CC BY
2HEPATITA AUTOIMUNA IN SARCINA: PREZENTARE DE CAZ
Rezumat
Hepatita autoimuna (HAI) este o boala hepatica cronica progresiva, de cauza neidentificata, cu tablou clinic si evolutie variate. Diagnosticul de hepatita autoimuna se bazeaza pe modificarile histologice (hepatita de interfata), semnele clinice si biologice caracteristice (hipertransaminazemie si cresterea concentratiei serice de IgG), cu prezenta unuia sau mai multor autoanticorpi specifici. Scopul acestui studiu a fost analiza evolutiei bolii unei paciente cu hepatita autoimuna in sarcina, siguranta tratamentului, cat si rezultatele/ complicatiile pe termen lung la terapia imunosupresoare. In aceasta perioada pacienta a ignorat tratamentul periodic, a pierdut o sarcina, apoi a reusit sa nasca un copil sanatos. Terapia initiala cu predniso(lo)n, urmata de adaugarea aza-tioprinei dupa doua saptamani, este tratamentul de prima linie pentru HAI, inclusiv in sarcina. La pacienta prezentata, terapia imunosupresoare cu prednison si azatioprina a fost sigura si eficienta in inducerea si mentinerea remisiunii, fara complicatii semnificative sau exacerbare pe durata sarcinii. Astfel, un diagnostic stabilit precoce si aplicarea prompta a tratamentului oportun, monitorizarea riguroasa a bolii si complicatiilor tratamentului imunosupresiv, pot favoriza evolutia HAI, incetinind progresia bolii autoimune.
cuvinte-cheie: hepatita autoimuna, anticorpi antinucleari, tratament imunosupresiv
summary
Autoimmune hepatitis in pregnancy: case report
Autoimmune hepatitis (AIH) is a progressive chronic liver disease of unknown cause, with varied clinical picture and evolution. The diagnosis of autoimmune hepatitis is based on histological changes (interface hepatitis), characteristic clinical and biological signs (hypertransaminasemia and increased serum IgG concentration), with the presence of one or more characteristic autoantibodies. The purpose of this presentation was to analyze the evolution of the disease of a patient with autoimmune hepatitis during pregnancy, the safety of the treatment, and the long-term results/complications of immunosuppressive therapy. During this period, the patient periodically stopped the treatment, had a pregnancy that ended with the intrauterine death of the fetus, and then managed to give birth to a healthy child. Predniso(lo)n as initial therapy, followed by the addition of azathioprine after two weeks, are the first-line treatment for AIH, including in pregnancy. In our patient, immunosuppressive therapy with prednisone and azathioprine was safe and effective in inducing and maintaining remission, without significant complications or exacerbation during the pregnancy. Thus, an early established diagnosis and the prompt application of appropriate treatment, strict monitoring of the disease and of immunosuppressive treatment complications, can improve the evolution of AIH, slowing the progression of the disease.
Keywords: Autoimmune hepatitis, antinuclear antibodies, immunosuppressive treatment.
CZU: 616.36-002:612.017.1:618.2
Elina BERLIBA, Ina vAsiLENco, Eugen Tcaciuc, Liudmila ToFAN-scuTARu
Disciplina de Gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemitanu
https://doi.org/10.52556/2587-3873.2023.4(97).22
Резюме
Аутоиммунный гепатит при беременности: клинический случай
Аутоиммунный гепатит (АИГ) представляет собой прогрессирующее хроническое заболевание печени, неизвестной этиологии, с разнообразной клинической картиной и эволюцией. Диагноз аутоиммунного гепатита ставится на основании гистологических изменений (перипортальный гепатит), характерных клинических и биологических признаках (гипертрансаминаземия, повышение концентрации сывороточного IgG или гипер-гаммаглобулинемия), при наличии в сыворотке широкого спектра аутоантител. Цель данной статьи состояла в том, чтобы проанализировать эволюцию заболевания пациентки с аутоиммунным гепатитом во время беременности, безопасность лечения и отдаленные результаты/ осложнения иммуносупрессивной терапии. В этот период пациентка периодически игнорировала лечение, потеряла одну беременность, а затем сумела родить здорового ребенка. Преднизо(ло)н в качестве начальной терапии, с последующим добавлением азатиоприна через две недели, является терапией первой линии при АИГ, в том числе при беременности. Для данной пациентки имму-носупрессивная терапия преднизолоном и азатиоприном была безопасной и эффективной, обеспечивая индукцию и поддержание ремиссии, без значительных осложнений или обострений во время беременности. Таким образом, точный установленный диагноз и своевременное применение соответствующего лечения, строгий контроль за течением заболевания и осложнениями иммуносупрессивной терапии, могут способствовать благоприятному течению АИГ и замедлению прогрессирования заболевания.
