CC BY
146
Инциденталомы яичка и тестикулярный микролитиаз: современные подходы к диагностике и лечению (обзор литературы, случаи из практики)
А. К. Носов1, Э.М. Мамижев1, А.В. Воробьев1, О.Б. Жуков2, А.И. Новиков3, 4, Р. Д. Зассев5, И.А. Корнеев5, 6, С.Б. Петров1
1ФГБУ«Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России; Россия, 197758Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68; 2Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина — филиал ФГБУ
«НМИРЦ» Минздрава России; Россия, 105425 Москва, ул. 3-я Парковая, 51, стр. 4; 3ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России;
Россия, 191015Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41; 4 ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)»; Россия, 197758 Санкт-Петербург, пос. Песочный, Ленинградская ул., 68А, лит. А; 5 ЗАО «Международный центр репродуктивной медицины»; Россия, 197350 Санкт-Петербург, Комендантский пр-т, 53, корп. 1, лит. А; 6 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России; Россия, 197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6—8
Контакты: Александр Константинович Носов nakuro@yandex.ru
Злокачественные опухоли яичка составляют около 1—2 % всех новообразований у мужчин и 5 % опухолей мочевыделительной системы и мужских гениталий. На ранних стадиях злокачественные новообразования яичка не проявляются клинически. Постепенно увеличиваясь в размерах, они меняют форму и плотность яичка. Мужчинам, обратившимся за консультацией по поводу бесплодия в браке, рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов мошонки. В результате выявляется больше больных, у которых при нормальном уровне онкомаркеров и отсутствии симптомов выявлены небольшие (<1 см в диаметре) новообразования яичка (инциденталомы яичка) и тестикулярный микролитиаз. В последнее время появляется все больше публикаций, свидетельствующих о возможности расширения показаний к проведению органосохраняющего лечения, в частности при инциденталомах яичка. Представляем обзор данных литературы на эту тему и собственные наблюдения.
Ключевые слова: рак яичка, инциденталома яичка, тестикулярный микролитиаз, герминогенная опухоль, резекция яичка
DOI: 10.17650/2070-9781-2017-18-1-28-38
Incidentalomas of the testicle and testicular microlithiasis: Current approaches to diagnosis and treatment
(literature review, clinical cases)
A.K. Nosov1, E.M. Mamizhev1, A. V. Vorobyev1, O.B. Zhukov2, A.I. Novikov3'4, R.D. Zassev5, I.A. Korneev5 6, S.B. Petrov1
1 N.N. Petrov Research Institute of Oncology, Ministry of Health of Russia; 68Leningradskaya St., Pesochny, Saint-Petersburg 197758, Russia;
2 N. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology — branch of the National Medical Research Radiology
Center, Ministry of Health of Russia; 51—4, 3rd Parkovaya St., Moscow 105425, Russia;
3 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Ministry of Health of Russia; = 41 Kirochnaya St., Saint Petersburg 191015, Russia;
4 St. Petersburg Clinical Research and Practical Center of Specialized Types for Medical Care (Oncology); £ Lit. A, 68A Leningradskaya St., Pesochny, Saint-Petersburg 197758, Russia;
w 5 International Center of Reproductive Medicine; Lit. A., 53—1 Komendantskiy Av., Saint-Petersburg 197350, Russia;
^ 6 First Pavlov State Medical University of Saint-Petersburg, Ministry of Health of Russia; 6—8 Lev Tolstoy St., Saint-Petersburg 197022, Russia
u
Malignant tumors of the testicle comprise about 1—2 % of all neoplasms in males and 5 % of tumors of the urinary system and male genial tals. At early stages, malignant tumors of the testicle have no clinical manifestations. Gradually increasing in size, they change the shape 2 and density of the testicle. Men seeking medical consultation on infertility are recommended to undergo ultrasound examination of the scro-= tum. As a result, in patients with normal tumor marker levels and lack of symptoms small (less than 1 cm in diameter) testicular tumors a (incidentalomas of the testicle) and testicular microlithiasis are diagnosed. Lately, a number of studies has shown a possible need to expand indications for organ-preserving treatment, in particular, for incidentalomas of the testicle. Here we present a literature review on this sub-0 ject and our clinical observations.
° Key words: testicular cancer, incidentaloma of the testicle, testicular microlithiasis, germ cell tumor, orchiectomy
Злокачественные опухоли яичка составляют около 1—2 % всех новообразований у мужчин и 5 % опухолей мочевыделительной системы и мужских гениталий [1]. В 2014 г. в России [2] стандартизованный показатель заболеваемости раком яичка (РЯ) составил 2,17 на 100 тыс. мужского населения, прирост заболеваемости составил — 18,3 % за 10 лет. Чаще всего РЯ развивается у лиц 20—30 лет и является ведущей причиной смерти от онкологических заболеваний в возрасте 14—44 лет. К факторам риска развития РЯ относятся семейный анамнез, предшествующее развитие новообразования в контралатеральном яичке [3], компоненты синдрома тестикулярного дисгенеза (крипторхизм, гипоспадия, нарушения сперматогенеза, приводящие к бесплодию) [4].
На ранних стадиях злокачественные новообразования яичка не проявляются клинически. Постепенно увеличиваясь в размерах, они меняют форму и плотность яичка, поэтому часто больные обнаруживают их самостоятельно, у 20 % мужчин первым симптомом РЯ является боль. В клинической практике широко распространено ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ органов мошонки рекомендуется проводить мужчинам, обратившимся за консультацией по поводу бесплодия в браке [5]. В результате выявляется больше больных, у которых при нормальном уровне онкомар-керов и отсутствии симптомов выявлены небольшие (до 1 см в диаметре) новообразования яичка (инциден-таломы яичка [6]) и тестикулярный микролитиаз (ТМ). При наличии факторов риска можно рассматривать ТМ как предраковое состояние, которое часто сопровождает карциному in situ яичка и требует диагностической биопсии яичек [7]. Описана экспресс-методика для ин-траоперационной диагностики новообразования [8]. В настоящее время разработан алгоритм, позволяющий принять решение о целесообразности продолжения или прекращения динамического наблюдения за больными с ТМ в зависимости от возраста, данных анамнеза и результатов обследования [9].
