CC BY
292
В.М. Делягин1, Д.И. Тарусин2, А. Уразбагамбетов1
1 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России, Москва
2 Научно-практический центр детской андрологии Департамента здравоохранения г. Москвы
Для корреспонденции
Делягин Василий Михайлович -доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии, заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1 Телефон: (495) 287-65-70 (доб. 48-09)
E-mail: v.m.delyagin@mail.ru
# #
Ультразвуковые исследования при патологии органов мошонки
Представлена распространенность андрологической патологии у детей и подростков. Дан анализ возможностей ультразвуковой диагностики в оценке состояния органов мошонки. Ультразвуковое исследование (УЗИ) показано при болях в мошонке, травмах, лейкозах, лимфомах, забрюшинных опухолях, увеличении размеров мошонки, наличии необычных пальпируемых образований, отсутствии яичек при пальпации, уменьшении или увеличении их размеров, синдромах долихостеномелии, гипогонадизма, хромосомной патологии, гинекомастии. УЗИ потока крови по сосудам яичка и его паренхиме показано при подозрении на перекрут яичка, варикоцеле, воспаление, травму, опухоль, при скользящем и неопущенном яичке.
Ключевые слова: ультразвуковые исследования, мошонка, патология
V.M. Delyagin1, D.I. Tarusin2, A. Urazbagambetov1
1 Federal Scientific and Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after Dmitry Rogachev, Moscow
2 Scientific and Practical Center for Child and Adolescent Andrology of Health, Moscow
Ultrasound research of scrotum pathology
The article presented the prevalence of andrological pathology in children and adolescents and analysis of opportunities of ultrasonic diagnostics in an assessment of a condition of scrotum organs. Ultrasound examination are suitable in syndrome of scrotum pain, trauma, leukemia, lymphoma, retroperitoneal tumors, increasing the of scrotum size, presence of palpable unusual formations, absence of testes in palpation, decrease or increase their size, acromacria syndrome, hypogonadism, chromosomal aberrations, gynecomastia. Ultrasound blood flow examination through the vessels of testis and its parenchyma is necessary in suspected of testicular torsion, varicocele, inflammation, trauma, tumor, «sliding» and undescended testicle. Key words: ultrasound, scrotum, pathology
#
Распространенность уроандрологи-ческой патологии в детском и подростковом возрасте достаточно велика. Так, при массовых диспансерных обследованиях совершенно не фиксируются разнообразные варианты криптор-хизма, которые нами [1] при специализированных осмотрах выявляются с частотой 20%о, синехии крайней плоти различной степени выраженности (109%), фимоз (52%). В 3-10 раз чаще, чем при обычных диспансерных осмотрах, регистрируются гидроцеле (20%), сперматоцеле (10%), варикоцеле (168%). Такие данные свидетельствуют о недостаточном знакомстве педиатров первичного звена с проблемой, о позднем обращении к современным информативным методам исследования.
Клинические исследования органов мошонки у детей младшего возраста затруднены из-за малого размера яичек и придатков. Достигнуть согласия с маленькими пациентами при обследовании этих органов сложно, а собрать анамнез иногда невозможно. Поэтому особое значение приобретают ультразвуковые исследования (УЗИ), которые являются методом выбора для визуализации органов мошонки [2, 3]. УЗИ органов мошонки является обязательным в декретированные сроки: 6 мес, 2 года, 7 лет, 10-12 лет, 13 и 15 лет. В различные возрастные периоды жизни ребенка почва для развития патологических процессов в органах репродуктивной системы различна. Если у детей младшей возрастной группы чаще встречаются пороки развития, то у детей старшего возраста - приобретенные заболевания [1].
Крипторхизм. Стойкое отсутствие яичка/яичек в мошонке рассматривается как истинный крипторхизм, преходящее отсутствие - как ложный. Последний правильнее обозначать как синдром гипер-
мобильного/гипермобильных яичка/яичек. По расположению яичка крипторхизм подразделяют на паховый и абдоминальный. В первом случае яичко обнаруживается в паховом канале, во втором - объективные методы диагностики не дают возможности обнаружить яичко в паховом канале. Нередки случаи неполного опускания яичка, когда имеет место укорочение семенного канатика и половая железа располагается у «входа» в мошонку. Известна классификация R. МИйакег [4], детализирующая различные варианты атипичного положения яичек:
Неопущение яичек (мальдесценция) -термин, определяющий состояния, при которых в мошонке нет яичек.
