CC BY
9hidronefroza a fost confundatá cu alte afectiuni urologice si pacientii au urmat tratamente inutile. Un obiectiv fundamental al acestei cercetári este de a încuraja medicul de familie sá solicite consultul unui urolog atunci când suspecteazá o hidronefrozá.
Rezultatele ne-au demonstrat cá practic toti pacientii prezintá dureri lombare uni- sau bilaterale, ce se intensificá în urma tapotamentului lombar; o jumátate dintre acestia au suportat infectii urinare; astfel, asocierea acestor douá semne clinice poate orienta spre suspectarea hidronefrozei la adulti. Acuze ce tin de sistemele circulator si digestiv sunt prezente mult mai rar si de obicei indicá faze avan-sate ale bolii. în cercetarea noastrá, la toti pacientii cu formatiuni de volum abdominale palpabile si simptome digestive au fost depistate hidronefroze avansate si a fost necesará efectuarea nefrectomiei. Aparitia hipertensiunii arteriale de asemenea este un simptom tardiv, ea este mediatá reninic, aceasta se datoreazá tulburárilor functionale ischemice, cu reducerea fluxului sangvin renal, ca urmare a dilata-tiei sistemului colector.
Hematuria (25,2%) si leucocituria (30%) sunt relativ frecvent prezente în analiza generalá de uri-ná, frecventa depistárii acestora creste semnificativ în cazul asocierii urolitiazei (58%). Prezenta urocul-turilor pozitive este o indicatie pentru tratament antimicrobian, iar neglijarea acestora poate duce la pielonefritá acutá obstructivá si urosepsis. Anemia si hipercreatininemia sunt semne de afectare gravá a functiei renale. Reducerea ratei filtrárii glomerulare sub 60 mL/min/1.73m2, cu durata de minim trei luni, indicá prezenta bolii cronice de rinichi.
Ultrasonografia renalá este cea mai inofensivá si accesibilá metodá de diagnosticare a hidronefrozei. Recomandám utilizarea acesteia ca prima intentie de fiecare datá când este suspectatá o hidronefrozá. Desi este foarte utilá pentru screening, aceasta nu poate oferi informatii suficiente pentru a stabili cauza aparitiei hidronefrozei, de aceea, dupá depistarea ultrasonograficá, este necesará confirmarea diagnos-ticului printr-o metodá radiologicá cu introducerea intravenoasá a substantelor de contrast. Acestea au prioritate în diagnosticul hidronefrozei prin faptul cá permit aprecierea gradului evolutiv al bolii si a gra-dului stenozei jonctiunii pieloureterale. TC este net superioará urografiei intravenoase. în studiul nostru, în urma comparárii datelor imagistice preoperatorii cu cele intraoperatorii, am stabilit cá TC are o sensi-bilitate de 100% si o specificitate de 93,3%.
Concluzii
Hidronefroza este o afectiune progresivá care nu trebuie neglijatá. Asocierea dintre sindromul
algic lombar si infectiile urinare repetate constituie o suspectare clinicä de hidronefrozä, fiind necesarä evaluarea imagisticä a pacientului. Ultrasonografia este cea mai simplä si accesibilä metodä de depis-tare a hidronefrozei. Investigatia de electie pentru stabilirea etiologiei hidronefrozei este tomografia computerizatä.
Pentru hidronefrozele incipiente, ce nu nece-sitä corectie chirurgicalä, se recomandä evaluarea de laborator si cea imagisticä anualä. Uroculturile pozitive necesitä tratament antimicrobian în mod obligatoriu.
Bibliografie
1. Глыбочко П.В. и др. Гидронефроз. 2011, c. 8.
2. Tode V. Hidronefroza. Curs de urologie. UMF Constanta, 1994, p. 40-43.
3. Аляев Ю.Г. Применение новейших технологий в диагностике урологических заболеваний. 2005, c. 82.
4. U rsea N. Hidronefrozele. Tratat de nefrologie. Bucu rejti: EM, 2006, p. 1985-1986.
5. Карпенко B.C. Причина гидронефроза и выбор метода оперативного лечения. B: Урология, 2002, № 3, c. 43-46.
