CC BY
12ABORDARI MODERNE
ÍN EVALUAREA DIZABILITATII
>
PRIN AMPUTAREA MEMBRULUI INFERIOR
Alisa TÄBIRTÄ,
Catedra de Reabilitare Medícala, Medicina Fizicä §i Terapie Manuala, USMF N. Testemitanu
Summary
Modern approaches in assessment of disability by lower limb amputation
The primary causes of lower limbs amputations are largely determined by peripheral vascular pathologies (including diabetic). Because of this pathologies affect more and more socially active people, therapeutic conduct must be complex and multidisciplinary. According to World Health Organization instructions, pacient assessment for lower limb amputation should not be focused only on segmentation damage. Addressing the structural weaknesses in light of all aspects of human life: habitual functional capabilities, educational and professional of theese pacients will be enable a more effective social reintegration of theese pacients.
Adapting to amputation require functional and psicho-emotional reorganization of the patient and his life environment. Analysis of this multidimensional process can be examined by applying the scales of life quality assessment. Testing the quality of life in people who have undergone amputations of limbs must be focused on physical, functional and mental health, with level of involvement in social life. According to sources analysis in evaluating the life quality ofpatients with amputations of lower limbs, the effective scale have proved to be the specific versus generic.
Keywords: lower limb amputation, disability, life quality Резюме
Современные подходы в оценке инвалидности при ампутации нижних конечностей
Основные причины ампутаций нижних конечностей обусловлены в значительной степени заболеваниями периферических сосудов (включая сахарный диабет). Терапевтический подход должен быть комплексным и многопрофильным, так как эти заболевания в большей степени затрагивают социально активные личности. Согласно Всемирной Организации Здравоохранения, обследование пациентов с ампутацией нижней конечности не должно базироваться только на сегментарных повреждениях. Подход к структурным нарушениям через призму всех аспектов жизнедеятельности человека - ежедневной функциональной деятельности, образовательной и функциональной деятельностей этих пациентов - позволит им более эффективно социально реинте-грироваться.
Адаптация к ампутации требует функциональной и психосоциальной реорганизации со стороны пациента и его среды обитания. Анализ этого многомерного процесса можно осуществить посредством применения шкал для оценки качества жизни. Тестирование качества жизни у пациентов, перенесших ампутацию конечности, должно быть сфокусировано на физическом, функциональном и умственном здоровье с вовлечением в социальную жизнь. Исходя из анализа литературных источников по оценке качества жизни пациентов с ампутациями нижних конечностей, самыми эффективными шкалами оказались специфичные, в сравнении с общими видами.
Ключевые слова: ампутация нижней конечности, инвалидность, качество жизни
Introducere
Aproximativ 80% din totalul amputatiiilor membrelor inferioare sunt cauzate de patologii vasculare periferice (inclusiv diabetice), care afecteazä tot mai mult populatia ta-närä (55-75 de ani), activä social atat in tärile economic dezvoltate, cat si in Republica Moldova [1, 6, 18, 19]. Foarte frecvent, asistenta medialä a acestor persoane se reduce doar la tratamentul chirurgical si asistentä tehnicä.
Obiectivele reabilitärii medicale a pacientilor ce au suportat o amputatie de membru inferior sunt determinate de modificärile func-tionale care limiteazä considerabil implicarea profesionalä si socialä a acestor persoane. Pentru abordarea multidimensionalä a dizabilitätii, inclusiv cea cauzatä de amputarea membrului inferior, Organizatia Mondialä a Sänätätii (OMS), in anul 2001, recomandä utilizarea Clasifi-cärii Internationale a Functionärii, Dizabilitätii si Sänätätii (CIF) [4]. Scalele de evaluare a calitätii vietii aplicate persoanelor cu amputatii de membre inferioare apreciazä gradul de dizabilitate la diferite nivele de participare socialä.
Epidemiología amputatiilor membrelor
Amputatia membrului inferior deseori este rezultatul unor pato-logii cronice trenante si progresive. Raportate la cauza amputärii, datele epidemiologice determinä cinci stäri patologice principiale si inegale dupä frecventä (vezi tabelul).
