CC BY
13ABORDAREA PLURIDIMENSIONALA A URGENTELOR PSIHIATRICE ÍN EPILEPSIE
Iuliana MURSA1, Oleg COBILEANSCHI\ Tatiana PROSPÁT2, Alexandru POPOV3,
'USMF Nicolae Testemitanu, 2Colegiul National de Medicina §i Farmacie Raisa Pocalo,
3Spitalul Clinic de Psihiatrie
Summary
The multi-dimensional approach of psychiatric emergencies in epilepsy
The paper describes an extremely vast and difficultfield - psychiatric emergencies in epilepsy, the authors referring to their own experience of specific assisted cases as part of specialized services of Clinical Psychiatric Hospital in Chisinau. The psychiatric emergencies of epileptic character are currently being studied both epileptic paroxysm malmanifestations in terms of intra- or post critical character, due to the organic and functional basic disorders which characterize or accompany the epilepsy, and under the individualized therapeutic approach in accordance with the entire block of morbid circumstances that contribute to the exacerbation of psychosis containing all medical and often legal repercussions that imply them as well.
The authors describe briefly step by step the scenario of assistance that should be given to epileptic patients who all of a sudden have developed a psychiatric emergency, specifying the multidisci-plinary nature of these activities. Optimal management of psychiatric emergencies of epileptic etiology implies a precise diagnosis which will not be limited to etiological determination alone.
Keywords: epilepsy, psychosis, psychiatry, dementia Резюме
Многогранность подходов в оказании ургентной психиатрической помощи при эпилепсии
Данная статья охватывает очень широкую и сложную область психиатрии - неотложные состояния при эпилепсии, в которой авторы делятся опытом, основанным на конкретных случаях в Психиатричекой клинической больнице г. Кишинэу.
Представленные неотложные состояния эпилептического генеза и были проанализированы как со стороны пароксиз-мальных проявлений интра- и посткритического характера, которые обусловлены органической и функциональной дисфункцией, характеризующие или сопровождающие эпилепсию, так и со стороны терапевтического и индивидуального подхода, зависящего от коморбидного состояния пациента, имеющее определенное значение в обострении психоза с медицинскими и законодательными последствиями.
Авторы кратко и многопрофильно описывают шаг за шагом сценарий помощи, которую должны получить больные эпилепсией, нуждающиеся в неотложной медицинской помощи. Оптимальное решение неотложной психиатрической помощи накладывает обязательство установить уверенный диагноз, который не должен быть ограничен только этиологическим подтверждением.
Ключевые слова: эпилепсия, психоз, психиатрия, деменция
Introducere
Tulburárile psihiatrice din epilepsie, care pot degrada spre stári de psihozá acutá cata-logatá ca fiind o urgentá psihiatricá, impun aceleasi másuri active si adecvate situatiilor cu pericol vital pentru pacient si adesea pentru anturajul acestuia.
Asa sau altfel, se impune o abordare medicalá ancoratá in situatia realá a cazului, iar medicul care poate sá ofere primul ajutor este obligat ca, in conditii limitate de timp si cu mijloace modeste, sá tiná seama si sá acopere singur cunostintele necesare legate de toate aceste domenii. Acestea din urmá se referá la obligativitatea consemnárii informatiilor privind discernámantul pacientului, starea de pericol pe care o prezintá si, nu in ultimul rand, consimtámantul privind continutul asistentei acordate.
Specialistii estimeazá cá epilepsia si/sau leziunile epileptogene cerebrale sunt cele cu rol major in generarea tulburárilor psihice. Exis-tá chiar o regulá generalá prin care tulburárile psihice intercritice manifestá acelasi grad de status mental si fenomene comportamentale ca si sindroamele psihiatrice functionale in absenta epilepsiei. Din punct de vedere etiologic, epilepsia este o afectiune eterogená, sumand numeroase realitáti clinice care se diversificá mereu.