Стандартным подходом к больным, у которых имеются клинические признаки РЯ, является радикальная орхфуникулэктомия. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов с осторожностью и соблюдением хирургических принципов можно применить органосохраняющее лечение у отобранных больных с нормальным уровнем тестостерона и опухолевым поражением обоих яичек или единственного яичка при условии, что новообразование занимает менее 30 % объема яичка. Органосохраняющее лечение направлено на снижение риска развития послеоперационных осложнений: патозооспермии, мужского бесплодия, андрогенного дефицита, который может способствовать появлению метаболических и копулятивных расстройств [10]. В последнее время появляется все больше публикаций, свидетельствующих о возможности
расширения показании к проведению органосохраня-ющего лечения, в частности при инциденталомах яичка. Представляем обзор данных литературы на эту тему и собственные наблюдения.
.Т.М. В1етек и соавт. (2015) при анализе 4088 мужчин, проходивших обследование по поводу бесплодия, обнаружили у 120 (2,9 %) пациентов небольшие (< 4,1 мм) новообразования яичек. Гиперэхогенное образование с повышенным кровотоком имелось у 38 (42,2 %) мужчин. Опухолевые маркеры исследовались у 54 (45 %) пациентов и только у 1 (1,9 %) больного маркеры были положительными. Средний прирост образования составил 0,1 мм в год. Орхфуникулэктомия выполнена 18 пациентам, у 6 (33,3 %) из них выявлена гермино-генная опухоль яичка, у 12 (66,7 %) — доброкачественный процесс. Все выявленные злокачественные опухоли оказались семиномой. Как показало УЗИ, их размер составил > 5,2 мм, в опухоли обнаружена васкуляри-зация. Между группой наблюдения и теми пациентами, которым предложено хирургическое лечение, были обнаружены значительные различия по исходному размеру образований (5,38 мм против 3,92 мм, р = 0,004) и васкуляризации (81,3 % против 33,8 %, р = 0,001). Авторы пришли к заключению, что около 3 % мужчин, подвергшихся УЗИ мошонки по поводу бесплодия, имели образование в яичке. Хотя большинство инцин-денталом не демонстрируют значительного роста, образования размером >5 мм с васкуляризацией предпочтительнее подвергать хирургическому лечению, так как потенциально они могут быть злокачественными [11].
.Т.В. ЕШег 1г. (2008) обследовали 439 пациентов и пришли к выводу, что гипоэхогенные образования в яичке должны рассматриваться как злокачественные, пока не будет доказано обратное. Тем не менее эти данные остаются спорными. Пациентам, обратившимся по поводу инфертильности, выполнено УЗИ мошонки по показаниям: наличие факторов риска герминогенной опухоли (крипторхизм, травма мошонки в анамнезе), невозможность адекватного физикального обследования (наличие паховой грыжи), ранее перенесенные оперативные вмешательства на мошонке. У 49 (33 %) из 439 мужчин УЗИ выявило патологические изменения в мошонке, визуализированные как гипо- или ге-тероэхогенные образования. Пациенты, у которых были образования <5 мм и отрицательные результаты тестирования на онкомаркеры, были оставлены под наблюдением с контрольным осмотром, включая УЗИ, каждые 3 мес [12].
У 20 (14 %) из 49 молодых мужчин имелись гипо-эхогенные проявления инцинденталомы при ультра-сонографии, у 10 (7 %) — гиперэхогенные, у 19 (13 %) — диффузные гетероэхогенные изменения. Авторы проанализировали данные 20 пациентов с гипоэхогенны-ми образованиями: 2 мужчин отказались от обследования и лечения, оставшиеся 18 перенесли резекцию
Е га Е
Е га Е
яичка. По данным гистологического исследования, у 4 пациентов — опухоль из клеток Лейдига, у 1 — семино-ма, у 6 — гиперплазия клеток Лейдига, у 3 — склеротические изменения в яичке, у 4 — образование не обнаружено (его не нашел и другой специалист при ретроспективном повторном УЗИ). Ни у одного пациента не была обнаружена карцинома in situ. Экстракция спермы вскоре после выявления образования выполнена у 8 из 18 пациентов с гипоэхогенными образованиями, 10 пациентов наблюдались в течение некоторого времени, им проводили повторные УЗИ. Среди пациентов с повторными УЗИ ни у кого не выявлено изменения размеров образований в течение времени наблюдения (в среднем 9,5 мес). При повторном УЗИ 3 образования не выявлены, и пациенты были сняты с наблюдения в дальнейшем. Патоморфологическое исследование показало опухоль из клеток Лейдига у 1 пациента при срочном гистологическом исследовании, остальные 6 пациентов, кому выполнялась морфологическая верификация в процессе микродиссек-ции с экстракцией спермы, имели доброкачественные образования.
Гипоэхогенные образования разделяли по размеру и васкуляризации. Из 18 пациентов 11 имели образования размером <5 мм в наибольшем измерении, все они были доброкачественными. Образования > 5 мм с большей вероятностью оказывались опухолью из клеток Лейдига (4 из 5). Дополнительно было обнаружено 5 гиперваскулярных образований, в том числе 3 опухоли и 2 узла из клеток Лейдига и участков склероза. Инцинденталомы — непальпируемые образования яичка могут обнаруживаться у трети пациентов с тяжелой формой мужского бесплодия. Исследования, изучающие этиологию данных образований, противоречивы, некоторые авторы утверждают, что высока доля злокачественных образований, другие считают, что большинство образований доброкачественные. Соответственно, существенно варьируют показания к УЗИ. Сделан вывод, что инфертильность и злокачественные опухоли яичка связаны, так как у мужчин с бесплодием герминогенные опухоли выявляются с частотой до 0,5 %. У таких пациентов риск в 20 раз выше по сравнению с общей популяцией. Более того, только 20 % бесплодных мужчин, у которых диагностированы гер-миногенные опухоли яичка, имели идентифицируемые факторы риска: крипторхизм или ранее поставленный диагноз «герминогенная опухоль».