Prevalenta nosologiilor care duc la amputatia membrului inferior
Cauzele amputatiilor Procentaj
tulburäri vasculare §i diabetice 81,7 %
traumatisme 10,6 %
tumori 5,1 %
infectii 1,5 %
tulburäri neurologice 1,0 %
malfomatii congenitale 0,1 %
Procentajul cauzelor amputatiilor coincid foarte mult in statistica contemporanä a tärilor economic dezvoltate, cum ar fi SUA, Scotia, Danemarca [1, 18, 19].
Rezultatele prezentate de Trans Atlantic InterSociety Consensus (TASC) aratä cä frecventa amputatiilor de diversä etiologie a crescut considerabil in ultimii 25 de ani si se estimeazä dublarea acestui numär in viitorii 15 ani [20]. Datele prezentate recent de A. Johannesson et al. (2014) constatä cä anual, in tärile economic dezvoltate, incidenta amputatiilor de membre variazä de la 6,6 la 32,3 cazuri la 100.000 populatie [13]. ín Europa, la un milion populatie, numärul de amputatii variazä intre 180 si 200 [28]. ín Rusia, anual se efectueazä 30000-40000 amputatii, iar SUA raporteazä un numär de 20000-30000 am-putatii noi in fiecare an si numärul lor este in crestere [27, 31, 33].
Incidenta amputatiilor membrelor variazä de la tarä la tarä. Astfel, incidenta acestora la 100 000 poulatie in Marea Britanie atinge cifra de 15,7, in Elvetia - 14, Olanda - 18-20 [28]. Majoritatea studiilor atestä cä aproximativ 90% cazuri de amputare sunt cu implicarea membrelor inferioare [12, 20, 21].
Prevalenta si incidenta sunt direct proportionale cu varsta pacientului si cu vechimea bolii [14, 20]. Persoanele cu varsta intre 55 si 75 de ani frecvent sunt supuse amputatiilor pentru afectiuni vasculare, asociate sau nu cu diabetul zaharat [8]. Varsta medie a persoanelor cu suferintä diabeticä ce suportä o amputatie este de 43,7 ani, pe cand a celor cu afectiuni vasculare - 55 de ani [8, 14].
Cu aproximativ 30 de ani in urmä, amputatiile membrelor inferioare cauzate de patologii vasculare periferice constituiau 50%, cu 60 de ani in urmä - nu-mai 30%. ín prezent acestei cauze ii revin 80-90% din totalul amputatiilor membrelor inferioare. Aceastä cifrä rämane constantä timp de 20 de ani. 1/3 din totalul spitalizärilor diabetice este determinatä de afectarea membrelor inferioare. Este sindromul care in 50% cazuri se terminä cu amputatii uni- sau bilaterale ale membrelor inferioare si apare la 80% din bolnavii cu diabet zaharat.
La aproximativ 15-20 ani de la debutul mala-diei diabetice, 2/3 din bolnavi decedeazä din cauza cangrenei membrelor inferioare [26]. În cazul persoanelor sub 50 de ani si al tinerilor, traumatismul (accidente rutiere, de muncä etc.) este indicatia prin-cipalä pentru amputatie [1, 8, 33]. Raportate dupä sex (bärbati/femei), amputatiile sunt mai frecvent efectuate la bärbati, proportia fiind de 3/1 [8, 33].
În Republica Moldova, rata patologiilor cronice, complicatiile cärora conduc la amputatii de membre, constituiau în anul 2013: pentru afectiuni vasculare - 1560 cazuri înregistrate, pentru traumatisme - 478 cazuri. Aceste valori sunt aproape similare cu datele statistice internationale [8, 12, 21].
Anual, conform raportului Centrului National de Management în Sänätate, numärul de amputatii efectuate (färä regiunea transnistreanä) este în crestere. Astfel, în anul 2003 au fost efectuate 1090 amputatii, iar în 2014 numärul interventiilor chirurgicale prin amputatie practic s-a dublat, constituind 2307 cazuri. Majorarea semnificativä a numärului de amputatii se datoreazä cresterii numärului bolnavilor cu afectiuni diabetice si vasculare periferice [6]. Alte date statistice lipsesc.
