CC BY
11MANAGEMENTUL COMPLEX AL RISCULUISUICIDAR ÎN SCHIZOFRENIE
Oleg TURCANU1, Gabriela MELNIC-TURCANU1,
Oleg COBÎLEANCHI2,
4MSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, or. Chiçinâu 2USMF Nicolae Testemitanu
Summary
Complex management of suicide risk in schizophrenia
The study has summarized principles of support for suicide risk assessment of persons suffering from schizophrenia, stating that the detection and prevention of suicidal behavior in patients with this disease is as important as the analysis of many aspects of this phenomenon to set up guidelines of anticipation of dramatic events. Thus a careful study will seek existential context of these patients with major potentially destructive circumstances such as lack of support, social isolation, hospitaliza-tion, and deterioration of health after a steady period ofwork before illness occurrence, cases of rejection, low external support or complete lack of it, family stress or instability. In complex or individually, each situation mentioned above may become a risk factor for suicide in patients with schizophrenia.
Ееy words: suicidal behavior, risk factors, detection and prevention.
Резюме
Тактика действий при суицидальном риске у лиц, страдающих шизофренией
В данном исследовании обобщены принципы оценки суицидального риска у лиц, страдающих шизофренией, подчеркивая, что своевременное выявление и прeдупреждение суицидального поведения у данной категории пациентов также важно, как и анализ многих аспектов этого феномена. Таким образом, тщательное исследование будет искать в экзистенциальном контексте этих больных обстоятельства, имеющие наиболее разрушающий эффект, такиe как: социальная изоляция, госпитализация, ухудшение здоровья после повышенной активности до заболевания, низкая внешняя поддержка или полное её отсутствие, семейный стресс или нестабильность. В комплексе или индивидуально, каждая упомянутая выше ситуация может стать фактором риска суицида у пациентов с шизофренией.
Ключевые слова: суицидальное поведение, факторы риска, выявление и прeдупреждение. .
În pofida eforturilor considerabile ale stiintelor medícale si a marilor progrese în farmacoterapia schizofreniei, rata de suicid în rândul pacientilor cu schizofrenie râmâne alarmant de mare, astfel câ preocuparea specialistilor de a întelege si a preveni comportamentul suicidar la pacientii marcati de aceastâ boalâ este la fel de importantâ ca si analiza numeroa-selor aspecte ale acestui fenomen din care sâ rezulte orientâri clare de prevenire.
Pe parcursul timpului, au fost identificati mai multi factori asociati cu suicidul în schizofrenie, dar tentativele de a identifica pacientii cu risc crescut pânâ acum au produs prea multe rezultate fals-pozitive pentru a fi utile din punct de vedere clinic. Cu toate acestea, identificarea factorilor de risc este o tacticâ majorâ pentru prezicerea §i prevenirea suicidului.
Specialiçtii au convenit unanim câ pacientul cu schizofrenie care comite suicid este tânâr, de sex masculin, care niciodatâ nu a fost câsâtorit, cu un premorbid bun, cu o depresie postpsihoticâ §¡ un istoric de abuz de substante §¡ tentative de suicid. În contextul existential al acestor bolnavi se pot regâsi o serie de circumstante cu un înalt potential destructive: lipsa de sperantâ, izolarea socialâ, spitalizarea, deteriorarea sânâtâtii dupâ un nivel ridicat de functionare înainte de îmbolnâvire, ni§te pierderi recente sau situatii de respingere, sprijinul extern redus sau inexistent, stresul de familie sau de instabilitate. În complex sau în parte, fiecare dintre situatiile citate se pot manifesta ca factor de risc pentru suicid la pacientii cu schizofrenie. Sinucigaçii schizofrenici, de obicei, au teamâ de deteriorarea în continuare a sânâtâtii mentale, au experientâ fie de dependenta excesivâ fatâ de tratament sau pierderea credintei în tratament.
