CC BY
13STUDII CLINICO-ÇTIINJIFICE
8
9
7. Souka A. et al. Assessment of fetal anatomy at the 11-14 week ultrasound examination. In: Ultrasound Obstet. Gynecol., 2004, nr. 24, p. 730-734. Souka A. et al. Screening for major structural abnormalities at the 11-to 14-week ultrasound scan. In: AJOG, 2006, nr. 194(2), p. 393-396. Michailidis G., Papageorgiou P., Economides D. Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two- and three-dimensional ultrasound. In: Br. J. Radiol., 2002, nr. 75, p. 215-219.
10. Ebrashy A., El Kateb A., Momtaz M. et al. 13-14-week fetal anatomy scan: a 5-year prospective study. In: Ultrasound Obstet. Gynecol., 2010; nr. 35(3), p. 292-296.
11. Benoit B., Hafner T., Kurjak A. Three-dimensional sonoembryology. In: J. Perinat. Med., 2002; nr. 30, p. 63-73.
12. Baulon E. et al. Diagnosticéchographiquedes anomalies foétales du premièr trimestre de la grossesse (dépistage chromosomique par mesure de la clarté nucale exclue).
In: EMC-Gynécologie-Obstétrique, 2005, nr. 2(4), p. 329-342.
13. Ducarme G. et al. Hyperclarté nucale et hygroma cervical au premier trimestre de la grossesse: diagnostic prénatal et devenir néonatal. In: Gynecol. Obstet. Fertil., 2005, nr. 33, p. 750-754.
14. Chaoui R. et al. Assessment of intracranial translucency (IT) in the detection of spina bifida at the 11-13-week scan. In: Ultrasound Obstet. Gynecol., 2009, nr. 34, p. 249-252.
15. Lansac J. et al. Rapport du Comité national technique de l'échographie de depistage prenatal. L'échographie de diagnostic. Paris, 2010, 27 p.
Prezentat la 24.01.2014
Hristiana Capros,
GSM: 068205408,, 069137161
Tel.: 022-34-63-97
PSIHOLOGIE
Constantin EJCO, Mariana CERNIJANU,
Catedra Economie, Management Psihopedagogie, USMF Nicolae Testemi(anu
Summary
Some of psychological oncology patients' peculiarities
The data of investigated patients revealed that more than half ofpatients (70%) are diagnosed with "cancer" at the age between 50-70 years. More than half of respondents (63%), confirm that they are not aware of such diagnoses to their close relatives. Most of surveyed patients consider their condition as an injustice, bad luck and / or punishment for some "sins" they have. 32% of patients consider that they are in a situation to defeat the fortune regardless of the given diagnosis. More than half (60%) of patients are not willing to cooperate actively with the doctor for his healing, but rather adopt the role of passive patient.
The described situation expose some gaps related to prophylaxis and disease prevention in our medical system.
Keywords: oncology patients, psychological peculiarities, passive patient. Резюме
Некоторые психологические аспекты онкологических больных
Общий анализ данных об онкологических больных выявил, что больше чем y половины испытуемых (70%) диагноз „рак" был поставлен в возрасте от 50-ти до 70-ти лет. В то же время, имея такой диагноз (63%), испытуемьк заявили, что не знают точно, кто из родственников страдает подобным недугом. Большинство испытуемых считают свое состояние как насправедливость или наказание за определенные грехи. Однако 32% отметили что намерены бороться за свое здоровье. В то же время, больше половины опрошенных (60%) не считает, что активное сотрудничество с врачом поможет их выздоровлению, предпочитая роль пассивного пациента.
Ключевые слова: онкологические больные, психологические аспекты, пассивный пациент.
Introducere
Impactul psiholo-gic negativ al cancerului în constiin^a publica se datoreazä caracterului de boalä incurabilä, care continua sä reprezinte una dintre cauzele majore de deces în întreaga lume.
Severitatea bolii si agresivitatea terapiei specifice inträ în rezo-nan^ä cu personalitatea subiectului, determinând diverse stäri sufletesti, sentimente si modificäri ale stilului de via^ä. Mai mult de 47% din pacienÇii cu cancer dezvoltä tulbu-räri psihiatrice, aproxima-tiv 90% din acestea fiind reacÇii la diagnosticul si tratamentul maladiei. Tulburärile emotionale
evidencíate frecvent pot fi, de asemenea, considerate räspunsuri la agresiunea psihologicä [9].