S. Tash и соавт. (2002) показали, что гипертрофия клеток Лейдига часто выявляется у пациентов с необ-структивной азооспермией. Бесплодные пациенты, особенно с необструктивной азооспермией, имеют меньший объем ткани яичка. Объем клеток Лейдига и их количество остается стабильным, клетки Лейдига занимают большую долю объема яичка, получают возможность формировать узловые структуры, что мор-
фологически может выглядеть как гиперплазия и выявляться при УЗИ, т. е. большинство непальпируемых образований яичка, случайно выявленных при УЗИ, доброкачественные, даже если они являются гипоэхо-генными [13].
T.M. Powell и T.H. Tarter описывают 4 случая непальпируемых образований яичка у пациентов от 22 до 31 года. При обследовании по поводу кисты придатка яичка (эпидидимарная киста) у 2 пациентов обнаружено гипоэхогенное солидное паренхиматозное образование в контралатеральном яичке. У 1 пациента с жалобами на орхиалгию справа УЗИ выявило гипо-эхогенное солидное паренхиматозное образование слева. Один пациент имел гидроцеле справа, и в этом же яичке выявлено гипоэхогенное солидное паренхиматозное образование. Во всех случаях образования были солитарные, односторонние, гипоэхогенные, хорошо отграниченные, размером 5—6 мм. Бета-фракция хо-рионического гонадотропина человека (ß-ХГЧ), альфа -фетопротеин (АФП), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) были в пределах референсных значений. Всем пациентам выполнена резекция яичка под контролем УЗИ. При срочном гистологическом исследовании у 1 пациента диагностирована опухоль стромы полового тяжа, у 1 — асперматогенные трубочки, в обоих случаях получено подтверждение при плановом исследовании. У 1 — лим-фоцитарный инфильтрат и у 1 — лимфоцитарный инфильтрат с эпителиоидными клетками, сопоставимыми с гранулемой, но при плановом исследовании обоим поставлен диагноз «семинома». Этим пациентам выполнена орхфуникулэктомия паховым доступом, ре-зидуальная семинома не выявлена, но в 1 случае обнаружены терминальные неопластические клетки in situ (germinal neoplastic cells in situ, GNIS). У пациентов с гинекомастией и пальпаторно нормальными яичками эксцизионная биопсия тестикулярных масс, выявленных при УЗИ, в основном показывает опухоль из клеток Лейдига. Как показал анализ литературы, с 1986 г. в англоязычной литературе опубликовано 7 сообщений о случаях, когда УЗИ мошонки выполнялось по следующим показаниям: бесплодие, боль в мошонке, объемные образования придатка в мошонке, травма мошонки, предшествующие опухоли другого яичка. Злокачественные опухоли выявлены в 30 % случаев (12 из 40), за исключением единичного случая зрелой тератомы, все они были семиномами. Таким образом, авторы резюмировали, что инфертильность ассоциирована со злокачественными опухолями яичка. Как минимум 30 % инциденталом будут семиномой яичка у мужчин, обследованных при помощи УЗИ мошонки, если показаниями были инфертильность, боль в мошонке, травма мошонки или образования придатка [14].
P.J. Toren и соавт., проанализировав данные 4418 пациентов в возрасте от 21 до 71 года (средний возраст 35 лет), обнаружили, что 46 (1 %) имели небольшое
непальпируемое образование яичка размером < 1 см, обнаруженное при УЗИ. Поводом для обследования были: бесплодие (п = 39), орхалгия (п = 4), тестикуляр-ное образование, которое показало в другом учреждении УЗИ, выполненное по поводу бесплодия (п = 1), мочевые симптомы (дизурия) (п = 1), неизвестная причина (п = 1). Анализ спермограммы выявил азооспермию (п = 16), олигоспермию (п = 16) и нормоспермию (п = 7). Два пациента имели опухоль яичка в анамнезе,
1 из них перенес парциальную орхфуникулэктомию, имея морфологический диагноз «гиперплазия клеток Лейдига»; другой пациент находился под динамическим наблюдением. У 5 пациентов имели место крип-торхизм в анамнезе и орхопексия в детском возрасте. Травма яичка указана в анамнезе у 4 пациентов. Уровень тестостерона был сниженным (<10 ммоль/л) у 11 пациентов, нормальным — у 26, не оценивался у 9 лиц. Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) был повышенным (>11 ммоль/л) у 21 пациента, нормальным — у 18, не исследовался у 7 лиц. Уровень эстрогена был нормальным (50—218 пкмоль/л) у 34 пациентов, низким — у 2, не оценивался у 10. Все пациенты имели непаль-пируемые образования: 22 образования были слева, 18 — справа, 6 образований — билатеральные. У 28 пациентов имелись солитарные образования, 6 имели
2 образования, 5 — 3 образования, и у 7 было 4 образования и более. Образования имели размер от 1 до 10 мм (в среднем 4,3 мм). Опухолевые маркеры были негативны. Наблюдение с серийными УЗИ установлено за 38 из 46 пациентов, только 3 пациента перенесли немедленное хирургическое вмешательство, 5 прооперированы в течение периода наблюдения после начального УЗИ. От первого до последнего УЗИ прошло от 28 до 2808 дней (в среднем 253 дня), проведено от 1 до 7 УЗИ (в среднем 2,8). Каждый раз, когда пациент проходил УЗИ, ему проводили клиническое обследование, оно подтверждало непальпируемый характер образования. Операция была выполнена 8 пациентам. Показаниями к ней были интервальный рост образования у 2 пациентов (1 парциальная и 1 тотальная орх-эктомия) и собственное решение, принятое 6 пациентами. У 1 пациента выполнена орхэктомия по поводу чистой семиномы, диагностированной в результате выявления интервального роста образования с 3 до 6 мм по данным УЗИ, выполненного через 3 мес. Другой пациент подвергся операции через 2 года после первичного визита, образование увеличилось с 7 до 10 мм, при морфологическом исследовании верифицирована опухоль из клеток Лейдига. Двоим пациентам выполнена микродиссекция с экстракцией спермы, в 1-м случае показанием явилось бесплодие, во 2-м — подозрение на опухоль.