O analizâ recentâ de sistematizare a factorilor de risc pentru schizofrenie §i suicid [5] a identificat, în baza a 29 de studii relevante, 7 factori de risc înalt: tulburârile depresive în antecedente (OR = 3.03, 95% CI = 2.06 - 4.46), tentativele anterioare de suicid (OR = 4.09, 95 CI = 2.79 - 6.01%), abuzul de droguri (OR = 3.21, 95% CI = 1.99 - 5.17), agitatia sau nelini§tea motorie (OR = 2.61, 95% CI = 1.54 - 4.41), teama de dezinte-grare mentalâ (OR = 12.1 , 95% CI = 1.89 - 81.3), tratamentul necorespunzâtor (OR = 3.75, 95% CI = 2.20 - 6.37), o pierdere recentâ (OR = 4.03, 95% CI = 1.37 - 11.8).
Un risc redus de suicid s-a dedus pentru asocierea cu halucinatii (OR = 0,5, 95% CI = 0.35-0.71), halucinatiile imperative nefiind un factor de risc independent, dar au crescut riscul la cei deja predispuçi la suicid. În general, suicidul a fost mai putin asociat cu simptomele de bazâ ale psihozei §i mai mult cu simptome afective, agitatie, precum §i conçtientizarea câ boala a afectat functia mentalâ.
Evaluarea riscului suicidar va include deci urma-toarele momente de suport:
a. Tulburárile depresive anterioare si cele cúrente
Depresia, ca o stare sau un sindrom, este frecvent prezentä la persoanele cu schizofrenie, dar indiferent de aceste evidente clinice inconfundabile, depresia este deseori subdiagnosticatä si sub-tratatä anume la pacientul schizofrenic. Cercetatorii au sugerat ca depresia poate servi atat ca un factor de stress, cat §i ca unul de declamare a comportamentu-lui suicidar in randul persoanelor cu schizofrenie [4]. Mai mult, depresia profundä, starea de spirit depresiv §i lipsa de sperantä sunt potentate de ideatiile suicidare specifice acestor bolnavi.
Ratele ridicate de tulburare depresivä majorä in randul persoanelor cu schizofrenie au impus-o drept cerintä pentru diagnosticul de tulburare schizoafectivä, multi cercetätori identificand dispozitia depresivä si disperarea drept componente importante ale comportamentului suicidar. Cele relevate au fost demonstrate prin faptul cä preparatele antidepresive pot fi utilizate in mod eficient pentru tratarea depre-siei, färä a produce o creyere a simptomelor psihotice [8], dar ele sunt incä subutilizate la acest contingent de risc. Un moment important este ca depresia, adesea mascatä sau confundatä cu simptomele negative sau efectele secundare ale medicamentelor, sä fie identificatä prin intrebäri specifice.
Nu toate tentativele de suicid §¡ suicidele in schizofrenie sunt declan§ate de depresie, dar trata-mentul psihologic §i psihofarmacologic al depresiei joacä un rol important in prevenirea comportamentului suicidar in schizofrenie, de aceea evaluarea clinicä pentru detectia semnelor §i simptomelor de depresie este esentialä. De altfel, depresia trebuie sä fie tratatä atat psihofarmacologic, cat §i prin interventii cognitiv-comportamentale §i psihosociale.
Aspectele legate de depresie in schizofrenie sunt, in general, diferentiate in functie de mo-mentul in care acestea apar in timpul episoadelor psihotice - simultan cu psihoza sau ca un fenomen „depresiv postpsihotic". Acest din urmä sindrom a fost raportat ca fiind deosebit de relevant pentru riscul de suicid.
Corelarea clarä a suicidului cu simptomatologia depresivä in schizofrenie a impus reconsiderarea acestui sindrom, care a devenit o tintä importantä a strategiilor terapeutice. Catamneza efectuata de Siris (1995) pe 30 de studii estimeazä rata depresiei ca fiind variabilä intre 7% §i 65%, cu o medie de 25%. Leff (1990) a considerat depresia din schizofrenie ca fiind de tip secundar, descriind 3 tipuri psihopatologice:
• reactie la ameliorarea simptomelor psihotice pozitive (con§tientizarea bolii si, implicit, a gravitätii acesteia);
• pierderea capacitätii de comunicare, direct proportionalä cu retractia autistä §i pierderea independentei eului;
• simptomatologie acutä §i independentä, evoluand dupä episodul acut.
