CC BY
30TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR MALEOLARE
Filip GORNEA, Vitalie CHIRILÄ, Andrei TALPÄ,
Catedra Ortopedie si Traumatologic, USMF Nicolae Testemitanu
Summary
Surgical treatment of malleolar fractures
Fractures of ankles represent a significant part of the trauma related to the professional activities, it consists 9,0% of all fractures and various studies have shown that the incidence and severity of malleolar fractures has increased significantly in the last 30 years, mainly in elderly patients.
In this study were included patients aged between 18 years and 30 years, male /female ratio is 3:1; while a significant increase was noticed in women after 50years and male /female ratio in this group is 1:2.
The study results showed that 8,0% of patients had excellent results according Ankle-Hindfoot Scale, 60,0% of patients who were submitted to medical control had good results, 24,0% of patients with rather good results and 8,0% ofpatients presented poor results.
The poor results were recorded in patients who addressed to medical services later than two weeks and the perioud of spitalization was the longest and the results of our study are close to those of the medical literature.
Keywords: malleolar fractures, 1/3 tubular plate, Muller fixation
Резюме
Хирургическое лечение лодыжечных переломов
Переломы лодыжек занимают значительную часть травм на производстве, соответственно 9,0% из всех переломов, а различные исследования показали, что частота и тяжесть переломов лодыжек значительно выросла за последние 30 лет, в основном в старших возрастных группах.
В исследовании произведённом нaми на пациентах в возрасте 18-30 лет соотношение мужчины/женщины составило 3:1; в то время как значительный рост наблюдался у женщин в возрасте 50-ти лет и старше, а соотношение мужчины/женщины составило 1:2.
Согласно Ankle-Hindfoot Scale результаты исследования были наилучшими в 8,0% случаев, 60,0% из пациентов прошедших контроль показали хорошие результаты, 24,0% - удовлетворительные и в 8,0% случаев наблюдались неудовлетворительные результаты. Слабые результаты были у пациентов обратившихся спустя 2 недели после травмы и госпитальный период у них был наиболее длительным - в среднем 16 дней, в то время как наши данные приближены к данным других иследователей.
Ключевые слова: переломы лодыжек, 1/3 тубчатой пластины; фиксация по Muller
Introducere
Fracturile maleolare sunt una dintre cele mai frecvente fracturi ale membrului inferior [1]; acestea constituie 9% din totalul fracturilor [2], reprezentand o parte semnificativä a traumatismelor de muncä [2]. Incidenta anualä a fracturilor maleolare in Marea Britanie este intre 107 si 184 la 100.000 de persoane [4]. Studii de observatie au demonstrat cä incidenta si severitatea fracturilor maleolare la pacientii varstnici au crescut semnificativ in ultimii 30 de ani.
ín prezent, in Statele Unite ale Americii, frecventa de producere a fracturilor de gleznä a crescut panä la 8,3 persoane la 1000 de beneficiari ai asigurärilor medicale. ín mod similar, Kannus raporteazä cä printre pacientii finlandezi in varstä de 70 de ani, numärul de fracturi maleolare a crescut de trei ori intre anii 1970 si 2000 [5].
Marea majoritate a fracturilor gleznei sunt fracturile maleolare: din numärul total de cazuri, 60-70% sunt unimaleolare, iar 15-20% sunt fracturi bimaleolare si 7-12% sunt catalogate ca fracturi trimaleolare [2]. Aceastä distirbutie este egalä intre femei si bärbati, fiind mai frecventä la bärbatii adulti tineri, in timp ce femeile au o ratä mai mare in grupa de varstä 50-70 de ani [2].
Fumatul si indicele de masä corporalä mare au fost asociate cu fracturi ale gleznei [18, 20], in comun cu fracturi ale radiusului si alte fracturi frecvente la femeile aflate in menopauzä [2].
ín sportul de performantä, leziunile gleznei se intalnesc des [10]. Aproximativ 70% din jucätorii de baschet au avut o entorsä de gleznä, iar probabilitatea unui traumatism cu implicarea unei sau a ambelor maleole este de aproximativ 80% [17].
Entorsele laterale reprezintä 90% din toate leziunile gleznei, intrucat fractura gleznei apare in 15% din totalul accidentärilor [17]. Existä o serie de factori de risc asociat: fracturi de picior si gleznä, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, traumatisme anterioare si/sau fracturi, un nivel scäzut de activitate fizicä, den-sitate mineral-osoasä scazutä (osteoporozä) [9, 11]. La persoanele mai in varstä, factorii de risc suplimentari sunt: sexul feminin, comorbiditätile si terapia medica-mentoasä in patologii cronice (steroizi) [5].
