Aspectele clinice ale limfoamelor non-Hodgkin cu afectare primară a ganglionilor limfatici periferici la persoanele în etate Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ASPECTELE CLINICE ^^ ALE LIMFOAMELOR ^^ NON-HODGKIN CU AFECTARE PRIMARÁ A GANGLIONILOR LIMFATICI PERIFERICI LA PERSOANELE ÎN ETATE

CZU: 616.428-006.441-053.9 Maria ROBU1, Victor TOMACINSCHII1, Ion CORCIMARU1, Larisa MUSTEATÁ1, Sanda BURUIANA1, Maria POPEsCu1, Cristina CATAN2,Maria CHIU2, 1IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu, 2IMSP Institutul Oncologic

Rezumat

Au fost studiate aspectele clinice la 78 de pacienti cu limfom non-Hodgkin (LNH) cu afectarea primara a ganglionilor limfatici, cu varsta intre 60 si 84 de ani. S-a constatat ca LNH cu debut in ganglionii limfatici s-a dezvoltat mai frecvent la persoanele cu varsta de 60-70 de ani (73,1%). LNH mai des s-au dezvoltatprimar in ganglionii limfatici periferici (84,7%), mai rar - in ganglionii mediastinali (6,4%) si ganglionii limfatici abdominali (8,9%). Au predominat LNH agresive (59,0%), insa destul de des s-au dezvoltat si LNH indolente (41,0%), care au fost mai frecvente in cazurile de afectare primara a ganglionilor limfatici cervicali (47,4%), inghinali (41,7%) si abdominali (42,9%). La majoritatea pacientilor (73,8%), procesul tumoral s-a raspandit in ganglionii limfatici regionali. Metastaze extranodale au aparut mai frecvent in ficat (47,7%), maduva oaselor (43,2%) si splina (29,5%). Afec-tarea maduvei oaselor a fost constatata preponderent in LNH indolente (53,1%). In LNH agresive, metastaze in maduva oaselor au fost identificate doar in 4,3% cazuri. Supravietuirea de peste cinci ani a pacientilor cu LNH cu afectarea primara a ganglionilor limfatici, cu varsta de peste 60 de ani, a fost joasa si a constituit 31,2%;

Cuvinte-cheie: limfom non-Hodgkin, ganglioni limfatici, varsta

Summary

Clinical aspects of non-Hodgkin's lymphomas with primary involvement of peripheral lymph nodes in the elderly

Clinical features were studied on 78 patients with non-Hodg-kins lymphoma (NHL) with primary lymph node involvement aged from 60 to 84 years. It was found that NHL with onset in the lymph nodes had developed more frequently in people aged between 60 to 70 years (73,1%). NHL more often developed primarily in the peripheral lymph nodes (84,7%), less frequently in the mediastinal lymph nodes (6,4%) and abdominal lymph nodes (8,9%). Aggressive NHL predominated (59,0%), but indolent NHL also developed quite frequently (41,0%), which were more frequent in cases of primary affection to the cervical lymph nodes (47,4%), inguinal lymph nodes (41,7%) and abdominal lymph nodes (42,9%). In most of the cases (73,8%) the tumor process spread to the regional lymph nodes. Extranodal metastases occurred more frequently in the liver (47,7%) bone marrow (43,2%), spleen (29,5%). Bone marrow involvement was found predominantly in indolent NHL (53,1%). In aggressive NHL, bone marrow metastases were identified in only 4,3% of cases. The 5-year survival of NHL patients with primary lymph node involvement aged over 60 years was low and amounted to 31,2%.

Keywords: non-Hodgkins lymphoma, lymph nodes, age

Резюме

Клинические аспекты неходжкинских лимфом с первичным поражением периферических лимфатических узлов у пожилых