Trebuie subliniatá si existenta epilepsiei simptomatice, care ridicá probleme cu totul aparte si in cazul stárilor de urgentá. Din alt punct de vedere, urgentele psihiatrice de na-turá epilepticá diferá in urma manifestárilor epileptice paroxistice, avand caracter intra- sau postcritic, fie in urma complexului disfunctiilor organice si functionale de fond care au cauzat, caracterizeazá sau insotesc epilepsia. Aici se situeazá si intregul substrat anormal care se aflá la baza tulburárilor intercritice.
Materiale si metode
Cea mai bine cunoscutá si utilizatá este metoda clinicá de examinare a stárii psihice a pacientilor cu tulburári psihice, de com-portament si caracteriologice la bolnavii cu
epilepsie, precum studiile catamnestice care contin o pretioasä bazä de date din domeniul psihiatriei epilepsiei. Acestea ne permit sä delimitäm acele particularitäti care sunt slab conturate la prima internare si asistare din stationar, devenind evidente la internärile repetate.
Pe langä examenul clinic, ne servesc si datele explorärilor de laborator si paraclinice, unde sunt depistate si confirmate datele despre procesul epileptogen (activitatea epileptiformä la traseele EEG si sindromul alternant, cu normalizarea fortatä a traseului electroencefalografic, atunci cand sunt evidente tulburärile psihice, mai ales psihotice, la traseul EEG, exploarärile prim emisie de protoni, RMN cerebral si altele).
Testele psihologice (scala Beak, Hamilton, scala frustärii, indicatorul recäderii remisiunilor, testul criteriilor de stigmatizare) la bolnavii de epilepsie de asemenea sunt foarte utile si elocvente pentru conturarea profilului de tulburäri psihice.
Au fost luati in studiu 121 de pacienti cu epilepsie, cu tulburäri psihice de pesonalitate si caracteriologice, dintre care 52 (42.15%) bärbati si 69 (57.85%) femei.
Criteriile pentru luarea in grupul de studiu: bärbati si femei mai in varstä de la 18 ani, cu diagnosticul stabilit de „epilepsie" pe fundal de mono- si polite-rapie.
Criteriile de excludere din studiu: pacienti care nu indeplineau criteriile de tulburäri psihice sau erau supusi diferitor examinäri de expertizare.
Pacientii au fost selectati din 300 de bolnavi care s-au tratat primar sau repetat in Spitalul Clinic de Psihiatrie Costiujeni, cu respectarea acordului informat pentru investigatii si tratament, cerere pentru tratament si investigatii, rezultate de investigatii, traseele electroencefalografice primare si repetate in dinamicä, examinäri psihologice, tomografii computerizate cerebrale, imagini de rezonante magnetice nucleare cerebrale. Pacientii au fost supusi anchetärii prin teste psihologice, totodatä tinandu-se cont de examinärile clinice in dinamicä pe parcursul asisten-tei lor din stationarul psihiatric.
Studiul a cuprins perioada 2011-2015. Adresäri repetate au avut 114 pacienti inclusi in studiu, 7 erau la prima adresare medicalä in stationarul psihiatric. Examinärile repetate au constituit 2 si mai multe ori.
Toti pacientii au fost supusi examinärii clinice (somatice, neurologice, psihiatrice). S-au efectuat studii electroencefalografice de rutinä primare si in dinamicä, examene neurologice, tomografii computerizate cerebrale la necesitate si imagini de rezonante magnetice nucleare cerebrale la solicitare si la necesitate, exploaräri de laborator in volumul ne-
cesar si în unele cazuri (la solicitarea pacientilor si ru-delor) - analizele pentru determinarea concentratiei plasmatice în sânge a preparatelor.
Monitorizarea stärilor paroxismale (ictale), dar si a manifestärilor de tulburäri psihice psihotice, ne-psihotice si caracteriologice epileptoide la pacientii supusi studiului (121 persoane) a fost efectuatä în cadrul sectiilor Spitalului Clinic de Psihiatrie Costiujeni. Crizele si tulburärile psihice au fost determinate conform clasificatiei CIM-10. Am tinut cont de clasificarea ILAE 1981, 1989, 2001. Tratamentul a fost monitorizat si evaluat.
