CC BY
147
abstr 218.
14. Wèchsel H.W, Zerbib M., Pagano F., Coptcoat MJ. Randomized open labelled comparative study of the efficacy, safety and tolerability ofleuprorelin acetate 1M and 3M depot in patients with advanced prostatic cancer. Eur Urol 1996;30(suppl 1):7-14.
15. Kawakami J., Morales A. A comprehensive hormonal evaluation in patients with cancer of the prostate on androgen suppression with LHRH agonists. J Urol 2002;167(suppl 4):288.
16. Zinner N.R., Bidair M., Centeno A.,
Tomera K. Similar frequency of testosterone surge after repeat injections of goserelin (Zoladex) 3.6 mg and 10.8 mg: results ofa randomized open-label trial. Urology 2004;64:1177-81.
17. Sharifi R., Browneller R. Serum testosterone suppression and potential for agonistic stimulation during chronic treatment with monthly and 3-month depot formulations of leuprolide acetate for advanced prostate cancer.
J Urol 2002;168:1001-4.
18. Perez-Marreno R., Chu F.M., Gleason D. et al. A six-month, open-label study assessing a new formulation of leuprolide 7.5 mg for suppression of testosterone in patients with prostate cancer. Clin Ther 2002;24:1902-14.
19. Chu F.M., Jayson M., Dineen M.K. et al.
A clinical study of 22.5 mg. La-2550: a new subcutaneous depot delivery system for leuprolide acetate for the treatment of prostate cancer.
J Urol 2002;168:1199-203.
20. Kienle E., Lubben G. Efficacy and safety of leuprorein depot for prostate cancer. Urol Int 1996;56 (Suppl 1):23—30.
21. BischoffW, German Leuprorelin Study Group. 3.75 and 7.5 mg leuprorelin acetate depot in the treatment of advanced prostate cancer: preliminary report. J Int Med Res 1990;18(Suppl 1):103-13.
22. Crawford E.D., Blumenstein BA, Goodman PJ. et al. Leuprolide with and without flutamide in advanced prostate cancer. Cancer 1990;66(5 Suppl):1039-44.
23. Sharifi R., Soloway M. Clinical study of leuprolide depot formulation in the treatment of advanced prostate cancer. J Urol 1990;143(1): 68-71.
24. Sato K., Akakura S., Isaka H. et al. Intermittent androgen suppression for locally advanced and metastatic prostate cancer: Preliminary report of a prospective multicenter study. Urology 2004;64(2):341-5.
25. Heyns C.F., Simonin M.P., Grosgurin P. et al. For the South African Triptorelin Study Group. Comparative efficacy of triptorelin pamoate and
leuprolide acetate in men with advanced prostate cancer. BJU Int 2003;92(3):226—31.
26. McLeod D., Zinner N., Tomera K. et al. Aberalix Study Group. A phase 3, multicenter, open-label, randomized study of abarelix versus leuprolide acetate in men with prostate cancer. Urology 2001;58:756-61.
27. Trachtenberg J., Gittleman M.,
Steidle C. et al. A phase 3, multicenter, open label, randomized study of abarelix versus leuprolide plus daily antiandrogen in men with prostate cancer. J Urol 2002;167(4):1670-4.
28. Parmar H., Lightman S.L., Allen L. et al. Randomised controlled study of orchidectomy vs. long-acting D-Trp-6-LHRH microcapsules in advanced prostatic carcinoma. Lancet 1985;2:1201-5.
29. Jerome S., David J. Samson DJ.,
Hasselblad V et al. Single-therapy androgen suppression in men with advanced prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2000;132:566-77.
30. Abbou C.C., Lucas C., Leblanc V Tolerance and clinical and biological responses during
the first 6 months of treatment with 1-month sustained release LHRH agonists leuprolerin and triptolerin in patients with metastatic prostate cancer. Prog Urol 1997;7(6):984—95.
Диагностика и лечение опухолей яичка у детей
М.А. Рохоев
Кафедра детской онкологии ГОУДПО РМАПО
Контакты: Магомед Ахмадулаевич Рохоев [email protected]
Диагностика и лечение опухолей яичка у детей традиционно сопряжена со сложностями, обусловленными редкостью заболевания, необходимостью выбора правильной тактики диагностики, адекватного оперативного вмешательства и последующего лечения. В детском возрасте в мировой практике опухоли яичка представлены в виде описания отдельных случаев, при этом обращает на себя внимание отсутствие единой программы диагностики и лечения. За прошедшие десятилетия опухоли яичка у детей стали моделью курабельности злокачественной опухоли, главным фактором которой является высокая чувствительность к различным химиотерапевтическим препаратам, в частности к цисплатину. Выбор оптимального вида лечения бывает затруднен, особенно на ранних стадиях заболевания, а также при распространенных процессах и рецидивах. По этой причине пациенты не всегда получают медицинскую помощь в оптимальном объеме.