Среди перенесших хирургическое вмешательство лиц, у которых выявлена повышенная васкуляризация образования при УЗИ (7 из 8), оказалось больше, чем
тех, у кого повышенной васкуляризации не выявлено (2 из 38). У оперированных также выше исходный и максимальный размеры образования (6,0 мм против 3,9 мм и 6,8 мм против 4,4 мм соответственно), чем среди неоперированных.
Рост образования отмечен у 19 из 38 пациентов, наблюдавшихся посредством УЗИ. Абсолютный средний прирост составил 1,2 (0,7—1,7) мм. Эти изменения в целом находятся в пределах вариабельности оценки размера при УЗИ. Среднее изменение размера образования составило 0,5 мм/год.
В литературе отмечается наличие гипоэхогенных образований, возникающих и самопроизвольно регрессирующих после травмы и вирусной инфекции. Среди этих гипоэхогенных узлов частота злокачественных образований низкая, во всех исследованиях выявлены только 34 злокачественные опухоли, всего — 138. Некоторые серии включают образования размером > 1 см, как и УЗИ мошонки, выполненное при забрю-шинной лимфоаденопатии. Среди хирургически удаленных 84 (71 %) образования были доброкачественными.
Хотя срочное гистологическое исследование коррелирует с плановым, его надежность существенно варьирует в разных учреждениях. Ложнонегативные результаты были получены у 4 из 9 пациентов и у 1 из 20 в различных сериях. Влияние ложнонегативного заключения на исход ограничено. У тех, кому парциальная орхэктомия выполнена изначально, а после получения планового гистологического заключения — тотальная, не отмечено негативного влияния этого факта на онкологические результаты. При семиноме, наиболее частой злокачественной опухоли, выявляемой при небольших непальпируемых образованиях яичка, не ожидается негативного влияния задержки времени до начала лечения на выживаемость в течение 5 лет.
Опубликованные обзоры литературы предполагают, что инфертильность — значимый предиктор опухоли из клеток Лейдига, размер и значительный рост образования по данным УЗИ — важные предикторы злокачественности. Как показали исследования (серийные УЗИ), злокачественные опухоли демонстрируют рост на 3 мм в течение 3 мес. В 1 серии два из 20 образований с выраженной васкуляризацией, выявленной при помощи УЗИ с допплерографией, также были злокачественными. Выявленная частота гипоэхогенных образований (1 %) значительно выше, чем в предыдущих сериях. Это может быть связано с тяжестью бесплодия в исследованной популяции, у 14 % пациентов — с азооспермией. Для злокачественных гер-миногенных опухолей время удвоения составляет 10—30 дней, объем опухоли яичка должен увеличиться более чем в 8 раз за 3 мес. Подобное увеличение видно как увеличение протяженности образования в 2 раза при УЗИ.
Е га Е
Е га Е
Хирургическое лечение
Устоявшиеся подходы к лечению инциденталом яичка пока отсутствуют. Стандартным подходом к лечению односторонних и двусторонних опухолей длительное время было удаление яичка, несущего опухоль, независимо от размера опухолевого образования и его гистологической структуры. Тем не менее яичко, в котором обнаруживается небольшое непальпируемое образование, должно быть сохранено. Хотя современные методы УЗИ и магнитно-резонансной томографии (МРТ) высокочувствительны к объемным образованиям паренхимы яичка, они обладают низкой специфичностью и не позволяют отличить доброкачественный процесс от злокачественного. Единственный способ — эксцизионная биопсия с последующим гистологическим исследованием. Если небольшие доброкачественные образования яичка верифицированы при срочном интраоперационном гистологическом исследовании с использованием замораживающего микротома, оправдано органосохраняющее вмешательство (резекция яичка). В ряде случаев (по строгим показаниям) подобные вмешательства могут быть выполнены и при злокачественных новообразованиях яичка. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов показаниями являются герминально-клеточные опухоли яичка у пациентов с синхронными билатеральными опухолями, метахронные контралатеральные опухоли, опухоль единственного яичка [15].
Оперативная техника резекций яичка впервые была описана в 1986 г., C. Stoll и соавт. выполнили энуклеацию непальпируемой опухоли из клеток Лейди-га с использованием интраоперационного УЗИ [16]. C. Hopps и M. Goldstein улучшили технику путем использования навигации с помощью иглы под УЗ-конт-ролем и микрохирургического инструментария с целью повысить эффективность детекции и полноту эксцизии образования [17].
Совсем недавно J. Hallak и соавт. провели прецизионную микродиссекцию опухоли с использованием операционного микроскопа [18].