Rezultate si discutii
Clasificarea tulburárilor psihice din epilepsie
Exista câteva moduri prin care epilepsia predis-pune la tulburäri psihice:
1) tulburäri psihice asociate cu cauza de bazä;
2) perturbäri de comportament asociate cu cri-
ze:
a) precritice: status prodromal si perturbäri ale
dispozitiei;
b) critice:
• crize partiale complexe;
• absente;
• status partial complex;
c) postcritice:
• automatisme;
• afectarea constiintei.
3) tulburäri intercritice:
a) cognitive;
b) de personalitate;
c) de comportament sexual;
d) depresie si tulburäri emotionale;
e) suicid si autoagresiune;
f) crimä;
g) psihoze.
Cazurile asistate ca fiind urgente psihiatrice în cadrul serviciilor Spitalului Clinic de Psihiatrie s-au prezentat ca diferite grade de tulburare de constiintä - în cazul absentei epileptice (5 pacienti si 5 paciente), ce sfârsesc ca psihoze cronice schizofrenice (2 pacienti si 3 paciente), alteori cu diferite forme de tulburäri de personalitate (6 pacienti si 4 paciente), degradate pänä la urgente psihiatrice. La acestea uneori se adaugä si existenta unor com-plicatii ale unor afectiuni comorbide sau asociate. Este de consemnat cä delimitarea lor promptä este esentialä, deoarece atât problemele de diagnostic, cât si cele de interventie terapeuticä modernä de urgentä diferä mult în functie de prezenta acestora. În absentele epileptice este de subliniat un aspect aparte, si anume urgenta diagnosticului si a trata-mentului specific destinat prevenirii diferitelor con-secinte, uneori foarte grave. Am urmärit 9 pacienti
si 7 paciente, in cazul cárora absenta s-a produs in situatii care implicau risc de accidente.
Riscurile care impun interventie de urgentá sunt si ele foarte variate, sumandu-le atat pe cele ale unei afectiuni neurologice, cat si pe cele ale do-meniului psihopatologic.
Tabelul 1
Riscul diferitor stári ale bolnavilor epileptici care pot impune o interventie de urgentá
Tabelul 2
Tulburari psihice în epilepsie
Entitatea afectului Bârbati Femei
abs. % abs. %
Stari agresive 6 11,54% 5 7,3%
Halucinatii 3 5,77% 4 5,8%
Impulsivitate 3 5,77% 3 4,3%
Îngustarea câmpului conçtiintei 8 15,38% 7 10,1%
Anxietate 4 7,695% 8 11,8%
Depresie majora 3 5,77% 7 10,1%
Crize coleroase, crize de afect 3 5,77% 4 5,8%
Crize de panica 4 7,695% 9 13%
Convingeri delirante 3 5,77% 4 5,8%
Incapacitate de a aprecia corect realitatea 8 15,38% 9 13 %
Ignorarea pericolelor §i consecintelor faptelor sa-vârsite 7 13,46% 9 13%
Total 52 100% 69 100%
Riscul vital este reprezentat de finalul nefa-vorabil posibil prin diferite mecanisme: asfixie - 4 (8.89%) pacienti si 6 (13.04%) paciente, insuficientá cardiorespiratorie - 4 (8.89%) si, respectiv, 7 (15.22%), hemoragie cerebralá 1 (2.22%) si 2 (4.35%), traumatism craniocerebral 9 (20.0%) si 6 (13.04%) etc. Risc letal exista si in cazul crizei degrand-mal - 3 (6.67%) pacienti si 4 (8.69%) paciente, cand persoana poate sá se mutileze grav sau sá-i agreseze pe cei din jur - 8 (17.8%) pacienti si 6 (13.04%) paciente sau pe mem-brii propriei familii - 4 (8.89%) pacienti si 3 (6.52%) paciente etc. Reactia fatá de boalá si atitudinea stigmatizantá a anturajului au stat la baza compor-tamentului auto- sau heteroagresiv la 12 (26.67%) pacienti si 14 (30.43%) paciente din cele asistate.