Fracturile de picior si de gleznä au un impact major asupra sistemului de sänätate publicä, iar studiile privind acest tip de fracturi trebuie sä se concentreze
pe grupe specifice, cum ar fi sportivi, dansatori, per-soane în vârstâ sau pacienti cu comorbiditäti (diabet zaharat) [13, 18, 20].
În jur de 2% din fracturile maleolare sunt fracturi deschise [13]. Acest tip de fracturi sunt caracteristice barbatilor tineri de värstä aptä de muncä si femei-lor dupä vârsta de 45-50 de ani [1]. Sunt foarte rar întâlnite la copii, la care se produc de obicei fracturi supramaleolare [8].
Maleolele formeazä pensa tibioperonierä, cu rol de stabilizare a piciorului. Leziunile care au loc la acest nivel au un spectru larg - de la leziuni ligamentare ce distabilizeazä piciorul pänä la fracturi severe, cu distrugerea balamalei tibiotalare [6].
Pensa tibioperonierä este un complex osteo-ligamentar alcätuit din: lateral - maleola externä si cele trei fascicule ale ligamentului extern; medial -maleola medialä si ligamentul deltodian, iar superior - de pilonul tibial si sindesmoza tibiofibularä [6].
Articulatia gleznei este o articulatie care are un singur grad de libertate, respectiv miscärile de flexie si extensie. Când piciorul, printr-o contracturä muscularä reflexä, se transformä într-o singurä piesä osoasä în miscärile de supinatie, pronatie, adductie, abductie se transmit la gleznä, aceste miscäri supun maleolele la miscäri de inversiune si eversiune. Miscarea de inversiune este compusä din supinatie si adductie.Miscarea de eversiune este compusä din pronatie si abductie.
Fractura maleolarä reprezintä întreruperea integritätii osoase si are manifestäri clinice specifice, atitudinea terapeuticä constând într-o reducere ortopedicä sau chirurgicalä, în functie de indicatiile respective de stabilizare a fragmentelor reduse, prin procedee ce ar asigura o recuperare grabnicä a functiei în articulatia gleznei.
Mecanismul de producere a fracturilor maleolare poate fi: räsucirea sau rotirea gleznei, sucirea gleznei, împiedicarea sau cäderea pe gleznä, trauma-tismul cauzat de un accdident rutier, rotatia fortatä a talusului în ortezä cu gamba fixatä si compresiune verticalä a articulatiei talocrurale.
O clasificare frecvent utilizatä în practicä si relativ simplä este cea descrisä de Danis si Weber, bazatä pe localizarea si aspectul fracturii peroniere, iar o altä clasificare, propusä de Lauge-Hansen, se con-centreazä pe mecanismul traumatismului. Corelatia sistemului Lauge-Hansen în clasificarea Weber ne va ajuta sä precizäm prejudiciul lezärii aparatului ligamentar si instabilitatea articulatiei gleznei. De asemenea, stiind mecanismul producerii fracturii si bazându-ne pe clasificarea Lauge-Hansen, vom alege tactica si tipul de osteosintezä.
Simptomatologia diferä în functie de sediul si de numärul maleolelor fracturate. Astfel, fracturile
unimaleolare, care sunt, de obicei, fârâ deplasare sau cu deplasare minimâ, se manifestâ prin edem, tumefactie timpurie localizatâ la nivelul maleolei, impotentâ functionalâ partialâ, sensibilitate dureroa-sâ localâ, care însâ, dupâ câteva ore, se atenueazâ. La palpare, pacientul prezintâ durere vie în punct fix corespunzând focarului de fracturâ. Radiografia în douâ incidente ne va confirma diagnosticul.
În fracturile bimaleolare, aspectul clinic este diferit. În fracturile prin inversiune (tip A) cu predominanta adductiei vom avea o impotentâ functionalâ evidentâ, bolnavul nu mai calcâ pe picior, durerea este mare, se atestâ tumefactie, piciorul este deplasat in varus. La palpare, durerea corespunde ambelor maleole. Se poate produce fenomenul de balotare, când se percep si crepitatii osoase. Radiografia ne va arâta traiectul de fracturâ si deplasarea astragalului. Nu vom avea diastazis tibioperonier, traiectul de fracturâ fiind infraligamentar.