Ключевые слова: аутоиммунный гепатит, антинукле-арные антитела, иммуносупрессивная терапия
Introducere
Hepatita autoimunä (HAI) este o afectiune inflamatorie hepaticä progresivä, de etiologie necunoscutä. Afecteazä preponderent persoanele de sex feminin (70-80%), cu un raport femei/bärbati de 4/1 pänä la 10/1 [1, 2]. Boala poate apärea la per-soane de toate vârstele, cu incidenta maximä între 10-30 de ani §i 45-70 de ani [2, 4]. HAI este räspänditä în toate regiunile geografice, iar manifestärile clinice par sä varieze în functie de rasä si etnie. Prevalenta HAI variazä între 15 si 25 de cazuri la 100.000 de locuitori în Europa si mregistreazä o crestere atât în rândul femeilor, cât si al bärbatilor [2, 4].
HAI prezintä, de obicei, simptome clinice nespecifice, incluzând greatä, obosealä, dureri
abdominale, icter si dureri articulare. Diagnosticul hepatitei autoimune se bazeazä pe modificärile histologice (hepatitä de interfatä cu infiltrat infla-mator limfoplasmocitar), semnele clinice si biologice caracteristice, cresterea nivelurilor de transaminase si gamaglobuline serice sau IgG, precum si prezenta unor autoanticorpi specifici [2, 3]. În aproximativ 25% din cazuri de HAI, boala evolueazä asimptomatic si se depisteazä la stadiul de cirozä hepaticä, ceea ce subliniazä importanta identificärii active a acestor pacienti.
Clasificarea clínica a hepatitei autoimune [2,4]:
1. Hepatita autoimuná, tipul 1 (cel mai frec-vent):
• Prezenta ANA §i/sau SMA.
• Afecteazä toate grupurile de värstä.
2. Hepatita autoimuná, tipul 2:
• Prezenta LKM 1/anti-LC1.
• Posibil asociatä cu endocrinopatii autoimu-ne, cu o evolutie mai severä a bolii hepatice în cazul acestei asocieri.
3. Hepatita autoimuná, tipul 3:
• Prezenta anti-SLA/LP (formä cu prognostic nefavorabil).
• Frecvent prezenta anti- Ro52.
• Evolutie mai severä decât HAI de tip 1.
• Recäderele sunt mai frecvente dupä sista-rea tratamentului.
Pacientii cu HAI necesitä o supraveghere medicalä activä pentru diagnosticarea precoce, tratament adecvat §i prevenirea complicatiilor atât ale HAI (ciroza hepaticä), cât §i ale terapiei imuno-supresive [1, 5].
Scopul acestei prezentäri a fost analiza evolutiei bolii la o pacientä cu hepatitä autoimunä în timpul sarcinii, evaluarea sigurantei tratamentului si evidentierea rezultatelor sau complicatiilor pe ter-men lung ale terapiei imunosupresoare.
Prezentare de caz
În momentul evaluärii, în august 2022, pacienta, o femeie în värstä de 32 de ani, acuza dureri surde si periodice în hipocondrul drept, precum si astenie fizicä.
Antecedente patologice sau heredocolaterale importante - tiroiditä autoimunä diagnosticatä în 2012. Anamneza obstetricalä indica trei sarcini anterioare, o nastere, cu mentiunea unei infectii urinare pe durata unei dintre sarcini. Femeia este nefumätoare, neagä consumul de alcool si transfuzii de sânge anterioare.