Característica dizabilitätii prin amputarea membrului inferior
Dizabilitatea, inclusiv a amputatului, conform indicatiilor Organizatiei Mondiale a Sänätätii, nece-sitä o abordare nu doar a deteriorärilor segmentare, ci mult mai largä, prin prisma tuturor aspectelor activitätii vietii umane: capacitätilor de integrare familialä, socialä, educationalä si profesionalä. În acest context, reabilitarea medicalä a pacientului cu dizabilitäti prin amputarea membrului inferior trebuie sä fie complexä, interdisciplinarä, dinamicä si multidimensionalä, bazatä pe modelul de reabilitare propus de Clasificarea International a Functionärii, Dizabilitätii si Sänätätii, aprobatä de OMS în anul 2001 [4].
Evaluarea impactului amputatiei asupra unui individ diferä când este abordatä din perspectiva medicalä sau de reabilitare. Din punct de vedere medical, capacitatea de functionare, dizabilitatea si sänätatea pacientului sunt privite în primul rând ca niste consecinte sau ca influentä a unei boli sau a unei stäri de sänätate. Din punctul de vedere al reabi-litärii, sänätatea este privitä în asociere cu consecinta patologiei si e tradusä prin capacitätile functionale ale persoanei, raportate la diferiti factori personali sau de mediu. Pentru a întelege interactiunea, OMS a propus modelul biopsihosocial al functionärii, dizabilitätii si sänätätii (CIF) [4] (figura 1).
Stare de sänätate (tulburare sau boalä)
Functii §i structuri ale organismului <
r
Participare
Factori de mediu
1
Factori personali
Figurai. Cadrul actual al functionärii si dizabilitätii -Clasificarea International a Functionârii, Dizabilitätii si Sänätätii (CIF), OMS
CIF tinde sä integreze modelul de dizabilitate medical si social. Douä persoane ce au suportat ace-lasi tip de amputatie din aceeasi cauzä, cu aceleasi beneficii functionale, pot prezenta diferite grade de dizabilitate (posibilitäti de participare în societate) din cauza diferentelor de ordin personal (värstä, nivel de instruire, patologii concomitente etc.) sau a posibilitätilor de mediu (prezenta echipamentelor si amenajärilor).
Lipsa unui segment al membrului inferior cau-zeazä un deficit motor pe diferite grupe musculare si articulare [7, 22]. Restrictiile functionale segmentare si globale au un impact considerabil asupra activitätii cotidiene, sociale, profesionale si asupra calitätii vietii a acestor pacienti [5, 17, 24].
Procesul de reabilitare tinteste functionarea, mediul si factorii personali care se pot schimba. Evaluarea si analiza dizabilitätii dupä amputarea membrului inferior prin perspectiva modelului biopsihosocial determinä procesul de reabilitare complex si continuu (figura 2).
Amputarea membrului inferior
Functiile organismului Activitati Participare
Dureri-fantomä §i de Ortostatism Interactiuni
altä genezä Mers familiale
Limitâri de miçcare Transfer Orientare
Dereglâri de stabilitate Activitäti ale profesionalä
Abolirea fortei musculare vietii cotidiene Recreere Hobby-uri
Tulburâri de coordonare Activitäti
§i echlibru sociale
Suprasolicitâri
energetice
Tulburâri de somn
Factori de mediu Conditii de locuit
Factori personali Atitudinea fatä de problemele de sänätate, de membrul amputat §i de protezä
Figura 2. Aplicarea modelului CIFpentru persoane cu amputatia membrului inferior
Conduita terapeuticá a persoanei ce a suportat o amputatie nu trebuie sá se reducá doar la ingrijiri medicale. Socialmente el devine un cetátean cu nevoi speciale, determinate de limitárile functionale pe care le prezintá. Activitátile influentezá mult par-ticiparea socialá, care la randul sáu trebuie sá aibá un caracter bilateral prin accesul fizic in zone si cládiri publice, amenajarea transportului cu dispozitive special etc., ce implicá cheltuieli care depind mult de starea economicá a fiecárui stat. Costurile economice si sociale ale dizabilitátii sunt semnificative, dar dificil de cuantificat. Costurile directe sunt reprezentate de cheltuielile suportate de persoanele cu deficiente si familiile acestora pentru a atinge un standard decent de trai si ajutoarele de dizabilitate [3].