ín urmátoarea etapá, epilepsia poate simula afectiuni cu caracter critic sau postcritic.
Entitatea afectului Bârbati Femei
abs. % abs. %
Stari de obnubilare 2 10% 2 8%
stari comatoase 1 5% 1 4%
stari confuzionale 4 20% 4 16%
stari confuziv-halucinatorii 3 15% 4 16%
stari confuziv-onirice 2 10% 3 12%
derealizare 2 10% 2 8%
depersonalizare 3 15% 4 16%
absente 3 15% 5 20%
Total 20 100% 25 100%
Tabelul 3
Gama tulburarilorpsihiatrice în cadrul epilepsiei
Entitatea afectului Bârbati Femei
abs. % abs. %
Tulburari cantitative §i
calitative de perceptie: • iluzii • halucinoze • halucinatii 2 3.92% 3 3.03%
2 4 3.92% 4.94% 3 4 3.03% 4.04%
Tulburari din sfera
reprezentarilor - 1 1.23% 2 2.02%
pseudohalucinatii
Tulburari cantitative de gândire 4 4.94% 6 6.06%
Tulburari calitative de gândire 5 6.17% 6 6.06%
Tulburari cantitative afective 4 4.94% 4 4.04%
Tulburari calitative afective 3 3.7% 5 5.05%
Tulburari cantitative de memorie 12 14.81% 13 13.13%
Tulburari calitative de memorie 8 9.88% 10 10.1%
Automatismul ambulatoriu diurn 2 3.92% 2 2.02%
Automatismul ambulatoriu nocturn 2 3.92% 3 3.03%
Pavorul nocturn cu caracter intercritic 2 3.92% 3 3.03%
Tulburari de personalitate
reprezentate de: • impulsivitate • agresivitate 6 9 7.4% 11.1% 8 7 8.08% 7.07%
• comportament 8 9.88% 8 8.08%
violent 4 4.94% 7 7.07%
• crize de afect
Stari psihotice episodice sau de durata 3 3.7% 5 5.05%
Total 81 100% 99 100%
În demente (3 pacienti si 6 paciente) nu este vorba doar de cele care clasic poartá numele de
„echivalente psihice". La randul lor, unele tulburari psihice pot mima epilepsia si aici vom exemplifica doar cu fenomenologia conversiva.
Dupá cum am mentionat mai sus, rezolvarea optima a urgentelor psihiatrice de natura epileptica impune cu obligativitate un diagnostic cert si nu este vorba doar de a identifica natura epilepticá a tulburárilor. ín acelasi ritm de urgentá s-a impus a preciza dacá acestea sunt sau nu expresia unei crize (6 pacienti si 5 paciente) sau poate forme de status epileptic (2 pacienti si 2 paciente), stári post-critice sau fenomenologii intrercritice (2 pacienti si 4 paciente). Certitudinea nu este usor de obtinut si nu numai din motivele mentionate deja. Mai ales in cazul tulburárilor psihice epileptice intercritice, informatiile indispensabile sunt fie vagi, fie lipsesc. Nici examenul EEG intracritic (repere de diagnostic solide in cazul manifestárilor epileptice critice) nu aduce intotdeauna elemente de diagnosticare ferme. Mai mult, perceperea epilepsiei ca pe o afectiune stigmatizantá il face pe pacient sá ascundá suferinta sa, atitudine favorizatá de medicatia actualá care adesea controleazá destul de bine crizele.
ín urmátoarea etapá, examenul electroence-falografic este foarte util diagnosticului, deoarece oferá date semnificative, iar in caz de urgentá fie nu este accesibil, fie nu poate fi efectuat din cauza opozitiei pacientului, fie nu este in mod obligatoriu concludent. Ultima situatie este caracteristicá tulburárilor psihice epileptice intercritice sau din perioada postcriticá. Totodatá, este cunoscut faptul cá tocmai acestea se remarcá prin prezenta agresivitátii - 5 (20.0%) pacienti si 7 (16.28%) paciente, impulsivi-tátii - 3 (12.0%) pacienti si 6 (13.95%) paciente, an-xietátii - 3 (12.0%) pacienti si 9 (20.93%) paciente, agitatiei - 7 (28.0%) pacienti si 9 (20.93%) paciente, ideilor delirante de persecutie - 3 (12.0%) pacienti si 9 (20.93%) paciente si a actelor agresive 4 - (16.0%) pacienti si 3 (6.98%) paciente.