Plecand de la premisa cä la aproximativ 2/3 din pacientii cu schizofrenie perioada prodromalä contine depresie, au fost reconsiderate obiectivele terapeutice din episodul acut de schizofrenie, astfel cä ameliorarea cognitiei si conservarea afectivitätii ocupä un loc important, aläturi de simptomele pozitive.
Importanta depresiei in psihopatologia schizof-reniei aduce la apel §i o serie de elemente neurobiologice particulare, ce pot explica partial §i compor-tamentul de tip suicidar, acestea fiind incadrate in nivelele de vulnerabilitate ale bolnavilor predispu§i sä dezvolte schizofrenie.
Speciali§tii anuntä despre o vulnerabilitate neurobiologicáprimará [7], care include:
• anomalii ale sistemelor enzimatice presinaptice care determinä un deficit de sintezä a dopami-nei §i/sau serotoninei, generand dezechilibre in DA/5-HT, obiectivate prin antecedente familiale pozitive pentru boala Parkinson, comportament violent sau autoagresiv §i tendinta spre adictie;
• deficitul transportorilor dopaminergici la nivelul striatumului §i cortexului prefrontal, cunoscutä fiind relatia de modulare ierarhicä intre nivelul dopaminei din ganglionii bazali §i cortexul frontal. Acest deficit la nivelul ganglionilor bazali depriveazä de informatie cortexul prefrontal, determinand sindrom hipometabolic frontal, acompaniat de depresie primarä de tip frontal, acompaniatä de simptome negative §i cognitive §i corelatä semnificativ cu anomaliile de neurodezvoltare;
• scäderea semnificativä a nivelului de transmisie serotoninergicä, deficitul de serotoninä fiind un marker important pentru comportamentul de tip suicidar;
• anomalii genetice receptorale dopamin-ergice, obiectivate partial prin studii de farmacogeneticä, ce antreneazä efecte secundare importante ale medicatiei antipsihotice, cu reducerea semnificativä a compliantei tera-peutice.
Am punctat aceste detalii, deoarece evaluarea bolnavului schizofren se poate completa cu anumite teste specifice, ce se pot dovedi utile in aprecierea globalä a unui asemenea bolnav. Perspectiva repe-relor neurobiologice oferä o nouä abordare pentru intelegerea comportamentului autodistructiv in randul pacientilor cu schizofrenie si oferä o bazä pentru programele de screening, altele decat uti-lizand factorii de risc care sunt, de obicei, parte a evaluärii clinice.
Spre exemplu, concentrable scäzute de serotoninä metabolitului acidului
5-hidroxiindolacetic (5-HIAA) in lichidul cefa-lorahidian (LCR) sunt asociate cu un comportament suicidar la pacientii cu boli depresive §i cu schizofrenie. Aceste constatäri au furnizat dovezi pentru o asociere intre functia de serotoninergici §i suicid §i a sugerat un rol in schizofrenie al medicamentelor cu efecte serotoninergice.
b. Tentativele anterioare de suicid
Aceste tentative sunt un factor de rise sem-nificativ pentru suicid §i astfel se impune o maximä vigilentä medicalä in perioada imediat urmätoare extrernärii din spital, deoarece pacientii cu schizof-renie, de obicei, au trecut printr-o stare de lipsä de sperantä §i o demoralizare in acest timp, iar ex-ternarea din spital de multe ori inseamnä pierderea mediului spitalicesc §i oamenii care, intr-un fel, au devenit un element central in viata lor. Numärul de spitalizäri in psihiatrie, care sunt de obicei mai mari in randul pacientilor care au avut tentative de suicid, poate indica o boalä severä recurentä §i deci un risc inalt de suicid.
c. Constientizarea maladiei si riscul de suicid
Conceptul de con^tientizare a fost intotdeauna un pilon in nomenclatura neuropsihiatricä, insä doar recent in definitia acestuia s-au regäsit cele trei as-pecte componente: gradul de con§tientizare a bolii, gradul de con§tientizare a necesitätii tratamentului §i, cel mai dramatic, constientizarea consecintelor tulburärilor mintale instalate [1].