Boala a debutat acut în 2007, la vârsta de 16 ani, dupä un stres psiho-emotional major (decesul tatälui). Pacienta a prezentat icter sclero-tegumentar moderat,
astenie fizicä pronuntatä, inapetentä si febrä. Analizele au relevat hipertransaminasemie - ALT 273 U/l, AST 150 U/L, precum si hiperbilirubinemie mixtä. Initial, s-a suspectat o hepatitä viralä acutä de tip A, forma icte-ricä, cu evolutie gravä. Au fost excluse hepatitele virale B, C, D, testele serologice fiind negative. Pacientei i s-a administrat tratament simptomatic la domiciliu, dar starea sa s-a deteriorat rapid - a dezvoltat ascitä, edeme panä la anasarca, icter sclero-tegumentar si encefalopatie progresivä panä la comä hepaticä.
Pacienta a fost internatä intr-un spital de nivel republican cu suspiciunea de formatiune de volum la nivelul ficatului si cirozä hepaticä criptogenä, posibil de naturä metabolicä eredita-rä, cu evolutie rapid progresivä. Testele biologice au arätat in continuare deteriorare : biologic se constatä sindrom citolitic maximal - ALT 273 - 328 U/l, AST 150 - 416 U/l; sindrom colestatic: GTP 176 u/l, FA 432 mmol/l (100-290) si progresie a insuficientei hepatocelulare - protrombina 48%, bilirubina 186 mcmol/l.
ín vederea clarificärii diagnosticului, s-a efec-tuat o laparascopie diagnosticä cu biopsie hepaticä. Macroscopic, ficatul a prezentat dimensiuni reduse si aspect granular. ín timpul procedurii, s-au evacuat aproximativ 5 litri de lichid ascitic din cavitatea peritonealä.
Examenul histologic al bioptatului hepatic prelevat tn 2007 a relevat prezenta unei hepatite cronice, forma agresivä, cu evolutie in cirozä hepaticä, manifestatä prin proliferare pronuntatä extinsä a tesutului conjunctiv si un infiltrat inflamator limfoplasmocitar semnificativ, observat atat pe parcursul sistemului port, cat si pe traiectul conjunctiv intralobular.
Rezultatele testelor imunologice efectuate au arätat prezenta anticorpilor ANA pozitivi - 6,48 (norma <1,0); crioglobulinemie de 137 un (valoare normalä <16), precum si o crestere a nivelului de Ig G - 33,6 g/l (N 8,0-17,3 g/l).
Endoscopia superioarä a relevat absenta varice-lor esofagiene. Ecografia abdominala cu velocimetrie Doppler a evidentiat o splenomegalie moderatä si o hipertensiune portalä moderat exprimatä.
Conform opiniei expertilor, nu existä un singur test, destinat pentru diagnosticul pentru HAI [2, 4, 10]. ín acest sens, Grupul International de Experti in domeniul hepatitei autoimune (IAIHG) a elaborat mai multe sisteme de scorificare pentru diagnosticul HAI, inclusiv o variantä simplificatä (tabelul 1), menitä sä ofere ajutor in procesul de diagnostic si in luarea deciziei privind initierea terapiei la pacientii care prezintä un tablou clinic sugestiv pentru hepatita autoimunä [2, 3, 4, 6].
Tabelul 1
Sistemul simplificat de scorificare al HAI, utilizat clinic (Grupul International de studiu al HAI) [2,4, б].