Mai mult, in cazul psihozelor epileptice inregis-trate de noi zi de zi, uneori se intalneste ceea ce a fost numit traseu EEG hipermatur - 3 (3.75%) pacienti si 3 (3.13%) paciente. Desi sunt descrise o serie de aspec-te clinice care sugereazá natura epilepticá a urgentei, in cazul manifestárilor psihice cu substrat epileptic, prezenta acestora nu este nici obligatorie si nici spe-cificá. Avem in vedere: existenta unor antecedente clinice si EEG comitiale indiscutabile - 3 (3.75%) pacienti si 5 (5.21%) paciente; caracterul recurent - 3 (3.75%) pacienti si 4 (4.17%) paciente si relativ stereotip - 3 (3.75%) pacienti si 4 (4.17%) paciente; aparitia spontaná neprovocatá - 5 (6.25%) pacienti si 5 (5.21%) paciente si neasteptatá - 7 (8.75%) pacienti si 8 (8.33%) paciente, predilectia pentru instalare brutalá, cu desfásurare alertá si tulburári
cantitative sau calitative de constiintä - 9 (11.25%) pacienti si 11 (11.46%) paciente; comportament simplu si neorganizat - 6 (7.5%) pacienti si 8 (8.33%) paciente; discrepanta evidentä dintre motivatie sau pretext - 3 (3.75%) pacienti si 5 (5.21%) paciente, pe de o parte, si intensitatea räspunsului si gravitatea consecintelor - 6 (7.5%) pacienti si 9 (9.38%) paciente pe de altä parte; absenta sau fragilitatea mäsurilor de acoperire a urmelor faptei indezirabile si a fäp-tuitorului - 6 (7.5%) pacienti si 6 (6.25%) paciente, precum si prezenta în buzunare a antiepilepticelor
- 14 (17.55) pacienti si 17 (17.71%) paciente, sau a documentelor revelatoare - 12 (15.0%) pacienti si 11 (11.46%) paciente.
Se atestä manifestäri epileptice care pot simula tulburäri psihice de altä naturä, manifestäri cu caracter net paroxistic: criza grand-maltonico-clonicä - 9 (14.75%) pacienti si 8 (11.59%) paciente, criza grandmal atonä - 3 (4.92%) pacienti si 2 (2.90%) paciente, status grand-mal - 3 (4.92%) pacienti si 2 (2.90%) paciente, starea post crizä grand-mal sau post status - 2 (3.28%) pacienti si 2 (2.90%) paciente, status petit mal - 3 (4.92%) pacienti si 5 (7.25%) paciente, status cu crize partiale complexe sau psihomotorii - 6 (9.84%) pacienti si 9 (13.04%) paciente, manifestäri temporare sau episodice intercritice - 5 (8.20%) pacienti si 8 (11.59%) paciente, stäri crepusculare - 4 (6.56%) pacienti si 3 (4.35%) paciente, stäri de obnubilare si confuzionale - 3 (4.92%) pacienti si 3 (4.35%) paciente, stäri delirante si halucinatorii - 8 (13.11%) pacienti si 6 (8.69%) paciente, tulburäri episodice de dispozitie 7 (11.47%) pacienti si 10 (16.39%) paciente, tulburäri psihice permanente - 8 (13.11%) pacienti si 11 (15.94%) paciente.
Ideea naturii lor epileptice a fost si continuä sä fie disputatä. Datele existente converg în a sustine caracterul naturii lor multifactoriale, subliniindu-se implicarea - în procente variabile de la un caz la altul
- a numerosi factori, printre care: leziunile organice cerebrale ce însotesc epilepsia (16 pacienti si 12 paciente), amploarea si sediul acestora; tipul de crize, complexitatea si frecventa lor, sexul pacientului, vâr-sta de debut; reactia pacientului si a celor din jur fatä de suferintä; factorii genetici si chiar tratamentul.
