Unele caracteristici socioeconomice, epidemiologice şi clinice ale bolnavilor de tuberculoză pulmonară migranți Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Bibliografie

1. Enächescu D., Vlädescu C. Managementul resurselor umane În organizatiile sociomedicale, Bucurejti, 2012.

2. Ецко К. Смертность детей первого года жизни от пневмонии. Кишинэу: Штиинца, 1983, 176 с.

3. Moscalu V., Minciunä V., Etco C., Palanciuc M., Plopa M., Cobâleanu Z. Estimarea indicatorilor de mortalitate din Republica Moldova prin prisma statisticilor europene. În: Sänätatea Publicä, Economie $i Management în Medicinä, 2013, nr. 4, p. 4-12.

4. Cobâleanu Z., Catanä V., Talmaci V., Mahovici Ç. Dinamica indicatorilor de sànàtate În conditiile implementàrii asiguràrilor obligatorii de asistentà medicalà În Republica Moldova. În: Buletinul Academiei de Çtiinte a Moldovei: Çtiinte medicale, 2009, p. 61-67.

5. Cobâleanu Z., Maistrenco G. Dinamica mortalitàtii infantile În Republica Moldova. În: Buletinul Academiei de Çtiinte a Moldovei: Çtiinte medicale, 2009, p. 117123.

6. Galbur Oleg. Raport cu privire la evaluarea demográfica a populatiei ín república (dupa várstá, gender, me-diu, tendintele pentru urmátorii 10 ani) §i analiza morbiditátii ín Republica Moldova, tárile ínvecinate §i UniuneaEuropeaná, tendintele§ischimbárileín ultimii 7ani. Chijináu, 2010.

7. Rotariu T. Demografie §i sociología populatiei, iaji: Editura Polirom, 2003. http://ec.europa.eu/eurostat/ tgm/printTable.do?tab=table&plugin=1&language= en&pcode=tps00027&printPreview=true

8. http://cnms.md/ro/rapoarte/anuar Anuare Statistice ale Republicii Moldova (2000-2013) http://cnms.md/ ro/rapoarte/anuar-statistic-medical.

9. Programul de activitate al Guvernului Integrare Europeaná: Libertate, Democratie, Bunástare pentru perioada 2011-2014 (HP nr. 6 din 14.01.2011).

10. Politica Nationalá de Sánátate a RMpentru anii2007-2021 (HG nr. 886 din 06.08.2007).

11. Strategia Nationalá de Dezvoltare pentru anii2008-2011 (HG nr. 191din 25.02.2008).

12. Obiectivelede Dezvoltare aleMileniului (HG nr. 288 din 15.03.2005).

UNELE CARACTERISTICI SOCIOECONOMICE, EPIDEMIOLOGICE §I CLINICE ALE BOLNAVILOR DE TUBERCULOZÂ PULMONARÂ MIGRANTI

Summary

Some social-economical, epidemiological and clinical features of pulmonary tuberculosis at migrants

The effectiveness of DOTS recommended screening methods in high risk groups achieves only 10% in our country, instead of 30% recommended by WHO. The epidemiological indexes of tuberculosis are influenced by the social categories of patients, their epidemiological and medico-biological characteristic. We studied social, eonomical, and clinical features of migrants with pulmonary tuberculosis, the risk factors involved in the development of tuberculosis, migrant case management and their accessibility to the health care services. It was established that in migrants prevale features: males, young age, unemployement, professional unqualified work, low life conditions and infectous contact. Passive and late detection demonstrate the low accessibility of migrants to the health care services. High expressiveness of intoxication and broncho-pulmonary syndroms, extens-sive lung tissue dustructions and pulmonary disseminations demonstrate the epidemiological danger of migrants.

Keywords: tuberculosis, migration, risk factors, public policies

Evelina LESNIC, Artiom JUCOV, Serghei GHINDA, Olga CARAIANI, Loreta ZLEPCA,

IP USMF Nicolae Testemitanu,

Резюме

Некоторые социальные, экономические, эпидемиологические и клинические характеристики туберкулеза легких у мигрантов

Эффективность рекомендуемых DOTS методов скрининга групп высокого риска достигает лишь 10% в нашей стране, а не 30%, по рекомендации ВОЗ. Эпидемиологические показатели туберкулеза находятся под влиянием эпидемиологических характеристик некоторых социальных категорий больных. Мы изучили некоторые характеристики больных туберкулезом, доступность услуг здравоохранения для мигрантов и менеджмент этой социальной группы. Было установлено, что у мигрантов превалируют характеристики: мужской пол, молодой возраст, безработица, профессиональная неквалифицированость, низкие бытовые условия жизни и туберкулезный контакт. Пассивный метод выявления и позднее выявление туберкулеза обуславливают низкую доступность медицинской помощи для мигрантов. Высокая степень интоксикации, выраженность бронхо-легочных синдромов, наличие массивных тканевых дис-трукций и бронхолегочная диссеминация определяют эпидемиологическую опасность мигрантов.