Personalitatea bolnavului de cancer se contu-reazä si se construieste în functie de personalitatea pe care individul a posedat-o anterior îmbolnâvirii, de vârsta, sexul, cultura, contextul social si economic în care träieste acesta. Trebuie sä avem în vedere si sistemul de educate medicalä, contextul familial si climatul afectiv-emotional în care träiesc si sunt îngrijite aceste persoane.
Odatä ce diagnosticul este comunicat bolnavului de cancer, acesta prezintä, cel mai adesea, o serie de räspunsuri adaptative, cum ar fi: soc/neîncredere, negare imediatä si partialä, mânie, revoltä, anxietate, depresie etc. Paralel cu aceste reactii emotive pe care pacientul le träieste, survin si modificäri în sfera valoricä a persoanei. Sentimentul de inutilitate sau de culpä poate include aprecieri negative asupra propriei valori, care nu corespund realitätii, ori o exagerare în autoatribuirea unor vinovätii pentru esecuri minore din trecut.
Unele persoane îsi pierd aproape în totalitate interesul pentru activitäti pe care altädatä le consi-derau pläcute, de asemenea, disponibilitatea pentru activitätile profesionale, mergând pänä la retragerea din viata socialä si cea profesionalä. Pofta de mâncare este, de regulä, scäzutä, msä pot fi întâlnite si cazuri în care se mregistrezä un apetit crescut (de tip com-pulsiv). Deseori, aceste persoane suferä de insomnie. Lipsa de energie, extenuarea si fatigabilitatea sunt simptome obisnuite pentru asemenea maladie. Boala canceroasä se însoteste de o modificare a dispozitiei emotional-afective sau chiar de reactii secundare de tip nevrotic. Desi bolnavul de cancer nu este si nici nu trebuie considerat în primul rând o persoanä bolnavä psihic, el este totusi o persoanä care prezintä o serie de tulburäri psihologice si care se accentueazä în funche de evolutia bolii.
ReacÇiile negative la aflarea diagnosticului de boalä gravä se desfäsoarä în urmätoarele etape:
• De soc - pacientul si familia sa par näuciti, au impresia de irealitate; faza dureazä câteva zile.
• Negarea diagnosticului - angoasä, des-curajare, mânie, panicä, negare, revoltä. Pacientul refuzä diagnosticul si aleargä din doctor în doctor, cu speranta cä diagnosticul va fi infirmat. Aceastä fazä este parcursä de diversi pacienti în raport cu personalitatea lor, dar si cu soliditatea relatiei medic - pacient. Starea bolnavului poate fi usuratä prin asis-tentä discretä, binevoitoare si plinä de solicitudine. Este o realitate träitä, acceptatä si asimilatä, dar în condiÇiile în care pacientul poate reflecta, îsi poate pune mtrebäri, cautä surse de informare.
• De dezorganizare-organizare. Boala este un eveniment neobisnuit, adesea necunoscut, gene-
rator de confuzii, de pierdere a controlului cognitiv. Fatä de boalä se declanseazä, concomitent, si reacia emotionala de anxietate, în care, de obicei, situaba apare ca foarte alarmantä, greu de suportat.
În ciuda recentelor descoperiri în ceea ce prives-te remisia si posibila vindecare a cancerului, acesta a rämas una din bolile asociate cu lipsa de sperantä, cu durerea, teama si moartea. Diagnosticul si trata-mentul cancerului produc stres psihologic, pe de o parte - din cauza simptomelor bolii, iar pe de altä parte - datoritä perceptiilor pacientului si familiei acestuia în privinta bolii si a stigmatului säu [4].
Cele mai frecvente tulburäri psihologice întâlnite la pacientii diagnostica^ cu cancer sunt: anxie-tatea, depresia, delirul, anorexia, insomnia.
Anxietatea este descrisä de pacient ca teamä, agitane, hipevigilentä, insomnie, dispnee, tahicardie, teamä, amortealä, toropealä sau tensiune muscularä. Anxietatea pacientului cu cancer variazä în funche de cauzä, severitate si tratamentul aplicat. Dintr-un anu-mit punct de vedere, prezenta anxietätii la momentul diagnosticului de cancer este universalä. Ca simptom, anxietatea tinde sä aparä în momentele critice de tran-zitie în diagnosticul si tratamentul cancerului precum: diagnosticul initial, începutul si completarea terapiei sau depistarea bolii avansate ori a recidivei.
