Unele aspecte financiare ale tratamentului obezității Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CZU: 616-056.52:33

Л

UNELE ASPECTE FINANCIARE

ALE TRATAMENTULUI OBEZITÂTII

>

Rezumat

Povara obezitatii submineaza dezvoltarea sociala si economica a unui stat, din acest motiv reprezinta o prioritate urgenta pentru sistemul de sanatate publica. In studiul nostru ne-am propus sa evaluam costurile medicale si nonmedicale directe, generate de tratamentul chirurgical al obezitatii prin metoda clasica si cea laparoscopica. In acest scop a fost utilizata metodologia propusa de Organizatia Mondiala a Sanatatii. Luand in consideratie rezultatele studiului, se poate conclude ca obezitatea se prezinta ca o povara financiara pentru Republica Moldova, deoarece costurile pentru tratamentul de tip „gastric sleeve"(micsorarea stomacului) laparoscopic si pentru cel „gastric sleeve" traditional sunt inalte. Astfel, exista argumente solide pentru a investi in implementarea activitatilor de promovare a sanatatii prin alimentatie rationala si practicare zilnica a activitatii fizice la nivel national.

Cuvinte-cheie: costuri, obezitate, tratament chirurgical

Summary

Some economic particularities of obesity

The burden of obesity undermines the state's social and economic development and is therefore an urgent priority for public health. Our study aims to evaluate direct medical and non-medical costs generated by the surgical treatment of obesity by classical and laparoscopic methods. In this respect, the methodology proposed by the World Health Organization has been used. Taking into consideration the results of the study, it can be concluded that obesity presents a financial burden for the Republic of Moldova as the laparoscopic gastric sleeve and traditional gastric sleeve treatments are very expensive. In this respect, there are strong arguments to invest in the implementation of health promotion activities through rational nutrition and daily physical activity at national level.

Keywords: costs, obesity, surgical treatment

Резюме

Некоторые финансовые аспекты лечения ожирения

Бремя ожирения подрывает социально-экономическое развитие государства и, следовательно, является неотложным приоритетом для общественного здравоохранения. Наше исследование направлено на оценку прямых медицинских и немедицинских затрат, связанных с хирургическим лечением ожирения классическим и лапароскопическим методами. В этом отношении использовалась методология, предложенная Всемирной Организацией Здравоохранения. Принимая во внимание результаты исследования, можно сделать вывод, что ожирение представляет собой финансовое бремя для Республики Молдова, поскольку лапароскопическое и традиционное лечение очень дорогие. В связи с этим существуют веские аргументы

Olga CERNELEV,

IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu

для инвестирования в реализацию мероприятий по укреплению здоровья посредством рационального питания и ежедневной физической активности на национальном уровне.

Ключевые слова: затраты, ожирение, хирургическое лечение

Introducere

Conform datelor internationale, în majoritatea târilor cu venituri mari si medii, bolile netransmisibile sunt responsabile de cea mai mare parte a costurilor de asistentâ medicalâ. În general, cheltuielile pentru sânâtatea publicâ se numârâ printre cele mai mari si dinamice elemente de cheltuieli într-un stat. Acest tip de costuri poate fi monitorizat în conformitate cu trei nivele diferite: individual, de acordare a asistentei medicale si national [16].

Costurile la nivelul persoanelor fizice si al gos-podâriilor genereazâ o serie de consecinte precum: sporirea invaliditâtii si a numârului de decese premature, scâderea veniturilor gospodâriilor afectate etc. Totodatâ, este important de mentionat câ existenta mai multor persoane care trâiesc cu boli poate duce la o utilizare sporitâ a serviciilor de asistentâ medicalâ, ceea ce înseamnâ costuri ridicate pentru tratament si, respectiv, sporirea cererii pentru trata-mente costisitoare.

Ca rezultat, impactul cheltuielilor pentru sânâtatea publicâ se resimte la nivel national prin reducerea ofertei de fortâ de muncâ, scâderea re-zultatelor procesului muncii (absenteismul), venituri fiscale mai mici si rentabilitate redusâ a investitiilor în capitalul uman.

Conform lui G. Kobelt, una din componentele principale utilizate pentru evaluarea economicâ o constituie costurile indirecte si cele directe medicale si nonmedicale pentru tratamentul bolii [16].