Ключевые слова: дети, яичко, герминогенная опухоль
Testicular tumors in children: diagnosis and treatment
M.A. Rokhoyev
Department of Pediatric Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education
The diagnosis and treatment of testicular tumors in children are customarily associated with the difficulties caused by the rarity of the disease, the necessity of choosing a correct tactic for its diagnosis, adequate surgical intervention, and further treatment. Childhood testicular tumors are globally described as sporadic cases; the fact that there is no unique diagnosis and treatment program is noteworthy. In the past decades,
testicular tumors in children have become a model of curability of malignancy, the major factor of which is its high susceptibility to various chemotherapeutic agents, cisplatin in particular. It is difficult to choose the optimal treatment particularly at the early stages of the disease and in disseminated processes and recurrences. That is why the patients do not always receive optimal medical care.
Key words: children, testis, germinal tumor
Введение
Злокачественные опухоли яичка (ЗОЯ) являются сравнительно редкими. Частота встречаемости ЗОЯ у детей составляет 0,5-2% [1—3]. На сегодняшний день нет единого мнения о частоте развития ЗОЯ и доброкачественных новообразований яичка у детей. Многие отечественные и зарубежные авторы указывают на преобладание в детском возрасте доброкачественных опухолей [1, 4, 5].
Однако ряд исследователей считают ЗОЯ у детей превалирующими и достигающими 83,6% среди всех заболеваний органа [5, 7]. У детей и взрослых преобладают герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) [8—14]. У взрослых мужчин они представлены семиномами, возникновение которых крайне редко наблюдается у детей и подростков [5, 7, 15]. В детском возрасте наиболее часто возникают опухоли желточного мешка (ОЖМ) — 40—70% случаев, тератомы — 23%, ГОЯ сложного строения — 15% [5, 6, 15—18]. У детей прослеживается определенная зависимость между возрастом и гистологическим строением опухоли: ОЖМ и зрелую тератому диагностируют преимущественно в возрасте до 3 лет [6], возникновение эмбриональной рабдомиосаркомы (РМС) и семиномы характерно для более старшего возраста [2].
Эпидемиология ГОЯ изучена наиболее подробно. Существуют заметные различия в частоте заболеваемости опухолями яичка в различных странах. Патология чаще встречается у молодых мужчин белой расы, реже — среди афроамериканцев и лиц азиатского происхождения (табл. 1).
Таблица 1. Приблизительная структура заболеваемости ГОЯ на 100 тыс. населения в различных странах
Существование различий в заболеваемости между расовыми группами, особенно в пределах одной географической зоны, подтверждает возможный этиогенетический компонент. В литературе имеются данные о возможности рецессивного наследования заболевания [19, 20]. Часто встречаются семейные случаи, возникающие, вероятно, вследствие наличия одного доминантного гена с небольшой пенетрант-ностью [7]. Вероятность заболевания раком яичка (РЯ) для отцов и сыновей больных опухолью яичка в 2—4 раза выше, чем в обычной мужской популяции, а для братьев — выше приблизительно в 8—10 раз [21]. Крипторхизм является наиболее изученным фактором риска возникновения РЯ, при этом риск развития болезни увеличивается приблизительно в 5 раз при одностороннем и более чем в 10 раз — при двустороннем неопущении [5].
Т.Л. Зухубая [6] обращает внимание на сочетание опухоли яичек с некоторыми пороками развития: пахово-мошоночной грыжей, водянкой яичка, гипоспадией, ребром Люшка. Существует мнение, что опухоли яичек чаще возникают после получения травм.
Морфологическая структура опухолей яичка крайне разнообразна, о чем свидетельствует сложная морфологическая классификация, постоянно пересматриваемая и дополняемая.
ГОЯ возникают из примордиальной герминогенной клетки — стволовой клетки, предшественницы спермато-гоний [16]. Эта клетка может подвергнуться неопластической трансформации, возникающей на пути миграции между зоной желточного мешка и эмбриональным урогенитальным гребнем или в эктопическом неопустив-шемся яичке. Примордиальные герминогенные клетки формируются из эндодермы желточного мешка на 4-6-й неделях внутриутробного развития и начинают мигрировать в развивающийся эмбрион посредством проникновения сквозь дорсальную брыжейку задней кишки в урогенитальный гребень [7, 16]. Последний в дальнейшем разделяется на медиальную (генитальную) и латеральную (мезонефральную) части и располагается от СУ1 до БП. Длительная персистенция каудальной части урогенитального гребня способствует отделению некоторых примордиальных герми-ногенных клеток. Из них могут возникать тератомы малого таза, крестцово-копчиковой и забрюшинной областей. Расположение опухоли вдоль срединной линии тела свидетельствует в пользу происхождения
Страна Заболеваемость ГОЯ, %
Шотландия 5,8
Великобритания и Уэльс 4,7
Канада 3,9
Финляндия 2,4
Израиль (нееврейское население) 0,9
США (белая раса) 5,4
Нидерланды 4,0
Израиль (еврейское население) 3,0
Испания 1,8
США (черная раса) 0,8
из примордиальных герминогенных клеток, оседающих на протяжении пути миграции [16].