Parametru Discriminator Scor Pacienta
Anticorpi (max 2 puncte) (G-2 puncte În total)
ANA sau SMA+ >1:4G +1
ANA sau SMA+ >1:BG +2
Sau LKM+ >1:4G +2 2
Sau SLA/LP+ Orice titru +2
IgG sau nivelul de Y-globulina > LSN + 1
> 1.1* LSN +2 2
Examen histologic al ficatului Compatibilá cu HAI + 1
(prezenta hepatitei este necesarä) Tipic pentru HAI +2
Atipic G 2
Absenta hepatitei virale Nu G
Da +2 2
Nota: Scorul >7 = HAI definitá; Scorul >6 = HAI probabilá
Dupä analiza rezultatelor obtinute, pacienta întruneste toate criteriile elaborate de Grupul International de studiu al HAI, pentru a fi diagnosti-catä cu hepatitä autoimunä [2, 4, 10]:
• constatári clinice si de laborator carac-teristice: niveluri serice crescute de AST si ALT, de obicei, mai mult de 5 norme fatä de limita superioarä;
• cresterea nivelului de imunoglobulinä G (IgG) sericä;
• prezenta autoanticorpilor - ANA, SMA sau anti-LKM1;
• excluderea bolilor virale, ereditare, metabo-lice, colestatice si induse de medicamente.
• constatári histologice: hepatitä de interfatä cu infiltrat limfoplasmocitar periportal.
Evolutia testelor biologice hepatice
Astfel, Începând cu 2GG7, a fost stabilit diagnosticul de cirozá hepaticá autoimuná (În evolutia HAI, tip 1, cu ANA pozitiv). Aceastá concluzie râmâne va-labilá si În prezent, dupá calcularea acestui scor (tabelul l), care acumuleazá B puncte, ceea ce confirmá prezenta HAI de tip 1 În stadiul de cirozá hepaticá.
S-a initiat tratamentul imunosupresiv cu pred-nisolon 5G mg/zi, starea pacientei - cu evolutie pozi-tivá, manifestatá prin normalizarea transaminazelor, bilirubinei si a functiei de sintezá hepaticá (tabelul 2). Ulterior, doza de prednisolon a fost redusá treptat pâná la doza de mentinere de 2G-15 mg/zi.
În primii ani de la debutul bolii, pacienta nu era compliantá la tratament, Întrerupându-l periodic din cauza reactiilor adverse cosmetice precum acnee, aspect cushingoid si aparitia vergeturilor pronuntate pe abdomen si coapse.
Tabelul 2
2007 20082009 2012-2013 Tratament imunosupresor 2013 -2022 Valori de referintá
ALT 273-32B 37 597 2G 29 43 G-49 un/l
AST 15G-416 51 469 2B 25 4G G-35 un/l
GTP 176 B6 125 4G 35 42 5-45 un/l
Fosfataza alcalina 432 135 314 21G 191 121 G-115 un/l
Proteina totala 7G,7 72 64,3 76 75 — 65-B5 g/l
Albumine serice 31 3G 43,B 41 35-53 g/l
Bilirubina totala 1B6.6 17B,9 16.3 12.42 14.49 4-21 mmol/l
IP 4B% 52 B7 B7 B4 7G-11G%
ALT - alaninaminotransferaza; AST - aspartataminotransfera; GGT - gamaglutamiltransferaza; IP - indicele protrombinei
Tabelul 3
Dinamica markerilor autoimuni
2007 20082009 20122013 Tratament imunosupresor 2013-2022 Valori de referinta
ANA 6.48 3.4 5.7 1/100 Ш560 1/640 < 0.9 un sau negativ
SMA 0.76 1.58 abs abs <0.9 un
LC; LKM1 abs abs abs abs abs
Anti SLA poz poz
Ro52 poz 2017 -pozitiv 2019 - >240 < 10
AMA AMA M2 poz abs abs abs abs abs < 10 u/ml
ANA specifici CBP - gp 210; sp 100 abs abs < 0.9 un
Ac anti-cardiolipinici; anti-fosfolipinici 19.6 IgM 15.6 IgG 35.1 IgM 68.4 abs <0.9 un
Anticoagulantul lupic poz abs Negativ
Ig G 33.6 11,49 31,4 16Д 21,9 14,8 8.0-17.0 g/l
Gama-globulinele 26,2 26,9 28,3 11^1 g/l
ANA - anticorpiantinucleari, SMA - anticorpiantifibra musculara neteda, LKM1 - anticorpi antimicrosomali, SLA/LP - anti-antigen solubil hepatic/ ficat-pancreas, LC1 - anti-citozol hepatic, tipul 1, AMA -anticorpi antimitocondriali.
