CC BY
8FACTORII CARE INFLUENTEAZA MANAGEMENTUL PNEUMONIILOR COMUNITARE
Victoria BROCOVSCHII1, Victor BOTNARU1, Doina RUSU12, Vladislav BADAN1, Cristina TOMA1,
'USMF Nicolae Testemitanu, 2Institutul Ftiziopulmonologic Chiril Draganiuc
Summary
The role of some factors in management of community-acquired pneumonia
Acute lower respiratory infections (LRI) are a leading cause of morbidity and mortality in general population worldwide. Community-ac-quiredpneumonia (CAP) is a major respiratory disease characterized by clinical and outcome heterogeneity.
Current clinical guidelines have been developed in an attempt to optimise CAP management and it is absolutly necessary to adapt these to local particularities in different countries. This article discusses wide range of risk factors impact on CAP outcome. The rates of adherence to clinical guidelines depends on multiple factors related to clinicians, patients or healthcare system.
Keywords: community-acquired pneumonia, adherence to guidelines
Резюме
Некоторые факторы, влияющие на менеджмент внебольничных пневмоний
Инфекции ни^жних дыхательных путей (ИНДП) занимают лидирующее место не только по заболеваемости, но и являются одной из главных причин смертности среди взрослого населения. При всех современных возможностях антибактериальной терапии, пневмонии продолжают быть одним из самых серьёзных и грозных проявлений ИНДП.
Все существующие на сегодняшний день клинические протоколы и рекомендации призваны помочь современному доктору в тактике ведения и выборе правильной схемы антибактериального лечения. В данной статье рассматривается широкая гамма факторов, которые могут влиять на клиническое течение и исход внебольничных пневмоний. Степень соблюдения врачами клинических рекомендаций зависит не только от самих рекомендаций, но и от множества других факторов, зависящих как от врача, так и от пациента, или от медицинской системы в целом.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, соблюдение рекомендаций клинического протокола
Introducere
Infectiile respiratorii joase (IRJ) si la ora actualá râmân o cauzá importantá de mortalitate prin boli infectioase: au ocupat locul 3 în clasamentul mondial al cauzelor de mortalitate în 1990, coborând doar pe locul 4 în 2010 (reprezentând în acel an a 9-a cauzá de ani de viatá pierduti în Europa). Se estimeazá cá ponderea deceselor atribuite IRJ în lume va fi 5,5% în 2015 si de 4,2% în 2030 [5, 18] si cá ele vor fi respon-sabile de 4,6% din totalul de ani pierduti cu handicap la nivel mondial în 2015 si de 3,2% în 2030 [5, 18, 33].
În UE se mregistreazá circa 3,3 mil. cazuri de pneumonii pe an [11]. La nivel regional, datele aratá diferit, IRJ fiind a 13-a cauzá de ani pierduti cu dizabilitate în Europa de Est, a 17-a cauzá în Europa Centralá si a 21-a în Europa de Vest [33].
În Republica Moldova (RM), incidenta pneumoniilor comunitare (PC) la adulti se mentine între 40 si 50 de cazuri la 10 000 locuitori pe an, dar cu valori crescute în 2009 (coincidentá cu pandemia de gripá AH1N1) si în 2011, probabil tot pe seama pneumoniilor virale din perioadele de epidemii sezoniere [6].
Ghiduri ale societátilor de renume, atât europene, cât si mondiale, precum si ghidurile nationale pentru PC vin sá puncteze pasii esentiali în managementul pacientilor. Acor-darea la necesitátile si particularitátile locale ale diferitor tári a fost o necesitate indispensabilá, inclusiv pentru RM, unde existá Protocolul clinic national Pneumonia comuni-tará la adult. Implementarea ghidurilor în clinicá este un proces laborios si complex, care impune pasi importanti: constientizare, acord, adoptare si aderentá. Evaluarea lor periodicá si monitorizarea nivelului de aderentá sunt unele dintre prioritátile sistemului medical, pentru ameliorarea calitátii serviciilor medicale, precizarea si depásirea eventu-alelor bariere în calea aderentei la ghiduri.