În fractura prin eversiune (tipurile B si C), simptomatologia constâ în edem, tumefactie, impotentâ functionalâ, durere spontanâsi durere provocatâ la nivelul ambelor maleole. Deformarea localâ este patognomonicâ, piciorul fiind deplasat în afarâ si în rotatie externâ mare. Pe partea internâ a gleznei se poate palpa marginea maleolei tibiale ca o creastâ pe care pielea este intinsâ, uneori chiar sectionatâ. Aceastâ creastâ dispare numai atunci când este co-rectatâ pozitia piciorului. Dacâ apâsâm pe maleola peronierâ, diformitatea se reduce, însâ când luâm degetul, ea reapare - semnul „clapei de pian". În fractura prin eversiune cu predominanta abductiei, astragalul este basculat în afarâ, având aspectul de subluxatie lateralâ si rotat extern. La acestea se adau-gâ si o deplasare posterioarâ, astfel încât, în regiunea tendonului ahilian, va apârea o concavitate deschisâ posterior. Mentionâm obligativitatea examenului neurologic si al pulsului periferic. Examenul radiologic este obligatoriu - el ne va confirma diagnosticul clinic si ne va orienta asupra conduitei terapeutice.
De multe ori, reducerea ortopedicâ este inutilâ, motiv pentru care se indicâ tratamentul chirurgical, care are drept scop reducerea corectâ a fragmentelor, cu o osteosintezâ adecvatâ si stabilâ. Acest tratament prezintâ avantaje: se face reducerea anatomicâ a fracturii cu osteosintezâ stabilâ, ligamentorafie la necesitate, imobilizarea de scurtâ duratâ si recupe-rarea functionalâ rapidâ.
Tratamentul chirurgical este indicat în: fracturi bimaleolare cu deplasare, fracturi prin eversiune cu fractura marginii posterioare a pilonului tibial, fractura de acelasi tip cu diastaza tibioperonierâ, fracturi bimoleolare echivalente cu încarcerarea ligamentului colateral intern, fracturi deschise de tipul I si eventual de tipul II, toate esecurile tratamentului
ortopedic, toate fracturile gleznei, dacà nu exista contraindicatii de ordin local sau general, fracturi asociate ale membrului inferior.
Contraindicatiile generale ale tratamentului chirurgical sunt: bolile cronice grave decompensate, diabetul zaharat forma gravà decompensatà, infectii cu germeni piogeni, etilismul cronic necontrolat, toxicomania, bolnavii asociali necomplianti.
Contraindicatii locale pentru tratament chirurgical: flictenele si orice leziuni tegumentare prin com-presiune compromit calea de abord si amânà opera-tia pânà la rezolvare; piodermia, artrita infectioasà a gleznei, ulcerul trofic cronic de gambà.
Scopul studiului a fost evaluarea pacientilor cu fracturi maleolare conform datelor din fisele medicale, cu determinarea parametrilor specifici fracturii gleznei, a tipului de fixator ales si a rezultatelor la distantà.
Material si metode
Studiul a fost efectuat la baza clinicà a Catedrei Ortopedie si Traumatologie a IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie în perioada semestrul II 2013 - semestrul I 2015. Au fost prelucrate statistic 44 de fise medicale conform urmatorilor parametri: sex, vârstà, partea afectatà, numàrul de maleole afectate, prezenta/absenta luxatiei/subluxatiei, tipul fracturii (închisà/deschisà), mediul de provenientà a pacien-tului (urban/rural), tratamentul chirurgical aplicat (tipul de osteosintezà), perioada spitalizàrii.
Din numàrul total de 44 de cazuri, distributia pe sexe a fost de 23 de bàrbati si 21 de femei.
18-30 ani 31-50 ani 51-80ani
IBârbatf n Femei
Figura 1. Distributia în functie de vârstà sisex
În limita de vârstà 18-30 de ani, raportul bàrbati/ femei este de 3:1; o crestere semnificativà s-a atestat la femei dupà vârsta de 50 de ani, raportul bàrbati/ femei fiind 1:2, ceea ce corespunde cu datele din literatura internationalà. Cauza cresterii numàrului de femei dupà vârsta de 50 de ani este osteoporoza cauzatà de menopauzà.
Distributia pacientilor conform mediului de trai a aràtat cà 89,0% din numàrul total de cazuri au
revenit pacientilor din mediul rural si doar 11% celor din mediul urban. Aceste date nu le putem considera drept etalon sau sablon pentru pacientii din mediul rural, pentru cá datele procesate au fost luate dintr-o singurá clinicá.