• Неопущенные яички: яички не определяются в нормальном положении на 4 см ниже паховой связки*;
• крипторхизм: внутрибрюшное расположение яичек;
• не полностью опущенные яички: яички располагаются в паховом канале между внутренним и наружным кольцами. Наиболее частое состояние. Встречаются в 70-80% случаев [5];
• обструкция яичек: яички располагаются поверхностно у выхода из пахового канала;
• прескротальное расположение: яички располагаются в мошонке, но расстояние от наружного пахового кольца менее 4 см;
• ретрактильные яички (скользящие): яички расположены нормально, но втягиваются в паховое кольцо при сокращении кремастерной мышцы [кремас-терный рефлекс наблюдается и провоцируется грубыми манипуляциями, страхом, испугом, жестоким обращением (моральная «кастрация»), при половом возбуждении (утренние эрекции у детей, мастурбация), отправлениях кишечника, занятиях спортом];
* Цифра в 4 см условна и, по нашему мнению, определяется возрастом. 62 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №3
• эктопические яички: опущенные яички располагаются вне обычной позиции [пах, промежность, корень полового члена, противоположная половина мошонки (перекрестная эктопия)];
• отсутствие яичек: ткань яичек не обнаруживается ни в одной из возможных позиций.
Неопущение яичек регистрируется у 3,5% доношенных, 20% недоношенных и у 100% мальчиков с массой тела при рождении менее 800 г. По некоторым данным, до года половые железы могут самостоятельно мигрировать в мошонку. Основная причина, почему в педиатрической среде укрепилось мнение о такой возможности, заключается в том, что требуется практический навык пальпировать ретрактиль-ное яичко. Именно ретрактильные яички, которые были ранее приняты за истинный крипторхизм, самостоятельно опускаются в мошонку в результате нормализации кремастерного тонуса после созревания механизмов кремастерной терморегуляции. Мы считаем, что самостоятельно опускаются яички только у детей, родившихся недоношенными. Но это не самоизлечение крипторхизма, а продолжение процесса созревания, при котором яичко постна-тально проделывает тот путь, который оно должно было совершить при естественном внутриутробном развитии ребенка.
Существуют 2 противоположные точки зрения о сроках выполнения оперативного лечения. Часть специалистов оперативное вмешательство по поводу неопущенных яичек рекомендует проводить при достижении ребенком возраста 9-12 мес [6]. Другие специалисты рекомендуют лечение в возрасте после 3 лет, основываясь на травматичности операции у детей в возрасте до 3 лет.
Так как опускание яичка связано с инвагинацией и растяжением влагалищного отростка брюшины, осложнением неопущения яичек является паховая грыжа. Иногда причиной незавершенного опускания яичка в мошонку выступают задерж-
ка инвагинации и избыточная плотность этого вагинального отростка, когда последний не позволяет семенному канатику удлиниться под тяжестью попавшего в паховый канал яичка во внутриутробном развитии. Крипторхизм и бесплодие (при внутрибрюшном расположении яичек) оказываются связаны, так как в процессе своего развития яичко не получает необходимых потенций для закладки нормального канальцевого аппарата.
Вопрос о развитии злокачественных опухолей является спорным. Тем не менее, онкологическая настороженность в отношении пациентов с этим состоянием должна быть. Внутрибрюшинно расположенные яички подвержены стабильному тепловому воздействию и малигнизируются в 4 раза чаще, чем яички, расположенные в паховом канале и, тем более, в мошонке. Наиболее частые опухоли - семинома и эмбрионально-клеточная карцинома [7].