Predictorii evolutiei pneumoniilor comunitare
O gamá largá de factori pot influenta evolutia pneumoniilor comunitare. De la factorii de risc, conditiile clinice asociate sau esecul tratamentului (care atrage dupá sine costuri suplimentare, determinate de cresterea perioadei de spitalizare si necesitatea revizuirii tratamentului anti-bacterian), pâná la neaderenta la recomandárile ghidurilor, rezultând astfel un cerc vicios infaust pentru pacienti.
Factorii clinici influentezá indiscutabil cursul evolutiv al PC.
Scorurile prognostice sunt instrumente pentru evaluarea promptá a severitátii pneumoniilor, în vederea deciderii conditiilor optime de îngrijire medicalá, si constituie unul dintre elementele-cheie ale managementului eficient. Au
fost propuse mai multe scoruri, de o complexitate diferita, unele fiind accesibile la nivelul asistentei medicale primare. Nu sunt de ignorat nici posibilele dezavantaje, care uneori le limiteazâ utilizarea. Cele mai studiate si utilizate în practicâ sunt PSI, CURB-65 si derivatele sale [14]. Rationamentul clinic însâ trebuie sa primeze în decizia de spitalizare a unui pacient cu pneumonie, în special la cei din grupul cu risc scâzut, scorurile de severitate pot juca doar un rol secundar [20].
O eventualâ evolutie negativâ a bolii poate fi dependentâ si de statusul de performantâ a pacientilor, reiesind din imposibilitatea de a se deservi sau din integrarea socialâ deficitarâ. Unele scoruri utilizate pentru evaluarea bolnavilor cu neoplazii sau cu patologii cronice pot fi utilizate pentru evaluarea performantelor de independentâ socialâ si la persoa-nele vârstnice, la pacientii HIV infectati cu pneumonii sau în evaluarea pe termen lung a mortalitâtii postpneumonie comunitarâ [28, 45].
Evolutia nefavorabilâ a bolii este dictatâ si de factori care tin nemijlocit de pacient sau de conditiile clinice asociate. Multipli factori au fost mentionati ca fiind predictorii mortalitâtii în pneumoniile severe (vârsta peste 65 de ani, sexul masculin, CURB-65 3-4 puncte, socul septic, SDRA si insuficienta renalâ acutâ în primele 24 de ore, tratament anterior cu corticosteroizi, suprainfectii nosocomiale, pneumonii polimicrobiene, pleurezie, internarea în ATI, spitalizâri recente, comorbiditâti importante, esecul tratamentului initial, implicare multilobarâ sau tulbu-râri de constientâ) [5, 42]. Biomarkerii proinflamatori pot aduce informatii suplimentare referitor la pro-gnosticul pacientilor cu PC [21].
Testele paraclinice pot si ele influenta managements pacientilor cu pneumonii comunitare. Testele de laborator recomandate de ghiduri, desi unele foarte simple, nu sunt întotdeauna accesibile la diferite etape de asistentâ medicalâ, ceea ce favo-rizeazâ omiterea unor criterii de severitate si devine un impediment în managementul corect si eficient al pacientilor cu PC.
Radiografia toracicâ, în 2 incidente, este o investigate primordialâ pentru stabilirea diagnosti-cului de pneumonie. Nu trebuie neglijatâ la pacientii care se prezintâ cu simptome respiratorii, chiar dacâ au semne fizice nemodificate [35]. Okimoto si cole-gii au efectuat radiografii toracice la 79 bolnavi din ambulatoriu, demonstrând o sensibilitate de 91,7% si o specificitate de 92,7% în diagnosticul pneumo-niilor [36]. Lipsa semnelor radiologice nu ar trebui sâ înlocuiascâ însâ gândirea clinicâ si tratamentul empiric. Basi si colegii afirmâ ca 1/3 dintre pacientii cu pneumonii internati în spital nu au pneumonie radiologic, dar au în schimb alte infectii respiratorii joase (exacerbâri de BPOC, bronsite sau bronsiolite) cu acelasi risc de evolutie severâ (studiu pe 2706
adulti cu diagnostic suspect de pneumonie, dar cu radiografié normalä) [9]. Si Speets si colaboratorii pun accentul pe rationamentul clinic înainte de toate, astfel fiind posibilä evitarea atât a consumului nejustificat de antibacteriene, cât si a omiterii/nedi-agnosticärii în timp util a pneumoniilor radiologic negative [43].