În anul 2012, dupä o lipsä de aproximativ 2,5 ani, pacienta s-a prezentat repetat într-o stare gravä, manifestând icter pronuntat, semne de encefalo-patie hepaticä, aminotransferaze maximal crescute, hipoalbuminemie (tabelul 2). S-au efectuat teste pentru markerii hepatitelor virale: HBsAg - negativ; anti HBc sum - negativ; anti HCV- negativ; anti HDV-negativ. Examenul imunologic a inclus testarea unui spectru mai larg de autoanticorpi, printre care cei conventionali ANA si SMA, caracteristici pentru tipul 1 de HAI, au fost detectati în titre sugestive pentru diagnostic. De asemenea, s-au observat niveluri crescute ale gamaglobulinelor si IgG, precum si prezenta pozitivä a anti SLA si Ro52 (tabelul 3); LKM1, LC, AMA nu s-au depistat. Din 2012, pacientei i-a fost confirmat si diagnosticul de tiroiditä autoimunä si hipotiroidie.
Terapia imunosupresivä cu glucocorticoizi/ azatioprinä constituie medicatia de prima linie pentru hepatita autoimunä [4, 7, 11]. Astfel, pacientei i s-a prescris initial tratamentul cu prednisolon, la o dozä de 50 mg/zi, iar progresul clinic si biologic a fost monitorizat säptämânal (hemoleucograma, teste he-patice). Odatä cu normalizarea transaminazelor, doza de prednisolon a fost redusä treptat timp de 2 luni, pânä la doza de mentinere de 15-10 mg/zi. Ulterior, a fost adäugatä si azatioprina, la o dozä de 50 mg/zi, deoarece utilizarea unui regim combinat predniso-lon/azatioprinä are cel mai bun profil în combinarea eficacitätii ridicate cu efectele secundare minime. De asemenea, azatioprina este medicamentul de electie
pentru mentinerea remisiunii. Astfel, În tabelul I, putem observa detalii despre eficacitatea tratamentului, monitorizatá prin evolutia pozitivá a probelor hepatice si IgG pe durata tratamentului (tabelul 2). În prezent, pacienta urmeazá un regim de prednisolon 10 mg si azatiopriná 50 mg. Sistarea tratamentului imunosupresiv poate fi indicatá la pacientii cu niveluri serice normale ale transaminazelor si IgG timp de cel putin I ani. Pacientá prezintá probe hepatice stabil normale de aproximativ 8 ani, msá mcercárile de a micsora ulterior doza de imunosupresie se asociau cu cresterea transaminazelor. Din acest motiv, i-a fost recomandat sá continue tratamentul, cu evaluare ul-terioará si, eventual, efectuarea unei biopsii hepatice pentru evaluarea activitátii histologice, ceea ce poate fi necesar pentru luarea deciziei privind Întreruperea medicatiei imunosupresive.
Literatura stiintificá a raportat cá aproximativ 40% dintre pacientii cu boalá hepaticá autoimu-ná severá, decedeazá În decurs de sase luni de la identificarea bolii, dacá nu primesc tratament imunosupresor [I, 8, 11], iar pacientii cu HAI activá care supravietuiesc, dar râmân netratati, dezvoltá frecvent complicatii hepatice severe, cum ar fi ciroza, insuficienta hepaticá, varicele esofagiene, hemoragia [I, 4]. Supravietuirea globalá a pacientilor cu HAI este comparabilá cu cea a celor din populatia generalá atunci când ráspunsul la tratament este favorabil, pe când prognosticul este nefavorabil la pacientii cu mai mult de douá recidive, chiar si În pofida terapiei cu corticosteroizi [7, 11].