Изучены клинические аспекты неходжскинскихлимфом (НХЛ) с первичным поражением лимфатических узлов у 78 больных в возрасте от 60 до 84 лет. Установлено, что первичные НХЛ лимфатических узлов наиболее часто диагностированы у лиц в возрасте от 60 до 70 лет (73,1%). Первоисточником НХЛ послужили преимущественно периферические лимфатические узлы (84,7%), реже - средостенные (6,4%) и абдоминальные (8,9%) лимфатические узлы. Преобладали агрессивные НХЛ (59,0%), однако, довольно часто были диагностированы и индолентные НХЛ (41,0%), которые чаще наблюдались при первичном поражении шейных (47,4%), паховых (41,7%) и абдоминальных (42,9%) лимфатических узлов. У большинства больных (73,8%) опухолевый процеа распространился в соседние группы лимфатических узлов. Экстранодальные метастазы наиболее часто были выявлены в печени (47,7%), костном мозге (43,2%) и селезёнке (29,5%). Метастазы в костный мозг были зарегистрированы преимущественно у больных с индолентными НХЛ. Поражение костного мозга при агрессивных НХЛ имело место только в 4,3% случаях. Показатель 5-летней общей выживаемости больных при первичных НХЛ лимфатических узлов в возрасте старше 60-ти лет составил 31,2%.

Ключевые слова: неходжкинская лимфома, лимфатические узлы, возраст

Introducere

Limfoamele non-Hodgkin (LNH) sunt tumori maligne care se dezvoltá din tesutul limfoid. Ele sunt unele din cele mai frecvente hemopatii maligne si reprezintá una dintre cele mai complicate probleme ale oncohematologiei. LNH constituie 3,1-4,3% din structura tumorilor maligne [3, 11, 13]. În ultimii ani se observá o tendintá de crestere a morbiditátii prin LNH. Incidenta în diferite tári variazá de la 3,3 pâná la 19,4 la 1OO.OOO populatie [1O, 11]. Morbiditatea prin LNH în Republica Moldova constituie 4,1 la 1OO.OOO locuitori [4]. LNH se pot dezvolta la orice vârstá, Ínsá morbiditatea creste odatá cu vârsta, atingând maximumul la persoanele cu vârsta de peste 6O de ani [2, 4, 8].

Conform datelor din literatura de specialitate, vârsta de peste 6O de ani constituie un factor de prognostic nefavorabil si reprezintá o problemá În aplicarea tratamentelor intensive [7, 12]. Debutul

LNH poate avea loc in orice organ sau tesut. Mai frec-vent, LNH primar se dezvoltá in ganglionii limfatici (52-70%) [4, 6, 8]. Prognosticul LNH depinde si de localizarea focarului primar [5, 12, 14]. Manifestárile clinice, caracterul de metastazare initialá si in etape-le de generalizare la pacientii varstnici, cu debutul in ganglionii limfatici, care este cea mai frecventá localizare primará a LNH, sunt studiate insuficient. De aceea, studierea detaliatá a aspectelor clinice, a evolutiei LNH cu debutul in ganglionii limfatici la persoanele cu varsta de peste 60 de ani este actualá si prezintá interes.

Scopul actualei lucrári constá in studierea aspectelor clinice ale LNH cu afectarea primará a ganglionilor limfatici la pacientii cu varsta de peste 60 de ani.

Material si metode

Aspectele clinice si evolutia maladiei au fost studiate la 78 de pacienti cu LNH cu afectarea primará a ganglionilor limfatici, in várstá de la 60 paná la 84 de ani. Diagnosticul a fost confirmat morfologic prin biopsia ganglionilor limfatici. Gradul de ráspandire a procesului tumoral a fost determinat conform Clasificárii Clinice Internationale adoptate in orasul Ann Arbor (SUA), in anul 1971.

Pentru stadializarea procesului tumoral, deter-minarea zonelor de metastazare initialá si in etapa de generalizare a LNH, au fost utilizate examenele clinic, radiologic si ultrasonor, punctia medulará, tre-panobiopsia osului iliac, cercetarea endoscopicá sau radiologicá a tractului gastrointestinal, fibroepifarin-goscopia. Pentru aprecierea supravietuirii pacientilor, a fost folositá metoda life-table de formare a curbelor de supravietuire, propusá de Kaplan-Meier.

Rezultate obtinute

Studierea frecventei afectárii primare a ganglionilor limfatici la varstnici a arátat cá mai frecvent LNH au fost diagnosticate la persoanele cu varsta de 60-70 de ani - 73,1%. Debutul LNH in ganglionii limfatici a avut loc mai rar la pacientii cu varsta de 71-80 de ani si foarte rar la cei de peste 80 de ani -1,3% (tabelul 1).