Desi obligatorie, radiografia toracicä are si limite, depäsite de investigatiile de înaltâ performantâ si care au fost evidentiate în numeroase studii. Astfel, pneumonia fiind diagnosticatä prin HRCT sau eco-grafie toracicä în pänä la 27% cazuri printre pacientii cu radiografie normalä (de fapt, fals negativä sau nondiagnostic). Prin urmare, încurajarea utilizärii acestor resurse poate fi de un real ajutor în cazurile dificile sau neclare [1, 19, 27, 41, 43].
Metode de evaluare a calitátii managementului
Introducerea în practica medicalä a ghidurilor a fost o necesitate stringentä pentru ameliorarea calitätii serviciilor medicale, prin unificarea reco-mandärilor internationale si adaptarea la subtilitätile locale. Scopul lor a fost sä ajute medicii în luarea celor mai bune decizii privind tratamentul pacientilor în anumite conditii sau în alegerea celor mai adecvate strategii în unele situatii speciale. Scopul esential al tratamentului rational constä în ameliorarea evolutiei clinice, ceea ce implicit va diminua rata deceselor, va reduce perioada de spitalizare, dar si va contribui la evitarea eventualelor costuri suplimentare [12, 16, 20, 22, 23, 29, 31].
Desi, la nivel mondial, au fost depuse eforturi semnificative pentru promovarea medicinei bazate pe dovezi si o implementare pe scarä largä a ghidurilor pentru diferite patologii, aderenta la recomandäri în practica medicalä este insuficientä în multe täri [26-32].
Factorii ce influenteazä aderenta la ghiduri [8, 15]
Característica Factori
Ghiduri Credibilitate Complexitate Evidente bazate pe dovezi Trialuri clinice Nivelul de evidentä a recomandärilor Descrieri concrete ale actiunilor asteptate Transparentä si propuneri clare
Context Norme si obiceiuri clinice si sociale Eficienta sistemului de sänätate Eticä Compatibilitatea recomandärilor cu sistemul sau cu unele valori specifice culturii locale Tipul de patologie Numärul de modificäri care urmeazä a fi efectuate (personale sau de sistem) Stimulente financiare Standarte de practicä medicalä Caracteristici organizationale
Implementare Strategii de comunicare Strategii si tehnici de educatie Utilizarea stimulentelor
Avantajele ghidurilor de practicá medicalá sunt indiscutabile, dar si limitárile uneori le face dificilá sau limitatá aplicarea in practica de zi cu zi [30].
OMS a formulat cerintele esentiale pentru evaluarea calitátii serviciilor medicale: competentá profesionalá (cunostintele/abilitátile/performanta echipei), utilizarea rationalá a resurselor, evaluarea gradului de risc, dar si satisfactia pacientului. Aderenta la ghiduri nu depinde doar de liniile direc-toare ale ghidului in sine, de contextul sociocultural sau de strategiile utilizate pentru promovarea lor. Mai multe studii au subliniat o importanta crucialá a factorilor ce tin de medici, de sistemul medical, dar si de subiectivitatea pacientului, care pot fi obstacole reale [2-4, 8, 15, 26, 37-39, 49].
Multe studii au ca si scop elucidarea piedicilor aflate in calea aderentei la ghiduri. Maue si colegii, analizand 76 de studii referitoare la motivele de neaderentá, au identificat 293 de„posibile obstacole", educatia medicalá continuá si stimulentele oferite practicienilor fiind in topul obstacolelor aderentei la ghiduri. Aceste obstacole pot fi depásite prin modifi-cári ale practicilor locale de ingrijiri in sánátate, cele mai frecvente tehnici fiind programele de educatie medicalá continuá si mementouri cu actiunea reco-mandatá [34, 35].
Studii care sá evalueze aderenta la ghiduri au fost efectuate in toate regiunile lumii, inclusiv in RM. Variatii foarte mari (intre 8 si 88%) ale nivelului de aderentá se pot observa in multiple studii; cele mai bune rezultate privind aderenta la tratamentul recomandat au fost inregistrate in tárile cu sisteme medicale mai dezvoltate si cu o mai buná gestionare [13, 37, 50].