Depresia la pacientii cu cancer rezultä în urma: diagnosticului ca atare si tratamentului; medicatiei (steroizi, interferoni, alti agenti chimioterapici); depresiei endogene; recurentei unei tulburäri bipolare de dispozitie. Aflarea diagnosticului în mod n^mp^tor sau într-un moment nepotrivit provoacä stupefactie, neîncredere, confuzie si multä suferintä. Toate acestea ar putea fi evitate dacä persoana depis-tatä cu cancer ar beneficia de o evaluare psihologicä prealabilä (pentru a se stabili dacä este capabilä sä suporte realitatea situatiei si, mai ales, sä-si mteleagä situatia în care se aflä) si, de asemenea, de o minimä pregätire (suport emotional, încurajarea unor atitu-dini precum speranta, curajul, räbdarea, implicarea activä în lupta cu boala etc.) [22].
Delirul este prezent în cancer ca un rezultat ai implicarii directe a sistemului nervos central prin extensia tumorii si, indirect, prin efectele asupra sa a metabolitilor toxici, rezultati în urma tratamentului. Pacientul aflat în delir, cu tulburäri majore vizuale sau auditive, este predispus la halucinatii în cazul instalärii unei sedäri prelungite, ca urmare a trata-mentului urmat. Ca si în alte tulburäri, simptomele initiale ale delirului sunt, de obicei, nerecunoscute sau nediagnosticate de cätre medic sau de cätre asistenta medicalä, punându-se gresit diagnosticul de depresie. Când are de-a face cu o schimbare bruscä de comportament la un pacient cu cancer, medicul trebuie sä investigheze toate cauzele potentiate de
delir. In mod particular, pot aparea frecvente tulburari metabolice incluzand: hiponatremia, hipercalcemia, malnutri^ia si prabusirea func^iilor ficatului. Tiroida si statusul suprarenalelor pot fi alterate.
Anorexia este una dintre cele mai comune simptome in cancer, implicand si scaderea in gre-utate. Poate fi determinata de boala ca atare, de tratament sau de tulburarile psihologice. Pierderea poftei de mancare apare din cauza tratamentului chirurgical, a radioterapiei si chimioterapiei. Antibi-oticele, agen^ii antifungici si medicamentele contra durerii pot produce anorexie. Tratamentul cancerului poate altera gustul mancarii, placerea de a manca si procesul metabolic normal de digestie. Sindroamele psihice si dinamica comportamentala sunt, de obicei, cauze ale pierderii poftei de mancare. Cateodata, anorexia apare la un pacient cu depresie sau cu an-xietate. In aceste cazuri, este greu sa faci diferen^a intre cauza si efect [3].
Insomnia. Incercarile nereusite de a adormi pot fi asociate cu anxietatea, in timp ce trezirea in cursul nop^ii este mai frecvent intalnita in depresii. Tulburarile de somn pot fi determinate de diferite cauze fizice. Ciclul somn-veghe este intotdeauna perturbat la un pacient cu delir, indiferent de cauza. Durerea din cancer trezeste adesea pacientul din somn. Unele medicamente trezesc bolnavul prin ac^iune directa (fluoxetin) sau in mod indirect (diuretice). Mediul, temperatura, zgomotele din jur pot avea un rol major. Corectarea unor astfel de perturbari ambientale amelioreaza sau chiar rezolva problema, fara sa se apeleze la tratamentul medicamentos, de care unii pacien^i au totusi nevoie [9].