Discutii
Anticorpii ANA, SMA si anti-LKM1 constituie testele serologice conventionale, recomandate pentru diagnosticul HAI. Anti-SLA sunt prezenti la 7% - 22% dintre pacientii cu HAI de tip 1 si au o specificitate ri-dicatä (99%) pentru diagnostic, astfel fiind indicati în cazurile incerte sau în lipsa anticorpilor conventionali [1, 2]. Studiile efectuate aratä cä anticorpii împotriva Ro-52, fie individual, fie în combinatie cu anti-SLA, se asociazä în mod independent cu un prognostic nefavorabil în cazurile de hepatitä autoimunä de tip 1 si recidivare dupä sistarea medicatiei imunosupre-soare. Unele cercetäri au detectat asocierea Ro52 cu avortul spontan sau nasterea prematurä [2]. În cazul pacientei prezentate, s-au identificat anticorpii anti-SLA si Ro52. Anticorpii conventionali ANA, SMA si anti-LKM1 constituie testele fundamentale de diagnostic al HAI, dar nu au o valoare prognosticä sau de evaluare a räspunsului la tratament.
Elastografia tranzitorie coreleazä cu stadiul histologic al fibrozei din HAI [9]. Aceastä metodä poate identifica cu precizie rezonabilä fibroza avansatä sau cirozä la pacientii cu HAI. Cu toate acestea, este important sä fie efectuatä cel putin 6 luni dupä un tratament imunosupresor reusit, pentru a evita efectele confuzive ale inflamatiei hepatice asupra rezultatelor [4, 9]. În cazul pacientei prezentate, se poate observa o evolutie progresivä a rigiditätii hepatice, determinate prin FibroScan. În anul 2019, valoarea a fost de 15,6 kPa, ceea ce corespunde stadiului F4 conform scalei Metavir, iar în anul 2021, valoarea a fost de 17,7 kPa. Conform studiilor recente, elastografia poate fi utilizatä pentru evaluarea räspunsului la tratamentul imunosupresiv, iar nrnbunätätirea rigiditätii ficatului coreleazä cu remisia biochimicä, regresia fibrozei si un prognostic favorabil la pacientii cu HAI [2, 4, 9].
Boli autoimune asociate HAI. HAI poate fi asociatä concomitent cu o mare varietate de alte afectiuni autoimune. Conform datelor din literatura de specialitate, aceste boli asociate sunt prezente la 14%-44% dintre pacientii cu HAI [4, 5]. Prin urmare, este recomandatä testarea pacientilor pentru boala celiacä si tiroiditä autoimunä în momentul stabilirii diagnosticului de HAI. De asemenea, se recomandä evaluarea pentru artritä reumatoidä, boli inflamatorii intestinale, anemie hemoliticä autoimunä, diabet si alte afectiuni autoimune extrahepatice, în functie de simptomatologie [3, 4, 5]. Pacienta prezentatä a fost supusä investigatiilor pentru detectarea tiroiditei autoimune prin testarea hormonilor tiroidieni, anticorpilor anti-TPO/TG si un examen ecografic al glandei tiroide. Ca rezultat, în anul 2012, s-a depistat tiroidita autoimunä cu hipotiroidie, iar pacienta primeste tratament cu eutirox pentru a mentine functia glandei tiroide stabilä.
În timpul primei sarcini a pacientei, s-a produs decesul intrauterin al fätului la 35-36 de säptämâni gestationale, cauzele nefiind complet elucidate. Pa-
cienta a fost strict monitorizatä, hepatita autoimunä fiind in remisie pe toatä durata sarcinii, cu probe hepatice normale. A primit tratament imunosu-presiv de mentinere permanent, dar, dupä cum am mentionat anterior, datele bibliografice relateazä asocierea anticorpilor SLA/Ro52 cu avortul spontan sau nasterea de fät mort. Peste 2 ani, a näscut un copil sänätos, färä a inregistra exacerbäri in evolutia hepatitei autoimune.