6. Hesse A.I., et al. Urinary stones. Diagnosis, treatment and prevention recurrence. 3 rded. Basel S., Karger A.G., 2009.
7. Tänase A. Urologie §i nefrologie chirurgicalä. 2005, p. 51.
8. Sinescu I. Tratat de urologie. Bucurejti, 2008, 813 p.
9. Wolf Jr. J.S., et al. Imaging for ureteropelvic junction obstruction in adults. In: J. Endourol., 1996, p. 93-104.
Alexandru Piterschi, doctorand, Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicalä, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel. 069303062, e-mail: [email protected]
CZU: [616.411-007.61+616.36-004]-089
metode de tratament §i rezultate în chirurgia splenopatiei portale
Vladimir CAZACOV, Vladimir HOTINEANU, Eugeniu DARII, Nadejda NEGARÂ,
Catedra Chirurgie nr. 2, IP USMF Nicolae Testemitanu
Rezumat
Studiul î§i propune sa abordeze o serie de probleme legate de atitudinea medico-chirurgicala fata de sindromul hiper-splenic sever cirogen. Analizând cazurile de hipersplen-ism sever internate §i operate în Clinica 1 de chirurgie, în conditiile chirurgiei elective, aducem în discutie schimbarile gândirii medicale privind abordarea chirurgicala a acestei
entitati patologice §i ne referim la strategiile de preventie §i tratament al complicatiilor trombotice, hemoragice §i supura-tive, ce raman in continuare o problema pentru clinician.
Cuvinte-cheie: ciroza hepatica, splenopatie portala, hi-persplenism
Summary
Methods of treatment and results in portal splenopathy surgery
This study proposed to demonstrate some problems related to the medico-surgical attitude in hypersplenic cirrhotic syndrome. A fter analyzing the cases of severe hypersplenism which was internated and operated in Surgical Clinic nr. 1, we proposed to discuss the change of medical thinking in resolving of this pathological entity and we refer this study to the strategy of prevention and treatment of thrombotic, hemorrhagic and supurative complications which continue to be a problem for doctors.
Keywords: liver cirrhosis, portal splenopathy, hyper-splenism
Резюме
Методы и результаты хирургического лечения портальной спленопатии
Целью статьи является привлечение внимания к ряду проблем, связанных с методами лечения портальной гипертензии и ее осложнений. Анализируя 222 больных циррозом печени и гиперспленизмом, оперированных в клинике хирургии в условиях выборочной хирургии, мы обсуждаем изменения медицинского мышления в отношении хирургического подхода и ссылаемся на стратегию профилактики и лечения тромботических, геморрагических и судорожных осложнений, которые остаются сложной и актуальной проблемой.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная спленопатия, гиперспленизм
Introducere
Ciroza hepatica a devenit o problema majora pe planurile national si mondial, prin prevalenta in crestere, prin complicatiile grave pe care le determina si costurile sociale extrem de ridicate pe care le induce. Statisticile publicate de OMS releva ca Republica Moldova detine I loc in Comunitatea Europeana in ceea ce priveste mortalitatea prin ciroza hepatica [2, 6, 7]. Prevalenta hipersplenismului sever se intalneste la aproximativ 45% din pacientii cirotici cu splenopatie portala, acest procent variind in functie de criteriile incluse in definirea gravitatii acestuia. Aparitia hipersplenismului sever marcheaza inceputul decompensarii, la care contribue si frec-venta mare a complicatiilor evolutive (sindromul CID, hemoragiile digestive variceale, insuficienta hepatorenala), asocieri ce determina reducerea semnificativa a supravietuirii in aceste cazuri [4, 5]. Locul si structura tratamentului actual al splenopatiei
portale si al complicatilor ei evolutive reprezintä tncä subiectul primordial al multor studii [1, 3, 7, 8].