В большинстве случаев неопущенные яички можно обнаружить с помощью УЗИ, так как в 80% случаев они располагаются в паховом канале [8]. Значительно сложнее визуализируются яички, расположенные в брюшной полости вблизи внутреннего пахового кольца. При высоком расположении яичек у стенок малого таза они выявляются с трудом. В этих случаях рекомендуется проведение МРТ. Оптимальным является выбор Т2-взвешенного режима с подавлением сигнала от жировых тканей. Для изучения области пахового канала и нижнего этажа брюшной полости рекомендуется сканирование в коронарной плоскости, для поиска яичек в брюшной полости - в аксиальной и сагиттальной плоскостях. При этом сканирование проводится до получения изображения нижнего полюса почки. Для обследования больных, у которых оказалось невозможно обнаружить яички в брюшной полости, завершающей процедурой является лапароскопия, позволяющая либо визуализировать яички, либо доказать их отсутствие, достоверным признаком которого является слепое
#
завершение яичковых сосудов. Только этот критерий позволяет с уверенностью установить факт отсутствия половых желез. Такое состояние относится к генетически детерминированным формам нарушения формирования пола [9].
В протоколе обследования пациента с крипторхизмом вне зависимости от его возраста, одно- или двустороннего поражения и иных факторов, обязательной диагностической процедурой являются УЗИ и УЗ-допплерография. Принятие решения об оперативном лечении без учета этих факторов не только нецелесообразно, но и недопустимо.
Перекрут яичек. Яичко и эпидиди-мис фиксированы внутри мошонки связочным аппаратом, предупреждающим оборот яичка вокруг своей оси. Если прикрепление нарушено, возможен перекрут. Узкая соединительно-тканная полоска между яичком, его придатком и париетальной оболочкой мошонки ведет к пе-рекруту только яичка (мезоорхиальный перекрут). В редких случаях [10] узкая полоска соединительной ткани может позволить яичку свободно двигаться и вращаться внутри tunica vaginalis (перекрут по типу «языка колокола»). Описано 2 типа перекрута: экстравагинальный (суправагинальный) и интравагинальный [11, 12]. Экстравагинальный перекрут возможен только перинатально, когда проводник (gubernaculum) и tunica vaginalis не фиксированы к стенке мошонки. Яичко некротизируется. Клинически у новорожденного в мошонке определяют безболезненное объемное образование. При УЗИ обнаруживается, что яичко увеличено в размерах, неоднородной плотности, кровоток в нем и в сосудистом пучке семенного канатика отсутствует, иногда обнаруживается ипсилатеральное гидроцеле [13, 14]. Интравагинальный перекрут возникает после прикрепления tunica albuginea к стенке мошонки. Пере-крут яичка может быть полным (>360°) или неполным (<360°).
Перекрут яичка обычно дебютирует ночью, типична остро возникшая боль, затем тошнота, рвота, субфебрильная температура. В противоположность орхи-ту боль постоянная, не усиливается при пальпации или движениях, не уменьшается при подъеме мошонки к симфизу. Кожа мошонки гиперемирована, может быть втянута у основания мошонки (симптом Гера), яичко расположено высоко и горизонтально (симптом Брунцела). Наиболее информативный диагностический метод -цветная допплерография. Отсутствие кровотока - признак ишемии яичка. При полном перекруте кровоток исчезает первоначально в эпидидимисе. Через 6 ч открывается коллатеральный кровоток из a. epigastrica inferior, который может служить причиной ложноотрицательных заключений. При неполном перекруте в области ворот сохраняется артериальный кровоток. Венозный кровоток блокируется, при допплерографии определяется реверсия венозного потока.
Изображение в режиме серой шкалы в первые часы может быть не изменено или неспецифично. Регистрируется небольшое гидроцеле или легкое утолщение стенки мошонки. Через несколько часов яичко и эпидидимис увеличиваются в размерах, их эхогенность снижается, возможно появление гипоэхогенных очагов кровоизлияний в ткань гонады, утолщается семенной канатик. Через сутки после начала нелеченного перекрута эхогра-фическая картина яичка нормализуется, через 10-14 дней определяется сначала его гипотрофия, а далее и атрофия. Таким образом, объем яичка, как наиболее информативный параметр, претерпевает последовательные изменения: сначала увеличение, позже - нормализация и, наконец, уменьшение.