Costurile medicale directe includ consultatia medicilor-specialisti (terapeut, cardiolog, endocri-nolog etc.), investigatiile necesare (clinice si de labo-rator) si serviciile medicale propriu-zise (interventia chirurgicalâ si spitalizarea) [16].

Costurile nonmedicale directe se referâ la transportare (ambulanta etc.), serviciile (îngrijire la domiciliu, asistenta socialâ s.a.) si echipamentele speciale (dispozitive de deplasare, scaun-WC, pat medical etc.) [16].

Printre costurile indirecte se aflä: numärul de zile de concediu medical pentru boalä si de concediu medical al membrului de familie care ingrijeste pa-cientul. La aceste costuri se adaugä si cele tangibile, determinate de suferintä, durere etc. [16].

Prin riscul sporit de aparitie si dezvoltare a bolilor netransmisibile si a incapacitätii de muncä, obezitatea isi extinde povara economicä asupra sistemului de sänätate, generand o serie de costuri. Datele internationale demonstreazä cä, in anul 2016, peste 1,9 miliarde de adulti de pe intregul glob sufe-reau de exces de greutate, iar circa 560 milioane de persoane erau obeze. ín aceste conditii, cheltuielile individuale pentru ingrijirea medicalä a obezilor sunt echivalente cu peste o treime din costurile medicale pentru persoanele cu greutate normalä [1, 7, 10].

ín SUA, costurile directe si cele indirecte legate de tratamentul obezitätii depäsesc 100 miliarde de dolari pe an, inregistrand o crestere continuä. ín termeni relativi, aceste cheltuieli constituie aproxi-mativ 6-10% din totalul sumei destinate serviciilor medicale [1-4, 7-11].

Totodatä, rezultatele studiului realizat de Mc-Kinsey Global Institute confirmä cä, la nivel global, costurile legate de obezitate se ridicä la circa 2000 de miliarde de dolari pe an. Aceastä sumä reprezintä 2,8% din produsul intern brut si devanseazä costurile ce tin de consumul de droguri, alcoolismul si accidentele rutiere [8, 10].

Si in Republica Moldova situatia la acest capitol este alarmantä. Acest fapt e confirmat de rezultatele studiului STEPS din 2013, care a abordat unele particularitäti ale influentei factorilor de risc asupra aparitiei si dezvoltärii bolilor netransmisibile. Astfel, 56% din populatia R. Moldova face parte din categoria persoanelor cu suprapondere si obezitate.Totodatä, circa 6 din 10 persoane sunt supraponderale (IMC > 25 kg/m2). Proportia femeilor obeze (28,5%) a fost de 1,6 ori mai mare in comparatie cu cea a bärbatilor (17,8%). Valoarea medie a IMC a constituit 26,6 kg/im2 [11].

ín contextul celor mentionate apare necesitatea de estimare a costurilor aferente, rezultate in urma tratamentului chirurgical al obezitätii in Republica Moldova.

Prezentul studiu a avut drept scop evaluarea impactului costurilor medicale si a celor nonmedi-cale generate de tratamentul chirurgical al obezitätii prin metoda clasicä si cea laparoscopicä asupra sistemului public de servicii de sänätate din Republica Moldova.

Materiale si metode

Astfel, a fost proiectatä o abordare descriptivä in plan transversal pentru acoperirea aspectelor fragmentare privind impactul financiar al obezitätii.

În realizarea studiului s-a tinut cont de datele statistice existente la nivelele national si international, precum si de acuratetea si consistenta acestora. Stu-diul a cuprins identificarea si selectarea serviciilor de asistentâ medicalâ prevâzute în Protocolul clinic standardizat în anestezie, aprobat la sedinta Consiliu-lui de Experti al Ministerului Sânâtâtii al RM din 27 martie 2013 prin procesul-verbal nr. 1 [14].

Urmâtoarea etapâ a constat în determinarea cheltuielilor aferente, rezultate în urma tratamen-tului chirurgical al obezitâtii (pret în lei) în baza anexei nr. 3 la Hotârârea Guvernului nr. 1020 din 29 decembrie 2011 Catalogul tarifelor unice pentru ser-viciile medico-sanitare prestate contra platá de cátre institutiile medico-sanitare publice, precum si pentru serviciile acoperite din fondurile asigurárii obligatorii de asistentá medicalá, prestate de institutiile medico-sanitare publice si cele private [5, 6].

