CC BY
7UNELE ASPECTE PRIVIND EPIDEMIOLOGIA SI TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR EXTREMITÄTII FEMURALE DISTALE
Filip GORNEA, Vitalie CHIRILÄ, Nicolae STEPAN,
Catedra de Ortopedie si Traumatologie, USMF Nicolae Testemitanu
Summary
Some aspects of the epidemiology and surgical treatment of the distal femural fractures
Although extremity fractures of distal femoral fractures are rare, they are complex and difficult to treat, represent 4-7,0% of all fractures of the femoral bone and their epidemiology with a peak frequency ranges for men to 30 years and a maximum value for older women with osteoporotic bone. The study had included 56 patients with a mean age 54.5±8.8 years, with a significant increase in the number of cases in the age group between 50-83 years old - 34 female and 10 patients (18,0%) had a polytrauma.
Keywords: distal femur, supracondylar fractures, locked plates
Резюме
Некоторые аспекты эпидемиологии и хирургического лечения переломов дистального отдела бедренной кости
Хотя переломы дистального отдела бедра встречаются редко, являются сложными и трудно поддающимися лечению и составляют 4-7,0% из всех переломов бедренной кости, а эпидемиологическая значимость варьирует с пиковой частотой для мужчин до 30 лет и максимальным значением для пожилых женщин с остеопорозом. Наше исследование включило в себя 56 пациентов со средним возрастом 54,5±8,8 лет, со значительным ростом числа случаев в возрастной группе 50-83 года - 34 пациента женского пола, а 10 пациентов (18,0%) с политравматизмом.
На 6-ой месяц после операции на контроль явились 31 пациент (55,35%), которые вернулись к своей повседневной деятельности до травмы, а 27 пациентов (48,21%) из 31 удовлетворены результатом операции. Согласно шкале Neer, описанной в исследовании (31 пациент), в 24 случаев (77,4%) добились исключительных результатов, средний бал составил 85,7, а в 7 случаях (22,6%) показали удовлетворительные результаты, средний бал которых составил 82,4 бала, результаты близкие к тем, что описаны в специализированной литературе.
Ключевые слова: дистальный отдел бедра, надмыщелковый перелом, блокируемые пластины
Introducere
Fracturile extremitätii inferioare femurale intereseazä epifiza, metafiza si portiunea de jos a diafizei, pänä la 12 cm deasupra condililor femurali [6]. Sunt leziuni mai rare, dar complexe si greu de tratat. Spitalizarea prelungitä, interventia chirurgicalä dificilä si recuperarea tndelungatä caracterizeazä aceastä fracturä. În plus, rezultatul pe termen lung al acestor leziuni este de multe ori nesatisfäcätor, cu numeroase probleme de ordin functional pentru pacient, din cauza leziunilor întinse de cartilaj articular, a cominutiei severe sau leziunilor asociate ale pärtilor moi [1, 2, 3].
Aceste fracturi pot interesa în mod direct sau indirect genunchiul, cu consecinte asupra anatomiei si functiei articulare, si au anumite particularitäti: fracturile extremitätii distale a femurului sunt complexe, reprezintä 4-7% din toate fracturile femurului, mai rare decât cele de extremitate proximalä [4, 5, 7].
În Europa, aceastä fracturä este de 10 ori mai rarä decât fracturile femurului proximal, deci sunt rare si severe. Astfel, în perioada 1980-1989, au fost înregistrate circa 34.000 de fracturi ale femurului si în doar 6% din ele a fost implicat femurul distal [1, 8].
Dupä unii autori, frecventa estimatä a acestor fracturi este de 0,4%, dar epidemiologia variazä: existä o distributie bimodalä clasicä, cu un vârf de frecventä pentru bärbati la 30 de ani si o valoare maximä pentru femeile în värstä [2,
4, 7, 8].
Cu toate acestea, în prezent, aceastä lezi-une este mai frecventä la femei, iar peste 50% din pacientii cu acest tip de fracturä au peste 65 de ani [1, 8].