Factorii care vor influenza persoana care afla ca are cancer sunt urmatorii:
• tipul si clasa (categoria) cancerului si reac^ia acestuia la terapie (este stiut faptul ca, in general, tumorile de natura benigna ridica mai pu^ine probleme in ceea ce priveste tratamentul, comparativ cu tumorile de natura maligna; acestea din urma, proliferandu-se, determina o evolu^ie mai rapida a bolii si, ca urmare, pro-nosticul nu poate fi decat unul rezervat);
• stadiulbolii in momentul diagnosticului (in general, asupra unei boli canceroase, descoperite intr-un stadiu incipient, se poate ac^iona mai eficient, existand totodata posibilitatea unui numar mai mare de op^iuni de tratament);
• starea mentala si fizica inainte de diagnostic (un organism tanar va mobiliza mai multe resurse in lupta cu boala, fa^a de un organism imbatranit si tarat de alte maladii care au existat sau care chiar coexista cu boala de cancer);
• atitudinea persoanei fa^a de aceasta boala (ce crede ea despre), inclusiv acceptarea de a face
compromisuri, de a trece prin terapie si de a beneficia de servicii medicale si de sprijin (atitudini precum optimismul, curajul, speranta, credinta, implicarea activä pot face adevärate minuni in ceea ce priveste evolutia bolii si chiar existä sansa unei vindecäri mai rapide si mai spectaculoase;
• caiitateasprijinuluidin partea familiei, prietenilor si echipei medicale (chiar dacä familia trece si ea prin momente grele, trebuie sä se mobilizeze si, cel putin la patul bolnavului, sä evite lamen-tärile, jelitul, reprosurile, mila; bolnavul are nevoie sä-i fie respectate demnitatea si calitätile umane, sä stie cä este bine ingrijit si cä se face tot posibilul pentru a i se reda sänätatea);
• másura in care pot fi controlate efectele secundare ale tratamentului. Lipsa unor explicatii, de altfel absolut necesare, asupra tehnicilor medicale provoacä pacientului teamä si ingrijorare. Atunci cand organismul nu räspunde la tratament conform asteptärilor, bolnavul se poate sim^i lipsit de speran^ä. Efectele secundare ale chimioterapiei (cäderea pärului, grea^a, värsä-turile etc.), interven^iile chirurgicale (care au ca finalitate extirparea unor organe sau amputarea unui membru) provoacä pacientului un grav traumatism psihic. Pe fondul acestor probleme se poate instala, secundar, episodul depresiv. Depresia care rezultä in urma diagnosticului ca atare si tratamentului sau a medica^iei sunt situadle cele mai comune, dar este foarte dificil sä determini cu certitudine cand o depresie care apare in cancer este legatä de o tulburare de dispozi^ie preexistentä.
Pacien^ii cu cancer au temeri fundamentale, denumite in practica medicalä „cei 6 D":
• drum spre moarte;
• dependent de familie, so^/so^ie, doctor, de personalul de ingrijire;
• desfigurare, schimbare in imaginea corporalä si in imaginea de sine; pierderea sau schimbarea func^iei sexuale;
• deprecierea capacitä^ii de a avea succes in muncä, in scoalä sau in activitä^i libere;
• distrugerea (intreruperea) rela^iilor personale;
• disconfort sau durere in stadiile terminale ale bolii.
Abilitatea pacientului de a face fa^ä acestor temeri depinde de echipa medicalä, de ajutorul psi-hologic (emotional) si de aspectele sociale, incluzand urmätoarele:
- boala in sine (localizare, simptome, aspecte clinice, tipul de tratament necesar);
- nivelul anterior psihologic si social, in special cel dinaintea bolii;
amenin^area cä boala pune in pericol atingerea tintelor si scopurilor specifice varstelor (adoles-cen^ä, carierä, familie);
- atitudini culturale si religioase;
prezenta unei persoane suportive emotional în apropierea pacientului; potentialul pe care îl are pacientul în ceea ce
priveste refacerea fizicâ si psihicâ; personalitatea pacientului si modul în care acesta face fatâ situatiilor grele [24]. Scopul studiului este cercetarea particularitâti-lor psihologice ale pacientilor oncologici si identifi-carea factorilor de influentâ asupra stârii lor.
Tehnica de cercetare utilizata
Ancheta cu 10 întrebâri deschise, în care pacientul trebuie sâ aleagâ o variantâ dintre cele propuse.
Esantionul cercetat
t
Esantionul chestionat a inclus 40 de pacienti din Institutul Oncologic din orasul Chisinâu, sectiile de oncologie generalâ, mamologie, cap si gât. Vârsta pacientilor - 20-70 de ani, locul de trai - oras sau sat; timpul de înbolnâvire - de la 1 lunâ la 10 ani.