În continuare a fost stabilit modul de calcul al cheltuielilor pentru serviciile de asistentâ medicalâ selectate. În acest scop s-a utilizat metoda propusâ de Organizatia Mondialâ a Sânâtâtii în WHO guide to identifying the economic consequences of diseaseand injury, 2009 [16]. În consecintâ a fost obtinutâ lista costurilor medicale si celor nonmedicale, generate de tratamentul chirurgical al obezitâtii.

Rezultate si discutii

Progresele înregistrate în lumea mondenâ au impus crearea de noi terapii capabile sâ inducâ re-misiunea pacientilor cu obezitate. Cu toate acestea, strategiile de tratament propuse constituie o povarâ financiarâ enormâ pentru individ si pentru întreaga societate, cu impact resimtit atât de sistemul de sâ-nâtate, cât si de sistemul asigurârilor sociale.

Conform actelor legislative si normative, Com-pania Nationalâ de Asigurâri în Medicinâ reprezintâ institutia care organizeazâ, desfâsoarâ si dirijeazâ procesul de asigurare obligatorie de asistentâ me-dicalâ, cu aplicarea procedeelor si a mecanismelor legale pentru formarea fondurilor financiare destinate acoperirii cheltuielilor de tratament si de profilaxie a maladiilor, printre care si obezitatea.

În scopul estimârii cheltuielilor suportate de sistemul de sânâtate la nivel national în relatie cu indicele masei corporale >35 kg/m2, s-a utilizat informatia statisticâ a Centrului National de Management în Sânâtate pentru anul 2016. Astfel, studiul nostru oferâ date privind costurile aferente, rezultate în urma tratamentului chirurgical al obezitâtii.

În cercetare s-au luat în calcul 117 cazuri de tratament chirurgical validate statistic, cu o duratâ medie de spitalizare echivalentâ cu 7,8 zile si cu durata medie a unui caz de 20,5 zile.

Deoarece finantarea serviciilor pentru spita-lizarea de zi (medicamente, alimentatie) nu este monitorizatâ si nu a fost identificatâ o altâ sursâ de documentare care sâ furnizeze datele primare, chel-tuielile pentru cazurile spitalizate prin internare de zi pentru obezitate nu au fost evaluate. De asemenea, nu s-au luat în calcul cazurile cu diagnostic secundar, fiindcâ acesti pacienti au fost spitalizati pentru altâ patologie.

Costurile medicale pentru tratamentul chirurgical al obezitâtii au fost evaluate respectându-se o anumitâ metodologie. În primul rând, au fost apreciate cheltuielile medicale directe. S-a obtinut costul consultatiei medicilor-specialisti echivalent cu suma de 491,00 lei, în care au fost incluse pretul consultatiilor: medicului-internist (90,00 lei), car-diologului (90,00 lei), endocrinologului (90,00 lei), consultatia repetatâ (56,00 lei), precum si consultatia prof. dr. hab. st. med (165,00 lei).

În general, consultatia medicilor-specialisti este utilâ pentru confirmarea diagnosticului, stabilirea tipului de tratament al obezitâtii (nonfarmacologic, farmacologic sau chirurgical), precum si pentru lua-rea deciziei de spitalizare.

Totodatâ, au fost estimate cheltuielile necesare pentru efectuarea investigatiilor clinice si celor de laborator. Analizele mentionate sunt importante pentru stabilirea unui diagnostic corect, depistarea complicatiilor bolii, precum si pentru monitorizarea corespunzâtoare a evolutiei obezitâtii. De asemenea, acest tip de investigatii sunt vitale pentru pregâtirea persoanei cu obezitate pentru tratamentul chirurgical (în asistenta anesteziologicâ).

Investigatiile clinice si cele de laborator includ: determinarea grupei sangvine (64,00 lei), a Rh (36,00 lei), analiza generalâ a sângelui (75,00 lei), analiza urinei (44,00 lei), radiografia cutiei toracice (128,00 lei), determinarea glucozei (19,00 lei), a ureei (20,00 lei), a creatininei (19,00 lei), a bilirubinei totale (20,00 lei), a alaninaminotransferazei în ser (20,00 lei), a as-partataminotransferazei în ser (20,00 lei), a fibrinoge-nului (21,00 lei), a indexului protrombinic (33,00 lei), a trigliceridelor (20,00 lei), a colesterolului (20,00 lei), a HDL colesterolului (41,00 lei), a LDL colesterolului (45,00 lei), a lipidelor totale (12,00 lei), a spirografiei (94,00 lei), explorarea functionalâ pulmonarâ (266,00 lei) si ECG Doppler (714,00 lei).