Ключевые слова: туберкулез, миграция, факторы риска, политика здравоохранения

Introducere

În cadrul celei de-a 61-a Adunäri Generale a OMS a fost aprobatä o rezolutie cu privire la starea de sänätate a migrantilor, cerând statelor-membre si OMS promovarea politicilor si practicilor de sänätate sensibile pentru migranti [6]. Astfel, în iunie 2012, grupul de lucru al ONU, deliberând urmätoarea generatie a Obiectivelor de Dezvoltare ale Mileniului (ODM), a lansat dezbaterea în care migratia a fost recunoscutä oficial drept factor important în dez-voltarea economicä [5]. În prezent, un numär de 214 milioane de migranti internationali si aproximativ 750 de milioane de migranti interni - aproape un miliard de oameni în total - se bazeazä pe migratie ca pe un mod eficient si imediat de reducere a säräciei, de evitare a conflictelor si de ameliorare a perspecti-velor pentru familiile lor [6]. Migrantii sunt deosebit de vulnerabili la bolile cu extindere epidemicä, pre-cum tuberculoza si infectia HIV [1]. Cauzele expunerii vädite la aceste patologii infectioase sunt: conditiile de viatä paupere, suprapopulatia rezindetelor migrationale, inaccesibilitatea serviciilor medicale speci-alizate, acestea ducând la întârzierea diagnosticului etiologic, analfabetizarea sanitarä, aderentä slabä la recomandärile medicale, malnutritie, marginalizare si excluziune socialä a populatiei migrante [6].

În acest context, este necesar de a cunoaste si de a monitoriza starea de sänätate a migrantilor, în vederea asigurärii unei securitäti epidemiologice nationale. Fluxurile migrationale cuprind un grup eterogen de persoane, fiecare cu factori pentru sänätate diferiti, cu nevoi si niveluri de vulnerabili-tate complexe. Abordärile traditionale sunt adesea bazate pe principiul de excludere a migrantilor din anumite programe de sänätate, din cauza accesului lor redus la servciile de asistentä medicalä [4], în pofida faptului cä acestia sunt primele persoane expuse riscului de a se nmbolnävi, neconstientizând aceasta. Morbiditatea în rândul migrantilor are tendinta de crestere, fiind influentatä de un sir de conditii si factori la care sunt expuse aceste persoane. Migrantii de muncä suferä de maladiile nou-apärute sau de acutizarea maladiilor cronice, care devin o provocare pentru sistemul de sänätate atât din tara unde-si desfäsoarä activitatea profesionalä, cât si din tara de provenientä si de întoarcere a migrantului, influentând indicatorii de incidentä/prevalentä si calitatea serviciilor medicale [2].

Este recunoscut faptul cä migratia afecteazä stabilitatea geograficä a populatiei R. Moldova, fiind demonstrat cä fiecare al zecelea cetätean este considerat migrant. Pe parcursul anilor 2000-2012, numärul celor plecati peste hotare a fost în crestere de la 138,3 mii (2000) la 328,3 mii persoane (2012), ceea ce reprezintä circa 27% din totalul populatiei apte de muncä [7] (figura 1).

394,5

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Figura 1. Dinamica cetâtenilor R. Moldovaaflatipeste hotare, mii pers. (abs.) [7]

* Sursa: Biroul National de Statisticà [7].

Extinderea hotarelor Uniunii Europene în 2006 si schimbarea regimului de vize începând cu aprilie 2014 a intensificat procesele de emigrare, fiind stipu-latà în sursele mass-media o cifrà de 1,2 milioane de persoane migrante. În R. Moldova au fost efectuate diferite cercetàri ale fenomenului migratiei, totusi corelarea indicatorilor sociologici, demografici sau geografici cu riscul de îmbolnàvire prin tuberculo-zà a populatiei migrante ràmâne a fi necunoscutà. Preluând premisa cercetàrilor anterioare, am studiat particularitàtile bolnavilor de tuberculozà pulmonarà din grupul populatiei migrante. Obiectivele urmàrite au constat în: 1. Cercetarea particularitàtilor socioe-conomice, epidemiologice si medico-biologice ale migrantilor bolnavi de tuberculozà pulmonarà; 2. Evaluarea accesului migrantilor la servicii medicale specializate în diagnosticul tuberculozei; 3. Studiul clinic al cazului de tuberculozà migrant.