Datele bibliografice relevä cä sarcina la femeile cu hepatitä autoimunä poate fi asociatä cu un risc crescut de prematuritate, greutate micä la nastere si pierdere fetalä [2, 4]. Pacientele trebuie monitorizate cu atentie in timpul sarcinii si cateva luni dupä nastere din cauza riscului de aparitie a exacerbärilor in activitatea bolii, mai ales in perioa-da postpartum. Conform informatiilor din literatura de specialitate, natalitatea cu fät viu este de 73% la mamele cu HAI [4, 7]. Rata mortalitätii fätului (27%) si avortul spontan sunt mai frecvente comparativ cu populatia generalä (7%-15%), dar in limitele celor cu boli cronice (24%-29%) [4, 12]. Nasterea prematurä are loc in aproximativ 20% dintre sarcini, iar studiile efectuate nu relateazä defecte congenitale specifice asociate in mod direct cu HAI [2, 4]. Anticorpii antifos-folipidici sunt strans asociati cu HAI, pot fi prezenti si separat, dar s-a constat o relatie de cauzalitate intre acesti anticorpi si nasterea prematurä. Un studiu a identificat, de asemenea, o legäturä intre prezenta anticorpilor impotriva antigenului solubil al ficatului/ pancreasului (SLA/LP) si antigenului Ro/SSA (sindro-mul Sjögren A) cu rezultate adverse in sarcinä [4].
Prematuritatea in cazul femeilor cu HAI poate fi atribuitä in mare parte exacerbärilor bolii , care sunt de 3 ori mai frecvente in ultimul trimestru de sarcinä sau in perioada postpartum [2, 4]. Exacerbarea apare in principal la pacientele care nu sunt in terapie sau care nu au fost in remisie pe durata anului anterior conceptiei. Acest tip de activare este de trei ori mai frecvent dupä nastere, iar rata scäzutä de activare a HAI in timpul sarcinii poate fi atribuitä partial efec-telor factorului de implantare a fätului [2, 4].
Din acest motiv, pacientele necesitä ajus-tarea tratamentului prin majorarea dozelor de imunosupresanti sau adaugarea azatioprinei, in cazul in care pacienta era sub monoterapie cu prednosolon. In timpul sarcinii, pacienta a continuat administrarea de azatioprinä la indicatia medicului, deoarece incetarea tratamentului in timpul sarcinii se asociazä cu recidiva bolii.
Studiile recente efectuate nu au raportat reactii teratogene ale azatioprinei si glucocorticoizilor in timpul sarcinii, astfel, conform recomandärilor celor mai recente protocoale internationale pentru HAI [2, 4], aceste medicamente sunt considerate sigure pe parcursul sarcinii. Rezultatele cercetärilor desfäsurate intre 1997 si 2002 au sugerat un risc cres-cut de despicäturä a buzei si dehiscenta palatului la
copiii náscuti de mame tratate cu glucocorticoizi În primul trimestru de sarciná. Totusi, datele ulterioare furnizate de US National Birth Defects Prevention case control study, nu au arátat nicio asociere cu aceste defecte orofaciale, posibil datoritá ajustárii dozelor de steroizi [13]. Enzima placentará, 11-beta-hidroxis-teroid dehidrogenaza2, transformá prednisolonul (medicamentul activ) În prednison (promedicament inactiv) si, astfel, poate proteja fátul de nivelurile ridicate de glucocorticoizi [4]. Evenimente adverse, legate de azatiopriná, nu au fost raportate În sarciná sau la copil. Preocupárile initiale cu privire la posibila teratogenitate au fost generate de studiile pe animale care au folosit doze supraterapeutice. O analizá sistematicá si o meta-analizá a 3000 de paciente gravide cu boli inflamatorii intestinale nu a identifi-cat un risc crescut de greutate micá la nastere sau de malformatii congenitale la mamele care au luat azatiopriná [4]. Cu toate acestea, riscul de nastere prematurá a fost crescut (OR, 1,45).
Pacientele gravide cu cirozá prezintá un risc sporit de sângerare varicealá. Identificarea preventivá si eradicarea varicelor prin endoliga-turare sunt necesare, deoarece beta-blocantele si terlipresina pot avea potentiale efecte adverse În timpul sarcinii.
