CC BY
262. Popa V., Ustian A., Haidarli i. $.a. Letalitatea prin tuberculoza in IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziop-neumologie, mun. Chi^inau. in: Buletinul Academiei de §tiinte a Moldovei. §tiinte medicale. Chijinau, 2011, nr. 4(32), p. 44-49.
3. Кобелева Г.В., Копылова И.Ф., Байбородова Т.И. Летальные исходы от туберкулеза в первый год после выявления. В: Туберкулез и болезни легких, 2011, № 8, с. 41-43.
4. World Health Organization. Global Tuberculosis Report. Geneva, Switzerland, 2016.
Vasile Popa, vicedirector, IMSP Spitalul Clinic Municipal de Ftiziopneumologie, tel. 069572062 e-mail: [email protected]
CZU 616.12-008.46-06:616.61
EVALUAREA CALITÁTII VIETII LA PACIENTII CU INSUFICIENTÁ CARDIACÁ cU FRACTIE DE EJECTIE SCÁZUTÁ
Elena BIVOL,
IP USMF Nicolae Testemitanu, Departamental Medicina Interna
Rezumat
Potrivit datelor din literatura de specialitate, evaluarea ca-litatii vietii in insuficienta cardiaca a devenit un instrument relevantpentru definirea prognosticului bolii §i a eficientei interventiei terapeutice. Scopul studiului realizat afost evaluarea calitatii vietii lapacientii cu insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie scazuta. Am examinat 146 de pacienti cu insuficienta cardiaca, cufractia de ejectie <50%, distribuiti in trei grupuri in functie de clasa functionala (CF) NYHA. Calitatea vietii a fost apreciata conform chestionarului de forma scurta cu 36 de intrebari - Short Form-36 (SF-36). In studiul nostru, exceptánd scorul sanatatii mentale, toate celelalte §apte scoruri au fost mai scazute in grupul paci-entilor cu insuficienta cardiaca avansata. Este de remarcat ca scorul SF-36 pentru pacientii cu IC CF IV NYHA a fost cert mai mic comparativ cu pacientii cu IC CF II NYHA, ilustránd o calitate a vietii mai joasa. Calitatea vietii este afectata la toti bolnavii cu insuficienta cardiaca §i este influ-entata preponderent de gradul afectarii cardiovasculare.
Cuvinte-cheie: calitate a vietii, insuficienta cardiaca Summary
Quality of life assessment in heart failure patients with reduced ejection fraction
According to literature data, the quality of life assessment in heart failure has become a valuable tool in defining the
prognosis and therapeutic. The purpose of the study was to evaluate the quality of life in heart failure patients with reduced ejection fraction. We examined 146 heart failure patients, with an ejection fraction <50%, distributed into 3 groups depending on NYHA functional class. Quality of life assessed through the MOS SF 36-Medical Outcome Study-Short Form 36 instrument. In our study, excepting the mental health score, all seven other scores were lower for the group of patients with advanced heart failure. SF-36 score for heart failure patients FCIV NYHA was certainly lower compared to patients with FC II NYHA, suggesting lower quality of life. The quality of life is reduced in all heart failure patients and predominantly, is influenced by the degree of cardiovascular damage.
Keywords: quality of life, heart failure Резюме
Оценка качества жизни пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса
Согласно литературе, оценка качества жизни при сердечной недостаточности стала важным инструментом в определении прогноза болезни и эффективности терапевтического вмешательства. Целью исследования было оценить качество жизни пациентов с сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса. Мы исследовали 146 пациентов с сердечной недостаточностью с фракцией выброса <50%. Пациенты были распределены на 3 группы в соответствии с функциональным классом NYHA (ФК). Для определения качества жизни была использована краткая анкета - MOS SF-36. В нашем исследовании, за исключением оценки психического здоровья, все другие параметры были ниже для группы пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Следует отметить, что оценка SF-36 у пациентов сХСН ФКIV NYHA была, безусловно, ниже по сравнению с больными с ХСН ФК II NYHA, что иллюстрирует более низкое качество жизни. Качество жизни поражается у всех пациентов с сердечной недостаточностью и в основном зависит от степени сердечнососудистого повреждения.