Nivelul gradului bazal de con§tientizare a bolii, conform unor studii solide, a fost asociat cu un risc crescut de comportament suicidar, dar pe mäsura imbunätätirii in continuare a gradului de con§tientizare in perioada de supraveghere riscul de comportament suicidar s-a diminuat, deoarece s-a ameliorat o altä componentä de esentä - s-a redus sau a dispärut disperarea. Astfel, se poate spune cu certitu-dine cä gradul de con§tientizare a bolii este intr-adevär asociat cu un risc crescut de suicid in aceastä categorie de bolnavi, dar numai in cazul in care constientizarea degradeazä spre disperare generatä de varia motive reale sau imaginare. De aceea, eforturile de recuperare prin psihoterapie, prin suportul medicatiei anti-depresive au reale implicatii pozitive in prognosticul bolnavului care atinge un grad inalt de con§tientizare a bolii, dar care este ajutat sä depä§eascä disperarea cu privire la nivelul de functionare premorbidä §i am-ploarea declinului in functionare in raport cu aceastä capacitate premorbidä.
Implicatiile clinice ale acestor constatäri trebuie sä fie luate in calcul la evaluarea primarä a bolnavului cu schizofrenie, precum trebuie sä fie analizatä cu atentie ideatia suicidarä si lipsa de sperantä pe tot parcursul bolii lor, in special in cazul in care s-a reusit imbunätätirea gradului de sensibilizare cu privire la orice aspect al bolii.
ín plus, desi imbunätätirile in perspectivä sunt adesea strans legate de imbunätätiri pe mai multe dimensiuni clinice, trebuie sä lucräm judicios atunci cand ne sträduim sä crestem o perspectivä la pacientii cu alti factori de risc, cum ar fi varsta tanärä si un declin considerabil de la nivelul premorbid de functionare. Existä un interval extrem de dificil pe care persoanele diagnosticate cu schizofrenie trebuie sa-l treacä panä sä ajungä la un acord cu ceea ce s-a pierdut odatä cu debutul bolii lor. Magnitudinea sentimentului de
pierdere este determinatä de mai multi factori, dar urmärind si guvernand acest proces, putem evalua mai bine riscul relativ pentru acesti pacienti si putem interveni categoric in prevenirea unor mari drame umane, care diferä mult de la caz la caz.
d. Fórmele si simptomele schizofreniei ca factori de risc
Existä simptome clinice sau subtipuri ale bolii, care sunt asociate cu suicid §i care ar putea servi ca indicatori de pericol de suicid. O serie de simptome, in general, indicä pericolul de suicid indiferent de diagnostic. Simptomele depresive au fost deja abordate, dar acestea coexistä frecvent cu simptome de anxietate. Anxietatea, precum s-a remarcat demult, contribuie la suicid in depresia postpsihoticä, iar co-morbiditatea cu atacuri de panicä a fost asociatä cu rate de suicid mai mare la pacientii cu schizofrenie. Suicidul s-a corelat frecvent cu agitatia psihomotorie §i nelini§tea, teama de dezintegrare mintalä care, dacä este prezentä, prezice suicidul cu un raport de cote de 12:1.