Cel mai frecvent a fost afectat piciorul drept - 24 de cazuri, iar ín 20 de cazuri - piciorul stáng.
O o
Figura 2. Distributia în functie de partea afectatà si numàrul maleolelor fractúrate
În studiul pe care l-am efectuat s-a constatât cà cele mai grave leziuni maleolare au avut loc anume la piciorul stâng, fàrà o explicatie definitorie a acestui fenomen. Din numàrul total de cazuri, 48,0% le-au constituit fracturile unimaleolare, iar 52,0% - cele bimaleolare, cu o usoarà abatere de la datele din literatura de specialitate.
Conform clasificàrii Danis-Weber, 34 de pacienti au avut fracturà de tipul B, 5 pacienti au fost diagnosticati cu fracturà tip A si alti 5 - cu fracturà de tip C.
Figura 3. Distributia fracturilor în functie de clasificarea Danis-Weber
Distributia pacientilor care ni s-au adresat pentru tratament chirurgical a fost urmàtoarea: 77,0% din totalul pacientilor au fost operati în primele 7 zile de la traumatism, 16,0% - în perioada cuprinsà între 8 si 14 zile, doar 7,0% din totalul bolnavilor care au fost operati în sectie au fost tratati chirurgical la mai mult de 15 zile.
La pacientii care s-au adresat mai târziu de 2 sàptàmâni am determinat si o perioadà mai lungà de spitalizare - în medie 16 zile.
Din datele procesate am selectat un numàr de 25 de cazuri în care fractura maleolarà de tip B este asociatà cu subluxatie în 76,0% din numàrul total
de cazuri, iar în restui cazurilor prezenta fracturii cu subiuxatie s-a determinat în 12,0% pentru tipui A si în alte 12,0% pentru tipui C.
■ Maleóla lateralä
Malecia madialä
»
Figura 4. Asocierea tipului de fractura dupa Danis-Weber cu subluxatia în articulatia gleznei
Distributia pacientilor în functie de tipul fixato-rului utilizat în tratamentul chirugical al fracturilor maleolare a fost urmätoarea: la 64,0% din pacienti s-a aplicat doar osteosinteza cu placä metalicä 1/3 tubu-larä (pentru maleola lateralä); la 16,0% din numärul total de bolnavi s-a aplicat osteosinteza cu hoban si brose; la alte 16% osteosinteza s-a efectuat cu brose + surub + hoban, iar la 2,0% din cazuri, osteosinteza s-a fäcut cu placä metalicä 1/3 tubularä + hoban + brose; în restul de 2,0% din cazuri osteosinteza s-a
efectuat doar cu brose. %
i j Wr
çuruburi + hoban
Figura 5. Repartizarea pacientilor în functie de tipul de fixator utilizat în tratamentul chirurgical al fracturilor maleolare
Drept urmare, s-a constatat cä în cazul fracturii maleolei laterale cel mai frecvent s-a aplicat osteosinteza cu placä 1/3 tubularä, iar pentru fracturile maleolei mediale tratamentul de electie a fost cu brose cu hobanaj. În fracturile maleolare asociate cu fractura marginii posterioare a pilonului tibial, osteo-sinteza„clasicä"a fost completatä cu un surub cortical pentru stabilizarea posterioarä a articulatiei.
Datele obtinute în urma acestui studiu scot în evidentä rezultate pozitive, pentru cä utilizarea tra-tamentului chirurgical în fracturile maleolare (uni-, bi- , trimaleolare) oferä un mediu adecvat pentru consolidarea în timp optim a acestor fracturi, ceea ce îi pemite pacientului începerea tratamentului de recuperare, cu o mobilizare rapidä a articulatiei si evitarea redorilor articulare.
Rezultate si discutii
Frecvent, în fracturile maleolare, reducerea ortopédica nu îsi gaseste indicatia, motiv pentru care tratamentul chirurgical ramâne a fi singura solutie si are drept scop reducerea anatomica a fragmentelor, cu utilizarea unui fixator care sa asigure o osteosinteza adecvata si stabila. Acest tratament prezinta avantaje: are loc reducerea anatomica a fracturii cu osteosinteza stabila, ligamentorafie la necesitate, imobilizarea de scurta durata si recuperarea functionala rapida.