Desigur cä toate aceste dificultäti pot fi de-päsite, având în minte, în fata oricärei urgente cu fenomenologie psihicä, posibilitatea existentei unui substrat epileptic, folosind anamneza si examenul clinic (în caz cä este accesibil - si de laborator) ri-guros, centrate pe identificarea datelor sugestive privind natura epilepticä a tulburärilor. Acestea sunt msä elemente orientative, a cäror prezentä nu exclude riscul de a ne însela. Mai mult, ele pot lipsi, pot fi incomplete sau deformate de cätre anturaj, iar debutul brutal, desfäsurarea alertä si tulburärile de
constiintä constituie obstacole reale in calea obtinerii unor informatii suficiente.
ín practicä se pot individualiza cel putin ur-mätoarele situatii delimitate de contextul diferit al problemelor pe care le ridicä in mod obisnuit räspunsul ferm la intrebarea dacä suntem sau nu in fata unei urgente psihiatrice de naturä epilepticä. Posibilele tipuri de urgente psihiatrice de naturä epilepticä sunt:
1. Urgentá in conditiile in care, in afara informa-tiilor oferite de aspectul clinic prezent, nu dispunem de alte date. Este cea mai dificilä situatie. Ea nu este o exceptie, deoarece este favorizatä de faptul cä tulburärile pot apärea brusc, pe neasteptate, färä avertismente prealabile, sunt insotite de afectarea constiintei si, ca de obicei, din motive bine cunoscu-te, pacientul tine in secret suferinta sa. De asemenea, in mod firesc, medicul nu este prezent din primul moment al aparitiei manifestärilor, el fiind confruntat cu stäri postcritice, in timp ce datele despre ce s-a intamplat sunt oferite de cine se nimereste sau de prea multe persoane, calitatea datelor fiind afectatä si de dramatismul evenimentului. ín plus, controlul buzunarelor pentru a identifica prezenta unor medicamente sau a unor documente medicale evocatoare este si el adesea negativ. Astfel de cazuri solicitä un examen clinic somatic, neurologic si psihic rapid si minutios, un examen al fundului de ochi de rutinä, cunostinte profesionale solide, minte ordonatä si experientä in domeniu, pentru a putea evalua ipo-tezele de diagnostic oferite de diferitele informatii disponibile. Sunt motive care ar impune dotarea cu un oftalmoscop, abilitatea de a-l folosi si ca fiecare bolnav sä aibä asupra sa un document care sä ateste faptul cä este epileptic.
2. Urgentá in cazul unui pacient cu antecedente epileptice cunoscute, aspect favorizat de faptul cä epilepsia este o afectiune de lungä duratä, cu manifestäri recurente care necesitä un tratament continuu si, nu de putine ori, suport social. Faptul nu inseamnä cä suntem cu certitudine in fata unor manifestäri de naturä epilepticä. Vor trebui avute in vedere si excluse:
■ tulburärile psihice din cadrul epilepsiilor simp-tomatice (infectioase, tumorale, traumatice, vasculare etc.), care trebuie identificate si abordate in functie de natura afectiunii de bazä;
■ tulburärile psihice din cadrul afectiunilor co-morbide si asociate, cum ar fi diabetul si mani-festärile hipo- sau hiperglicemice, care trebuie vizate in mod special;
■ in caz cä manifestärile sunt evident prezente in cadrul sau ca urmare a unei crize grand-mal, nu trebuie scäpatä din vedere posibilitatea existentei si a unui traumatism craniocerebral cauzat de criza epilepticä;
■ nu trebuie omisä nici posibilitatea ca un traumatism craniocerebral accidental sä fie la originea manifestärilor, sugerand criza cu aspect grandmal;
■ trebuie avutä in vedere si posibilitatea exis-tentei unui supradozaj medicamentos, a unor fenomene de intolerantä medicamentoasä si a unei tentative de suicid;
■ prezenta unor afectiuni asociate intamplätor.