În continuare, au fost evaluate costurile interventiei chirurgicale. Existâ douâ câi de abordare în interventia chirurgicalâ în cazul obezitâtii: proce-deul laparoscopic si cel clasic. În tabelul 1 sunt expuse particularitâtile procedeelor mentionate [9].

Tabelul 1

Particularitâtile câilor de abordare în interventia chirurgicalâ în obezitate

Particularitâti Procedeul laparoscopic Procedeul clasic

Durata interventiei 90-12 minute 60-90 minute

Complicatii postoperatorii Rare Relativ frecvente

Aspectul estetic Excelent Nesatisfâcâtor

Durata spitalizârii Sub 7 zile 12-14 zile

Reintegrare socioprofesi- 10-14 zile > 45 de zile

onalâ

Tratamentul chirurgical se indicâ în cazul unui esec al tratamentului conservator aplicat pe o peri-oadâ cu durata de cel putin un an pentru o persoanâ care suferâ de obezitate. Acest tip de tratament este contraindicat persoanelor cu indicele masei corporale <35 kg/m2, vârsta <18 ani si peste 60 de ani, obezitate endocrinâ, risc operatoriu inacceptabil si boli grave asociate (hepatopatie, cardiopatie etc.) [12, 13, 15].

Costurile unei interventii chirurgicale au inclus: anestezia generalâ cu durata de douâ ore de categoria A (2001,00 lei), o procedurâ de premedicatie (40,00 lei) si tipul propriu-zis de interventie (gastric sleeve traditional - 4944,00 lei, gastric sleeve laparoscopic - 14624,00 lei).

De obicei, procedurile de asistentâ preane-stezicâ au scopul principal de a evalua statutul constitutional somatic si al patologiei chirurgicale în contextul elaborârii planului de pregâtire câtre actul chirurgical anestezic, stabilirea riscului anestezic si elaborarea planului de asistentâ perianestezicâ.

În cadrul studiului au fost evaluate costurile pentru serviciile medicale de stationar. Scopurile principale ale acestui tip de servicii sunt asigurarea unei îngrijirii continue, oferirea resurselor terapeuti-ce pentru mentinerea nivelului functional individual si obtinerea unui nivel de remisiune care sâ permitâ readaptarea socioprofesionalâ a pacientului dupâ interventia chirurgicalâ. Astfel, cheltuielile pentru serviciile medicale de stationar (4392,20 lei) prevâd: serviciile medicale de stationar (reanimarea generalâ) - 2606,00 lei, serviciile medicale de stationar fârâ reanimare - 1458,60 lei, pansamentul cu medicamente - 327,60 lei.

Rezultatele obtinute denotâ câ, per total, costurile medicale directe sunt de 1,7 ori mai mari pentru interventia de tip gastric sleeve laparoscopic (23279,20 lei/persoanâ) în comparatie cu tratamentul chirurgical de tip gastric sleeve traditional (13.599,20 lei/persoanâ) [164].

În continuare, au fost estimate cheltuielile non-medicale directe. Cheltuielile nonmedicale vizeazâ serviciile de transport/solicitare (211,00 lei), îngrijirea la domiciliu de câtre asistenta medicalâ pe timp de zi

(2460,00 lei) si pe timp de noapte (3690,00 lei), echi-pamentul necesar precum scaun-WC, dispozitiv de deplasare etc. (1350,00 de lei). Per total, cheltuielile nonmedicale directe ar constitui 7711,00 lei.

Luand in consideratie cele mentionate, am apreciat costul mediu anual pentru un pacient cu obezitate tratat prin interventia gastric sleeve traditional (21 310,20 lei) si prin interventia gastric sleeve laparoscopic (30.990,20 lei). Astfel, tratamen-tul laparoscopic este de 1,45 de ori mai scump decat tratamentul traditional.