При выполнении органосохраняющих операций на яичке предпочтительно использовать паховый доступ. Если при интраоперационном гистологическом исследовании выявлен злокачественный процесс, паховый доступ позволяет выполнить радикальное хирургическое вмешательство в объеме орхфуникулэктомии (рис. 1). Семенной канатик выделяется и берется на турникет или мягкий сосудистый зажим в самом начале процедуры или непосредственно перед эксци-зией образования, что должно предотвратить диссеми-нацию опухоли в процессе диссекции при минимальном времени тепловой ишемии. Энуклеацию опухоли можно выполнить без пережатия семенного канатика и с сохранением васкуляризации ткани яичка. Затем яичко выводят в рану и располагают в отдельном
Рис. 1. Паховый доступ при радикальной орхфуникулэктомии
операционном поле для предотвращения контаминации или диссеминации опухоли, если у нее злокачественная природа. Образование идентифицируется при помощи прямой пальпации и при помощи интраопе-рационного УЗИ в непосредственной близи от опухоли в ткань яичка устанавливается тонкая игла. Нет четких рекомендаций относительно применения хо-лодовой ишемии для сохранения гонады, более того, некоторые авторы считают подобный подход вредным [19]. После удаления проводится срочное интраопера-ционное гистологическое исследование образования с использованием замораживающего микротома, кроме самого образования могут быть исследованы края резекции паренхимы яичка и/или выполнены множественные биопсии окружающей ткани. Для контроля полноты эксцизии используется УЗИ. При наложении зажима на семенной канатик некоторые хирурги удаляют его только после получения результатов интра-операционного гистологического исследования, другие же накладывают зажим только непосредственно на время эксцизии образования с целью сократить время ишемии и снизить степень повреждения неизмененной ткани яичка. После того как получено гистологическое заключение и подтверждено отсутствие злокачественного процесса, производится ушивание белочной оболочки, яичко возвращается в исходное положение. При выявлении злокачественной опухоли по данным гистологического исследования выполняется радикальная орхэктомия.
Показания для резекции яичка как консервативного органосохраняющего подхода к лечению ново-бразований остаются противоречивыми, особенно у пациентов с интактным контралатеральным яичком. Но подобный подход вызывает большой интерес в ряде случаев как альтернатива орхфуникулэктомии. На сегодняшний день показаниями являются опухоль единственного яичка или билатеральные опухоли, имеющие размер не более 20—25 мм либо не превышающие 30 % объема яичка, без инвазии в сеть яичка, при нормальном уровне гормонов и онкомаркеров до операции. Интраоперационное УЗИ и срочное гистологическое
исследование позволяют точно определить природу образования (доброкачественная или злокачественная). Вероятность рецидива доброкачественных опухолей яичка приближается к нулю, что позволяет ограничиться резекцией и сохранить ткань яичка. Размер опухоли является одним из основных параметров выбора объема вмешательства. Как показывают исследования, органосохраняющие вмешательства оптимальны при опухолях менее 20 мм, так как порядка 80 % подобных образований гистологически доброкачественные. Безусловно, важную роль в реализации подобного щадящего подхода играет интраоперационное гистологическое исследование, которое при современной организации и оснащении позволяет с высокой степенью надежности дифференцировать доброкачественные и злокачественные процессы. В ряде случаев бывают неопределенные заключения, но они редки, и основным ограничением этого диагностического метода может быть индивидуальный опыт врача-патолога.
Необходимость сохранить по возможности максимум паренхимы яичка обусловлена тем, что это может уменьшить негативные эффекты в отношении фер-тильности, экзо- и эндокринный дефицит, а также негативные сексуальные и психологические последствия, которые часто наблюдаются у пациентов, перенесших орхэктомию [20, 21]. Однако для подтверждения данных преимуществ органосохраняющего подхода нужны дальнейшие доказательные исследования. Кроме того, ткань яичка в норме изолирована от контакта с иммунной системой, при органосохраняющих хирургических вмешательствах операционная травма может провоцировать развитие иммунного ответа против сперматогенного эпителия. Имеет ли место подобный феномен на практике? Каково его влияние на гормональную и репродуктивную функцию данных пациентов? Эти вопросы требуют изучения.
В НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова 6 молодых мужчин в возрасте от 28 до 45 лет (средний возраст 34 года) впервые обратились по поводу инциндента-ломы яичка. Все пациенты проходили обследование по поводу инфертильности у уролога-андролога. Анализ спермограммы показал следующее: у 2 пациентов выявлена нормоспермия, у 1 — азооспермия, у 1 — те-ратозооспермия, у 2 — астенозооспермия. По данным анамнеза, травма мошонки была у 1 пациента, криптор-хизм — у 2 лиц. Лечение по поводу семиномы контрлатерального яичка (орхфуникулэктомию с 3 циклами адъювантной полихимиотерапии по схеме ВЕР (блео-цин + этопозид + цисплатин) проходил 1 пациент). Уровень тестостерона был снижен у 3 пациентов (< 8 ммоль/л), повышение ФСГ (> 12 ммоль/л) зарегистрировано у 2 пациентов. Опухолевые маркеры (АФП, ЛДГ, р-ХГЧ) были отрицательны во всех случаях. Все пациенты имели непальпируемые образования: 3 — слева, 3 — справа.
Образования были размером от 7 до 15 мм (в среднем 10,1 мм). По данным ультрасонографии 4 образования являлись гипоэхогенными, 2 — гиперэхогенными.
Выбирая тактику лечения, мы учитывали результаты и характеристики УЗИ, размеры образования, данные анамнеза (крипторхизм, травма мошонки, наличие герминогенной опухоли). Таким образом, резекция яичка под УЗ-навигацией с использованием операционного микроскопа выполнена 4 пациентам, наблюдение с контрольным осмотром каждые 3 мес установлено за 2 пациентами с образованием 5 и 7 мм и отрицательными онкомаркерами.
При срочном гистологическом исследовании у 1 больного выявлена семинома, еще у 1 пациента — GNIS (семинома in situ), которая подтвердилась плановым исследованием; у 1 пациента — опухоль из клеток Лейдига, у 1 пациента клинико-инструментальных данных, подтверждающих наличие опухоли, интраопе-рационно не выявлено, однако на плановом исследовании обнаружен микрофокус семиномы. Пациентам с семиномой выполнена орхфуникулэктомия после получения результатов срочной гистологии, 1 пациент перенес ее спустя 7 дней после планового гистологи -ческого исследования.