Rezultate obfinute si discufii
La întrebarea: De cât timp suntep bolnav? am obtinut urmâtoarele râspunsuri-rezultate: 1-3 ani -45% bolnavi (respectiv18 pers.); 4-6 ani - 25% (10); 0-11 luni - 22,5% (9) si 7-10 ani - 7,5% (3) pacienti. Analizând datele oferite de pacienti, vedem câ marea majoritate au un termen de îmbolnâvire mai înde-lungat, sunt deja cu experientâ în trâirea maladiei date (figura 1).
5
7,5
&
1-11 luni
1-3 ani
4-6 ani
7-10 ani
Figura 1. Timpul de imbolnávire (%)
Ráspunsurile pacientilor la intrebarea Ce stip despre diagnosticul dumneavoastrá? s-au impártit in urmátoarele categorii: 40% (16 pers.) sunt acei care stiu cá starea lor este destul de gravá; 35% (14) declará cá medicii spun cá au sanse mari pentru insánátosire; iar 25% (10) nu prea cunosc multe despre starea lor.
Ráspunsurile date au confirmat faptul cá multi pacienti cunosc si stiu cá starea lor este destul de gravá, dar sperá cá o vor invinge cu ajutorul me-dicilor, vor merge inainte. Cei care nu prea cunosc multe despre starea lor sunt dificili si chiar nu vor sá cunoascá, nu sunt interesati de starea lor (figura 2).
medicii spun câ am janse mari pentru însânatojire
çtiu câ starea mea e destul de gravâ
nu prea cunosc
Figura 2. Diagnosticul pacientului
La întrebarea: Cunoastep dacá cineva din rude a suferit de aceeasi boalá ca si D-voastrá? pacientii au râspuns prin urmâtoarele variante: „Nu cunosc pe nimeni" au raspuns 63% (25 pers.); rude de gradul II au mentionat 25% (10) si 12% (5) - rude de gradul I. În acelasi timp, majoritatea pacientilor intervievati confirmâ câ nu sunt la curent cu un diagnostic ca al lor la rudele apropiate. Un procent mic (5 pacienti) cunosc despre probleme similare la rudele de gradul I. Ceilalti ne-au confirmat faptul câ au rude apropiate cu acelasi diagnostic (figura 3).
rudede gradul I rudedegradulII
Figura 3. Rude cu aceeasisuferinla
La întrebarea: Cum apreciap starea D-voastra?, respondent au dat urmâtoarele râspunsuri: „Este o situate care trebuie învinsâ" au mentionat 32% (13 pers.); 30% (12) considerâ câ „E o pedeapsâ"; „E un ghinion" au spus 25% (10) si „Este o nedreptate" au mentionat 13% (5) dintre pacienti.
Astfel, putem conchide câ mai putin de ju-mâtate dintre pacientii chestionati s-au arâtat încrezâtori în sine si sunt pregâtiti pentru a lupta pentru însânâtosirea lor, indiferent de diagnostic. Mai mult de jumâtate au apreciat starea lor ca fiind fie o nedreptate, fie o pedeapsâ sau un ghinion, tot-odatâ arâtându-se descurajati si demotivati pentru a participa activ la însânâtosirea lor. Din observable noastre, aveau asemenea argumente pacientii mai putin comunicabili si care fie au obosit de tratament, fie sunt dezamâgiti de rezultatele lui (figura 4).
Râspunsurile respondentilor la întrebarea: Ce asteptap de la medici? au fost urmâtoarele: 40% (16 pers.) spun câ îsi doresc o vindecare bine-meritatâ, considerând câ odatâ ce au venit la medic, acesta trebuie sâ facâ maximum posibil pentru tratarea lor; 23% (9) vor sâ fie lâsati în pace, pentru câ sunt dezamâgiti de evolutia tratamentului; 22% (9) menti-oneazâ faptul câ medicii au o atitudine binevoitoare
si se asteaptá la un tratament cu succes; 15% (6) sunt obositi de procedurile dure si cer sá fie tratati Într-un alt mod.
■ o situatie care trebuie învinsa
■ ca o nedreptate
■ un ghinion ^ o pedeapsä
25°%
13°%
Figura 4. Starea emoponalá a pacientilor intervievati
Din analiza integralá a datelor, putem desprin-de ideea cá pacientii, În marea lor majoritate, nu sunt dispusi spre o cooperare activá cu medicul În scopul vindecárii lor, ci mai degrabá preiau rolul de pacient pasiv, fapt confirmat prin datele statistice descrise. Reiesind din observatiile noastre, putem mentiona cá asupra acestei situatii influenteazá si stilul de relationare a medicului cu pacientul. Adicá Însusi medicul, prin stilul preponderent autoritar de relationare favorizeazá pasivitatea la pacienti. Mai mult ca atât, uneori medicul nu poate implica prea activ pacientul În procesul de tratament, deoarece acesta nu Întotdeauna este pregátit si Îsi doreste acest lucru (figura S).