Totodatá, tinand cont de 117 persoane tratate chirurgical in anul 2016, s-ar estima cheltuieli in valoare de 1.591.106,40 lei pentru tratamentul gastric sleeve traditional si2.723.666,40 lei pentru tratamentul de tip gastric sleeve laparoscopic, ceea ce demonstreazá povara economicá a obezitátii asupra sistemului medical din Republica Moldova. Acest fapt se agraveazá, iar expertii Organizatiei Mondiale a Sánátátii presupun cá numárul obezilor se va dubla cátre anul 2030.

Desi in anul 2016 produsul intern brut (PIB) a fost de 679 miliarde USD, costul pentru tratamentul a 117 persoane cu obezitate ar fi echivalent cu 2.493.293,40 lei (gastric sleeve traditional), ceea ce constituie 0,02% din PIB. Totodatá, costul pentru tratamentul prin gastric sleeve laparoscopic ar fi 3.625.853,40 lei sau 0,03% din PIB.

ín cadrul prezentului studiu au fost apreciate costurile legate de lipsa productivitátii in cazul persoanelor care au suferit interventie chirurgicalá. Potrivit datelor Anuarului statistic al sistemului de sánátate din Moldova (CNMS), in anul 2016, mediana numárului de vizite la medicul de familie a constituit 4,3 vizite, iar cea a numárului de vizite ambulatoriu este de 7,5 in 12 luni.

Numárul mediu de zile de concediu medical a constituit 20,5 zile/an pentru persoanele cu obezi-tate, ceea ce determiná un cost mediu net estimat anual la 4239,0 lei per pacient, cauzat de lipsa productivitátii (luand in calcul un salariu mediu de 4359,7 lei - BNS, 2016), fapt ce confirmá impactul social major al obezitátii [3].

Luand in consideratie rezultatele prezentului studiu, se poate conclude cá obezitatea constituie o povará financiará grea pentru Republica Moldova, datoratá costurilor medicale si nonmedicale inalte, generate de tratamentul chirurgical. Totodatá, desi obezitatea are un impact infim asupra sectorului de ingrijiri de sánátate, implementarea másurilor de ju-gulare a acestei boli netransmisibile prin promovarea modului sánátos de viatá, prin alimentatie echilibratá si practicare zilnicá a activitátii fizice ar putea avea consecinte pozitive in viitor.

Tabelul 2

Costurile pentru tratamentul chirurgical la obezi în Republica Moldova, anul 2017 (lei)

Nr./o. Costurile medicale directe Pret (lei)

Consultatia medicilor-specialisti

1 Consultatie prof. dr.hab. st.med 165

2 Consultatie medic-specialist (internist) 90

3 Consultatie cardiolog 90

4 Consultatie endocrinolog 90

5 Consultare repetatä a specialistului 56

TOTAL 491

Investigatiile clinice si cele de laborator

1 Determinarea grupei sangvine (AB0) 64

2 Determinarea Rh 36

3 Analiza generala a sangelui 75

4 Analiza urina 44

5 Radiografia cutiei toracice 128

6 Glucoza 19

7 Ureea 20

8 Creatinina 19

9 Bilirubina totalá 20

10 Alaninaminotransferaza ín ser 20

11 Aspartataminotransferaza ín ser 20

12 Fibrinogenul 21

13 Indexul protrombinic 33

14 Trigliceridele 20

15 Colesterolul 20

16 HDL colesterol 41

17 LDL colesterol 45

18 Lipide totale 12

19 Spirografia 94

20 Explorarea functionalá pulmonará 266

21 ECG Dopler 714

TOTAL 1731

Interventia chirurgicalá

1 Anestezie generala (de 2,0 ore, categoria I) 2001

2 Premedicatie (1 procedura) 40

TOTAL 2041

3 Gastric sleeve (micsorarea stomacului) traditional 4944

4 Gastric sleeve laparoscopic 14624

Servicii medicale de stationar

1 Servicii medicale stationar (reanimare generalä)1 zi/pat 2606

2 Servicii medicale stationar färä cost investigatii paraclinice, interventii chirurgicale, alimentatie, medicamente, n=7,8 (187 lei 1zi/pat) 1458,6

3 Pansament (cu medicamente), n=7,8 (42 lei/zi) 327,6

TOTAL 4392,2

Costurile nonmedicale directe

1 Asistenta medicalá urgentá (1 solicitare) 211

2 Serviciul de zi al asistentei medicale, (10 lei/ ora) 120 lei/ zi

3 Serviciul de noapte al asistentei medicale (15 lei/ora) 180 lei/ noapte

4 Scaun-WC 1200

5 Dispozitiv de deplasare (baston, cárjá etc.) 150

Concluzii

1. Tratamentul chirurgical al obezitâtii poate fi bazat pe interventia de tip gastric sleeve traditional si cea de tip gastric sleeve laparo-scopic.