Ключевые слова: качество жизни, сердечная недостаточность
Introducere
Progresul stiintific in domeniul medicinei a cunoscut o mare ascensiune in ultimii ani, atat ca posibilitati de diagnostic, cat si in privinta terapiei. Acest lucru s-a datorat si dezvoltarii tacticilor noi de tratament, produselor farmaceutice noi, dar si diagnosticului timpuriu prin biomarkeri specifici. Insä, in cazul oricarei inovatii, se impune aprecierea eficacitatii terapeutice, de diagnostic sau prognostic. In cardiologie, elementele monitorizate in mod traditional sunt: mortalitatea, morbiditatea, parametrii clinici sau rata de respitalizare. In ultima perioada insa, se acorda o atentie sporita parametrilor per-
ceputi de pacient - calitatea vietii, nivelul de stres, gradul de satisfactie sau de stare buná.
în general, calitatea vietii bolnavilor suferinzi de afectiuni cronice a fost si râmâne subiect de cerce-tare interdisciplinará (medicalá, psihologicá, socialá, socioeconomicá etc.) la nivel mondial. S-au efectuat sau sunt în curs de desfásurare studii internationale privind calitatea vietii bolnavilor oncologici, cardio-vasculari, neurologici, a celor cu suferinte psihice, re-zultatele studiilor fiind aplicate în practica medicalá curentá, având ca rezultat Ímbunátátirea evidentá a calitátii vietii acestor categorii de pacienti. Problema calitátii vietii bolnavilor suferinzi de afectiuni cronice, constituie una dintre problemele serioase de sánátate publicá. Importanta acestei probleme este determinatá atât de numárul mare de bolnavi aflati în aceastá stare de boalá cronicá, cu duratá de luni, ani sau zeci de ani, de implicatiile sociale comunitare, familiale, cât si de cheltuielile ridicate de îngrijire a acestor pacienti.
Potrivit datelor din literaturá, evaluarea calitátii vietii în insuficienta cardiacá (IC) a devenit un instrument important în definirea prognosticului bolii si a eficientei interventiei terapeutice [1, 2]. în ultimul deceniu au fost efectuate mai multe studii privind calitatea vietii pacientilor cu IC, care au recunoscut importanta evaluárii bolii nu doar din punct de ve-dere biologic, ci si psihosocial. Un studiu al literaturii identificá peste 150 de instrumente pentru aprecie-rea calitátii vietii [1, 3].
Pentru evaluarea calitátii vietii am utilizat instrumente validate. S-a optat pentru alegerea unui instrument generic cum este SF-36, din consideren-tul cá acesta a fost validat pentru folosirea pe larg în studiile internationale pentru o gamá variatá de afectiuni.
Scopul studiului efectuat a fost evaluarea calitátii vietii la pacientii cu insuficientá cardiacá cu fractie de ejectie scázutá.
Material si metode
Pentru realizarea scopului si a obiectivelor studiului a fost selectat un lot de 146 de pacienti cu insuficientá cardiacá, cu fractia de ejectie <50%, internati consecutiv în sectiile de cardiologie ale SCM Sfânta Treime,în perioada 1 ianuarie 2016 - 31 decembrie 2017.
Pacientii au fost divizati în trei grupuri în functie de clasa functionalá (CF) NYHA.
• Primul lot cuprinde 29 de pacienti cu insuficientá cardiacá IC CF II NYHA, cu vârste cuprinse între 50 si 83 de ani, cu vechime a afectárii cardiovasculare între 1 si 43 de ani.
• Al doilea lot este format din 89 de pacienti cu insuficienta cardiaca CF iii NYHA, cu varste cuprinse intre 34 si 83 de ani, cu vechime a afectarii cardiovasculare intre 1 si 40 de ani.
• Al treilea lot cuprinde 28 de pacienti cu insuficienta cardiaca CF iV NYHA, cu varste cuprinse intre 45 si 85 de ani, cu vechime a afectarii cardiovasculare intre 1 si 25 de ani.
Metodologia de cercetare a constat in aplicarea instrumentului generic MOS SF36 (Medical Outcome Study-Short Form 36), test clasic de masurare a calitatii vietii pacientilor cu boli cronice din cele trei loturi de cercetare.
Intr-un studiu realizat de Garratt, Schmidt, Mackitosh si Fitzpatrick (2002) pe un numar de 3921 de cercetari privind instrumentele de evaluare a QoL (calitatea vietii) in boala cronica, publicate in perioada 1990-2000, s-a evidentiat faptul ca SF-36 este pe o pozitie net superioara comparativ cu celelalte instrumente generice utilizate in evaluarea QoL in boala cronica (tabelul 1).