Tabelul 1

Distribuirea pacientilor cu afectare primará a ganglionilor limfatici în functie de várstá si sex

Vârsta (ani) Numarul de bolnavi Frecventa (%) Sexul

Barbati abs (%) Femei abs (%)

60-70 57 73,1 25 (43,9) 32 (56,1)

71-80 20 25,6 10 (50,0) 10 (50,0)

>80 1 1,3 - 1(100)

In total 78 100 35 (44,9) 43 (55,1)

ín grupul de pacienti cu varsta de 60-70 de ani au predominat femeile (55,1%), iar la cei de 71-80 de ani, LNH au avut aceeasi frecventá la bárbati si la femei (tabelul 1). Independent de varsta pacientilor in etate, LNH mai frecvent s-au dezvoltat primar in ganglionii limfatici periferici (84,7%). Debutul LNH a avut loc rareori in ganglionii limfatici abdominali si in cei mediastinali (8,9% si, respectiv, 6,4%). Dintre ganglionii limfatici periferici, mai des au fost afectati primar cei cervicali (48,7%). Debutul LNH in ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari si inghinali a avut loc mai rar (10,3%, 10,3% si, corespunzátor, 15,4%), (tabelul 2).

Tabelul 2

Distribuirea pacientilor varstnici cu LNH cu afectare primará a ganglionilor limfatici in functie de localizarea focarului primar si várstá

Localizarea focarului primar Numa- rul de bolnavi Frec- venta (%) Vârsta (ani)

60-70 abs (%) 71-80 abs (%) >80 abs (%)

Ganglioni limfatici periferici: 66 84,7 47 (82,5) 18 (90,0) 1(100)

• cervicali 38 48,7 28 (49,1) 9(45,0) 1 (100)

• supraclaviculari 8 10,3 5 (8,8) 3(15,0) -

• axilari 8 10,3 5 (8,8) 3 (15,0) -

• inghinali 12 15,4 9 (15,8) 3 (15,0) -

Ganglioni limfatici mediastinali 5 6,4 4(7,0) 1 (5,0) -

Ganglioni limfatici abdominali 7 8,9 6 (10,5) 1 (5,0) -

In total 78 100 57(100) 20 (100) 1 (100)

Verificarea morfologicâ a diagnosticului a arátat câ au predominat LNH agresive (59,0%). Însâ este necesar de mentionat câ destul de frecvent au fost constatate si LNH indolente (41,0%), (figura 1). LNH indolente au apârut mai des în cazurile LNH cu afectarea primarâ a ganglionilor limfatici cervicali (47,7%), inghinali (41,7%) si abdominali (42,9%). La pacientii cu debutul LNH în ganglionii limfatici supraclaviculari, axilari si mediastinali, s-au dezvoltat preponderent variantele agresive (75,0%, 62,5% si, respectiv, 80%), (figura 2).

Conform Clasificârii Clinice Internationale aprobate în Ann-Arbor (SUA), la mai mult de jumâ-tate din bolnavi (68,0%) au fost constatate stadiile generalizate (III-IV). Procentul stadiilor generalizate a fost mai înalt la pacientii cu vârsta de 71-80 de ani (80,0%). Stadiile locale au fost determinate la doar 25 (32%) pacienti (tabelul 3). Stadiile locale au fost înregistrate mai frecvent la bolnavii cu debutul LNH în ganglionii limfatici cervicali (42,1%). În cazurile de afectare primarâ a ganglionilor limfatici supraclaviculari, axilari, inghinali si abdominali, stadiile locale au fost constatate aproximativ cu aceeasi frecventâ

90

4 3

IMumärul total de bolnavi

I LNH Agresive (Nr. absolut)

LNH Indolente (Nr absolut)

Figura 1. Distribuirea pacientilor vârstnici cu afectare primará a ganglionilor limfatici în functie de tipul morfo-logic si localizarea focarului primar

120

100

80

60

40

20

100

47,4

59

0

60-70

în total

71-80 >80

Figura 2. Distribuirea pacientilor vârstnici cu afectare primará a ganglionilor limfatici în functie de tipul morfo-logic si vârstâ

(tabelul 4). Se poate de mentionat cá toti pacientii cu LNH mediastinale au fost diagnosticati in stadii generalizate, preponderent in stadiul IV (80,0%).