Mecanismul producerii acestor fracturi poate fi atât prin energii înalte, ca accidente rutiere, traumatisme sportive sau de lucru, fiind afectate persoanele active între 15 si 50 de ani, dar pot fi si de energii joase ca urmare a "fragilitätii" crescute a osului osteoporotic pe fundal de vârstä maintatä, sex feminin, sau pacienti cu alte patologii cronice. În acelasi timp, aceste fracturi pot fi atât închise, cât si deschise, asociate sau nu cu alte fracturi.
At 6 months of intervention 31 patients (55,35%) had come to control and reported that they come back to the daily activity up to trauma, and 27patients (48,21%) from that 31 patients were satisfied with the postoperative outcomes. According to Neer score described in the study including 31 patients, 24 cases (77.41%) have achieved excellent results with average score of 85.7, and 7 cases (22.6%) had satisfactory results, averaging 82.4 points, results close to those of the literature.
De asemenea, fracturile extremitätii femurale distale pot duce la dizabilitäti permanente din ca-uza reducerii incomplete a fracturii, cu scurtäri ale membrului; unii pacienti pot prezenta instabilitate articularä, cu afectarea functiei si a mobilitätii în genunchi.
Un studiu efectuat în Franta în 12 centre medícale, între 1 iunie 2011 si 31 mai 2012, a raportat cazuri de fracturi ale femurului distal la pacienti cu vârsta medie de 63,5 ani. Vârsta medie a femeilor a fost de 73 de ani (60,5%), semnificativ mai mare decât a bärbatilor - 48,4 ani (39,5%) [1, 2, 9, 10].
Cauza traumatismului în 108 cazuri a fost un mecanism redus de energie (cädere de la mältime proprie), cel mai frecvent la pacientii de sex feminin si fracturä tip A, ceea ce ne demonstreazä mcä o datä distributia acestor fracturi pe sexe si värstä [2, 9].
Fracturile femurului distal se produc pe un segment osos cu o rezistentä mai scäzutä. Mecanismul de producere diferä în raport de värstä si este în majoritatea cazurilor indirect, fiind reprezentat de mcärcarea axialä cu varus/valgus sau forte rotative [4].
Pänä în prezent sunt numeroase discutii pe tema clasificärii adecvate a acestui tip de fracturä, iar clasificarea AO rämäne a fi cea mai actualä. Sistemul de clasificare AO pentru fracturi femurale distale (actualizat de Müller and Co.) separä aceste fracturi în trei grupe principale: tip A (extraarticulare); tip B (unicondilare); tip C (bicondilare).
Cele trei grupuri sunt fiecare în continuare nrnpärtite în trei subgrupe.
Fracturile de tip A (extraarticular) sunt ümpärtite în: A1 - fracturä cu avulsia epicondilului lateral sau medial; A2 - fracturä supracondilianä simplä; A3 -fracturä supracondilianä cominutivä.
Fracturile de tip B (unicondilar) sunt nrnpärtite în: B1 - fracturä de condil medial sau lateral; B2 -fracturä condilianä cu extensie diafizarä; B3 - fracturä posterioarä de condil.
Fracturile de tip C (bicondilar) sunt nrnpärtite în: C1 - fracturä intercondilianä; C2 - fracturä intercon-dilianä cu cominutie supracondilianä; C3 - fracturä bicondilianä cominutivä.
În progresie de la A la C, severitatea fracturii creste, iar prognosticul pentru un rezultat bun scade. Aceastä relatie este valabilä si pentru progresarea de la 1 la 3 în cadrul fiecärei grupe [3].
Existä o serie de contraindicatii imediate pentru tratamentul chirurgical definitiv la pacientii care sunt instabili hemodinamic, precum si la pacientii politraumatizati, care vor beneficia de stabilizarea provizorie a fracturii. Infectiile sau afectiunile medicale care ar putea prezenta un risc chirurgical sau anestezic, ce pun viata în pericol, de asemenea vor
amâna tratamentul chirurgical al acestor fracturi [9, 10].