Materiale si metode

A fost efectuat un studiu clinic, selectiv, de-scriptiv si retrospectiv, în baza a 96 de cazuri de tuberculozà pulmonarà, depistatà la persoane din categoria migrantilor, înregistrate în mun. Chisinàu, în perioada 2011-2013. Cazurile au fost investigate conform Protocolului Clinic National 123 - Tuberculoza la adult.

Rezultate si discutii

Particularitàtile socioeconomice, epidemiologice si medico-biologice ale bolnavilor de tuberculozà pulmonarà din cadrulgrupului de persoane migrante

Cercetând distributia pacientilor conform ca-racteristicilor de tip sex-vârstà, am demonstrat pre-dominarea semnificativà a bàrbatilor în esantionul studiat, respectiv 68 (70,83 ± 4,63%) bàrbati versus 28 femei (29,16 ± 4,63%), p < 0,001. Raportul bàr-bati/femei obtinut este de 2,6/1 si este caracteristic pentru morbiditatea prin tuberculozà în conditiile epidemiologice actuale.

Distribuind esantionul conform grupelor de vârstà, am constatat cà au predominat bàrbatii în vârstà de 35-44 ani - 20 pacienti (29,41 ± 5,52%), din

cauza complexitâtii factorilor de risc extrinseci de îmboinâvire (promiscuitate, deprinderi nocive, nivel sanitar redus). lar cea mai frecventâ vârstâ afectatâ la femei a constituit 16-24 ani, cu 11 (39,28 ± 9,23%) paciente, din cauza conditiilor fiziologice legate de vârsta reproductivâ (figura 2). 45 (46,87 ± 5,09%) pacienti au avut vârsta de 18-35 ani.

Vârsta medie a migrantului cu tuberculozâ pulmonarâ a constituit 34,11 ani.

Figura 2. Distributia bolnavilor conform várstei si sexului

Dintre factorii de risc extrinseci au fost cercetati indicatorii socioeconomici, epidemiologici, educati-onali si civili. Desi 89 (92,79 ± 2,65%) bolnavi au fost in värstä aptä de muncä (<57 ani), majoritatea dintre acestia, respectiv 59 (66,29 ± 5,01%), n-au fost inca-drati in cämpul muncii, astfel motivänd lipsa politei de asigurare medicalä obligatorie si inaccesibilitatea serviciilor medicale specializate.

Indicatorul social a fost evaluat prin prisma profesiilor exercitate de cätre bolnavi. Muncitorii au constituit 55 (57,29 ± 5,04%), personalul calificat -7 (7,29 ±2,65%), pensionarii prin värstä si grupä de invaliditate - 10 (19,41 ± 3,11%) pacienti. O pondere mare au avut-o indivizii necalificati profesional, prestatori ai servciilor de scurtä duratä - 24 (25,00 ± 4,41%) dintre cei examinati.

Au fost apreciate conditiile mediului de trai al bolnavilor la intoarcerea in tarä. Conditiile de viatä au fost satisfäcätoare (prezenta spatiului domiciliar stabil, accesul la grupurile igieno-sanitare, existenta sistemului de incälzire autonom) la o jumätate din esantionul bolnavilor studiati (50 sau 52,08 ± 5,09%), totusi 46 (47,92± 5,09%) au declarat cä träiesc in conditii precare. Majoritatea pacientilor au refuzat sä ofere informatie cu privire la starea lor socioe-conomicä in tara de emigrare, din cauza statutului lor de migrant nelegal. Ingrijorätor de mare (36 sau 37,50 ± 4,94% pacienti) este ponderea persoanelor färä loc de trai stabil (fiind incriminatä migratia si navetismul ca mod ambulant de trai), inclusiv o per-

soanä färä adäpost. Conditiile de muncä au fost rele la toti bolnavii care au declarat cä presteazä munci in tara de migratie.

A fost analizat nivelul de studii, ca marker al culturii generale si sanitare. Am determinat cä aveau studii medii generale 41 de pacienti (42,78 ± 5,04%), studii medii incomplete (primare si medii incomplete) - 30 (31,25 ± 4,73%), iar studii profesionale speciale - 10 (10,41 ± 3,11%) bolnavi.