Среди пациентов, оставленных под наблюдение, регресс образования отмечен у 1 пациента при осмотре на 6-м месяце, рост образования до 1,6 см отмечен у 2-го пациента при осмотре на 9-м месяце (время удвоения инцинденталомы составило 3 мм за 3 мес) выполнена орхфуникулэктомия, которая показала добро -качественную опухоль из клеток Сертоли.
Клинический случай 1
В марте 2014 г. в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова обратился пациент К., 30 лет, по образованию юрист. В анамнезе — УЗИ малого таза по поводу хронического простатита. Со слов пациента, на всякий случай проведена ультрасонография мошонки. При УЗИ мошонки выявлено образование правого яичка размером 1,0 х 1,2 см, гипоэхогенное, неоднородной структуры, с четкими ровными контурами (рис. 2). Самостоятельно обратился к онкологу в поликлинику НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, предварительно прочитав о заболевании в Интернете. При дообследовании не выявлено патологии по результатам компьютерной томографии (КТ) грудной, брюшной полости и малого таза. МРТмошонки: яички обычно расположены, симметрично расположены. Структура яичек и их придатков гомогенная. Размеры правого яичка 37 х 32 х 22 мм (объем ~ 13,5 см3), левого — 27 х 24 х 33 мм (объем ~ 11,1 см3). Белочная оболочка визуализируется отчетливо, не утолщена. Накопление контрастного препарата однородное. Отмечается умеренное расширение вен лозовидного сплетения слева. Данных, подтверждающих наличие опухоли, не отмечено (рис. 3).
Е га Е
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
1
Рис. 2. УЗИмошонки. Пациент К., 30лет
Рис. 3. МРТмошонки с внутривенным контрастированием (гадо-вист 15мл). Пациент К., 30лет
Е га Е
Рис. 4. Резекция яичка с использованием операционного микроскопа (х 1,6) и УЗ-навигации
Оценен фертильный статус пациента: анализы крови на лютеинизирующий гормон (ЛГ), ФСГ, тестостерон, онкомаркеры (АФП, ЛДГ, fi-ХГЧ) в норме. Спермограмма: нормоспермия.
С учетом непальпируемого, асимптомного образования правого яичка пациенту предложена резекция яичка под УЗ-навигацией и с использованием операционного микроскопа (х1,б) (рис. 4). При срочном гистологическом исследовании выявлены клетки, подозрительные в отношении семиномы. В связи с этим принято решение о выполнении радикальной орхфуникулэктомии. По результатам планового гистологического заключения операционного материала фокус семиномы 4мм в наибольшем измерении на фоне GNIS (семинома in situ) (рис. 5). Пациенту установлен диагноз: герминогенная семиномная опухоль правого яичкарТ1N0M0S0, стадии Ia, группа благоприятного прогноза по стандартам Международной объединенной группы по герминогенным опухолям (International Germ Cell Consensus Classification Group, IGCCCG). Проведен 1 курс адъювантной химиотерапии AUC7. В настоящее время (контрольный осмотр в октябре 2016 г.) клинико-инструментальных данных, подтверждающих наличие рецидива опухоли, не выявлено. При оценке фертильного статуса анализы крови на ЛГ, ФСГ, тестостерон, показатели спермограммы в пределах нормы. У супруги наступила беременность через 8мес после проведенного лечения.
Клинический случай 2
В феврале 2016 г. пациент С., 35 лет, обратился на прием к урологу-андрологу по поводу бесплодия. При УЗИ мошонки выявлено гипоэхогенное, неоднородное с четкими ровными контурами образование яичка размером 0,6 х 0,6 см. Пациент направлен в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.
При обращении пациент дообследован: КТ грудной, брюшной полости и малого таза не выявила патологии. МРТ мошонки: правое яичко размерами 45 х 33 х 35 мм (объем 27 см3), его структура неоднородная за счет наличия в средней 1/3 образования с четкими неровными контурами, характеризующегося гипоинтенсивным МР-сигналом на Т2-ВИ (с гиперинтенсивными включениями в центральных отделах), изоинтенсивным МР-сигналом на Т1-ВИ, общими размерами 6 х 7мм, на постконтрастных изображениях характеризуется активным неоднородным накоплением контрастного препарата (рис. 6, 7).
При оценке фертильного статуса анализы крови на ЛГ, ФСГ, тестостерон, онкомаркеры (АФП, ЛДГ, в-ХГЧ) в норме. Спермограмма: астенотератозооспер-мия. С учетом клинико-инструментальных данных пациенту выполнена резекция яичка под УЗ-навигацией и с использованием операционного микроскопа (рис. 8—10). По результатам планового гистологического заключения — опухоль из клеток Лейдига, сперматогенез в ткани яичка сохранен, GNIS не выявлена (рис. 11, 12). Пациент оставлен под наблюдение.
*
Рис. 7. МРТмошонки с инциденталомой яичка. Пациент С., 35лет
При контрольном осмотре в октябре 2016 г. клинико-инструментальных данных, подтверждающих наличие рецидива, не выявлено. Показатели ЛГ, ФСГ, тестостерона в норме. На спермограмме сохраняется астеноте-ратозооспермия.