Schizofrenia este o boalä de heterogenitate considerabilä, de aceea s-au realizat multiple incercäri pentru a diferentia subtipuri. ín ceea ce prive§te suicidul, subtipurile clasice de schizofrenie paranoidä, catatonicä, hebefrenicä §i nediferentiatä nu par a fi de importantä. Andreasen §i Olsen diferentiazä schizofrenia pozitivä, negativä §i mixtä, adunand chiar unele dovezi pentru o corelatie slabä negativä intre simptomele pozitive §i, prin urmare, schizofrenia pozitivä §i suicid. O altä tipologie a fost conceputä de cätre Crow, care a diferentiat tipul I de sindroame in schizofrenie, echivalent cu schizofrenia acutä, §i tipul II, echivalent cu stärile de defect. Dar nici unul dintre cele relevate nu se poate considera sindromul specific, in schimb evolutia bolii, recidivele frecvente, o mare severitate a bolii, o diminuare drasticä in functionarea socialä §i profesionalä §i o con§tientizare realistä a efectelor deteriorative ale bolii sunt factorii de risc suicidar specifici in schizofrenie [3].
Se instrumenteazä, de asemenea, mai multe moduri de a clasifica pacientii suicidari §i multe dintre aceste tipologii sunt aplicabile in cazul acestora. De exemplu, o tipologie de diferentiere a fost propusä cu privire la metodele de suicid„durä"§i„moale", apoi §i o tipologie eticä bazatä pe rolul unui clinician in proce-sul suicidar, §i o tipologie sociologicä care sä reflecte nivelul social al integrärii sociale §i reglare moralä. Utilitatea clinicä a tuturor acestor tipologii pentru estimarea riscului de suicid pare a fi limitatä, acela§i lucru este valabil pentru diferentierea dintre suicidul unic, suicidul extins §i comportamentul suicidar.
e. Simptomele pozitive si cele negative ca factori de risc suicidar tn schizofrenie
Pentru intelegerea tulburärilor psihice §i a deo-sebirilor potentiale dintre diferitele tipuri de tulburäri psihice, diferentierea in simptome pozitive §i negative a devenit un factor-cheie. Simptomele pozitive
se referä la realitatea denaturärii flagrante, cum ar fi psihozä (iluzii §i/sau halucinatii) §i dezorganizarea/ tulburarea de gândire formalä. Simptomele negative se referä la säräcia de exprimare §i atenuarea afectu-lui. Un al treilea tip de simptome grupate implicä tulburäri neurocognitive sau deficite cognitive (gândirea rigidä §i lentoarea proceselor). Distinctia dintre simptomele pozitive §i negative a fost fäcutä initial de cätre Hughlings Jackson, Kraepelin fiind cel care a formulat tulburarea pe care noi acum o numim „schizofrenie", ca o dementä precoce -debut marcat de o evolutie clinicä deterioratä. În atentia cercetätorilor §i clinicienilor s-au impus astfel simptomele cele mai flagrante §i dramatic pozitive - halucinatii, iluzii §i dezorganizare/tulburare de gândire formalä - ca principale componente ale schizofreniei.
Prin urmare, evaluarea riscului suicidar în cazul bolnavului cu schizofrenie trebuie sä se efectueze sub diferite aspecte §i sä ia în calcul toate momentele relevate în cadrul acestei alocutiuni ca fiind factori sau circumstante ce pot sugera gradul de risc cäruia se expune la moment sau care planeazä pentru viitorul apropiat sau mai mdepärtat al unui bolnav schizofrenic.
Concluzii
1. În pofida progreselor esentiale ale terapiei complexe a bolnavilor cu schizofrenie, ratele de suicid în rândul acestui grav contingent rämän alarmant de mari peste tot în lume, indiferent de nivelul de dezvoltare a serviciilor specializate din diferite state.
2. Preocuparea specialiçtilor de a întelege §i a preveni comportamentul suicidar la pacientii marcati de aceastä boalä este la fel de importantä ca §i analiza numeroaselor aspecte ale acestui fenomen, din care sä rezulte orientäri clare de prevenire.
3. În contextul existential al acestor bolnavi se pot regäsi o serie de circumstante cu un major potential destructiv: lipsa de suport, izolarea socialä, spitalizarea, deteriorarea sänätätii dupä un nivel ridicat de functionare înainte de nmbolnävire, ni§te pierderi recente sau situatii de respingere, sprijinul extern redus sau inexistent, stresul de familie sau de instabilitate. În complex sau în parte, fiecare dintre situatiile citate se pot manifesta pe pozitia de factor de risc pentru suicid la pacientii cu schizofrenie.