Concluzii
Cazul clinic prezentat confirmá cá mentinerea si ajustarea corectá a tratamentului imunosupresiv În HAI pe durata sarcinii poate reduce riscul de exacerbare a bolii, fárá a provoca consecinte nefavorabile asupra fátului. În cazul pacientei prezentate, terapia imunosupresoare cu prednison si azatiopriná a fost sigurá si eficientá În inducerea si mentinerea remisiunii, fárá complicatii semnificative sau agravarea bolii pe durata sarcinii sau În perioada postpartum, si, important, tratamentul nu a avut un impact negativ asupra fátului.
Reactivarea bolii este mai frecventá În ultimul trimestru de sarciná si/sau În primele 3 luni dupá nastere, ceea ce impune necesitatea monitorizárii atente si posibila ajustare temporará a medicatiei imunosupresoare În aceastá perioadá, sau asocierea azatioprinei, dacá pacienta a fost anterior pe mono-terapie cu prednisolon, asa cum s-a fácut În cazul pacientei prezentate.
Identificarea anticorpilor anti-SLA/LP si/sau Ro-52 s-a dovedit a fi sugestivá pentru prognos-ticul nefavorabil si recidivare a bolii dupá sistarea medicatiei imunosupresoare, precum si pentru unele rezultate adverse ale sarcinii. Astfel, ar fi recomandat sá se verifice prezentei acestor anticorpi pentru un management optim al pacientelor cu HAI. Pentru a evalua importanta acestor anticorpi În prezicerea recidivárii bolii sau semnificatia acestora pentru de-cizia de Întrerupere a tratamentului imunosupresiv, sunt necesare studii suplimentare.
Declaratie de conflict de interese. Nu exista
conflicte de interese.
Declaratie de finantare. Nu exista finantare
pentru acest manuscris.
Bibliografie
1. Overview of autoimmune hepatitis - UpToDate. [Online]. Available: https://www.uptodate.com/contents/ overview-of-autoimmune-hepatitis? search=autoim unehepatitis&source=search_result&selectedTitle=1 ~150&usage_type=default&display_rank=1.
2. European Association for the Study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. In: J. Hepatol., 2015, vol. 63, pp. 971-1004.
3. Czaja A. Emerging therapeutic biomarkers of autoimmune hepatitis and their impact on current and future management. In: Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2018, nr. 12, pp. 547-564.
4. Mack C. si al. Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases. In: Hepatology. 2020, vol. 72, nr. 2, pp. 671-722.
5. Fogel R. si al. Extrahepatic autoimmune diseases are prevalent in autoimmune hepatitis patients and their first-degree relatives: survey study. In: Interact J Med Res. 2018, nr. 7, pp. e18-26.
6. Balitzer D. si al. Autoimmune hepatitis: review of histologic features included in the simplified criteria proposed by the international autoimmune hepatitis group and proposal for new histologic criteria. In: Mod Pathol. 2017, nr. 30, pp. 773-783.
7. Dhruv L., Savio J. Autoimmune hepatitis: Appraisal of current treatment guidelines. In: World J Hepatol. 2018, nr. 10(12), pp. 911-923.
8. Anand L. si al. Flare of autoimmune hepatitis causing acute on chronic liver failure: diagnosis and response to corticosteroid therapy. In: Hepatology. 2019, vol. 70, pp. 587-596.
9. Wu S. si al. Systematic review: diagnostic accuracy of non-invasive tests for staging liver fibrosis in autoimmune hepatitis. In: Hepatol Int. 2019, nr. 13, pp. 91-101.
10. Pape S. si al. Systematic review of response criteria and endpoints in autoimmune hepatitis by the International Autoimmune Hepatitis Group. In: Journal of Hepatology 2022 vol. 76, pp. 841-849.
11. Gadour E. Autoimmune Hepatitis: Treatment Options and Management Review. In: Cureus, 2021, 13(6): e15682. Doi 10.7759/cureus.15682.
12. Tran T.T., Ahn J., Reau N.S.. Acg Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. In: Am J Gastroenterol, 2016;111, pp. 176-194.
13. CDC. National birth defects prevention study (NBDPS). 2017:https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects/ nbdps.html.
Autor corespondent: Elina Berliba,
Disciplina de gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testimitanu tel. 079689636
e-mail: [email protected]