ГОЯ обычно представлены 6 морфологическими видами, 5 из которых включают семиному, хориокарци-ному, ОЖМ (опухоль энтодермального синуса), эмбриональную карциному (эмбриональный рак), тератомы (доброкачественные и злокачественные) и встречаются у молодых мужчин, а 1 тип — сперматогенные (сперма-тоцитные) семиномы — отмечают преимущественно у пациентов пожилого возраста.
Карцинома in situ (CIS) представляет собой герми-ногенные клетки с обильно вакуолизированной цитоплазмой и большим, неправильной формы ядром, расположенные в семенных канальцах. Цитоплазма клеток содержит гликоген и дает положительную реакцию с антителами к плацентарной щелочной фосфатазе — ЩФ (PLAP). CIS не имеет характерных симптомов и не может быть выявлена в ходе клинического обследования. Единственным методом диагностики CIS является гистологическое исследование опухоли, полученной в результате выполнения биопсии или орхиэктомии.
ОЖМ (опухоль энтодермального синуса) представлена скоплением слабо вакуолизированных клеток с формированием анастомозирующих тубоацинарных структур, симулирующих желточный мешок, аллантоис и экстраэмбриональную мезенхиму.
Тератомы обычно состоят из нескольких типов тканей, представляющих различные герминогенные слои: эндодерму, мезодерму и эктодерму.
Зрелая тератома состоит только из хорошо дифференцированных зрелых тканей.
Незрелая тератома — опухоль, представленная не полностью дифференцированными незрелыми или эмбриональными тканями. Обычно ее компонентами являются незрелые элементы мезенхимы, хряща, фетальной эктодермы, мукозные железы эмбриона. Митотическая активность данной опухоли может быть высокой.
Разница в прогнозе и лечении повлекла за собой необходимость разделения ГОЯ на семиномные и несе-миномные. Семиномы имеют четкую и относительно гомогенную морфологию. Несеминомные опухоли характеризуются разнообразной морфологией, имеют признаки эмбриональных клеток и симулируют картину искаженного гистиогенеза тканей и клеток у эмбриона [7, 16].
РМС яичка преобладают у детей и молодых мужчин (в 81% случаев возраст пациентов не превышает 20 лет) [22]. Это наиболее распространенная негерминоген-ная опухоль области мошонки, встречающаяся у детей и подростков. РМС яичка развивается из эмбриональных зачатков мышечной ткани (примитивных рабдо-миобластов) или клеток мезенхимального типа, что, по-видимому, обусловлено наличием дисэмбриоплазий. Это единственная опухоль в детской практике, которая может иметь любую локализацию за исключением центральной нервной системы [23]. Предполагается, что ис-
точником развития эктопических РМС (т. е. опухолей, встречающихся там, где нет поперечно-полосатой мускулатуры) являются клетки, «отказавшиеся» по какой-либо причине от участия в нормальном онтогенезе на одной из стадий эмбрионального развития еще до достижения ими зрелого, дифференцированного состояния. О. Сактак и соавт. сообщают о случае неонатальной РМС, возникновение которой было ассоциировано с гипоспадией. Паратестикулярные РМС представлены эмбриональным и, крайне редко, альвеолярным вариантами и наблюдаются преимущественно в детском и подростковом возрасте [22].
Опухоли, возникающие из стромы гонад — производных клеток Лейдига и Сертоли, клеток гранулезы (Шеса) — встречаются редко и составляют 31,9% среди всех не-ГОЯ [22]. Критерием злокачественности служит наличие ингибина, метастазов, инвазии в сосуды и обширных зон некроза [22].
Приблизительно 1—3% всех опухолей яичка развиваются из клеток Лейдига, которые располагаются в ин-терстиции между извитыми канальцами и синтезируют андрогены [14, 22].
Опухоли, возникающие из клеток Сертоли, крайне редко встречаются в детском возрасте (1,3% случаев всех опухолей яичка) [24]. Клетки Сертоли отвечают за метаболическую и структурную поддержку развивающихся сперматозоидов: фагоцитоз избыточной цитоплазмы сперматид, синтез связывающего андрогены белка и трансформацию тестостерона в эстрогены [7].
К образованиям лимфоидной и гемопоэтической природы относят лимфомы, плазмоцитомы, лейкоз. При лимфомах (как правило, это В-клеточные варианты) происходит межканальцевая инфильтрация, реже (в 30% наблюдений) в процесс вовлекаются извитые канальцы. Часто процесс выходит за пределы яичка. Лимфогранулематоз крайне редко поражает тестикулы.