Tabelul 3

Distribuirea pacientilor várstnici cu LNH cu afectare primará a ganglionilor limfatici in functie de várstá si de stadiul clinic

Vârsta (ani) Numärul de bolnavi Stadiul clinic

I abs (%) II abs (%) III abs (%) IV abs (%)

60-70 57 6 (10,5) 14 (24,6) 9(15,8) 28 (49,1)

71-80 20 2 (10,0) 2 (10,0) 8 (40,0) 8 (40,0)

>80 1 1(100) - - -

In total 78 9(11,5) 16 (20,5) 17 (21,8) 36 (46,2)

Simptome de intoxicare generalá au fost pre-zente la 22 de pacienti (28,2%), majoritatea (72,7%) in stadiul IV al maladiei. Mai frecvent, aceste simptome au fost inregistrate la pacientii cu LNH mediastinale (80,0%). ín cazurile de afectare primará a ganglionilor limfatici supraclaviculari, axilari si abdominali, simp-tomele de intoxicare au fost atestate cu aproximativ aceeasi frecventá (26,3%, 25,0%, 25,0% si, respectiv, 28,6%). Aceste simptome au fost observate mai rar la pacientii cu debutul LNH in ganglionii limfatici inghi-nali (16,7%). Divers a fost si caracterul simptomelor de intoxicare generalá. ín cazurile de debut al LNH in mediastin si ganglionii limfatici periferici, a predominat febra, iar la afectarea primará a ganglionilor limfatici abdominali - pierderea ponderalá. Inde-

pendent de localizarea focarului primar, in ambele grupuri de pacienti, procesul tumoral s-a ráspándit, in majoritatea cazurilor (73,8%), in ganglionii limfatici regionali, iar ulterior - si in cei de la distantá.

Tabelul 4

Distribuirea pacientilor várstnici cu LNH cu afectare primará a ganglionilor limfatici in functie de localizarea focarului primar si stadiul clinic

Localizarea focarului primar Numa-rul de bol-navi Stadiul clinic

I abs (%) II abs (%) III abs (%) IV abs (%)

Ganglioni limfatici periferici: 66 8(12,1) 15 (22,7) 14 (21,3) 29 (43,9)

• cervicali 38 6 (15,8) 10 (26,3) 9(23,7) 13 (34,2)

• supraclaviculari 8 - 2 (25,0) 1 (12,5) 5 (62,5)

• axilari 8 1 (12,5) 1 (12,5) 1 (12,5) 5 (62,5)

• inghinali 12 1 (8,3) 2 (16,7) 3 (25,0) 6 (50,0)

Ganglioni limfatici mediastinali 5 - - 1 (20,0) 4 (80,0)

Ganglioni limfatici abdominali 7 1 (14,3) 1 (14,3) 2 (28,6) 3 (42,8)

In total 78 9(11,5) 16 (20,5) 17 (21,8) 36 (46,2)

Cercetarea frecventei afectârii diferitor organe si tesuturi în etapa de generalizare a arâtat câ me-tastazele extranodale au apârut mai frecvent în ficat (47,7%), mâduva oaselor (43,2%) si splinâ (29,5%). Mai rar în procesul tumoral au fost implicate tesutul pulmonar (11,3%), tesuturile moi (11,3%) si amigdala nazofaringianâ (9,0%). Alte organe si tesuturi au fost afectate foarte rar (tabelul 5).

Frecventa metastazelor extranodale în functie de localizarea

Tabelul 5

Frecventa metastazelor extranodale în functie de vârsta pacientilor

Metastaze extranodale Numarul de bolnavi Frecventa (%) Vârsta (ani)

60-70 abs (%) 71-80 abs (%)

Máduva oaselor 19 43,2 15 (42,9) 4 (44,4)

Ficat 21 47,7 14 (40,0) 7 (77,8)

Spliná 13 29,5 9 (25,7) 4 (44,4)

Tesutul pulmonar 5 11,3 5 (14,3) -

Tesuturile moi 5 11,3 5 (14,3) -

Nazofaringe 4 9,0 4 (11,4) -

Pleurá 2 4,5 1 (2,8) 1 (11,1)

Oase 1 2,3 1 (2,8) -

Piele 1 2,3 1 (2,8) -

Este necesar de accentuat afectarea frecventá a máduvei oaselor, care a avut loc aproximativ cu aceeasi frecventá la pacientii cu varsta de 60-70 de ani si la cei de 71-80 de ani (42,3% si, respectiv, 44,4%). Implicarea máduvei oaselor a avut loc pre-ponderent in LNH indolente (17 din 32 de pacienti urmáriti paná la stadiul IV - 53,1%). Spre deosebire de LNH indolente, in variantele agresive, máduva oaselor a fost implicatá la doar doi bolnavi din 46 urmáriti paná la stadiul IV - 4,3%.