При хирургической деторсии в первые 6 ч после появления симптомов яичко, как правило, удается спасти. Через 12 ч яичко восстанавливается не более чем в 70% случаев, через сутки яичко неспо-
собно восстановиться. Это положение является основанием для немедленного хирургического вмешательства. Восстановление кровотока в яичке не всегда означает восстановления функции герминативного эпителия. Абсолютная ишемия в течение часа вызывает слущива-ние сперматогоний, а это препятствует восстановлению функции герминативного эпителия.
При перекруте придатка яичка или придатка эпидидимиса также возникает острая боль, но нет никаких других симптомов. В противоположность пере-круту яичка кремастерный рефлекс чаще всего не нарушен, «подтягивания» яичка не происходит. Клинически определяется маленькое округлое образование на поверхности яичка. В большинстве случаев - это аппендикс эпидидимиса. При УЗИ на придатке или на самом яичке визуализируется эхопозитивное образование, сопровождающееся реактивным гидроце-ле. При цветном допплеровском сканировании вокруг деформированного придатка яичка определяется усиленный кровоток. Если процесс подострый, терапия, в отличие от перекрута яичка, консервативная. Через 2-3 дня боль стихает. Аппендикс уменьшается в размерах, в ряде случаев -кальцинируется. Только значительный опыт и детальное знание эхографической картины всех видов перекрута яичка могут быть основанием для применения при синдроме «острой мошонки» консервативной тактики лечения, так как весьма часты ошибки из-за недостатка опыта.
Орхоэпидидимит. Эпидидимит - обычно изолированное состояние. Иногда воспаление непосредственно распространяется и на яичко. Орхит редко протекает как изолированное заболевание. У подростков орхоэпидидимит обычно обусловлен инфекцией, передаваемой половым путем. У детей младшего возраста орхоэпиди-димит сопутствует аномалиям мочевыво-дящих путей или хронической умеренной травме [15].
Боль начинается остро, но не так резко, как при перекруте. Появляются покраснение кожи мошонки, отек. Пальпация причиняет боль, смещение мошонки к симфизу боль уменьшает. Результаты УЗИ в режиме «серой шкалы» могут быть неспецифичны. Определяются увеличенный гипо- или гиперэхогенный эпидиди-мис, реактивное гидроцеле и утолщение стенки мошонки. Эти находки напоминают таковые при перекруте яичка. При орхите яичко увеличено в размерах, неоднородной эхоплотности. Значительно информативнее цветная допплерография. Регистрируется гиперемия, что кардинально отличает орхит от перекрута яичка. Индекс резистивности <0,5, хотя значимость этой величины не абсолютна. Антимикробная и противовоспалительная терапия приводит к быстрому восстановлению кровотока [16].
Кистозная дисплазия яичек сочетается с дисплазией или агенезией ипсилате-ральной почки. Данная ситуация встретилась нам лишь 3 раза на более чем 30 тыс. УЗИ за 16 лет.
Микролитиаз яичек определяется как множественные мелкие (<2 мм) очажки кальцификации округлой или линейной формы, наблюдаемые при эхографии. Встречается при синдроме Клайнфель-тера, неопущенных яичках, опухолях, в исходе орхита при эпидемическом паротите или может быть идиопатическим. Микрокальцификацию рассматривают как указание на возможную малигнизацию, поэтому рекомендуется повторное обследование с интервалом 1-2 года [17, 18]. При локализованном очаге микролитиаза у подростков после исключения опухоли его причиной могут быть предшествующие травмы.
Травмы яичка у детей редки. Их частота возрастает в подростковом возрасте. Причиной нередко бывают рискованные упражнения на велобайках и драки. Травмы, как правило, носят закрытый характер. При УЗИ регистрируются интратестикуляр-
#
Рис. 1. Посттравматический гематотестис слева. Овоидное образование в паренхиме яичка (стрелки) с единичными эхопозитивными образованиями (взвесь), свободно флотирующими в паренхиме железы
ные гематомы. Гематоцеле первоначально гетерогенно (рис. 1), затем возможна гомогенизация или появление спаек с образованием жидкостных полостей. Следует помнить о возможности посттравматической малигнизации и необходимости диспансерного наблюдения [6].