Esecul tratamentului poate fi conditionat si de alti factori, ce nu depind de nivelul de aderentá, insucces ce se poate exprima atat prin intarzierea efectului la tratament, cat si prin deteriorare progre-sivá sau evolutie nefastá a bolii [34].
Impactul ghidurilor asupra evolutiei bolii si a managementului rational
Mortalitatea rámane prezentá, desi se considerá cá se cunoaste totul despre pneumonii. Diferite studii raporteazá rate ale mortalitátii foarte diferite, intre 1 si 48%, variatii care depind de multipli factori, inclusiv factori demografici, comorbiditáti, tratamentul administrat ambulatoriu sau in stationar. Datele CAP-NETZ (Network of Excellence Community Acquired Pneumonia) aratá o mortalitate de 0,8% la pacientii tratati ambulatoriu si de 12,2% la cei spitalizati [5, 25, 47, 48]. Mai frecvent decesele sunt inregistrate in primele zile de internare. Mortalitatea intraspita-liceascá a pacientilor cu PC in tárile Europei de Est variazá intre 18 si 22% la persoanele peste 50 de ani si 21 si 25% la cei peste 65 de ani [44].
Arnold si colegii au sistematizat datele privind mortalitatea prin PC in Registrul International pentru PC, pentru evaluarea diferentelor privind mortalitatea cauzatá de PC in diferite regiuni ale lumii. Astfel, cea mai inaltá ratá de mortalitate intraspitaliceascá a fost inregistratá in America Latiná (13,3%), urmatá de Europa (9,1%) si America de Nord (7,3%) [7]. Un studiu recent prezintá date privind mortalitatea bolnavilor internati in ATI (cohortá de 1166 pacienti internati in 102 unitáti ATI din 17 tári europene), rata mortalitátii fiind de 17% la 28 de zile si de 28% la 6 luni [46]. Rezultate similare au raportat si cercetáto-rii francezi intr-un studiu multicentric pe cazuri de PC severe inregistrate in ATI [32]. ín Federatia Rusá, mortalitatea prin PC variazá in functie de regiune: 15,5 cazuri in regiunile sudice si 52,2 cazuri la 100000 locuitori in regiunile din nord-vest [51].
Dupá aplicarea in practica medicalá a ghidurilor, a fost remarcatá o diminuare a mortalitátii prin PC. Studii efectuate pe diferite cohorte de pacienti au demonstrat scáderea mortalitátii la pacientii care au urmat tratament antibacterian recomandat de ghid. Aderenta la ghid asigurá o reducere a mortalitátii prin PC, inclusiv mortalitatea tardivá, dar si a ratei de esec la tratament [24]. Evaluarea implementárii ghidurilor prezintá interes nu numai pentru pne-umonii, ci si pentru multe alte ghiduri de practicá medicalá [17, 22].
Mortalitatea generalá prin PC in RM paná la ghid versus mortalitatea dupá implementarea ghidului national pentru PC variazá foarte mult in diferite regiuni ale tárii. Se poate remarca in regiunile de Nord o crestere semnificativá a ratei mortalitátii cauzate de PC in anul 2012, la 4 ani de la implementarea Protocolului clinic national pentru PC la adulti, se poate remarca o diminuare in regiunile de Centru si Sud, chiar cu zero cazuri in unele localitáti in 2013. Pe tará insá se inregistreazá o usoará tendintá de scádere: 25,2 la 100 000 locuitori in 2006 si 25,0 in 2013, desi in 2012 se inregistreazá o crestere la 26,2 la 100 000 [6].
Cauzele care pot determina aderenta la ghiduri
Barierele in calea aderentei pot tine de medici, de pacienti sau de sistemul medical.