Tratamentul conservator este indicat în fracturi färä deplasare sau cu deplasare minimä la pacientii în vâ^ cu numeraose patologii concomitente. Acesta poate consta din tractiune scheleticä sau imobilizare si creste riscul aparitiei complicatiilor trombemboli-ce, respiratorii si a escarelor.
Scopul studiului a fost evaluarea eficientei me-todelor chirurgicale aplicate pe scarä largä în fracturile extremitätii distale a femurului si a rezultatelor la distantä la pacientii inclusi în studiu.
Material si metode
Studiul a inclus 56 de pacienti cu fracturi ale extremitätii femurale distale, tratati exclusiv chirurgical, cu vârsta cuprinsä între 20 si 83 de ani, care s-au tratat în perioada 2011-2014 în sectia nr. 2 a Spitalului Clinic de Ortopedie si Traumatologie din Chisinäu, Republica Moldova.
Ca frecventä, fracturile de femur distal prevalea-zä printre femei - 38 (67,9%) de cazuri, comparativ cu bärbatii - 18 (32,1%). Repartizarea pacientilor în functie de sex demonstreazä un raport sex masculin/ sex feminin = 2/1.
Variatia de vâ^ pentru pacientii cu fracturi ale extremitätii femurale distale a fost cuprinsä între 20 si 83 de ani (media 54,5±8,8 ani), astfel încât frecventa numericä cea mai micä include perioada de vârstä 20-50 de ani (n=14 pacienti) si cel mai frecvent la aceastä scalä de vârstä sunt traumatizati pacientii de sex masculin (n=10) fatä de cei de sex feminin (n=4), din cauza cä bärbatii sunt mult mai activi în aceastä perioadä.
Se observä o crestere semnificativä a numärului de cazuri de fracturi de femur distal în lotul de vârstä 50-83 de ani (n=34 pacienti de sex feminin), pe când în rândul bärbatilor cu vârsta 50-83 de ani, frecventa traumatismului scade (n=8 pacienti de sex masculin). Aici un factor esential în cresterea frecventei fractu-rilor este cauzat de schimbärile de vârstä la femei, si anume de osteoporozä.
La pacientii din lotul de studiu a fost urmätoarea repartizare a localizärii: dreptul - 31 (55,4%) cazuri, stângul - 24 (42,8%), ambele membre - 1 (1,8%), cu o prevalentä usoarä a piciorului drept, care este cel de bazä în activitate.
În studiu s-a luat în considerare asocierea fractu-rilor de femur distal cu politraumatismul. Din totalul de 55 de pacienti, 10 (18%) au fost politraumatizati, restul 46 (82%) au fost pacienti cu traumatism la doar un segment.
Un scor absolut în etiologia si circumstantele de producere a fracturii extremitätii femurale distale îl reprezintä traumatismele habituale în proportie
de 71,4% (40 de pacienti), urmâtoarea cauzâ ca frecventâ fiind traumatismul direct în urma acciden-telor rutiere - 19,6% (11 cazuri), iar 8,9% (5 cazuri) reprezintâ fracturile în urma câderilor pe stradâ.
Printre populatia ruralâ, fracturile de femur distal se întâlnesc mai des 42 - cazuri (75%), în comparatie cu populatia urbanâ - 14 cazuri (25%). Prevalenta cazurilor în zona ruralâ se datoreazâ tra-umatismelor în conditii habituale, iar cele urbane
- accidentelor rutiere.
Durata spitalizârii pacientilor, conform anlizei fiselor medicale, a constituit 1-40 de zile. Lotul a fost împârtit în modul urmâtor: durata de 1-10 zile
- 21 pacienti, 11-20 zile - 25 pacienti, 21-30 zile - 8 bolnavi, 31-40 zile - 2 pacienti. Durata medie de spitalizare a pacientilor cu fracturi de femur distal a constituit 11 zile.
În tratamentul chirurgical s-au folosit 4 tipuri de implanturi: placâ blocatâ, placâ corticalâ, lama-placâ 95°, tijâ centromedularâ zâvorâtâ. S-a folosit de electie placa blocatâ - 35 (62,4%) cazuri, lama-placâ
- 11 (19,6%) cazuri, placa corticalâ - 6 (10,7%), tija centromedularâ blocatâ - 4 (7,1%) cazuri.