Варикоцеле редко обнаруживается у детей младшего возраста. Обычно оно появляется у подростков и взрослых, являясь одной из причин мужского бесплодия. В настоящее время прямая зависимость фертильности от наличия или отсутствия варикоцеле подвергается сомнениям. Варикоцеле обнаруживают у 29% бесплодных мужчин [19, 20]. Варикоцеле, как правило, левостороннее, что обусловлено впадением левой яичковой вены в почечную вену под прямым углом, в то время как правая яичковая вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену под острым углом. Все другие причины варикоцеле (обструкция вены опухолью или нисходящей толстой кишкой) -большая редкость. Но в любом случае в целях дифференциальной диагностики показано УЗИ брюшной полости. Варико-целе может быть видимым, пальпируемым или субклиническим. Субклиническое
и пальпируемое (но невидимое) варико-целе хорошо выявляется с помощью УЗИ. В режиме серой шкалы визуализируются множественные тубулярные структуры, гипоэхогенные, серповидные, диаметром более 2 мм. При допплерографии в вертикальной, горизонтальной позициях пациента, при его натуживании определяют направление и интенсивность кровотока. Допплерография с измерением параметров артериального и венозного кровотока позволяет уточнить состояние яичек и прогнозировать течение заболевания. Точная оценка объема яичек и предстательной железы дает возможность в совокупности с допплеровским исследованием в полной мере оценить состояние репродуктивной системы. Пациент, перенесший оперативное лечение, в течение 1,5-2 лет нуждается в катамнестическом наблюдении с выполнением УЗ-допплерографии и УЗИ органов мошонки.
Гидроцеле - наиболее частая причина увеличения мошонки у новорожденных. Врожденное гидроцеле - результат сохранения сообщения между брюшной полостью и полостью мошонки.
Паховые грыжи у взрослых существуют не один день (имеют свой анамнез), обычно легко диагностируются уже при физикальном обследовании и, как правило, не создают диагностических сложностей. У детей младшего возраста паховые грыжи визуализировать сложно. Врачу приходится во многом полагаться на рассказы родителей. Крик может провоцировать появление грыжи, но объективно документировать грыжу можно только с помощью УЗИ. В режиме серой шкалы в паховом канале или в мошонке определяется петля кишки, содержащая воздух или жидкость (рис. 2). В случаях отсутствия перистальтики или увеличения размеров петли кишечника следует думать о странгуляции. Если в составе грыжевого содержимого содержится сальник, визуализируется эхопозитивная структура.
Рис. 2. Пахово-мошоночная грыжа: на скано-грамме в ретротестикулярном пространстве (стрелки) определяется эхонеоднородное образование с нечетким овальным контуром, также визуализируется эхонеоднородный придаток яичка
Рис. 3. Герминогенная опухоль яичка. Сканограмма в 2 проекциях. На сканограмме в области правого края верхнего полюса яичка визуализируются эхонеоднородное образование объемом до 3,39 см3
При грыжах Рихтера ущемляется небольшая часть окружности кишечной стенки. Размеры грыжи небольшие, она располагается ближе к бедру. Все это затрудняет диагностику. Дооперационный период существенно удлиняется, и послеоперационная смертность высока [21].
Опухоли органов мошонки у детей часто сочетаются с гинекомастией и другими гормональными нарушениями. Окончательная диагностика и гистологическая верификация возможны только по результатам гистологических исследований. УЗИ-заключения о наличии опухоли неспецифичны, однако опухоли органов мошонки у детей первоначально выявляются, как правило, по данным УЗИ. Их распространенность и возможный тип уточняются по данным МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства и КТ грудной клетки [22].
Герминогенные опухоли. Семинома -наиболее частая герминогенная опухоль (30-38% всех случаев). 5-летняя выживаемость составляет 90-100%. При УЗИ семинома выглядит как хорошо ограниченное гипоэхогенное образование (рис. 3). В ряде случаев внутри образования могут появиться кистозные разрежения, а края опухоли становятся нечеткими.