Клинический случай 3
Больной С., 38лет, житель Москвы, женат, детей нет. Поступил в НИИ урологии и интервенционной
Рис. 10. Резекция яичка под УЗ-навигацией
п
радиологии им. Н.А. Лопаткина в 2016 г. с жалобами « на тупые боли в поясничной области, усиливающиеся в го- в ризонтальном положении, опухолевидное образование
АНДРОЛОГИЯ
И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ANDROLOGY
AND GENITAL SURGERY
1
Рис. 11. Макропрепарат образования после резекции
Рис. 12. Опухоль из клеток Лейдига, окраска гематоксилином-эозином, х 100
Е га Е
Рис. 13. Правое яичко: контуры четкие, ровные, эхоструктура яичка неоднородная, практически весь объем яичка выполняет многоузловое объемное образование, изоэхогенное, при ЦДКструктура аваскуляр-ная, определяются перинодулярные сосуды. Объем яичка 11,1 см3
в правом яичке. Диагноз при поступлении: первично-множественный синхронный рак: 1) рак правого яичка TxN0M0S0; 2) рак левого яичка TxN0M0S0. Из анамнеза известно, что считает себя больным в течение 2 мес, когда появились боли в поясничной области, усиливающиеся в горизонтальном положении, и образование в правом яичке. В 2015 г. проходил лечение в связи с обострением хронического простатита.
При осмотре:рост 174 см, масса тела 59 кг. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Телосложение нормостеническое. Status localis. При пальпации правое яичко обычного размера, неоднородное, плотное, поверхность бугристая, практически весь объем занимает новообразование (при поступлении определяется плотный участок округлой формы до 2 см). При пальпации левое яичко уменьшено в размерах, неоднородное по структуре с участками уплотнения, дряблой консистенции. При пальпации органов мошонки слева определяются расширенные вены гроздьевидного сплетения. Проба Валь-сальвы положительная. При лабораторной диагностике: АФП — 0,71 МЕ/мл, ß-ХГЧ < 2 нг/мл. Спермограмма: азооспермия. По данным предварительно выполненного цитологического исследования цитограмма соответствует семиноме. При клинико-урологическом обследовании УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства показало отсутствие изменений. Данные УЗИ мошонки:
— правое яичко: контуры ровные, четкие, эхоструктура неоднородная, практически весь объем яичка заполняет многоузловое объемное образование, изоэхогенное, при цветовом допплеровском кодировании структура аваскулярная, определяются перинодулярные сосуды. Объем яичка 11,1 см3. Головка придатка не уплотнена, размер 0,5 см. Кровоток в придатке не изменен. Вокруг яичка незначительное количество жидкости. Вены гроздьевид-ного сплетения не расширены в покое и при натуживании, патологический кровоток по ним не определяется;
— левое яичко: контуры ровные, четкие, эхоструктура диффузно-неоднородная, в области нижнего полюса определяются 2 объемных образования повышенной эхогенности размерами до 0,6 х 0,4 см. Объем яичка 6,9 см3. Головка придатка не уплотнена, размер 1,0 см. Кровоток в яичке и в придатке не изменен. Вокруг яичка незначительное количество жидкости. Вены гроздьевид-ного сплетения незначительно расширены слева в покое до 2,5мм, при натуживании — до 3,0 мм, при натуживании по ним определяется патологический ретроградный кровоток, отсутствующий в покое (рис. 13).
Заключение: УЗ-картина объемных образований правого и левого яичек.
По данным МРТ, в серии прицельных исследований органов мошонки и паховых каналов, взвешенных по Т1 и Т2 в 3 проекциях и с жироподавлением: правое яичко несколько деформировано, размерами 2,6 х 2,7 х 4,0 см, практически во всех отделах стромы определяется
23.01.197e м LDC MIBS Moscow ' 1
LDC BODY^ Pelvis t2 cor STIR
FS: 1,500000
многоузловое объемное образование неправильной формы, с четкими и нечеткими неровными контурами, размерами 2,0 х 2,6 х 4,0 см, имеющее гетерогенную структуру, неоднородный МР-сигнал: изогиперинтенсивныйй по Т2 и изоинтенсивный по Т1 и Т1с частично визуализируемой гипоинтенсивной на Т2-ВИкапсулой неравномерной толщины. Образование интимно прилежит к оболочке яичка, при этом сигнал от оболочки достаточно однородный, без явных признаков ее утолщения. На всех факторах диффузии не отмечается явного повышения сигнала от образования по мере возрастания значения фактора диффузии, на карте измеряемого коэффициента диффузии образование имеет умеренно сниженный сигнал, что может свидетельствовать о повышении целлюляр-ности образования. Коэффициент диффузии от образования — до (0,45—0,5) х 103мм2/с (при измеряемом коэффициенте диффузии от неизмененной ткани яичка до 1,72 х 103мм2/с). Придаток яичка не увеличен в размерах (1,3 х 0,5 см). Паховый канал шириной < 1,0 см на уровне наружного пахового кольца, его стенки — без признаков патологических изменений. Вены лозовидного сплетения справа несколько расширены (< 0,4 см). Между оболочками яичка визуализируется скопление небольшого количества жидкости (рис. 15).
По данным КТ грудной клетки и органов брюшной полости изменений не выявлено. Отток из почки осуществляется по ретроаортальной вене. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены. Мочевой пузырь обычной формы, дефектов наполнения не выявлено. Лимфатические узлы малого таза не увеличены. Яички располагаются в мошонке. Семенные канатики с обеих сторон не расширены. Свободной жидкости в оболочках яичек не выявлено.
По данным повторной лабораторной диагностики: в-ХГЧобщий < 2 нг/мл (норма <2 нг/мл), АФП — 1,5МЕ/мл (норма <5,8МЕ/мл), ЛДГ— 281 Ед/л (норма 230-460Ед/л).
Рис. 14. Левое яичко: контуры четкие, неровные, эхоструктура яичка диффузно неоднородная, в структуре определяются 2 объемных образования, повышенной эхогенности, размерами до 0,6 х 0,4 см. Объем яичка 6,9 см3
Рис. 15. МРТмошонки. Больной С., 38лет. Образования правого яичка. Деформация и уменьшение объема левого яичка
Простатический специфический антиген (21.03.16) — 1,12 нг/мл, простатический специфический антиген свободный — 0,31 нг/мл, соотношение — 28,1 %.