Dintre factorii de risc extrinseci a fost analizatä starea civilä. Pondere majoritarä au avut persoane-le cäsätorite, respectiv 56 (58,33 ± 5,03%) bolnavi. Totusi, persoanele civilmente vulnerabile - celiba-tarii, divortatii si persoanele väduve - au constituit 40 (41,66 ± 5,03%) bolnavi. Putem concluziona cä migratia pericliteazä stabilitatea familialä, predis-punänd la vulnerabilitate civilä. Am constatat cä 10 (10,41 ± 3,11%) migranti au avut antecedente de incarcerare in institutiile de corectie din R. Moldova, astfel demonstränd infectia tuberculoasä predece-soare migratiei.

Apreciind particularitätile epidemiologie, am stabilit cä 43 (44,79 ± 5,07%) bolnavi proveneau din focare de tuberculozä, iar dintre acestia 10 (23,25 ± 6,44%) pacienti erau din focare de TB-MDR, mai mult ca atät - contactul tuberculos in toate cazurile a fost familial. Datele epidemiologice au fost preluate din ancheta epidemiologicä realizatä in R. Moldova, bolnavii necunoscänd sursele de infectie in tara de emigrare.

In aceastä ordine de idei, am apreciat carac-teristicile evidentiate la bolnavii de tuberculozä pulmonarä din esantionul studiat (vezi tabelul).

Unele caracteristici socioeconomics, epidemiologice si medico-biologice la bolnavii de tuberculozä pulmonarä migranti

Indicatori Absolut M±Es (%)

Sex masculin 68 70,83 ± 4,63

Varsta tanara (18-35 ani) 45 46,87 ± 5,09

Nivel jos de §colarizare (studii primare, medii incomplete) 30 31,25 ± 4,73

Muncitor necalificat 24 25,00 ± 4,41

Statut civil defavorizant (celibatar, 40 41,66 ± 5,03

divortat, vaduv)

Conditii de viata nesatisfacatoare 46 47,92± 5,09

Neincadrarea regulamentara in campul 59 66,29 ± 5,01

muncii

Fara loc de trai stabil 36 37,50 ± 4,94

Contact tuberculos prezent 43 44,79 ± 5,07

În cadrul cercetärii am relevât cä caracteristicile definitorii ale bolnavilor de tuberculozä pulmonarä din categoria migrantilor sunt: sexul masculin si vârsta tänärä, neîncadrarea regulamentarä în câmpul muncii, prestarea muncilor necalificate, nivelul redus de scolarizare, statutul civil defavorizant, lipsa locului

de trai stabil si conditiile de trai nesatisfácátoare. Contactul cu sursa de infectie a avut o pondere destul de mare.

Evaluarea accesului migrantilor la serviciile medícale specializate tn diagnosticul tuberculozei

ín pofida faptului cá populatia migrationalá face parte din grupul de risc sporit de imbolnávire prin tuberculozá si intrá in categoria persoanelor beneficiare ale actiunilor de screening gratuit acoperit de Compania Nationalá de Asigurári in Mediciná, absenta lor de la locul de trai si accesul lor redus la asistenta medicalá primará le omit din activitátile planice de depistare activá. ín consecintá, majorita-tea bolnavilor (75 sau 78,12 ± 4,12%) migranti s-au adresat medicului de familie pentru acuzele tuberculozei. Deci metoda de stabilire a diagnosticului a fost in majoritatea cazutilor pasivá, prin adresare, si nu cea activá, recomandatá de PCN-123 pentru investigarea grupurilor cu risc sporit de imbolnávire. Prin metoda activá (examenul radiologic profilactic) au fost depistati doar a cincea parte din esantion - 21 (21,87± 4,21%) bolnavi, fiind inclusi in componenta grupurilor periclitante.

A fost examinatá durata perioadei de cand pa-cientul se considera bolnav si paná la primul consult medical specializat in vederea stabilirii diagnosticului de tuberculozá.

Au prezentat simptomatologie cu o duratá de paná la o luná paná la diagnostic, apreciind debutul acut al bolii, 18 (18,75 ± 3,98%) pacienti, duratá de aproximativ 1-3 luni - 54 (56,25 ± 5,06%), iar duratá de 3-6 luni - 14 (14,58 ± 3,60%) pacienti. Deci, stabi-lirea tardivá a diagnosticului de tuberculozá, la mai mult de o luná de la debutul simptomatologiei, a avut loc la 68 (70,83 ± 4,63%) din pacientii migranti (figura 3).