Factori ce tin de personalul medical pot fi: inter-pretarea eronatá a datelor clinice, imagistice si de laborator; incálcarea regimului de administrare a medicamentelor; diagnostic, investigatii si tratament tardiv; management incorect; ignorarea nemoti-vatá a recomandárilor medicilor consultanti sau a investigatiilor suplimentare (CT sau ecografie tora-cicá etc.); interventii invazive nejustificate; ingrijire defectuoasá etc. [8]. Si specialitatea medicilor care consultá pacientii si prescriu tratamentul au fost
mentionate ca posibile bariere. O ratä mai mare de aderentä au inregistrat medicii-pneumologi, urmati de rezidentii-pneumologi, intr-un studiu efectuat in Spania, ce a inclus si medici de alte specialitäti care au in ingrijire pacienti cu PC, neaderenta fiind mai mare la specialistii de alte profiluri [31].
Bewick si colegii au demonstrat cä pacientii cu PC nesevere, care initial au fost consultati de pneu-mologi (sau specialist in medicina respiratorie), au avut o duratä mai scurtä a perioadei de spitalizare, comparativ cu cei care au fost supravegheati doar de medicii de practicä generalä. Aderenta la tratament este semnificativ mai mare la bolnavii consultati de respirologi, ceea ce se poate explica si prin faptul cä pneumologii participä la procesul de promova-re a ghidurilor [10]. Influenta seniorilor rämane in circa 1/2 cazuri o problemä pentru medicii tineri in calea aderentei la ghiduri [4]. Cercetätorii spanioli mentioneazä si factori care tin de gradul de spe-cializare a spitalului/institutiilor medicale in calea aderentei [31].
Pacientii au si ei partea lor de "vinä" in ce priveste succesul tratamentului. Desi se pare cä bolile cronice si perioadele lungi de tratament ar favorizä neaderenta, cauze ar fi mai multe: starea gravä, contraindicarle pentru unele tratamente sau interventii, refuzul pacientului sau nerespectarea prescriptiilor medicale, alt diagnostic, adresare tardivä etc. [8]. Dar si impactul social (zile pierdute pe caz de boalä de la serviciu sau scoalä), impactul asupra calitätii vietii (progresarea bolii, amplificarea deprecierii personale, frica de medicamente „puternice" si/sau cu mai multe efecte secundare, investigatii neplanificate si, nu in ultimul rand, spitalizärile) sunt factori cu impact puternic asupra succesului tratamentului.
Motivele de neaderentä pot fi atat voluntare, cat si involuntare. Cunostintele, atitudinea, abilitätile, experienta, credibilitatea si valoarea personalä a medicilor joacä un rol fundametal in relatia medic -pacient - servicii medicale [8, 38, 39]. Chestionarele adresate practicienilor au relevat ca principalä cauzä de neaderentä ingrijirea deficitarä la domiciliu, ur-matä de faptul cä unele scoruri omit comorbiditätile, opinii diferite medic - pacient, dificultäti in modifi-carea unor comportamente (de ex., renuntarea la fumat, refuzul vaccinärilor). Nimeni nu a mentionat costurile ca fiind motiv de neaderentä [40].
Nici factorii ce tin desistemulmedical nu sunt de neglijat. Existenta programärilor la diverse investigatii, durata perioadei de efectuare a investigatiei, motive tehnice (lipsa reactivilor, zile de odihnä etc.), lipsa medicamentelor, lipsa medicului-specialist pot fi cauze reale de neaderentä [8, 49]. Dintre toate cau-zele enumerate, cele dependente de sistem si perso-nalul medical sunt cele care prezintä interes pentru
evaluarea calitatii serviciilor medicale [8, 49]. Concluzii
1. Evidentele bazate pe dovezi au contributia primordiala in ameliorarea calitatii serviciilor de sa-natate, ceea ce asigura o aplicare in practica clinica de zi cu zi a ghidurilor medicale.
2. Esecul in implementarea ghidurilor sau neaderenta sunt factori important in calea gestio-narii neadecvate a resurselor.
3. Aderenta la ghid nu depinde doar de liniile directoare ale ghidului in sine, dar si de o multitu-dine de factori care tin de doctori, de pacienti si de sistemul medical. Aderenta la ghid poate depinde si de specializarea spitalului in care se trateaza pacientul, dar si de specialitatea si performantele profesionale ale medicilor care ingrijesc acesti pacienti. Cunostintele, atitudinea, abilitatile, experienta, credibilitatea medicilor joaca un rol important in relatia medic - pacient - sistem medical.