Chirurgia reprezintä o parte integrantä a strate-giei terapeutice multimodale care, fiind efectuatä în cadrul splenopatiei secundare cirozei hepatice, are un rol curativ eficient, ce vizeazä controlul hiperten-siunii portale / citopeniei severe secundare si atinge-rea unor standarde maxime în ceea ce priveste starea de bine si calitatea vietii pacientului operat [9].
Scopul cercetärii a fost evaluarea si monitoriza-rea evolutiei sub tratament a pacientilor cirotici asis-tati chirurgical si prezentarea rezultatelor obtinute, identificând strategiile de prevenire a complicatiilor postoperatorii.
Material si metode
Am realizat un studiu retrospectiv, pe o perioa-dä de 20 de ani (1997-2017), analizând datele pacientilor diagnosticati cu cirozä hepaticä de etiologie viralä si operati în clinica noasträ pentru splenopatia portalä secundarä. Includerea în studiu a pacietilor s-a fäcut pe mäsura adresabilitätii. Au fost exclusi din cercetare pacientii cirotici parenchimatos si vascular decompensati si cei cu splenopatie hematologicä. Cei 222 de participant în studiu au fost în majoritate (68.6%) de sex feminin, cu vârsta medie de 41,57 ani, cu extreme între 18 si 69 de ani.
Diagnosticul pozitiv a fost stabilit utilizând pentru întregul grup de studiu aceleasi investi-gatii clinico-paraclinice. Metodologia examinärii preoperatorii a pacientilor cirotici a fost respectatä riguros, protocolul preterapeutic realizat fiind de-taliat în studii publicate anterior [4, 9]. Criteriile de diagnostic în cazul hipersplenismului portal (HP) au fost reprezentate de: splenomegalie, destructie splenicä pe una, doua sau toate cele trei linii celula-re din sângele periferic (pancitopenie), celularitate normalä sau hiperplasticä a mäduvei osoase, cu reprezentare normalä a liniei celulare deficiente din circulatie. Repartitia pacientilor dupä starea functional hepaticä (Child-Turcotte) e prezentatä în figura 1, având în vedere predominanta pacientilor cirotici în stadiul Child B.
Child A S'
Child B 67%
Figura 1. Repartitia pacientilor în functie de gradul de severitate al cirozei
Manifestârile clinice preoperatorii atestate au fost dominate de semne sau simptome adesea aflate în concordantâ cu stadiul evolutiv al cirozei hepatice. Majoritatea interventiilor chirurgicale (83%) au fost practicate în urmâtoarele conditii tehnice: spleno-megalie stadiile lll-IV (83,4%), sindrom hemoragic sever (78%), perisplenism important (49%), prezenta nodulilor limfatici în hilul lienal (31%), coada pancre-asului situatâ intrahilar (41%), variantâ fasciculatâ a pediculului vascular splenic (7%).
Rezultate si discutii
Rezultatele imediate si la distantâ le considerâm favorabile, raportându-ne la cifre din literatura de specialitate. Reinterventia a fost necesarâ în urmâtoarele situatii: hemoragie prin sângerare difuzâ din vasele cozii pancreasului - 2 cazuri, trombozâ entero-mezentericâ - 1 caz. Postoperatoriu la distantâ, dupâ efectuarea devascularizârii azygoportale Hassab, asociate cu splenectomie (figura 2), clasicâ sau lapa-roscopicâ (43 cazuri), pacientii au fost urmâriti prin controale semestriale în primul an si anuale minim trei ani, ceea ce a permis diagnosticarea timpurie a fenomenelor patologice cu ¡mportantá clínica.