МРТ в Т2-взвешенном режиме позволяет обнаружить забрюшинные метастазы семиномы.
Тератомы и тератокарциномы составляют 5-10% всех опухолей яичка. Пик заболеваемости (лучше сказать, выявления) - от 3 мес до 10 лет. У детей младшего возраста малигнизация маловероятна. Малигнизация (трансформация тератомы в тератокарциному) типична для подростков в возрасте 12-14 лет. По данным УЗИ, опухоль выглядит как гетерогенное образование с кистозными и плотными очагами, кальцификацией, включениями жировой, фиброзной или хрящевой тканей [2].
Опухоли желточного мешка и пара-тестикулярная саркома (опухоли эндо-дермального синуса) встречаются редко. Поражают детей младшего возраста. Растут быстро, местастазируют в легкие, лимфоузлы, печень, забрюшинное пространство. 3-летняя выживаемость не выше 50-60% [23]. Эхографически опухоль выглядит как гетерогенное образование с превалированием кистозных полостей, поражающее все структуры мошонки.
Негерминогенные опухоли. Опухоли, исходящие из клеток Лейдига, встречаются у мальчиков в возрасте 3-6 лет,
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №3 67
продуцируют андрогены и вызывают преждевременное половое созревание. В 93% случаев они доброкачественны, хотя возможна и малигнизация. Однако даже гистологически дифференцировать доброкачественный и злокачественный варианты сложно. Эхографически опухоль выглядит как солидное гипо- или гиперэхогенное образование, неотличимое от герминоген-ных опухолей [23].
Опухоли, исходящие из клеток Сертоли, крайне редки, обычно доброкачественны, в 30% случаев дебютируют гинекомастией. Эхографическая картина полиморфна, определяются мелкие кальцификаты.
Рабдомиосаркома обычно поражает детей младшего возраста. Растет очень быстро, поначалу края четкие, рано прорастает в окружающие ткани. По данным УЗИ, визуализируется неоднородное образование.
Лимфомы, лейкозы, метастазы [24] эхографически выглядят как гипоэхо-генные образования. Лейкемические очаги, как правило, хорошо ограничены. Лимфомы характеризуются инфильтра-тивным ростом. Во всех случаях яички увеличиваются в размерах, плотные, бугристые, до прорастания опухоли в нервные стволы - безболезненные.
Заключение
УЗИ благодаря своей неинвазивнос-ти, информативности и быстроте получения информации является первым и (нередко) основным визуализирующим исследованием при многих состояниях в детской и подростковой уроандроло-гии. УЗИ мошонки показано при болях в ней, травмах, лейкозах и лимфомах, забрюшинных опухолях, увеличении размеров мошонки или при наличии необычных пальпируемых образований, отсутствии яичек при пальпации, уменьшении или увеличении их размеров, синдромах долихостеномелии, гипогонадизма, хромосомной патологии, гинекомастии и при многих других гормональных нарушениях. УЗИ потока крови по сосудам яичка и по его паренхиме показано при подозрении на перекрут яичка, варико-целе, воспаление, травму, опухоль, при «скользящем» и неопущенном яичке. Комплексные клинико-эхографические исследования с цветным картированием потока крови позволяют на ранних стадиях уточнить диагноз, своевременно провести правильное лечение, осуществить адекватное динамическое наблюдение, сохранить репродуктивную функцию.
Сведения об авторах
Делягин Василий Михайлович - доктор медицинских наук, заведующий отделом клинической физиологии, заведующий отделением функциональной диагностики ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России (Москва) E-mail: v.m.delyagin@mail.ru
Тарусин Дмитрий Игоревич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Научно-практического центра детской и подростковой андрологии Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: tarusin-site@yandex.ru
Уразбагамбетов Алтай - кандидат медицинских наук, научный сотрудник ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздрава России (Москва) E-mail: v.m.delyagin@mail.ru
Литература
1. Тарусин Д.И. Факторы риска репродуктивных расстройств у мальчиков и юношей-подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2005. - 59 с.