Distributia pacientilor conform profesiei: pensi-onari - 25 (44,7%), invalizi - 11 (19,6%), someri - 10 (17,8%), muncitori - 8 (14,3%), agricultori - 2 (3,6%). Se atestâ o prevalentâ a persoanelor cu activitate fizicâ limitatâ, anume a celor pensionate si a celor cu grad de invaliditate, împreunâ constituind circa 64,3% din lotul de studiu.
Rezultate si discutii
La toti pacientii tratati în sectia nr. 2, plâgile s-au cicatrizat primar, înlâturarea firelor de suturâ au avut loc la a 13/14-a zi. Mobilizarea pacientilor la marginea patului a început a 2-a zi, iar mersul în cârje fârâ sprijin pe membrul operat s-a început din ziua a 5-a. Sprijinul partial pe membrul operat s-a permis nu mai devreme de 2,5 luni, cu preluarea completâ numai la prezenta semnelor radiologice de consolidare dupâ 3 luni.
La 8 luni dupâ interventie s-au prezentat la control 31 pacienti care si-au reluat activitatea coti-dianâ, 27 (87%) dintre ei fiind satisfâcuti de rezultatul postoperatoriu.
Rezultatele functionale la distantâ au fost apreciate conform scorului Neer, care prevede urmâtoarele criterii: durerea, mersul, mobilitatea, capacitatea de muncâ, aspectul clinic, aspectul radiografic. Conform acestui scor, în 24 cazuri (77.4%) rezultatele au fost excelente, cu punctaj mediu de 85,7; în 7 (22,6%) cazuri
- satisfâcâtoare, media fiind de 82,4 puncte.
Radiologic, la 6 luni dupâ operatie, în toate cazurile s-a obtinut consolidare osoasâ; scurtâri ale membrelor nu s-au înregistrat.
Complicatii postoperatorii s-au atestat în 7,1% (n=4) cazuri, cu infectii localizate la nivelul tesuturilor moi, care au fost jugulate cu antibioticoterapie si pansamente locale aseptice.
Un pacient cu fracturâ a extremitâtii femurale distale tratat chirurgical se restabileste complet din punct de vedere clinic si radiologic începând cu 6 luni postoperatorii, desigur în corelatie cu vârsta si atitudinea pacientului, iar o recuperare mai rapidâ avantajeazâ si mai mult vârsta aptâ de muncâ prin revenirea cât mai rapidâ la statutul social complet.
Datele obtinute în studiul nostru aratâ eficienta diferitor metode de tratament chirurgical, care duc la îmbunâtâtirea calitâtii vietii pacientilor, aceste date fiind apropiate de cele descrise în literatura actualâ de specialitate.
Concluzii
Desi leziunile extremitâtii femurale distale sunt fracturi mai rar întâlnite, reprezentând doar 7% din fracturile scheletului uman, tratamentul lor râmâne a fi o problemâ larg discutatâ prin prisma factorilor de ordin tehnic (interventie chirurgicalâ dificilâ), economic (sptalizare îndelungatâ, recuperare de duratâ) si functional (restabilirea functiei depline, cu posibi-litatea revenirii la locul precedent de muncâ).
Conform rezultatelor studiului efectuat, care corespund datelor din literaturâ, aceste traumatisme afecteazâ predominant populatia cu vârsta peste 50 de ani în proportie de 75%, mai frecvent femeile (67,9% din cazuri) pe fond de os osteoporotic, ceea ce afecteazâ grav calitatea vietii la acesti pacienti.
Fracturile extremitatii distale femurale produse prin energii înalte sunt caracteristice persoanelor tinere apte de muncâ (25%), deci afecteazâ pro-cesul de producere, implicând costuri si cheltuieli crescute.
O evaluare completâ si corectâ, urmatâ de un tratament corespunzâtor în functie de tipul fractruii, vârsta pacientului si patologiile concomitente, asigu-râ rezultate bune la distantâ, cu reluarea activitâtii precedente traumatismului.