Figura 2. Devascularizare azygoportalá, cirozá hepático - splenomegalie gigantá, splenectomie
Au fost analízate: tehnicile chirurgicale folosite, evolutia bolii hepatice pe termen lung, complicati-ile si incidentele apárute si modul de solutionare a acestora. Ráspuns functional pozitiv al splenecto-miei a fost inregistrat la 91% din cei 222 de pacienti operati, clinic tradus prin: ameliorarea simptomelor/ semnelor HP; mentinerea stárii de compensare si inactivitate a bolii hepatice; ameliorarea parametrilor biologici; normalizarea numárului trombocitelor si leucocitelor; deminuarea varicelor esofagiene. De-a lungul perioadei tardive studiate, s-a inregistrat o incidentá globalá a complicatiilor postoperatorii sub 17,6% (39 bolnavi din 222 operati). Acestea au fost urmátoarele: tromboza axului venos splenoportal
- 22 (9,9%); abces subdiafragmal stang - 6 (2,7%); pancreatitá acutá postsplenicá - 5 (2,3%); hemoragie acutá varicealá - 3 (1,4%); insuficientá hepatorenalá
- 2 (1,0%), ascitperitonitá - 1 (0,5%).
Figura 3. Trombozá de vená portá si vená mezentericá superioará (caz clinic)
Am înregistrat 9 decese, rata mortalitâtii postoperatorii fiind de 4,1% versus 13,5-27%, date din literatura de specialitate. Trecerea în revistâ a celor mai frecvente complicatii relevâ faptul câ complica-tiile tromboembolice, reprezentate de un procent de 9,9 % de cazuri, au înregistrat un trend ascendent în primul an post-splenectomie, cu implicatii clinice importante. încadrarea topograficâ a cazurilor cu TAVS a fost urmâtoarea: trombozâ a venei porte (13 cazuri), a trunchiului venei lienale (6), a venei mezenterice superior (3), unul operat, chirurgical vindecat. Din
acest studiu rezultá cá modalitatea de debut al TAVS a fost cea subclinicá sau asimptomaticá în 5 cazuri, cu debut lent, insidios - în 11 cazuri, tradusá prin febrá postsplenicá (7), durere cu sediu epigastric (5), ascitá tranzitorie (4 ), subictericitate (2).
în analiza noastrá, complicatiile supurative post-splenectomie, însumând 7 cazuri (3,2%), pre-ponderent prezentate de abcese hemidiafragm stâng, decelate postoperatoriu într-un interval foarte variabil (9 zile - 8 ani), au necesitat drenare ecoghidatá. Dintre factorii predispozanti sunt de mentionat: drenaj afunctional, colectii serolimfohe-matice restante, drenaj deschis în conditia presiunii intermitent „negative" în spatiul subfrenic, coagulo-patie si altele.
O situatie aparte a însemnat pentru noi aparitia hemoragiilor variceale (HV), complicatie cu care ne-am confruntat târziu postoperatoriu (3 cazuri, 1,4%), cauzatá de aparitia recurentei varicelor esofagiene (figura 4).
Figura 4. Incidenta postoperatorie a recurentei varicelor esofagiene în lotul de studiu
Experienta clinicii, acumulatá pe parcursul anilor, aratá cá preventia primará si cea secundará endoscopicá, aplicatá prin bandarea varicelor esofa-go-gastrice cu iminentá de hemoragie, constituie un pas important în diminuarea incidentei HV. Numárul sesiunilor a variat de la 3 la 7, în functie de gradul si varianta anatomicá a varicelor. Supravegherea postterapeuticá a înregistrat: ascitá tranzitorie - 3 cazuri, hemoragie acutá varicealá - 1 caz.
Concluzionând, constatám cá profilaxia primará si cea secundará a hemoragiei digestive din recidiva varicelor esofagiene este un obiectiv care obligá la o atitudine activá. Urmárirea postoperatorie vizeazá identificarea pacientilor care necesitá banding endoscopic, îngrijiri paliative si tratamentul complicatiilor evolutive. în absenta unui standard bazat pe dovezi, decizia terapeuticá diferá de la caz la caz, un rol important avându-l schema de urmárire propusá de noi, care oferá o imagine globalá, realá a situatiei clinice, iar caracterul interdisciplinar de abordare permite preventia, identificarea si monitorizarea eficientá a complicatiilor evolutive (figura 5).