Activ Pasiv < 1 luna 1-3 luni > 31 u ni Tardiv Oportun

Figura 3. Particularitátile depistárii tuberculozei la persoanele migrante

Concluzionäm cá desi migrantii fac parte din grupul cu risc sporit de imbolnávire de tuberculozá, depistarea bolii pe calea pasivá, prin examinarea simptomatologiei a avut loc în majoritatea cazurilor (78,12%), mai mult ca atât - tardiv (70,84%).

Studiul clinic al cazului migrant de tuberculozä

Analizând acuzele, am constatât cä 40 (41,66 ± 5,03%) bolnavi prezentau o stare generalä medie satisfäcätoare, iar 46 (47,91 ± 5,09%) erau într-o stare generalä gravä. Un evident sindrom de intoxicatie tuberculoasä prezentau 80 (83,33 ± 3,80%) bolnavi, cu o repartitie a acuzelor nespecifice: 90 (93,75 ± 2,41%) pacienti - astenie; 78 (81,25 ± 3,98%) - scä-dere în greutate; 54 (56,25 ± 5,06%) - febrä; 52 (54,16 ± 5,08%) - transpiratii nocturne; 19 (19,79 ± 4,06%) - anorexie, iar 7 (7,29 ± 2,65%) bolnavi nu au declarat vreo anumitä simptomatologie a bolii, acestia fiind considerati asimptomatici.

Analizând componentele sindromului bron-hopulmonar, am determinat cä 85 (88,54 ± 3,25%) tuseau mai mult de o lunä, iar 18 (18,75 ± 3,98%) per-soane au apreciat tusea ca o componentä normalä a toaletei bronsice matinale, necalificând-o ca semn de boalä; 8 (8,33 ± 2,82%) bolnavi au avut hemoptizii la eforturi tusive, 19 (19,79 ± 4,06%) au acuzat dureri toracice, 15 (15,62 ± 3,7%) bolnavi au acuzat dispnee la efort de diferit grad (1-3).

Morbiditatea asociatä tuberculozei s-a constatat la 46 (47,91 ± 5,09%) dintre migranti. Din totalitatea bolnavilor cu comorbiditäti, patologiile grupului bolilor respiratorii cronice nespecifice au fost diagnosticate la 21 (45,65 ± 5,09%) bolnavi, consecintä a tabagismului activ; hepatita cronicä - la 6 (13,04%), consecintä a consumului cronic/abuziv de alcool; patologiile tractului gastrointestinal - la 11 (23,91 ± 6,28%) bolnavi. Mentionäm cä dintre deprinderile nocive se evidentiazä consumul cronic/ abuziv de alcool - 22 (22,91 ± 4,29%) bolnavi, taba-gismul activ - 27 (28,12%) si un caz de fost utilizator de droguri intravenoase.

Examinärile radio-imagistice realizate în cadrul managementului cazului suspect pentru tuberculozä au permis stabilirea urmätoarelor diagnostice clini-co-radiologice: ponderea covârsitoare au detinut-o entitätile grupului de forme clinico-radiologice ale tuberculozei pulmonare infiltrative - 70 (72,91 ± 4,53%) bolnavi, urmate de entitätile tuberculozei diseminate - 11 (11,45 ± 3,25%) persoane si de tuber-culoza fibrocavitarä - 10 (10,41 ± 3,18%) bolnavi. Din cadrul formelor de tuberculozä infiltrativä, infiltratele pulmonare extinse (lobita si pneumonia cazeoasä) au constituit 24 (34,28 ± 5,67%) cazuri. Sumând bol-navii cu tuberculozä pulmonarä infiltrativä extinsä, cu tuberculozä diseminatä si cu tuberculozä fibrocavitarä, am constatat cä 45 (46,87 ± 5,09%) bolnavi prezentau tuberculozä pulmonarä severä.

Studiul evolutiei patomorfologice a tuberculozei pulmonare a evidentiat prezenta distructiilor pulmonare parenchimatoase la 89 (92,70 ± 2,65%) si diseminatie bronhopulmonarä la 60 (62,50 ± 4,91%) pacienti (figura 4).

Investigatiile radio-imagistice au depistat o localizare bilateralä (în ambii plâmâni) a procesului specific la 73 (76,04 ± 4,35%) bolnavi, iar localizare unilateralä - la 23 (23,95 ± 4,35%). Formele extinse de tuberculozä, cu afectare a 3 si mai multe segmente, am identificat la 54 (56,25 ± 5,06%) pacienti, iar la 42 (43,75 ± 5,06%) 43,7% bolnavi - procese tuberculoa-se relativ limitate (figura 4).