Mai multe studii recente au incercat sá estimeze costurile suplimentare in diferite tári. De exemplu, in Regatul Unit, estimárile variazá de la 11% la 69% din venit, in Australia acest indice atinge 29-37%, Vietnam - 9% [25, 30]. Costul indirect al dizabilitátii are legáturá cu pierderea productivitátii muncii, asociatá cu pierderea de impozit. Se sugereazá cá pierderea locului de muncá prin dizabilitate pe termen lung sau scurt este de 6,7% din PIB [23].
Adaptarea la amputatie necesitá reorganizare functionalá si psihosocialá din partea pacientului si mediului sáu de viatá. Acest proces multidimensional poate fi examinat prin aplicarea scalelor de evaluare a calitátii vietii. Testarea calitátii vietii la persoanele ce au suportat amputatii de membre trebuie sá fie focusatá pe sánátatea fizicá, functionalá si mentalá, cu nivel de implicare in viata socialá. Studiul literaturii de specialitate a scos in evidentá utilizarea scalelor de evaluare a calitátii vietii la aceste persoane atat in conditii de stationar, cat si la domiciliu, majoritatea scalelor fiind aplicate in studii retrospective. Studiul comparativ intre aplicarea scalelor generice si celor specifice a fost cercetat si analizat de cátre Pamela Gallagher et al. [31].
Cele mai frecvente scale generice aplicate persoanelor cu amputatia membrelor sunt: Nottingham Health Profile (NHP) [11], the SF-36 Health Survey (SF-36) [29] si the Sickness Impact Profile (SIP) [2]. Toate scalele enumerate sunt dezvoltate in baza standardelor statistice si testelor-pilot in evaluarea diferitelor aspecte ale vietii sociale. Pentru testarea specificá psihosocialá si functionalá a persoanelor ce au suportat o amputatie, mai frecvent sunt utilizate: Orthotics and Prosthetics Users' Survey (OPUS) [10], the Prosthesis Evaluation Questionnaire (PEQ) [16], the Questionnaire for Persons with a Trans-Femoral Amputation (Q-TFA) [9] si the Trinity Amputation Prosthetic Experience Scales (TAPES). Scalele specifice includ itemi de testare a aspectelor clinice ale capacitátilor functionale, a gradului de satisfactie personalá, pre-
cum si a integrárii profesionale si sociale prin prisma tratamentului protetic. Gallagher si MacLachlan argumenteazá prin studii longitudinale valoarea TAPES În supravegherea pacientului amputat dupá protezare si gradul lui de adaptare psihosocialá. OPUS, PEQ au un potential mai bun În evaluarea au-toperceptiei imaginii corpului si a conditiilor psihice (anxietate, depresie) [31].
Capacitatea functionalá cotidianá este determi-natá În mare másurá de posibilitatea de ambulatie. Indicatiile pentru tratamentul ortopedic depind atât de necesitátile functionale, cât si de posibilitátile pacientului de a se adapta protezei, ultimul criteriu fiind mult influentat de prezenta comorbiditátilor. Un studiu retrospectiv al unui grup de persoane cu amputatii transtibiale de genezá vasculará a estimat cá doar 29% din ei poartá proteza În afara locuintelor, 2S% o poartá doar În mcáperi si 46% nu folosesc proteza. Gradul de satisfactie fatá de protezare este În stmnsá corelatie cu prezenta sindromului dolor si cu statutul psihoemotional [32].