Chirurg -
A. Consult triaj
B. Selectarea pacientilor cu indicatie chirurgicalà (urgentà/programatà)
C. Aprecierea riscurilor anestezico-chirurgicale
d
D. Pregàtire preoperatorie
E. Aprecierea timpului §i volumului optim al operatiei
F. Urmárirea eficacitàtii tratamentului chirurgical
J. Prevenirea complicatiilor postoperatorii
Colaborare - Gastroenterolog
Confirmarea/infirmarea diagnosticului Depistarea leziunilor asociate
Instituirea tratamentului hepatotrop
Indicatia tratamentului chirurgical
Tratament de specialitate (laparocentezà, banding). Controlul eficacitàtii tratamentului
Supravegherea complicatiilor (ascitá, encefalopatie portalà, HDS)
Îngrijiri paliativela domiciliu alepacientului cirotic asistat chirurgical
Scop Medical: curativ, spitalizari periodice, reducerea gradului de insuficienta hepatorenala, scaderea duratei de spitalizare, cresterea calitatii vietii prin preventive si tratamentul complicatiilor bolii he-paticecornice Psihoemotional/social: suport pentru alinarea suferintei pacientului, sustinere si suplinirea functiilor familiei, ajutor material §i obtinerea drepturilor
Beneficiari Pacientul eligibil si familia acestuia, conform standardelor de íngrijiri paliative medicale la domiciliu.
Abordare Fizicá: manopere Socialá: ajutor Holisticá: centrata pe pacient si familie
Personal Asistenta medicala Ingrijitor/asistent personal Ingrijiri cu activitate individuala - echipa multidisciplinara, formata din personal specializat ín íngrijire paliativa Echipa minima: medic de familie (gastroentero-log/hepatolog la necesitate); asistenta medicala; asistenta sociala + munca ín echipa
Durata Medical: perioada continua Social: revizuire continua
Calitatea serviciilor depinde de: 1. Plan de íngrijire interdisciplinara, centrata pe pacient, familie si problema somatica. 2. Abilitate de a lucra ín echipa, abilitati tehnice, de comunicare, negociere si consiliere. 3. Implicarea beneficiarilor ín decizia terapeutica si planificarea íngrijirii. 4. Coordonarea tratamentului si continuitatea manoperelor de nursing.
Figura 5. Parametrii de supraveghere si îngrijiri de sânâtate utile pacientului cirotic operat
Concluzii
1. Splenopatia portalâ este o complicate frec-ventâ a cirozei hepatice, care pune probleme delicate de diagnostic si atitudine medico-chirurgicalâ.
2. Conform rezultatelor obtinute în Clinica de chirurgie, practicarea devascularizârii azygoportale asociate cu splenectomie adresatâ splenopatiei portale reprezintâ o solutie cu efecte pozitive asupra evolutiei pacientilor cu cirozâ hepaticâ.
3. Urmârirea la distantâ a stârii clinico-bio-chimice a fiecârui pacient, modificarea flexibilâ a tratamentului complex sunt premisele obtinerii unei maxime satisfactii privind succesul terapeutic si, nu în ultimul rând, a unui confort de viatâ optim al bolnavului cirotic operat.
4. Pentru reducerea riscului asociat interven-tiei chirurgicale, optâm pentru îngrijirea de câtre o echipâ bine pregâtitâ, pentru a adopta o atitudine corectâ pre-, intra si postoperatorie, formatâ din chirurg, anestezist-reanimatolog, hepatolog si medic de familie.
Bibliografie
1. Bruno Cola. Splenopatie di interesse chirurgico. Bologna, 2007, chirurgico. ppt.
2. Cazacov V. Considerente asupra complicatiilor în chirurgia hipertensiuniiportale. în: Sânâtate Publicâ, Economie si Management în Medicinâ. Chijinâu, 2015, nr.2 (61), p. 99-102. iSSN 1729-8687.
3. Delaitre B., Maignien B. Laparoscopic splenectomy -technical aspects. in: Surg. Endosc., 1992, nr. 6(6), p. 305-308.
4. Дзидзава И.И. Отдаленные результаты хирургической коррекции портальной гипертензии и прогностические факторы выживаемости у больных циррозом печени. Автореф. дисс. д.м.н. Санкт-Петербург, 2010, 38 c.