Figura 4. Particularitátile clinico-radiologice ale tuber-culozei pulmonare

Asadar, expresivitatea sindromului de intoxica-tie tuberculoasâ si a sindromului bronhopulmonar, ponderea înaltâ a formelor severe de tuberculozâ pulmonarâ (46,87%), rata înaltâ a distructiilor pulmonare (92,70%) si a diseminatiei bronhopulmonare (62,5%) demonstreazâ impactul migratiei asupra evolutiei tuberculozei la aceste persoane si perico-lul epidemiologic pe care-l prezintâ acesti bolnavi pentru populatia bâstinasâ.

Subliniem importanta adaptârii sistemului de asistentâ medicalâ la acest grup populational si ne-cesitatea continuârii studierii modelului persoanei migrante bolnave de tuberculozâ.

Concluzii

1. În cadrul studiului efectuat am stabilit câ migratia este un factor particular ce pericliteazâ starea de sânâtate a migrantului din R. Moldova, determinând implementarea unor mâsuri adecvate de asigurare a accesibilitâtii asistentei medicale si mentinerea calitâtii servciilor specializate de screening la tuberculozâ.

2. Factorul de risc epidemiologic, contactul tuberculos, si anume cel de rudenie, s-a constatat la 44,79% din bolnavi, necunoscându-se contactul tuberculos din tara de emigrare.

3. Cercetarea a evidentiat câ fenomenul migratiei conferâ un risc major de îmbolnâvire prin tuberculozâ migrantilor-bârbati, de vârstâ tânârâ,

reproductivä, neînacadrati regulamentar în câmpul muncii, necalificati profesional, având conditii de viatä paupere, cu contact infectios.

4. Depistarea pe calea pasivä a simptomato-logiei (78,12% dintre suspectii examinati), realizatä tardiv (la 70% din cazuri), demonstreazä accesul redus al migrantilor la asistenta medicalä specializatä în pneumoftiziologie.

5. Expresivitatea sindromului de intoxicatie tuberculoasä si a sindromului bronhopulmonar, ponderea maltä a formelor severe de tuberculozä pulmonarä (46,87%), rata maltä a distructiilor pulmonare (92,7%) si a diseminatiei (62,5%) demonstreazä gravitatea cazurilor studiate si pericolul eidemiologic pe care acestea îl au pentru populatia bästinasä.

Recomandári practice

1. Monitorizarea stärii de sänätate a migrantilor de cätre furnizorii de asistentä medicalä primarä, prin intermediul sistemelor informational ale Comisiei Centrale de Examinare Medicalä a Migrantilor.

2. Mentinerea grupului populational migrant în cadrul grupului activ de examinare medicalä gratuitä pentru tuberculozä.

3. Monitorizarea, analiza si evaluarea continuä prin studii epidemiologice a morbiditätii migrantilor din R. Moldova, în contextul globalizärii fenomenului migrational.

Bibliografie

1. Ca pcelea L. Tuberculoza factorii ce influenteazá rata de îmbolnâvire. În: Curier Medical, 2012, nr. 3(327), p. 85-87.

2. Centrul National de Management în Sänätate. Tuberculoza în Republica Moldova. Chijinäu, 2012, 40 p.

3. Ciobanu S., Kavtaradze M. Analiza comuná a Progra-mului National de Profilaxie Combatere a Tuberculozei. Chijinäu: Imprintstar, 2010, 46 p.

4. Hotärärea Guvernului RM nr. 768 din 12.10.2011 Cu privire la aprobarea Programului national strategic în domeniul securitátii demografice a RM (2011-2015).

5. Lutic A., Fu rtunä P. Politica migrationistá a R. Moldova în contextul integrárii europene. În: Conferinta consacratä IRIM, Chijinäu, 2011, p. 221.

6. Sánátatea migrantilor moldoveni: Impactul situatiei social-economice. Centrul de Investigatii Sociologice $i Marketing „CBS-Axa" OIM, Chijinäu, 2010, p. 4.

7. http://statbank.statistica.md/pxweb/Database/ R0/03%20MUN/MUN07/MUN07.asp

Prezentat la 20.10.2014

Evelina Lesnic, asistent universitar, IP USMF Nicolae Testemitanu Tel.: 069883302 [email protected]