Toti pacientii inclusi în studiul nostru au fost tratati chirurgical în sectia nr. 2 a IMSP SCTO si au fost evaluati conform Scalei Ankle-Hindfoot, care include urmatorii parametri: durerea (40 de puncte), functia (50 de puncte), distanta maxima parcursa, suprafata pe care poate merge pacientul (teren drept, scari, teren accidentat), dereglarea mersului, miscarea în plan sagital (flexia si extensia), miscarea postpiciorului (invesiunea si eversiunea), stabilitatea maleolara (antero-posterior, varus-valgus), alinierea piciorului. Toti acesti parametri sumeaza în total 100 de puncte.
Interpretarea scalei se face conform puncta-jului. Astfel, 95-100 de puncte - rezultatul este ex-celent; 75-94 de puncte - rezultate bune; 51-74 de puncte - rezultate satisfacatoare si 0-50 de puncte sunt rezultate slabe.
Din totalul de 44 de pacienti inclusi în studiu, 29 de cazuri au fost sub control 3 luni, iar mai mult de 6 luni postoperatorii au fost sub control 25 de pacienti.
Astfel, conform Scalei Ankle-Hindfoot, rezultate excelente au prezentat 2 pacienti tineri, care au acu-mulat 95 de puncte si respectiv 96 de puncte, ceea ce reprezinta 8,0%.
Alti 15 pacienti au prezentat rezultate bune, respectiv media fiind de 80,7 puncte si reprezentând 60,0% din persoanele care s-au prezentat la control; 6 pacienti au avut rezultate satifacatoare, respectiv 67,8 puncte, iar 2 au prezentat rezultate nesatisfaca-taore - 8,0%. Rezultate slabe au fost înregistrate la pacientii care s-au adresat mai târziu de 2 saptamâni, tot la ei am determinat si perioada cea mai lunga de spitalizare - 16 zile.
La 3 pacienti din studiu care au avut, concomi-tent cu fractura maleolara, diabet zaharat, perioada de cicatrizare a durat mai mult decât la ceilalti - 17 zile, dar cu rezultate functionale satisfacatoare la distanta.
Cele mai bune rezultate le-au prezentat persoanele cu vârsta de pâna la 40 de ani, majoritatea fiind inclusi în categoria pacientilor cu rezultate bune conform Scalei Ankle-Hindfoot.
■ maleola medialä
I maleola lateralä
■ osteosintezä cu placä metalicä
■ (tubularä 1/3)
osteosintezä cu hoban + bro§e
osteosintezä cu bro§e
osteosintezä cu brose +
bimaleolar
Complicatii de tip infectie nu s-au atestat. Din numàrul total de cazuri, doar un singur pacient a avut fracturà deschisà de tip I, care a fost tratatà ca o fracturà închisà cu rezultate satisfàcàtoare la distantà.
Rezultatele functionale obtinute la o distantà de 6 luni s-au diferentiat în functie de tipul de os-teosintezà, tipul fracturii si complianta pacientului. Majoritatea fracturilor maleolare, precum si fracturile asociate cu subluxatie, au fost tratate chirurgical prin utilizarea plàcii 1/3 tubulare pentru maleola lateralà, brose si hobanaj pentru cea medialà, încadrându-se în grupul cu rezultate excelente si bune dupà Scala Ankle-Hindfoot.
Cu cât mai târziu a fost efectuatà osteosinte-za la pacienti peste 40 de ani, cu atât rezultatele functionale la distantà au fost încadrate în grupele satisfàcàtoare si slabe, fapt datorat calitàtii nesatisfà-càtoare a osului si leziunilor grave ligamentare.
Concluzii
1. Fracturile maleolare au un impact deosebit asupra sistemului de sànàtate publicà si a întregii societàti, deoarece afecteazà ocupational pacientii de toate vârstele, iar acest lucru demonstreazà cà studiile ar trebui sà se concentreze pe grupuri spe-cifice care sunt mai des diagnosticate cu acest tip de fracturà (sportivi, dansatori, persoane în vârstà, pacientii cu comorbiditàti), pentru prevenirea si apli-carea tratamentului adecvat care sà asigure rezultate functionale bune la distantà.
2. Tratamentul conservator îsi are indicatia în fracturile maleolare stabile proaspete, care pot fi reduse ortopedic cu succes, cu rezultate functionale bune la distantà.
3. Datele studiului efectuat au aràtat cà 76,0% (25 de cazuri) din numàrul total de pacientii au pre-zentat fracturi asociate cu subluxatii ce s-au încadrat în tipul B conform clasificàrii Danis-Weber, fiind afectati predominant pacientii de sex feminin, cu vârsta peste 40 de ani, ceea ce corespunde cu datele din literatura internationalà de specialitate.