4. Neaderenta fiind mai mare la specialistii ce nu sunt pneumologi poate fi un factor de risc independent pentru cresterea mortalitatii si esecul tratamentului.
5. Programele care au scopul de a evalua si a ameliora calitatea aderentei la ghiduri trebuie sa tina cont de toate obstacolele posibile.
Bibliografie
1. Aagaard E., Maselli J., and Gonzales R. Physician practice patterns: chest x-ray ordering for the evaluation of acute cough illness in adults. In: Med. Decis. Making, 2006, 26(6), p. 599-605.
2. Alexandru Gh. Evaluarea eficientei activitatilor sanitare. Bucuresti, 2002.
3. Alexandru Gh. Managementul serviciilor medicale. Bucurejti, 2004.
4. Almatar M.A., Peterson G.M., and Thompson A. Community-acquired pneumonia: why aren't national antibiotic guidelines followed? In: International Journal of Clinical Practice, 2014.
5. Annesi-Maesano I., Lundback B., and Viegi G. Respiratory Epidemiology. In: ERS Monogr., 2014, p. 65.
6. Biroul National de Statistics a Republicii Moldova. Anuarul statistic. 2005-2013.
7. Arnold F.W., Wiemken T.L., and Peyrani P. Mortality differences among hospitalized patients with community acquired pneumonia in three world regions: results from the Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) International Cohort Study. In: Respir. Med., 2013, nr. 107, p. 1101-1111.
8. Baiardini I., Braido F., and Bonini M. Why Do Doctors and Patients Not Follow Guidelines? In: Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2009, nr. 9(3), p. 228-233.
9. Basi S.K., Marrie T.J., and Huang J.Q. Patients admitted to hospital with suspected pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes. In: Am. J. Med., 2004, nr. 117(5), p. 305-311.
10. Bewick T., Cooper V.J., and Lim W.S. Does early review by a respiratory physician lead to a shorter length of
stay for patients with non-severe community-acquired pneumonia? In: Thorax, 2009, nr. 64, p. 709-712.
11. Blasi F. Acute lower respiratory tract infections. In: Gibson G.J., Loddenkemper R., Sibille Y., Lundback B., eds. European Lung White Book: Respiratory Health and Disease in Europe. Sheffield, European Respiratory Society, 2013, p. 210-223.
12. Bodi M., Rodriguez A., and Solé-Violán J. Antibiotic prescription for community-acquired pneumonia in the intensive care unit: impact of adherence to Infectious Diseases Society of America guidelines on survival. In: Clin. Infect. Dis., 2005, nr. 41(12), p. 1709-1716.
13. Botnaru V., Rusu D., and Brocovschii V. Pneumoniile comunitare-aspecte de management intre ghiduri §i realitate. tn: Anale jtiintifice. Probleme actuale in Medicina interná, 2011, ed. XII, vol. 3, p. 297-302.
14. Brar N.K. and Niederman M.S. Management of com-munity-acquiredpneumonia: a review and update. In: Ther. Adv. Respir. Dis., 2011, 5(1), p. 61-78.
15. Cabana M.D., Rand C.S., and Powe N.R. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. In: JAMA, 1999, nr. 282, p. 1458-1465.
16. Capelastegui A., España P.P., and Quintana J.M. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design study. In: Clin. Infect. Dis. 2004, nr. 39(7), p. 955-963.
17. Carlsen B. and Norheim O.F. 'What lies beneath it all?': an interview study of GP's attitudes to the use of guidelines. In: BMC Health Serv. Res., 2008, nr. 8, p. 218.
18. Chalmers J.D., Mathias W., and Aliberti S. Community-Acquired Pneumonia. In: Eur. Respir. Monogr., 2014, nr. 63, p. 289.
19. Chavez M.A., Shams N., and Ellington L.E. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. In: Respir. Res., 2014, nr. 15, p. 50.
20. Choudhury G., Chalmers J.D., and Mandal P. Physician judgement is a crucial adjunct to pneumonia severity scores in low-risk patients. In: Eur. Respir. J., 2011, nr. 38(3), p. 643-648.