С учетом диагноза бесплодия и наличия азооспермии больному предлагалась экстракорпоральная криоконсер-вация сперматозоидов для их возможного использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий, от чего больной отказался. На утренней врачебной конференции обсуждался вопрос о возможной резекции левого яичка. Однако была проведена билатеральная ор-хофуникулэктомия.
Гистологически в правом яичке имеется семинома с прорастанием в белочную оболочку и сеть яичка, с распространенной васкулярной инвазией. В придатке яичка, семенном канатике, крае резекции нет элементов опухолевого роста. В ткани яичка вне опухолевого роста имеется атрофия сперматогенного эпителия.
В левом яичке имеется семинома (при иммунофено-типировании положительное ядерное окрашивание с осТ3). В придатке яичка, семенном канатике, краере-зекции нет элементов опухолевого роста.
Проведена адъювантная химиотерапия (карбопла-стин АиС7, доза — 678мг).
Основной диагноз: первично множественный синхронный рак, рак правого яичка Т2Ы0М0Б0 стадии 1в, рак левого яичка ТШ0М0Б0 стадии 1а.
Выводы
Случайно выявленные при УЗИ интрапаренхима-тозные образования яичка даже небольших размеров требуют внимания урологов-андрологов первичного звена. Пациентов с подобными явлениями следует направлять для дообследования в специализированные стационары.
Органосохраняющий подход в лечении небольших образований яичка позволяет максимально сохранить
Е га Е
неизмененную паренхиму, но должен использоваться только по показаниям и в центрах, обладающих соответствующим опытом. Резекция яичка — многообещающий подход в отношении непальпируемых доброкачественных образований яичка, верифицированных при срочном
интраоперационном гистологическом исследовании, позволяющий достичь хороших функциональных (эндокринных и репродуктивных) результатов. В небольшом ряде случаев злокачественных ициденталом может рассматриваться как альтернативный подход.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Albers P., Albrecht W., Algaba F. et al. European Association of Urology guidelines on testicular cancer. [S. a.,] 2016.
2. Злокачественные новообразования в России в 20г. (заболеваемость
и смертность). Под ред. А. Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2016. [Malignant neoplasms in Russia in 2014 (morbidity and mortality). Ed. by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, G.V. Petrova. Moscow, 2015. (In Russ.)].
3. Lip S.Z., Murchison L.E., Cullis P.S. et al. A meta-analysis of the risk of boys with isolated cryptorchidism developing testicular cancer in later life. Arch Dis Child 2013;98 (1):20-6.
4. ^gensen N., Rajpert-De Meyts E., Main K.M. et al. Testicular dysgenesis syndrome comprises some but not all cases of hypospadias and impaired spermatogenesis. Int J Androl 2010;33 (2):298-303.
5. Jungwirth A., Diemer T., Dohle G.R. et al. European Association of Urology guidelines on male infertility. [S. a.,] 2016.
6. Steiner H., Höltl L., Maneschg C. et al. Frozen section analysis-guided organ-sparing approach in testicular tumors: Technique, feasibility, and longterm results. Urology 2003;62 (3):508-13.
7. de Gouveia Brazao C.A., Pierik F.H., Oosterhuis J.W. et al. Bilateral testicular microlithiasis predicts the presence
of the precursor of testicular germ cell
tumors in subfertile men. J Urol 2004;171(1):158-60.
8. Stoop H., Kirkels W., Dohle G.R. et al. Diagnosis of testicular carcinoma in situ '(intratubular and microinvasive)' seminoma and embryonal carcinoma using direct enzymatic alkaline phosphatase reactivity on frozen histological sections. Histopathology 2011;58(3):440-6.
9. Van Casteren N.J., Looijenga L.H., Dohle G.R. Testicular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. Int J Androl 2009;32(4):279-87.
10. Heidenreich A., Weissbach L., Höltl W. et al. Organs paring surgery for malignant germ cell tumor of the testis. J Urol 2001;166 (6):2161-5.
11. Abstracts from the 37th Annual Meeting of the Society of General Internal Medicine. J Gen Intern Med 2014;29(Suppl 1):1-545.
12. Eifler J.B. Jr, King P.,
Schlegel P.N. Incidental testicular lesions found during infertility evaluation are usually benign and may be managed conservatively. J Urol 2008;180 (1): 261-4.
13. Tash J.A., McCallum S., Hardy M.P. et al. Men with nonobstructive azoospermia have Leydig cell hypertrophy
but not hyperplasia. J Urol 2002;168(3):1068-70.
14. Powell T.M., Tarter T.H. Management of nonpalpable incidental testicular masses. J Urol 2006;176:96-9.
15. Albers P., Albrecht W., Algaba F. et al. EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. Eur Urol 2011;60 (2):304-19.
16. Stoll S., Goldfinger M., Rothberg R. et al. Incidental detection of impalpable testicular neoplasm by sonography.
Am J Roentgenol 1986;146:349-50.
17. Hopps C.V., Goldstein M. Ultrasound guided needle localization and microsurgical exploration for incidental nonpalpable testicular tumours. J Urol 2002;168:1084-7.
18. Hallak G., Cocuzza M., Sarkis A.S. et al. Organ-sparing microsurgical resection of incidental testicular tumors plus microdissection for sperm extraction and cryopreservation in azoospermic patients: surgical aspects and technical refinements. Urology 2009;73:887-92.
19. Albers P. Organ-sparing surgery
for testicular lesions. Eur Urol 2006; Suppl 5:522-4.
20. Huddart R.A., Norman A., Moynihan C. et al. Fertility, gonadal and sexual function in survivors of testicular cancer. Br J Cancer 2005;93(2):200-7.
21. Jacobsen K.D., Theodorsen L., Fossa S.D. Spermatogenesis after unilateral orchiectomy for testicular cancer in patients following surveillance policy. J Urol 2001;165(1):93-6.
E
W
E