Toate tipurile de scale de evaluare a calitátiii vie-tii sunt mai putin aplicate În studii prospective dupá tratamentul complex de reabilitare medicalá. Evaluarea complexá multidimensionalá va facilita mult procesul de reabilitare a persoanelor ce au suportat amputatia membrului inferior. În mod conventional, reabilitarea medicalá era axatá pe nivelul de deteriorare a individului prin reeducarea independentei functionale maxime. Pentru acoperirea tuturor as-pectelor de reabilitare, cea mai eficientá metodá de lucru s-a dovedit a fi cea În echipá multidisciplinará. Echipa trece pacientul prin asistentá si evaluare continuá la diferite nivele de reabilitare. Programele medicale trebuie sá continuie cu cele psihosociale si profesionale, pentru a considera complexá asistenta persoanelor ce au suportat o amputatie [1S].
Concluzii
1. Patologia vasculará perifericá (inclusiv cea diabeticá) reprezintá cauza principalá a amputatiilor membrelor inferioare.
2. Aspectele economic si psihosocial ale amputatiilor sunt determinate de vârsta tânárá, activá social a persoanelor ce suportá aceastá interventie.
3. Evaluarea dizabilitátii prin aplicarea Clasi-ficárii Internationale a Functionárii, Dizabilitátii si Sánátátii (CIF) permite abordarea multidimensionalá a participárii sociale a persoanelor ce au suportat amputatii de membre inferioare.
4. Aprecierea dizabilitátii prin amputarea membrului inferior s-a dovetit a fi cea mai efectivá prin utilizarea scalelor generice de testare a calitátii vietii.
Bibliografie
1. Baumgartner R., Bota P. Amputatia iprotezirovanie nijnih conecinostei [Amputation and prosthetics of the lower limbs], Moscva, 2002.
2. Bergner M., Bobbitt R.A., Carter W.B., Gilson B.S. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. In: Med. Care, 1981; nr. 19(8), p. 787-805.
3. Braithwaite J., Mont D. Disability and poverty: a survey of World Bank poverty assessments and implications. In: ALTER - European Journal of Disability Research / Revue Européenne de Recherche sur le Handicap, 2009, nr. 3(3), p. 219-232.
4. Cartea alba a specialitâtii de medicinâ fizicâ §i de reabilitare în Europa. Bucurejti, 2006, p. 16-17.
5. Carolin E. Horne, Rn, MSN, BC Quality of Life in Patients with Prithetic Legs:A Comparison Study. In: Journal of Prothesis and orthotists, 2009, vol. 21, nr. 3, p. 154-159.
6. Centrul National de Management în Sânâtate. Anuar Statistic Medical, 2014.
7. Codrina M.A. Clinica §i tratamentul complex al princi-palelor boli reumatismale. Iaji, 2009.
8. Dinu M. Antonescu. Patologia aparatului locomotor. Vol. 1, Bucurejti, 2001.
9. Hagberg K., Branemark R., Hagg O. Question-naire for persons with a transfemoralamputation (Q-TFA): initial validity and reliability of a new outcome measure. In: J. Rehabil. Res. Dev., 2004; nr. 41(5), p. 695-705.
10. Heinemann A.W., Bode R.K., O'Reilly C. Development and measurement properties of the Orthotics and Prosthetics Users' Survey (OPUS): a comprehensive set of clinical outcome instruments. In: Prosthet. Orthot. Int., 2003; nr. 27(3), p. 191-206.
11. Hunt S.M., McKenna S.P., McEwen J., Backett E.M., Williams J., Papp E. A quantitative approach to perceived health status: a validation study. In: J. Epidemiol. Community Health, 1980; nr. 34(4), p. 281-286.
12. International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot. 2010, 15 December.
13. Anton et al. Incidence of Lower-Limb Amputation in the Diabetic and Nondiabetic General Population. In: Rev. Med. Suisse, 2014, Oct. 22; nr. 10(447), p. 1997-2001.
14. Johansson J.L., Sherrill D.M., Riley P.O., Bonato P., Herr H. A clinical comparison of variable-damping and mechanically passive prosthetic knee devices. In: Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2008, Aug; nr. 84(8), p. 563-575.
15. Kovac I. et al. Rehabilitation of lower limb amputees. In: Period. biol., vol. 117, no 1, 2015.
16. Legro M.W., Reiber G.D., Smith D.G., Del Aguila M., Larsen J., Boone D. Prosthesis evaluation question-naire for persons with lower limb amputations: assessing prosthesis-related quality of life. In: Arch. Phys. Med. Rehabil., 1998; nr. 79(8), p. 931-938.