21. Christ-Crain M. and Müller B. Biomarkers in respiratory tract infections: diagnostic guides to antibiotic prescription, prognostic markers and mediators. In: Eur. Respir. J., 2007, nr. 30, p. 556-573.
22. Conroy M. and Shannon L. Clinical guidelines: their implementation in general practice. In: Br. J. Gen. Pract., 1995, nr. 45, p. 371-375.
23. Dambrava P.G., Torres A., and Valles X. Adherence to guidelines' empirical antibiotic recommendations and community-acquired pneumonia outcome. In: Eur. Respir. J., 2008, nr. 32(4), p. 892-901.
24. Dean N.C., Silver M.P., and Bateman K.A. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia. In: Am. J. Med., 2001, nr. 110(6), p. 451-457.
25. Ewig S., Birkner N., and Strauss R. New perspectives on community-acquired pneumonia in 388,406 patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality. In: Thorax, 2009, nr. 64, p. 1062-1069.
26. Francke A.L., Smit M.C., and de Veer A.J.E. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for healthcare professionals: a systematic meta-review. In: BMC Med. Inform. Decis. Mak., 2008, p. 8:38.
27. Hayden G.E. and Wrenn K.W. Chest radiograph vs.
computed tomography scan in the evaluation for pneumonia. In: J. Emerg. Med., 2009, nr. 36(3), p. 266-270.
28. Karnofsky D.A., Abelmann W.H., and Craver L.F. The use of the nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma. With particular reference to bronchogenic carcinoma. In: Cancer, 1948, nr. 1(4), p. 634-656.
29. Menendez R., Ferrando D., and Valles J.M. Influence of deviation from guidelines on the outcome of commu-nity-acquiredpneumonia. In: Chest, 2002, nr. 122(2), p. 612-617.
30. Menendez R., Torres A., and Aspa J. Neumoniaadquir-ida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espanola de Neumologia y Cirugia Toracica (SEPAR) Community acquired pneumonia. New guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR)]. In: Arch. Bronconeumol., 2010, nr. 46, p. 543-558.
31. Menendez R., Torres A., and Zalacain R. Guidelines for the treatment of Community-acquired Pneumonia: predictors of adherence and outcome. In: Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2005, nr. 172(6), p. 757-762.
32. Mongardon N., Max A., and Bougle A. Epidemiology and outcome of severe pneumococcal pneumonia admitted to intensive care unit: a multicenter study. In: Crit. Care Med., 2012, nr. 16, p. R155.
33. Murray C.J., Vos T., and Lozano R. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. In: Lancet, 2012, nr. 380, p. 2197-2223.
34. Musher D.M. and Thorner A.R. Community-Acquired Pneumonia. In: N. Engl. J. Med., 2014, nr. 371, p. 16191628.
35. O'Brien W.T., Rohweder D.A., and Lattin G.E. Clinical indicators of radiographic findings in patients with suspected community-acquired pneumonia: who needs a chest x-ray? In: J. Am. Coll. Radiol., 2006, nr. 3(9), p. 703-706.
36. Okimoto N., Yamato K., and Kurihara T. Clinical predictors for the detection of community-acquired pneumonia in adults as a guide to ordering chest radiographs. In: Respirology, 2006, nr. 11(3), p. 322-324.
37. Ramirez J.A. Worldwide Perspective of the Quality of Care Provided to Hospitalized Patients with Community-Acquired Pneumonia: Results from the CAPO International Cohort Study. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, 2005, nr. 26/6.
38. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva. In: WHO, 2003.
39. Saillour-Glenisson F., Domecq S., and Pouchadon M.L. Combined quantitative and qualitative methods to identify local facilitators of and barriers to physician's adherence to clinical practice guidelines. In: Rev. Epidemiol. Sante Publique, 2008, nr. 3, p. 207-219.
40. Schnoor M., Meyer T., and Suttorp N. Development and evaluation of an implementation strategy for the German guideline on community-acquired pneumonia. In: Qual. Saf. Health Care, 2009, p. 1-5.
41. Self W.H., Courtney D.M., and McNaughton C.D. High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. In: Am. J. Emerg. Med., 2013, nr. 31(2), p. 401-405.