Metastaze in máduva oaselor au fost constatate mai frecvent la pacientii cu debutul LNH in ganglionii limfatici abdominali, axilari si cervicali (66,7%, 66,7% si, respectiv, 55,5%). ín cazurile de afectare primará a ganglionilor limfatici inghinali si supraclaviculari, afectarea máduvei oaselor a fost constatatá mai rar (28,6% si, corespunzátor, 16,7%). La pacientii cu LNH mediastinale, afectarea máduvei oaselor n-a fost depistatá nici intr-un caz (tabelul 6).

Tabelul 6

focarului primar

Metastaze extranodale Nr. de pacienti Frec- venta (%) Localizarea focarului primar, ganglioni limfatici

Cervicali abs (%) Supracla-viculari abs (%) Axilari abs (%) Inghinali abs (%) Mediastinali abs (%) Abdominali abs (%)

Máduva oaselor 19 43,2 10 (55,5) 1 (16,7) 4 (66,7) 2 (28,6) - 2 (66,7)

Ficat 21 47,7 6 (33,3) 4 (66,7) 1 (16,6) 6 (85,7) 2 (50,0) 2 (66,7)

Spliná 13 29,5 3 (16,7) 4 (66,7) 1 (16,6) 4 (57,1) - 1 (33,3)

Tesutul pulmonar 5 11,3 1 (5,5) 2 (33,4) - 1 (14,3) 1 (25,0) -

Tesuturile moi 5 11,3 2 (11,1) 2 (33,4) - - 1 (25,0) -

Nazofaringe 4 9,0 2 (11,1) 1 (16,7) - 1 (14,3) - -

Pleurá 2 4,5 - - - - 2 (50,0)

Oase 1 2,3 - 1 (16,7) - - - -

Piele 1 2,3 1 (5,5) - - - - -

Atrage atentia afectarea frecventá a ficatului in etapa de generalizare. Metastaze in ficat au apárut mai frecvent la pacientii cu varsta de 71-81 de ani (77,8%) si in cazurile de debut al LNH in ganglionii limfatici inghinali (85,7%), abdominali (66,7%), supraclaviculari (66,7%) si mediastinali (50,0%). Frecventa metastazelor in alte organe si tesuturi nu s-a corelat esential cu varsta si cu localizarea focarului primar al LNH.

Supravietuirea generalá de peste cinci ani a pacientilor cu LNH cu afectarea primará a ganglio-nilor limfatici a fost joasá si a constituit 31,2%.

Discutii

ín urma efectuárii studiului dat, s-a evidentiat cá LNH cu afectare primará a ganglionilor limfatici mai frecvent s-au dezvoltat la persoanele cu varsta de 60-70 de ani, ceea ce corespunde cu datele literaturii precum cá morbiditatea LNH este mai inaltá la varsta de peste 60 de ani [2, 4, 8]. Totodatá, s-a observat cá dupá 70 de ani frecventa LNH scade. Debutul LNH a avut loc mai des in ganglionii limfatici periferici. O particularitate a LNH la pacientii cu varsta de peste 60 de ani este cá frecvent au fost diagnosticate LNH indolente, spre deosebire de persoanele mai tinere, la care preponderent se dezvoltá LNH agresive. LNH indolente au fost inregistrate mai frecvent in cazurile de afectare primará a ganglionilor limfatici cervicali, inghinali si abdominali. O altá particularitate a LNH cu afectarea primará a ganglionilor limfatici la varst-nici este implicarea frecventá a máduvei oaselor, care a fost constatatá preponderent in LNH indolente.

ínsá este necesar de mentionat cá in cazurile LNH mediastinale, metastaze in máduva oaselor n-au fost prezente nici intr-un caz, ceea ce are loc destul de frecvent la persoanele tinere [1]. De asemenea, este necesar de accentuat lipsa determinárilor in sistemul nervos central (SNC), care la fel se dezvoltá la copii si persoanele tinere, indeosebi in LNH mediastinale [9]. Lipsa metastazelor in SNC ne demonstreazá cá la persoanele cu varstá de peste 60 de ani nu este necesar de efectuat másurile de profilaxie a afectárii SNC, care, de obicei, se efectueazá in LNH mediastinale.