5. Liu N., Liu B., Xu R.Y. Splenectomy with endoscopic variceal ligation is superior to splenectomy with pericardial devascularization în treatment of portal hypertension. in: World J. Gastroenterol., 2006, nr. 12(45), p. 7375-7379.
6. Hotineanu V., Cazacov V., Hotineanu A., Cucu i., Darii Eu. Optiuni chirurgicale clasice si laparoscopice în tra-tamentul splenopatiei portale. în: Sânâtate Publicâ, Economie si Management în Medicinâ, Chisinâu, 2013, nr. 5(50), p. 122-126. iSSN 1729-8687.
7. Popa M., Vasilescu C. Splenectomia minimal invaziva la pacientul cirotic. în: Chirurgia, nr. 105(1), p. 15-20.
8. Târcoveanu E., Moldovanu R., Bradea C. Splenectomia laparoscopica - tehnica chirurgicala. în: Jurnalul de chirurg ie, iasi, 2007, vol. 3, nr. 3, p. 12.
9. Бойко B.B. Портальная гипертензия и ее осложнения. Харьков, 2008.
Vladimir Cazacov, conf. univ.,
iP USMF Nicolae Testemitanu,
tel. 069143363,
e-mail: [email protected]
CZU: 616-007.2-053.2:314.4 (478)
rAspAndirea malformatiilor
congenitale in populatia PEDIATRICA
>
din republica moldova
Galina BUTA1, Raisa RUSSU-DELEU2, Lora GITU1,
'Catedra Medicina de Familie, IP USMF Nicolae Testemitanu, 2Catedra Igiena, IP USMF Nicolae Testemitanu
Rezumat
Malformatiile congenitale (MFC) constituie astazi o problema medicala, economica §i etica grava. Statisticile medicale apreciaza ca 1-2% din nou-nascuti pot avea o malformatie majora. Este a 5-a cauza de deces in primele patru saptamani de la na§tere; ocupa aproximativ 30% din paturi in stationarele pentru copii; este prima cauza a dizabilitatii pediatrice. OMS atribuie MFC la categoria patologiilor-indicator, considerand conexiunea cuza-efect cu calitatea mediului ambiant. Scopul studiului consta in evidentierea particularitatilor de raspandire, structura §i dinamica a MFC in Republica Moldova. A fost analizata raspandirea MFC la copiii cu varsta intre 0 §i 18 ani in perioada 2004-2014, utilizandSPI-2 (www.cnms.md). S-a calculat raspandirea, structura §i dinamica in functie de tipulMFC, pe segmente, organe, sisteme §i unitati adminis-trativ-teritoriale. Raspandireapopulationala a MFC in RM ramane constant inalta - 22,35%o. MFC ocupa locul doi in structura mortalitatii infantile. Se constata tendinta certa de cre§tere a MFC cauzate de aberatiile cromozomiale §i cele ale sistemului cardiovascular, §i de reducere a MFC ale sistemului musculoscheletic (rata medie anuala fiind de +0,1%, +0,5% §i -2,7% corespunzator). Pentru efici-entizarea masurilor de preventie §i control, este necesara conjugarea eforturilor in etapa de palnificare a familiei.
Cuvinte-cheie: mortalitate infantila, malformatii congenitale, dinamica morbiditatii
Summary
Spread of congenital malformations in pediatric population from the Republic of Moldova
Congenital malformations (CMF) today are a serious medical, economic and ethical problem. The medical statistics estimate that 1-2% of newborns may have a major malformation. Patients with such pathology occupy approximately 30% of beds in childcare facilities; it is constitute the 5th cause of death within the first 4 weeks of birth and the first cause of pediatric disability. WHO attributes the CMF to the category of the indicator pathology, reflecting the high degree of dependence on environmental quality. The aim of the study is to highlight the particularities of spread, structure and dynamics of CMF in RM. The prevalence of CMF among children aged 0-18 years registered in the period 2004-2014, using SPI-2 (www.cnms.md) was analyzed. The frequency of different types of CMF by segments, bodies and systems, as well as in the context of