4. Tratamentul chirurgical îsi gàseste indicatia în fracturile bimaleolare instabile, asociate cu fracturi ale marginii pilonului posterior si leziuni ale tesuturilor moi, care necesità o investigatie deta-liatà preoperatorie pentru luarea deciziei finale ce fixator va fi utilizat pentru stabilizarea fragmentelor osoase.
Bibliografie
1. Baciu Clement. Chirurgia protezarea aparatului locomotor. 1986, p. 451-456.
2. Court-Brown C.M., McBirnie J., Wilson G. Adult ankle fractures an increasing problem. In: Acta Orthop. Scand., 1998; nr. 69(1), p. 43-47.
3. Court-Brown C.M., Caesar B. Epidemiology of Adult Fractures. 2006, nr. 37, p. 691-697.
4. Fitzgerald R.H. Jr., Melton L.J. Epidemiology ofankle frac-
tures in Rochester, Minnesota. In: Daly P.J., Acta Orthop. Scand., 1987; nr. 58(5), p. 539.
5. Gash N., Horne G., Fielden J., Devane, P. Ankle Fractures:
Functional and Life style Outcomes at 2 Years. In: ANZ Journal of Surgery, 2002, nr. 72, p. 724-730.
6. Gornea F. Ortopedie si traumatologie. 2010, p. 269-274.
7. Gorun N. Fracturi maleolare. 2000, p. 51-57.
8. Honkanen R., Tuppurainen M., Kröger H., Alhava E. Relationships between risk factors and fractures differ by type of fracture: a population-based study of 12.192 perimenopausal women. In: Saarikoski S. Osteoporos Int., 1998; nr. 8(1), p. 25.
9. John J. Hermans, Annechien Beumer, Ton A. W. de Jong, Gert-Jan Kleinrensink J. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. In: Anat., 2010, nr. 217, p. 633-645.
10. Kadel N.J. Foot and ankle injuries in dance. In: Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am., 2006, nr. 17, p. 813-826.
11. Kannus P., Palvanen M., Niemi S., Parkkari J., Järvinen M. Increasing number and incidence of low-trauma ankle fractures in elderly people: Finnish statistics during 1970-2000and projections for the future. In: Bone, 2002, nr. 31, p. 430-433.
12. Kaplan L.D., Jost P.W., Honkamp N., Norwig J., West R.,
Bradley J.P. Incidence and variance of foot and ankle injuries in elite college football players. In: Am. J. Orthop. (BelleMeadNJ), 2011 Jan., nr. 40(1), p. 40-44.
13. Kelsey J., Jergas M. Predictors ofankle and foot fractures
in older women. In: The Study of Osteoporotic Fractures Research Group, 1996; nr. 11(9), p. 1347.
14. Newman J.S., Newberg A.H. Basketball injuries. In: Radiol. Clin. North Am., 2010 Nov., nr. 48(6), p. 10951111.
15. Olsen J.R., Hunter J., Baumhauer J.F. Osteoporotic ankle
fractures. In: Orthop. Clin. North. Am., 2013, nr. 44, p. 225-241.
16. Pichl J., Hoffmann R. Ankle fractures in the elderly. In: Unfallchirurg, 2011, nr. 114, p. 681-687.
17. Robin Smithuis. Ankle fracture - Weber and LaugeHansen Classification. 2012, p. 633-645.
18. Sobhani S., Dekker R., Postema K., Dijkstra P.U. Epidemiology of ankle and foot overuse injuries in sports: A systematic review. In: Scand. J. Med. Sci. Sports, 2013, nr. 23, p. 669-686.
19. Shibuya N., Humphers J.M., Fluhman B.L., Jupiter D.C. Factors associated with nonunion, delayed union, and malunion in foot and ankle surgery in diabetic patients. In: J. Foot. Ankle Surg., 2013, nr. 52, p. 207211.
20. Valtola A., Honkanen R., Kröger H., Tuppurainen M.,
Saarikoski S., Alhava E. Bone Lifestyle and other factors predict ankle fractures in perimenopausal women: a population-based prospective cohort study. In: Bone, 2002 Jan.; nr. 30(1), p. 238-242.
Prezentat la 17.12.2015
Vitalie Chirila,
asistent universitar,
Catedra Ortopedie si Traumatologie,
USMF Nicolae Testemitanu,
Tel. 079711777,
E-mail: vitalie.chirila@usmf.md