23/
15/
■ sä mä vindece
S atitudine binevoitoare §i tratament
■ sä mä vindece färä difirite proceduri dure
■ sä mä lase în pace
23/
Figura 5. Asteptârile pacien¡ilor din partea medicilor
La întrebarea: Ce credep despre însânâtosirea D-voastrâ?, pacienti au raspuns diferit. Astfel, unii sunt bine-dispusi si se asteaptä la rezultate pozitive, iar al^ii nu mai cred cä se vor însânâtosi vreodatä definitiv (figura 6).
40%-
mä voi Tnsänätoji la sigur
medicii au sperante mari dar eu nu prea
nu cred cä mä voi Tnsänätoji difinitiv
20%%
Figura 6. Speranta pacientilor de msánátosire
Concluzii si recomandári
t
Din analiza integralá a datelor privind pacientii anchetati rezultá cá mai mult de jumátate dintre ei (70%) sunt diagnostica^ cu cancer la vârsta Între 50 si 70 de ani.
Mai mult de jumátate dintre pacientii interogati au mentionat faptul cá cunosc situatia si stiu cá starea lor este destul de gravá, dar sperá cá vor Învinge maladia cu ajutorul medicilor. De cealaltá parte s-au situat pacientii care nu cunosc prea multe despre starea lor si chiar nu vor sá cunoascá. Astfel, mai mult de jumátate dintre respondent (63%) confirmá faptul cá nu sunt la curent cu asemenea diagnostic la rudele apropiate, probabil din motivul cá nu au comunicat despre aceasta. Cei mai multi dintre bolnavi au mentionat cá rudele, familia sunt preocupati de grijile lor si nu au timp sá le acorde sustinere; la unii dintre pacienti, rudele sunt chiar nemultumite de mbolná-virea si starea de neajutoarare a lor. Situatia descrisá scoate În vileag unele lacune ce tin de prevenirea si profilaxia bolilor În societatea noastrá.
Referitor la faptul cum Îsi apreciazá ei starea În care se aflá, majoritatea pacientilor considerá cá e o nedreptate, un ghinion si/sau o pedeapsá pentru careva „pácate". Totusi, 32% considerá cá se aflá Într-o situatie care trebuie mvinsá, indiferent de diagnostic.
Din analiza datelor obtinute, putem desprinde ideea cá pacientii, În marea lor majoritate (60%), nu sunt dispusi spre o cooperare activá cu medicul În scopul vindecárii lor, ci mai degrabá preiau rolul de pacient pasiv. Reiesind din observatiile fácute, putem concluziona cá anume prin stilul preponde-rent autoritar de relationare medicul conditioneazá pasivitatea la pacienti. Astfel, mai putin de jumátate din pacienti (40%) se aratá optimisti si se asteaptá la rezultate nmbucurátoare, ceilalti 60% nu prea cred cá vor fi vreodatá sánátosi.
Bibliografie
1. Lelordf Andre C. Cum sá nepurtám cu personalitá¡ile dificile. Paris: Editia Odile Jacob, 1996.
2. Cucu C. I. Psihologiemedicalá. Bucurejti: Editura Litera, 19S0.
3. Iamandescu I. Manual de psihologie medicalá. Bucurejti: Editura INF Omedia, 1995.
4. David D. Psihologieclinicá§ipsihoterapie. Iaji: Polirom, 2006.
5. Plejca Maria Dorina. Comunicarea în rela¡ia medic -pacient. Bucurejti: Editia jtiintificá, 2012.
6. Enáchescu C. Dialogul medic - bolnav. Cluj-Napoca: Editura Dacia, 2007.
7. http://abch.ro/suportul-emotional-si-psihologic-pentru-pacientul-oncologic
S. http://psihologia.wordpress.com/200S/01/21/
personalitatea-bolnavului-de-cancer. 9. http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/ Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/
Prezentat la 21.01.2014