Tabelul 1
Instrumentele de evaluare a QoL (din 3921 de cercetari, 1990-2000)
SF-36 408
Sickness Impact Profile 111
Nottingham Health Profile 93
EORTIC QLQ-C30 82
QALY 79
EuroQoL 77
Health Assessment Questionnaire 62
Quality of Wellbeing Scale 53
Health Utilities Index 41
WHOQOL 24
Healthy Years Equivalent 24
Tratamentul performant al insuficientei cardia-ce a contribuit la ameliorarea supravietuirii si a calitátii vietii. Cu toate acestea, nivelul sánátátii legat de calitatea vietii este mult mai scázut la acesti pacienti decât în populatia generalá.
Studiul SF-36 ne ajutá sá identificám modali-tátile de ameliorare a stárii de bine si sá identificám strategii pentru a preveni rezultatele negative [10]. Ráspunsurile pacientilor la testul SF-36 au fost utilizate pentru a determina valoarea componentei mentale de sintezá (MCS) si a componentei fizice de sintezá (PCS). Pentru toate scalele studiate, punctajul a fost de la 0 la 100. Scorurile mari indicá starea de mai bine, ameliorarea functiei fizice sau mentale, sau o mai buná calitate a vietii pacientului. Rezumatul scalelor are aceeasi interpretare, dar nu acoperá întreaga gamá de la 0 la 100.
Examinarea generalá a inclus: dátele so-ciodemografice, examenul clinic, antropometria, hemograma, peptidul natriuretic cerebral (NT pro-BNP), ecocardiografia. Intensitatea durerii a fost determinatá prin scala analoagá vizualá (VAS), de la 0 la 10 cm.
Rezultate obtinute
în tabelul 2 se observá cá din 146 de pacienti inclusi în studiu, 29 au avut IC CF II NYHA, 89 - IC CF III NYHA, 28 - IC CF IV NYHA. Distributia pe sexe în grupuri a fost B/F = 18/11 în IC CF II NYHA, 49/40 în IC CF III NYHA si 20/8 la pacientii cu IC CF IV NYHA. Vârsta medie mregistratá a fost de 65 de ani. Fractia de ejectie în grupuri a fost 43.49±1.1 %; 40.18±0.78% si 37±1.57% respectiv.
Valorile NT pro-BNP au fost: 2752.97±778.7 pg/ mL în IC CF II NYHA, 4473.15±623.99 pg/mL în IC CF III NYHA si 5108.34±1321.13 pg/mL în IC CF IV NYHA. Durata spitalizárii pacientilor cu IC CF II NYHA a fost de 10.79±0.75 zile; 11.86 ± 0.57 zile în cazul IC CF II NYHA si 12.9±1.39 zile în IC CF IV NYHA. Nivelul durerii, conform scárii analoage vizuale a fost: 5.2±0.34; 5.59±0.21 si 5.7±0.4 respectiv.
La evaluarea rezultatelor chestionarului SF-36 am obtinut: scorul functionalitátii fizice pentru pacientii IC II NYHA, IC III NYHA, IC Iv NYHA a fost, respectiv, 14.82± 3.15; 11.4±41.26 si 7.4±2.09. Scorul limitárii fizice pentru cele trei grupuri a fost 28.57±7.12; 20.23±3.26 si 12.2±27.71 respectiv. Influenta limitárii emotionale a fost de 48.8±7.76 pentru pacientii IC II NYHA; 36.11 ±4.34 în IC III NYHA si 23.5±6.12 în IC IV NYHA.
Nivelul vitalitátii în grupuri a fost de 17.5± 2.76; 17.38± 1.81 si 14.44±2.79 în IC CF IV NYHA. La evaluarea sánátátii mentale am obtinut un scor de 47.42±2.38 pentru IC CF II NYHA; 53.47±1.68 si 53.48±2.23 pentru pacientii IC clasele functionale III si IV.
Functia socialá în cele trei grupuri a fost 30.83±4.47; 30.97±2.67 si 17.62±4.79 respectiv. Scorul durerii fizice, conform chestionarului SF-36, a fost 24.92±3.42; 26.89±2.13; 12.68±2.74 pentru pacientii cu IC CF II NYHA, IC CF III NYHA, IC CF IV NYHA.
Nivelul sánátátii generale înregistrat a fost de 21.78±3.58; 18.75±2.07 si 11.85±2.51 respectiv. Gra-dul modificárii stárii generale pe parcursul ultimului an a fost egal cu 10.71±2.7 pentru pacientii IC CF II NYHA, 14.75±2.1 pentru IC CF III NYHA si 5.55±2.43 pentru IC CF IV NYHA.