17. Michele A. Raya, Robert S. Gailey. Impairment Variables Prediting Activity Limitation in Individuals with lower limb amputation. In: Prothet. Orthot. Int., March 2010, vol. 34, no 1 p. 73-84.
18. Miller N., Dardik H., Wolodiger F. et al. Transmetatarsal amputation: the role of adjunctive revascularization. In: J. Vasc. Surg., 1991; nr. 13, p. 705-711.
19. Mueller M.J., Allen B.T., Sinacore D.R. Incidence of skin breakdown and higher amputation after transmeta-tarsal amputation: implications for rehabilitation. In: Arch. Phys. Med. Rehabil., 1995; nr. 76, p. 50-54.
20. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII). In: J. Vasc. Surg. 2009; nr. 45, Suppl. S:S5.
21. Pop A., Aiordachioae A. Teza de doctorat: Implicatiileprotezarii in dinamica articulara si mentinerea sanogenezei la amputatiile membrului inferiorpentru boala arterialperiferica. Bucurejti, 2012.
22. Popescu R. Recuperarea membrului inferior ortezat§iprotezat. Craiova, 2007.
23. Raport Mondialprivinddizabilitatea. Bucurejti, 2012, p. 45.
24. Richa S. Factors affecting quqlity of life in lower limb amputees. In: British Journal of Occupational Therapy, March, 2011, vol. 35, no. 1, p. 90-96.
25. Saunders P. The costs of disability and incidence of poverty. Sydney, Social Policy Research Centre, University of New South Wales, 2006.
26. Sims D.D., Cavanagh P.R., Ulbrecht Y.S. Risc factors in the Diabetic Foot. Recognition and Management. In: The J. Amer. Phizical Therapy Assn., 1988; p. 68.
27. Tsarev O.A. Amputation of extremitz in patiets whith atherosclerotic gangrene. In: Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2011, Vol. 7, № 4.
28. Unwin N. Epidemiology of lower extremity amputation in centres in Europe, North America and East Asia. In: Br. J. Surg., 2009; nr. 87(3), p. 328-337.
29. Ware J.E. Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. In: Med. Care 1992; nr. 30(6), p. 473-483.
30. Zaidi A., Burchardt T. Comparing incomes when needs differ: equivalization for the extra costs of disability in the UK. In: Review of Income and Wealth, 2005, nr. 51, p. 89-114. doi:10.1111/j.1475-4991.2005.00146.x
31. Ziegler-Graham K., MacKenzie E.J., Ephraim P.L. et al. Estimating the prevalence of limb loss in the United States: 2005 to2050. In: Arch. Phys. Med. Rehabil., 2008; nr. 89, p. 422.
32. Zidarov D., Swaine B., Gauthier-Gagnon C. Quality of life of persons with lower-limb amputation during rehabilitation and at 3-month follow-up. In: Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 2009, nr. 90(4), p. 634-645.
33. Сорока В.В. Ампутация нижних конечностей в лечении больных с критической ишемией. В: С.П. Нохрин, А.Н. Ржанов. Ангиология и сосудистая хирургия, 2010, т. 16, № 4, с. 329-330.
Prezentat la 02.04.2016
Alisa Tabirta,
e-mail: alisa.tabirta@usmf.md tel.: 0795 49 280
DIN ÍNTELEP CIUNEA TIMPURILOR
i
Cea mai mare gre^eala la tratarea bolilor este ca exista doctoripentru bolile fizice §i doctori pentru bolile de suflet, cand acestea nu se pot desparti una de alta.
(Platon)
Sa ai un prieten in familie, unul in tara, unul in lume §i unul in Cer. Mai multi numai Dumnezeu poate avea.
(Grigore Vieru)
Speranta este doctorul oricarei nenorociri.
(proverb irlandez)
Medicina vindeca bolile corpului, iar filosofia libereaza sufletul de pa-timi.
(Democrit)
Boala este pedeapsa naturii revoltate.
(Hosea Ballou) 39 -