4. În general, suicidul a fost mai putin asociat cu simptomele de bazä ale psihozei §i mai mult cu simptome afective, agitatie, precum §i cu gradul de conçtientizare a faptului cä boala a afectat functia mentalä.
5. Evolutia bolii, recidivele frecvente, o mare se-veritate a bolii, o diminuare drasticä în functionarea socialä §i profesionalä §i o conçtientizare realistä a efectelor deteriorative ale bolii sunt factorii de risc suicidar, specifici schizofreniei.
Bibliografie
1. Amador X.F., Kronengold, Understanding and Assessing Insight. In: Insight and Psychosis. 2nd edition. Edited by Amador X, David A. New York: Oxford University Press; 2004.
2. Correa H., Duval F., Mokrani M.C., Bailey P., Tremeau F., Staner L., Diep T.S., Crocq M.A., Macher J.P., Serotonergic function and suicidal behavior in schizophrenia, in: Schizophr. Res., 2002, nr. 56, p. 75-85.
3. Drake R.E. Suicide attempts and completed suicides among achizophrenia patients, in: Suicide in schizophrenia. Edited by Tatarelli R., Pompili M., Girardi P., New York: Nova Science Publishers Inc, 2006: in press.
4. Harkavy-Friedman J.M., Nelson E.A., Venarde D.F., Mann J.J., Suicidal behavior in schizophrenia and schizoaf-fective disorder: Examining the Role of Depression, in: Suicide Life Threat Behav, 2004, nr. 34, p. 66-76.
5. Hawton K., Sutton L., Haw C., Sinclair J., Deeks J.J., Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors, in: Br. J. Psychiatry 2005, nr. 187, p. 9-20.
6. Kelly D.L., Shim J.C., Feldman S.M., Yu Y., Conley R.R., Lifetime psychiatric symptoms in persons with schizophrenia who died by suicide compared to other means of death, in: J. Psychiatr. Res. 2004, nr. 38, p. 531-356.
7. Marinescu D., Udristoiu T., Udristoiu I., Pentru evaluarea riscului suicidar in schizofrenie, in: Jurnalul Roman de Psihofarmacologie, vol. 6, nr. 1, 2, p. 22-23.
8. Meltzer H.Y., Suicidality in schizophrenia: pharmacologic treatment, in: Clin. Neuropsychiatry, 2005, nr. 2, p. 76-83.
9. Meltzer H.Y., Suicidality in schizophrenia: a review of the evidence for risk factors and treatment options, in: Curr. Psychiatry Rep., 2002, nr. 4, p. 279-283.
10. Meltzer H.Y., Conley R.R., De Leo D., Green A.I., Kane J.M., Knesevich M.A., Lieberman J.A., Lindenmayer J.P., Potkin S.G., Intervention strategies for suicidality, in: J. Clin. Psychiatry.
11. Palmer B.A., Pankratz V.S., Bostwick J.M., The lifetime risk of suicide in schizophrenia: a reexamination, in: Arch. Gen. Psychiatry, 2005, nr. 62, p. 247-53.
12. Pompili M., Suicide risk in schizphrenia, in: Suicide in schizophrenia. Edited by Tatarelli R., Pompili M., Girardi P., New York: Nova Science Publishers Inc; 2006: in press.
13. Pompili M., Mancinelli I., Ruberto A., Kotzalidis G.D., Girardi P., Tatarelli R., Where schizophrenic patients commit suicide: a review of suicide among inpatients and former inpatients, in: Int. J. Psychiatry Med., 2005, nr. 35, p. 171-190.
Prezentat la 17. 10.2011 Oleg Turcanu, doctorand sef sectie triaj,
IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie or. Chisinau tel.: 85-73-70
E-mail: oleg.turcanu@gmail.com