3. Pacient cu prezenta unorsemne clinice suges-tivepentru epilepsie. Nici de aceastä datä nu trebuie sä fim siguri cä este vorba de manifestäri epileptice si nici cä ele pot fi minimizate pornind de la faptul cä, de regulä, se juguleazä spontan. De aceastä datä, la problemele de mai sus se adaugä, in primul rand, grija pentru a elimina toate tulburärile psihice pe care le pot mima si pentru a identifica manifestärile epileptice ca simptom in cadrul altor afectiuni.
4. Pacient cu antecedente negative privind epilepsia. Nu trebuie totusi minimalizat faptul cä putem fi in fata unui debut.
5. Pacient cu EEG neconcludent. Este o situatie tot mai posibilä astäzi, deoarece accesul la examina-rea EEG este tot mai facil. Nu trebuie fäcutä greseala de a exclude cu usurintä apartenenta tulburärilor psihice la epilepsie.
Urgentele psihiatrice din cadrul epilepsiei beneficiazä in principal de specificul terapiei an-ticonvulsivante moderne, respectiv ca räspuns la medicatia antiepilepticä. Este o conditie esentialä pentru succesul terapeutic si un aspect avantajos. Existenta unui tratament specific oferä si posibili-tatea prevenirii aparitiei situatiilor de urgentä prin administrarea regulatä si corectä a tratamentului modern antiepileptic. Numai cä specificitatea tera-peuticä obligä la stabilirea imediatä - si de cele mai multe ori doar pe criteriile clinice ale momentului - a naturii epileptice a tulburärilor. De aceastä datä, adoptarea unei atitudini de expectativä, specificä urgentelor psihiatrice de altä naturä, care constä in administrarea de medicatie simptomaticä, respectiv sedativä in cazul stärilor de agitatie, productive, sau de stimulare in cazul manifestärilor cu aspect de in-hibitie psihomotorie, nu este numai ineficientä, ci si riscantä. Si aceasta nu numai pentru cä neurolepticul usor accesibil are uneori un efect convulsivant.
Initiind o terapie pentru urgentele psihiatrice de naturä epilepticä, nu trebuie ignorat faptul cä suntem in fata unui pacient care, de regulä, este sub influenta unei medicatii antiepileptice care poate fi subdozatä, supradozatä sau luatä in scop suicidar si cä aceasta poate interactiona negativ cu medicatia administratä de rutinä in cazul urgentelor psihiatrice de altä naturä. De aceea, fiecare dintre aceste situatii impune, in mod obligatoriu, identificarea ei si adec-
varea conduitei terapeutice. Medicatia antiepilepticá moderná poate induce stari de urgentá ca urmare a politerapiei - 8 (36.36%) pacienti si 11 (36.67%) paciente sau a fenomenelor de intolerantá - stári con-fuzionale (fenitoiná si carbamazepiná) - 3 (13.64%) pacienti si 3 (10.0%) paciente, delirante - 4 (18.18%) pacienti si 4 (13.33%) paciente si halucinatorii (carbamazepiná) - 2 (9.09%) pacienti si 2 (6.67%) paciente, agitatie (valproat) - 2 (9.09%) pacienti si 5 (16.67%) paciente, agitatie si agresivitate (clonazepam) - 3 (13.64%) pacienti si 5 (16.67%) paciente.
Administrarea de proba a medicatiei antiepi-leptice moderne are si ea riscurile ei - ineficientá, precum si posibilitatea existentei unei ingestii voluntare de medicamente, inclusiv de antiepileptice. Urgenta în urgentele psihiatrice de natura epilepticá o constituie diagnosticul de certitudine a naturii epileptice a tulburárilor psihice.
Concluzii
1. În fata oricárei urgente cu fenomenologie psihicá este posibilá existenta unui substrat epileptic, fiind necesare o anamnezá si un examen clinic (în caz cá este accesibil - si de laborator) riguros, centrate pe identificarea datelor sugestive privind natura epilepticá a tulburárilor.