Supravietuirea de peste cinci ani a pacientilor cu afectarea ganglionilor limfatici este joasá (31,2%), posibil din cauza prezentei la persoanele de peste 60 de ani a unor comorbiditáti ce nu permit efectuarea unui tratament intensiv, cu o eficacitate mai inaltá.

Particularitátile evidentiate vor contribui la elaborarea rationalá a unei tactici de tratament indi-vidualizat si a metodelor de investigare in perioada de dispensarizare.

Concluzii

1. Limfoamele non-Hodgkin cu afectare primará a ganglionilor limfatici s-au dezvoltat mai frecvent la persoanele cu varsta de 60-70 de ani (73,1%)

2. Debutul LNH a avut loc mai des in ganglionii limfatici periferici (84,7%), mai rar - in mediastin (6,4%) si ganglionii limfatici abdominali (8,9%).

3. Frecventa LNH agresive a constituit 59,0%. LNH indolente au fost diagnosticate in 41% cazuri.

4. Metastazele extranodale s-au dezvoltat preponderent in ficat (47,7%), maduva oaselor (43,2%) si splina (29,5%)

5. Implicarea maduvei oaselor a avut loc mai frecvent in LNH indolente (53,1%). Afectarea maduvei oaselor in LNH agresive a fost constatata in doar 4,3% din cazuri.

Bibliografie

1. Bhatt V.R., Mourya R., Shrestha R., Armitage J.O., Primary mediastinal large B-cell lymphoma. In: Cancer Treatment Reviews. 2015, vol. 41(6), pp. 476-485.

2. Buruiana Sanda. Aspecte clinice, hematologice si imunohistochimice ale limfomului non-Hodgkin din celulele zonei marginale. In: Buletinul Academiei de StiinteaMoldovei. Stiintemedicale. 2015, vol. 3, nr. 48, pp. 383-388.

3. Chiu B.C.H., Hou Ningqi. Epidemiology and etiology of non-Hodgkin lymphoma. In: Cancer Treat. Res. 2015, nr. 165, pp. 1-25.

4. Corcimaru Ion. Hematologie. Chisinau, 2007.

5. Magnoli F., Bernasconi E., Gibbons M.M., Russell M.M. Primary extranodal diffuse large B-cell lymphomas: Many sites, many entities? Clinico-pathological, im-munohistochemical and cytogenetic study of 106 cases. In: Cancer genetics. 2018, nr. 228, pp. 28-40.

6. Mehrdad Payandeh, Masoud Sadeghi, Ali Shahriadi-Ahmadi, Edris Sadeghi. The survival of Nodal non-Hodgkin's lymphoma patients in the west of Iran. In: American Journal of Cancer Prevention. 2015, vol. 3(5), pp. 103-105.

7. Petcovic Ivan, Mihailovic Dragan, Kastic Miljan et al. Lymphoma in Elderly patients. In: Scientific Journal of Faculty of Medicine in Nis. 2013, vol. 30(2), pp. 103109.

8. Purtan Teodora. Limfomul non-Hodgkin. Ghid Cancer. 2016.

9. Sarkar C., Deb P., Sharma M.C. Primary central nervous system lymphoma: an update. In: Indian J. Med. Paediatr. Oncol. 2003, nr. 24, pp. 17-24.

10. Shankland K.R., Armitage J.O., Hancock B.W., Park W. Non-Hodgkin lymphoma. In: The Lancet. 2012, vol. 380(9844), pp. 848-857.

11. Siegel R.L., Miller R.D., Jemal A. Cancer statistics, 2017. In: CA Cancer J. Clin. 2017, vol. 67(1), pp. 7-30.

12. Поддубная И.В. Современные подходы к терапии нехджскинких лимфом. В: Русский медицинский журнал. 2001, № 22, с. 992.

13. Тимофеева О.Л. Неходжкинскиелимфомыупожилых (клинико-иммунологические характеристики): авт. дисс. к.м.н. Москва, 2010.

14. Тумян Т.С. Неходжкинские лимфомы. В: Клиническая онкогематология. 2015, № 8(4), с. 455-470.

Maria Robu, dr. st. med., conferentiar universitar, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: +37369023009; e-mail: [email protected]