Tabelul 2
Evaluarea calitàtii vietii la pacientii cu IC prin subscale
Indicii evaluati IC II NYHA IC III NYHA IC IV NYHA
Numär 29 89 28
Bärbati/femei 18/11 49/40 20/8
Vârsta, ani 65.68±1.74 65.05±1.07 64.75±1.8
FE, % 43.49±1.1 40.18±0.78 37±1.57
NT pro-BNP, pg/mL 2752.97±778.7 4473.15±623.99 5108.34±1321.13
Durata spitalizä-rii, zile 10.79±0.75 11.86±0.57 12.9±1.39
Durere 5.2±0.34 5.59±0.21 5.7±0.4
Functia fizicä 14.82±3.15 11.4±41.26 7.4±2.09
Rol limitäri fizice 28.57±7.12 20.23±3.26 12.2±27.71
Rol limitäri emotionale 48.8±7.76 36.11±4.34 23.5±6.12
Vitalitatea 17.5±2.76 17.38±1.81 14.44±2.79
SF-36 Sänätatea mentalä 47.42±2.38 53.47±1.68 53.48±2.23
Functia socialä 30.83±4.47 30.97±2.67 17.62±4.79
Durerea fizicä 24.92±3.42 26.89±2.13 12.68±2.74
Sänätatea generalä 21.78±3.58 18.75±2.07 11.85±2.51
Modificäri la 1 an 10.71±2.7 14.75±2.1 5.55±2.43
Discutii
Lucrarea de fatä reprezintä o nouä abordare a domeniului calitätii vietii la o categorie de pacienti tot mai numeroasä, si anume cei cu insuficientä cardiacä cronicä.
Chestionarul SF-36 utilizeazä opt scale: functia fizicä, functia socialä, rolul fizic si emotional, sänä-tatea mentalä, vitalitatea, durerea somaticä, starea generalä de sänätate. SF-36 health survey este un scor complet pentru evaluarea calitätii vietii pacientilor cu insuficientä cardiacä. Analizând rezultatele, conform räspunsurilor pacientilor s-a determinat cä valoarea medie a activitätii fizice efectuate de bolnavii cu IC CF IV NYHA (grupul III), cum ar fi posibilitatea autoservi-rii, mersul la distantä de 500 metri, a fost de 7.4±2.09, pe când în grupul II (IC CF III NYHA) si grupul I acest indice a fost de 11.4±41.26 si, respectiv, 14.82±3.15, astfel determinând o diferentä statistic semnificativä (p<0,001), date confirmate si de alte studii [2, 5].
Valoarea medie a activitätii fizice efectuate conform Scalei functiei fizice a fost semnificativ dependen-tä de nivelul peptidului natriuretic cerebral si fractia de ejectie a ventriculului stâng, msä nu au fost influentate de vârsta pacientului. Scala rolul fizic cuprinde itemi ale cäror scoruri scot în evidentä dacä se produce reducerea timpului de muncä, dacä existä limitäri ale naturii muncii sau dacä activitätile zilnice se produc cu dificultate, determinând cä o parte din persoane au redus numärul de activitäti si au limitat natura muncii lor. Scala durere somaticà cuprinde mtrebäri ce deter-
mina daca durerile somatice si-au schimbat durata de actiune asupra persoanelor din lotul de studiu si le-a afectat activitatile - a fost mai scazut in grupul III si similar la pacienti cu IC CF II si III. Scala sanatate generala, adica aprecierea propriei sanatati de catre persoanele din lotul de studiu, a aratat: 70% considera ca sanatatea lor generala este mediocra. Niciun paci-ent nu percepe sanatatea sa generala ca foarte buna. Scala de vitalitate ne arata ca vitalitatea si energia sunt rareori sau niciodata resimtite de catre pacientii cu insuficienta cardiaca, predominand oboseala sau extenuarea. Scala functiei sociale demonstreaza ca starea de sanatate fizica sau problemele emotionale au afectat activitatile sociale obisnuite in familie, cu prietenii, vecinii, iar pe parcursul ultimelor patru sap-tamani, au existat momente in care starea de sanatate fizica sau emotionala a afectat activitatile sociale (cum ar fi vizitarea prietenilor, rudelor). Scorurile sanatatii generale, al functionalitatii sociale si emotionale au fost mai bune in grupul pacientilor cu IC CF II si III, comparativ cu pacientii mai gravi dun IC CF IV NYHA. Reducerea activitatii si neatentia la bolnavii grupului I a inregistrat valori medii de 48.8±7.76, de 36.11 ±4.34 in grupul II si 23.5±6.12, determinand o diferenta statistic semnificativa (p<0,001). Huber, Alonso et al. sustin ca afectarea emotionala este nu doar o caracteristica a patologiei in sine, dar si o caracteristica populationala, a nivelului de viata si a starii de bine, fiind semnificativ mai importanta in tarile Europei de Est [2, 7]. Scorurile sanatatii generale au fost scazute pentru cele trei grupuri, dar mai evident la pacientii cu IC CF IV NYHA. Scala sanatate mentala:„uneori"- a fost raspunsul majoritar, iar o buna parte din timp, pacientii sunt depresivi in acest sens, mai ales cei din primul si al doilea lot de studiu.