2. Rezolvarea optimá a urgentelor psihiatrice de naturá epilepticá impune cu obligativitate un diagnostic de certitudine si nu este vorba doar de a identifica natura epilepticá a tulburárilor.
3. Urgentele psihiatrice din cadrul epilepsiei beneficiazá în principal de specificul terapiei an-ticonvulsivante moderne, respectiv ca ráspuns la medicatia antiepilepticá. Este o conditie esentialá pentru succesul terapeutic.
4. Polimorfismul potential al fenomenelor critice epileptice se poate manifesta printr-o simp-tomatologie psihicá paroxisticá, asociatá sau nu cu unele simptome de ordin neurologic sau vegetativ. Autocritica bolnavului fatá de simptomatologia psihicá poate fi abolitá sau deformatá în raport cu realitatea.
Bibliografie
1. Barry J.J. The recognitionand management of mood-disorders as a comorbidity of epilepsy. In: Epilepsia, 2003, 44, Suppl. 4, p. 30-40.
2. Guerrini R., Parmeggiani L., Casari G. Syndromes with epilepsy and paroxysmal dyskinesia. In: Guerrini R.,
Aicardi J., Andermann F. et al. (eds). Epilepsy and movement disorders. Cambridge University, p. 407420.
3. Leung L.S., Ma J., McLachlan R.S. Behaviors induced or disrupted by complex partial seizures. In: Neurosciences and Behav. Reviews, 2000, nr. 24, p. 763-775.
4. Lombroso C.T. Nocturnalparoxys maldystonia due to subfrontal corticaidysplasia. In: Epil. Dis., 2000, nr. 2, p. 15-20.
5. Milton J., Amin S., Singh S.P., Harrison G. Aggressive incidents in first episode psychosis. In: Brit. J. Psychiatry, 2001, nr. 178, p. 433-440.
6. Popescu V. Diagnosticul diferential al epilepsiei cu alte evenimente clinice paroxistice nonepileptice. tn: Pediatria. 2005, vol. LIV, nr. 3, p. 201-217.
7. Stephenson J.B. Anoxic seizures; self-terminating syncopes. In: Epileptic Disord, 2001, nr. 3, p. 3-6.
8. Taylor D., Paton C., Kerwin R. Prescribing Guidelines. 7th. Ed. M.D. Martin Dunitz Taylor & Francis Group, London and New York, 2003, nr. 1-7, p. 198-203.
9. Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология. Воронеж, 2002.
10. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. М.: «Медицина», 2000, 437 с.
11. Болдырев А.И. Психические изменения в развернутой стадии эпилепсии. В: Рос. психиатр. журнал, 2001, №1, с. 10.
12. Вандыш-Бубко В.В., Кузьминова М.В. К обоснованию типовых моделей судебно-психиатрической оценки эпилептических изменений психики. В: Рос. психиатр. журнал, 2001, № 3.
13. Вассерман Л.И, Михайлов Е.Е, Ромицына Е.Е, Флерова И.Л. Психологические механизмы адаптации к болезни и качество жизни больных эпилепсией. В: Международная конференция «Качествожизни в психоневрологии», тезисы докладов. С.-Петербург, 2000, с. 34.
14. Имам А. Эпилепсия и поведение: краткая констатация вопроса. В: Медицинские исследования, 2001, т. 1, вып. 1, с. 91.
15. Киссин М.Я. Клиническая эпилептология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 256 с.
16. Кузьминова М.В. Изменения личности при эпилепсии. Государственный народный центр социальной и судебной психиатрии им. В Л. Сербского, Москва. В: Российский психиатрический журнал, М., 2000 г., № 3, с. 60.
17. Сорокина Н.Д., Карлов В.А., Селицкий Г.В. Личностные особенности больных эпилепсией с состояниями деперсонализации и в межприступном периоде. В: Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 2002, № 3, с. 12-15.
Prezentat la 14.03.2016
Oleg Cobileanschi,
tel.: 068089846