2. Costurile medicale directe sunt de 1,7 ori mai mari pentru interventia de tip gastric sleeve laparoscopic (23.279,20 lei/persoanâ), în comparatie cu tratamentul de tip gastric sleeve traditional (13.599,20 lei/persoanâ).

3. Costul mediu net cauzat de lipsa productivitâtii muncii în urma interventiei chirurgicale consti-tuie 4239,0 lei/an/pacient.

4. Impactul economic al obezitâtii, determinat prin prisma costurilor medicale si celor non-medicale generate în rezultatul tratamentului chirurgical, confirmâ necesitatea luârii unor mâsuri de urgentâ pentru remedierea situatiei la nivel national.

Bibliografie

1. Abramowitz M., Hall C., Amodu A., et al. Muscle mass, BMI, and mortality among adults in the United States: A population-based cohort study. In: PLoSOne, 2018, vol. 3(4), p. 37.

2. Bhattacharya J., Sood N. Health insurance and the obesity externality. In: National Bureau of Economic Research. Working Paper no. 11529, 2005, pp. 3-26.

3. FAO. Agricultural and food marketingReport: Second International Conference on Nutrition (ICN2).

4. Flegal K., Panagiotou O., Graubard B. Estimating population attributable fractions to quantify the healthburdenofobesity. In: Ann. Epidemiol., 2015, vol. 25(3), pp. 201-207.

5. Hotârârea Guvernului Republicii Moldova nr. 1460 din 30.12.2016 Cu privire la aprobarea modificârilor si completârilor ce se opereazâ în HG nr. 1020 din 29 decembrie 2011. În: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2016, nr. 40-49, art. 99.

6. Hotararea Guvernului Republicii Moldova nr. 1020 din 29.12.2011 cu privire la tarifele pentru serviciile medico-sanitare. Tn: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, 2011 nr. 7-12, art. 25.

7. Lakdawalla D., Goldman D.P., Shang B. The health and cost consequences of obesity among the future elderly. In: Health Aff., 2005, pp. 30-41.

8. Li Q., Cai L., Cui W., et al.Economic burden of obesity and four obesity-related chronic diseases in rural Yunnan Province, China. In: Public Health, 2018, vol. 164, pp. 91-98.

9. Manna P., Jain S.Obesity, Oxidative Stress, Adipose Tissue Dysfunction, and the Associated Health Risks: Causes and Therapeutic Strategies. In: Metab. Syndr. Relat. Disord, 2015, vol. 13(10), pp. 423-444.

10. McKinnon R., Siddiqi S., Chaloupka F., et al. Obesity-Related Policy/Environmental Interventions: A Systematic Review of Economic Analyses. In: Am. J. Prev. Med., 2016, vol. 50(4), pp. 543-549.

11. Mialon M., Swinburn B., Sacks G. A proposed approach to systematically identify and monitor the corporate political activity of the food industry with respect to public health using publicly available information. In: Obes. Rev., 2015, vol. 16(7), pp. 519-530.

12. Ministerul Sanatatii, Institutul pentru Ocrotirea Ma-mei si Copilului. Protocol de diagnostic si tratament in obezitate la copil, 2011, p. 8.

13. Ministerul Sanatatii, Institutul pentru Ocrotirea Mamei si Copilului. Indrumar privind screeningul obezitatii la copil, 2010, pp. 3-4.

14. Protocol clinic standardizat in anestezie. Aprobat la sedinta Consiliului de Experti al MS RM din 27.03.2013, proces-verbal nr. 1.

15. Tsai A., Apovian C., Kaplan L. Weightloss interventions in adults. In: JAMA, 2019, vol. 321(9), p. 900.

16. WHO. Guide to identifying the economic consequences of disease and injury, 2009, pp. 29-70.

Olga Cernelev, asistent universitar, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: +373 79719740; e-mail: olga.cernelev@usmf.md