42. Sirvent J.M., Carmen de la Torre M., and Lorencio C. Predictive factors of mortality in severe community-acquired pneumonia: A model with data on the first 24
h of ICUadmission. In: Med. Intensiva, 2013, nr. 37(5), p. 308-315.
43. Speets A.M., Hoes A.W., and van der Graaf Y. Chest radiography and pneumonia in primary care: diagnostic yield and consequences for patient management. In: Eur. Respir. J., 2006, nr. 28(5), p. 933-938.
44. Tichopad A., Roberts C., and Gembula I. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in the Czech Republic, Hungary, Poland and Slovakia. In: PLoS One, 2013, nr. 8, p. e71375.
45. Tim merma nn C. 'Just give me the best quality of life questionnaire': the Karnofsky scale and the history of quality of life measurements in cancer trials. In: Chronic Illn., 2013, nr. 9(3), p. 179-190.
46. Walden A.P., Clarke G.M., and McKechnie S. Patients with community acquired pneumonia admitted to European intensive care units: an epidemiological survey of the GenOSept cohort. In: Crit. Care Med., 2014, nr. 18, p. R58.
47. Welte T. and Kohnlein T. Global and local epidemiology of community-acquired pneumonia: the experience of the CAPNETZ Network. In: Semin. Respir. Crit. Care Med., 2009, nr. 30, p. 127-135.
48. Welte T., Marre R., and Suttorp N. Competence network "community acquired pneumonia" (CAPNETZ). A first interim report in German. In: Internist (Berl.), 2004, nr. 45, p. 393e401.
49. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Управление качеством медицинской помощи. Москва: Медицина, 2000.
50. Хамитов Р.Ф. Анализ летальных исходов внебольничных пневмоний в стационарах у лиц трудоспособного возраста. В: Казанский медицинский журнал, 2008, № 5, с. 729-733.
51. Чучалин А.Г., Пульмонология. В: Пульмонология, 2003.
Prezentat la 16.03.2015
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
И. В. ЦЫБЫРНЭ, В. Н. АНДРЕЕВ,
Государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану
Summary
Secondary prevention of lupus erythematosus systemic
The lecture treats, on a contemporary scientific level, the problems of incidence, pathophysiology and causes of lupus erythematosus systemic, its clinical picture with different variants of development, diagnosis - including the differential one, its treatment in exacerbations by means of single as well as a complex of corticosteroid, cytostatic, biologic, etc. drugs according to immunologic activity and involvement of inner organs. The problems of exacerbation prevention, an active follow - up of patients with lupus erythematosus systemic and prognosis are discussed.
Keywords: lupus erythematosus systemic, incidence, etiology, patho-genesis, clinical picture, diagnosis, treatment, prevention
Rezumat
Profilaxia secundara a lupusului eritematos sistemic
Articolul trateaza, la un nivel §tiintific contemporan, problemele incidentei, cauzelor, patogenezei, tabloului clinic cu variante de manifestare, diagnosticarea, inclusiv diagnosticul diferential, trata-rea acutizarilor atát cu medicamente individuale, cat §i cu complexe de preparate corticosteroide, citostatice, biologice etc., in functie de gradul de activitate imunologica §i de afectare a organelor interne. Sunt, de asemenea, abordate problemele profilaxiei acutizarilor, urmaririi dispensarizate active a cazurilor de lupus eritematos sis-temic, dar §i prognosticul.
Cuvinte-cheie: lupus eritematos sistemic, incidenta, etiologie, patogeneza, tablou clinic, diagnostic, tratament, profilaxie
Введение
Системная красная волчанка (СКВ) - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспеци-фических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра, с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов [1].
СКВ является аутоиммунным заболеванием, которое характеризуется усиленным производством патогенных аутоантител и повреждением нескольких органов и систем [18].
Заболеваемость СКВ колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения молодого (15-25) возраста, чаще женщин во время беременности и в послеродовом периоде китайской национальности и черной расы. Зарегистрирована высокая распространенность СКВ среди кровных родственников.
Этиология
J. A. James и J. M. Roberson [16] сообщают, что экспериментальными иссле-