Bibliografie
1. Brett D. Crist, Gregory J. Della Rocca, Yvonne M. Murtha. Treatment of Acute Distal Femur Fractures. In: Orthopedics, July 2008, vol. 31, Issue 7. DOI: 10.3928/01477447-20080701-0
2. M. Ehlinger, G. Ducrot, P. Adam, F. Bonnomet, F. Bon-nomet. Distal femural fractures. Surgical techniques and a review of the literature. In: Revue de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, vol. 99, Issue 3, May 2013, p. 304-312.
3. B.D. Crist, G. J. Della Rocca, Yvonne M. Murtha. Treatment of Acute Distal Femur Fractures. In: ORTHOPEDICS 2008; nr. 31(7), p. 681-690.
4. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H. Manual of Internal fixation, Techniques recommended by the AO-ASIFGroup. Limited, 3rd edition, Berlin, Springer-Verlag, 1991.
5. Antonescu D. Elemente de traumatologie si ortopedie. 1999, p. 128-135.
6. B.-C. Link, R. Babst. Current Concepts in Fractures of the Distal Femur. In: Acta chirurgiae orthopaedicae et trauma-tologiae cechosl, nr. 79, 2012, p. 11-20.
7. Dumitru Híncota, Gheorghe Croitor, Petru Croitor. Osteosinteza centromedulará cu tija retrogradazávorátá in fracturile femurului distal. In: Buletinul Academiei de Stiinte a Moldovei. Stiinte medicale, nr. 3(35), 2012, p. 141-145.
8. Pietu G., Lebaron M., Flecher X., Hulet C., Vandenbussche E. Epidemiology of distal femur fractures in France in 201112. In: Orthop. Traumatol. Surg. Res., 2014, Sep; nr. 100(5), p. 545-548. doi: 10.1016/j.otsr.2014.06.004.
9. G. N. Kiran Kumar, Gaurav Sharma, Kamran Farooque, Vijay Sharma, Ratnav Ratan, Sanjay Yadav, Devendra Lakhotia. Locking Compression Plate in Distal Femoral Intra-Articular Fractures: Our Experience. International Scholarly Research Notices Volume, 2014, Article ID 372916, 5 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2014/372916.
10. A.M. Nasr, I. MC Leod, A.Sabboubeh, N. Maffuli. Conservative or surgical management of distal femoral fractures. A retrospective study with a minimum five year follow-up. In: Acta Ortopaedica Belgica, vol. 66(-5), 2000, p. 477-483.
Prezentat la 17.12.2015
Vitalie Chirilá,
asistent universitar,
tel.: 079711777,
e-mail: vitalie_chirila@yahoo.com
DIN ÍNTELEP CIUNEA TIMPURILOR
i
Invidia este o boala a individului privat de harul divin.
(Mihai Cucereavii)
Pentru a-ti asigura o stare buna de sanatate, mananca superficial, respira adanc, fii moderat §i mentine un interes in viata.
(William Londen)
Adevarul ne umple de sanatate §i ne da puteri noi in munca. Cine sta alaturi de adevar nu poate sa nu invinga.
(George Calinescu)
Medicina este §tiinta §i con^tiinta incalzite de iubire fata de oameni.
(Iuliu Hatieganu)
Cu bani poti sa ai orice, se spune. Nu, nu se poate! Poti sa cumperi mancare, dar nu pofta; medicamente, dar nu sanatate; paturi moi, dar nu somn; cunoa^tere, dar nu intelepciune; stralucire, dar nu confort; distractie, dar nu bucurie; colegi, dar nu prietenie; servitori, dar nu fidelitate;par carunt, dar nu onoare; zile lini^tite, dar nu pace. Coaja tuturor lucrurilor o poti obtine pe bani, dar nu samburele. Asta nu poate fi obtinut pe bani.
(Arne Garborg)
Arta medicinei consta in amuzarea pacientului in timp ce natura vindeca boala.
(Voltaire)