Se observa ca rolul fizic nu influenteaza sanatatea mentala, deoarece nu exista un coeficient de corelatie stransa intre acesti parametri, comparativ cu celelalte scale.
In studiul nostru, exceptand scorul sanatatii mentale, toate celelalte opt scoruri au fost mai scazute pentru grupul pacientilor cu insuficienta cardiaca avansata. Este de remarcat ca scorul SF-36 pentru pacientii cu IC CF IV NYHA a fost cert mai mic, comparativ cu bolnavii cu IC CF II NYHA, ilustrand o calitate a vietii mai joasa.
Numeroase studii au raportat nivele diferite de sensibilitate a instrumentelor de apreciere a calitatii vietii la pacientii cu patologie cardiovasculara [3, 6]. Desi aceste studii au utilizat, in general, instrumente similare, este dificila compararea rezultatelor, deoarece studiile au fost axate pe populatii cu diferite patologii cardiovasculare sau au fost folosite pentru evaluarea unor tactici sau interventii specifice [7].
Rezultatele studiilor medicale, tehnice, chimice, biochimice si farmacologice din domeniile de cerce-tare a patologiei cardiace sunt frecvent implementate pentru îmbunâtâtirea parametrilor psihofizici, sociali, familiali ai acestor pacienti. în acest context, si calitatea vietii pacientilor cardiaci ce se aflâ sub tratament de lungâ duratâ, cu un grad înalt de invalidizare, constitu-ie un domeniu prioritar al asistentei medicale specifice si a celei medico-sociale si psihologice, atât la nivel mondial, cât si la nivel national. Cresterea nivelului de viatâ, în general, si al vietii zilnice se poate atinge nu doar prin mâsuri terapeutice complexe (farmacologice), ci si prin mâsuri organizatorice, sociale (îmbunâtâtirea habitatului), familiale sau comunitare.
Concluzii
1. Insuficienta cardiacâ cu fractie de ejectie scâzutâ influenteazâ semnificativ statutul psihoemo-tional si fizic al pacientului, având un impact solitar major în dereglârile fizico-motorii.
2. Dereglârile fizico-motorii sunt mai exprimate la pacientii cu insuficientâ cardiacâ avansatâ.
3. Calitatea vietii este afectatâ la toti pacientii cu insuficientâ cardiacâ si este influentatâ prepon-derent de gradul afectârii cardiovasculare.
Bibliografie
1. Anker S.D., Agewall S., Borggrefe M., et al. The importance of patient-reported outcomes: A call for their comprehensive integration în cardiovascular clinical trials. In: European Heart Journal, 2014, nr. 35, p. 2001-2009.
2. Alonso J., Ferrer M., Gandek B., et al. Healthrelated quality of life associated with chronic conditions în eight countries: results from the International Quality of Life Assessment (IQOLA) Project. In: Quality of Life Research, 2004, nr. 13, p. 283-298.
3. Gill T.M., Feinstein A.R. A critical appraisal of the quality of quality of life measures. In: JAMA, 1994, nr. 272, p. 619-626.
4. WHO. World Health Report 1997.
5. Rumsfeld J.S., Alexander K.P., Goff D.C., et al. Cardiovascular health: The importance of measuring patient-reported health status. In: Circulation, 2013, nr. 127, p. 2233-2249.
6. Cella D., Nowinski C.J. Measuring quality of life în chronic illness: the functional assessment of chronic illness therapy measurement system. In: Arch. Phys. Med. Rehabil., 2002, nr. 83, p. 10-17.
7. Huber A., Oldridge N. International SF-36 reference values în patients with ischemic heart disease. In: Qual. Life Res., 2016, nr. 25, p. 2787-2798. DOI 10.1007/ s11136-016-1316-4
Elena Bivol, doctorandâ,
disciplina Cardiologie,
Departamentul Medicina Interna,
IP USMF Nicolae Testemitanu,
tel. 069152453, e-mail: [email protected]