2. Hоrmann M, Balassy C, Philipp M, Pumberger W. Imaging of the scrotum in children // Eur. J. Radiol. -2004. - Vol. 10. - Р. 330-334.
3. Rifkin M, Cochlin D. (eds.). Imaging of the scrotum and penis. - London: Martin Dunitz Ltd, 2002. -Р. 239-251.
4. Whitaker R. Undescended testes: the need for a standard classification // Br. J. Urol. - 1992. - Vol. 70. -Р. 1-6.
5. Oyen R. Scrotal Ultrasound. // European Radiology, 2002. - Vol.12. - Р. 19-34.
6. D'Andrea A, Coppolino F, Cesarano E. et al. US in the assessment of acute scrotum // Crit. Ultrasound J. -2013. - Vol. 5, Suppl 1. - Р. S8.
7. Lip St., Murchison L, Cullis P., Carachi R. A meta-analisis of the risk of boys with isolated cryptorchidism developing testicular cancer in later life // Arch. Dis. Child. - 2013. - Vol. 98. - P. 20-26.
8. Sumfest J. Cryptorchidism // eMedicine, Last updated 20 January 2012, http://emedicine.medscape.com/ article/438378-overview
9. Fritzsche P., Hricak H, Kogan B. et al. Undescended testis: value of MR imaging // Radiology. - 1987. -Vol. 164. - P. 169-173.
10. Dogra V, Gottlieb R, Mayumi O, Rubens D. Sonography of the scrotum // Radiology. - 2003. - Vol. 227. -Р. 18-36.
11. Brown J., Montalvo A, Albores-Saavedra J. Intrauterine spermatic cord torsion in the newborn: sonographic and pathologic correlation // Radiology. - 1990. - Vol. 177. -Р. 755-757.
12. Riaz-Ul-had M., MahdiD., Elhassan E. Neonatal testicular torsion; a review article // Iran J. Pediatr., 2012. -Vol. 22 (3). - P. 281-289.
13. Dogra V, Bhatt S, Rubes D. Sonographic evalution of testicular torsion // Ultrasound Clin. - 2006. - Vol. 1. -Р. 55-66.
14. Srinivasan A., Darge K. Neonatal scrotal abscess: a differential diagnostic challenge for the acute scrotum // Pediatr. Radiol. - 2009. - Vol. 39. - V. 91.
15. Singh A, Kao S. Torsion of testicular appendage // Ibid. - 2010. - Vol. 40. - P. 373.
16. Karmazyn B, Kaefer M, Kaufman Sh, Jennings S. Ultrasonography and clinical findings in children with epididymitis with and without associated lower urinary tract abnormalities // Ibid. - 2009. - Vol. 39. - P. 10541058.
17. Baldiserotte M. Scrotal emergencies // Ibid. - 2009. -Vol. 39. - P. 516-521.
18. Jaffal W, Mohammad E, Abdusalam B. Association between tasticular microlithiasis and infertility // Iraqi Postgrad. Medical J. - 2012. - Vol. 11. - Р. 280-283.
19. Gan J., Bachar G, Zukerman Z. et al. Physical examination may miss the diagnosis of bilateral varicocele: a comparative study of 4 diagnostic modalities // J. Urol. - 2004. - Vol. 172. - Р. 1239-1240.
20. Sakamoto H, Saito K, Shichizyo T. et al. Color doppler ultrasonography as a routine clinical examination in a male infertility // Int. J. Urol. - 2006. - Vol. 13. -P. 1073-1078.
21. Chen Ph., Susan J. Ultrasound of the acute scrotum // Appl. Radiol. - 2006. - Vol. 38 (3). - P. 8-17.
22. Румянцев А.Г., Самочатова А.В. (ред.) Гематология/ онкология детского возраста. - М.: Медпрактика-М, 2004. - 792 с.
23. Sachedeva K. Testicular Cancer. Updated 02 April 2012 // http://emedicine.medscape.com/article/279007-overview
24. Agarwal P., Palmer J. Testicular and paratesticular neoplasms in prepubertal males // J. Urol. - 2006. -Vol. 176 (3). - P. 875-881.
Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №3 69