Самой агрессивной патологией, характеризующейся неблагоприятным прогнозом, является десмопластиче-ская мелкокруглоклеточная опухоль. Она развивается в оболочках придатка и яичка и аналогична по характеристикам опухолям перитонеума.
Данные о вторичных (метастатических) опухолях яичка единичны [25]. Имеются ссылки на возможность метастазирования нефробластомы в тестикулярную ткань [15, 17].
Определение стадии болезни в настоящее время осуществляется в соответствии с рекомендованной ШСС ТКМ Классификацией злокачественных опухолей (7-е издание, 2010). Классификация основана на самом низком значении маркеров, зафиксированном после удаления опухоли яичка.
Для несеминомных ГОЯ предусмотрено 3 группы — хорошего, промежуточного и плохого прогноза; для семином — только 2 — хорошего и промежуточного прогноза. Для больных семиномой выделение группы
с плохим прогнозом классификация International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) не предусматривает (табл. 2).
Таблица 2. Определение прогноза (классификация IGCCCG)
Несеминомные опухоли Семинома
Хороший прогноз при наличии всех признаков
Опухоль яичка/внегонадная забрюшинная Метастазы в ЛУ и/или легкие АФП < 1000 нг/мл, ХГ < 5000 ЕД/л ЛДГ < 1,5 верхней границы нормы 56% больных 5-летняя выживаемость — 92%
Умеренный прогноз при наличии всех признаков
Опухоль яичка/внегонадная забрюшинная Метастазы в ЛУ и/или легкие АФП > 1000 и < 10 000 нг/мл или ХГ > 5000 и < 50 000 ЕД/л или ЛДГ > 1,5 и < 10 верхней границы нормы 28% больных 5-летняя выживаемость — 80% Любая локализация первичной опухоли Метастазы в печень, кости, головной мозг Нормальный уровень АФП Любой уровень ХГ Любой уровень ЛДГ 10% больных 5-летняя выживаемость — 73%
Плохой прогноз при наличии хотя бы одного признака
Внегонадная опухоль средостения Метастазы в печень, кости, головной мозг АФП > 10 000 нг/мл или ХГ > 50 000 ЕД/л или ЛДГ > 10 верхней границы нормы 16% больных 5-летняя выживаемость — 48% Больные семиномой не подпадают под понятие плохого прогноза
Примечание. ЛУ — лимфатические узлы, АФП — а-фетопротеин, ХГ — хорионический гонадотропин, ЛДГ — лактатдегидрогеназа.
I
Клиническая картина
Наиболее распространенными симптомами опухолей яичка в любом возрасте являются увеличение мошонки или наличие в ней дополнительного пальпируемого образования (79—82% случаев [4—6]). При опухолевом процессе определяются неоднородная консистенция яичка, неровная его поверхность [3]. Консистенция опухоли может быть различной — плотноэластической или плотно-бугристой. В редких случаях новообразование состоит из нескольких узлов [6]. Ряд авторов отмечают более частое поражение правого яичка [5].
Боль в мошонке (тупая или острая) возникает поздно, в далеко зашедших случаях при прорастании серозной оболочки или инфаркте опухоли [4]. Обычно опухоль определяется как участок уплотнения ткани яичка и на начальных стадиях болей не вызывает.
Проявления общего опухолевого симптомоком-плекса (снижение аппетита, массы тела, бледность, повышение температуры и т. д.) характерны для диссеми-нации процесса [2, 6].
При осмотре больного следует обращать внимание на тип оволосения, характер распределения жировой клетчатки, размеры грудных желез и степень развития наружных половых органов. Наличие признаков раннего полового созревания у детей или феминизации у взрослых может быть симптомом возникновения не-ГОЯ [16].
Увеличение живота в объеме связано с асцитом/поражением забрюшинных ЛУ. Могут присутствовать жалобы на гинекомастию, наличие патологических масс в орбите [26]. По мере роста опухоли появляется асимметрия мошонки, яичко и его придаток сливаются в единый конгломерат, граница между ними стирается.
Опухоль может развиваться на фоне скопления жидкости в оболочках яичка. В связи с этим выявление признаков гидроцеле (например, по результатам диафано-скопии) не исключает диагноз новообразования.
Диагностика опухолей яичка
При обследовании детей с опухолями яичка для оценки распространенности процесса необходимо определение опухолевых маркеров и выполнение ультразвукового (УЗИ) и компьютернотомографического (КТ) исследований (табл. 3). Таблица 3. Диагностика опухолей яичка
Вид диагностики
Примечание
УЗИ мошонки (датчик 7,5 МГц)
Рентгенография органов грудной клетки КТ органов брюшной полости и малого таза
КТ органов грудной клетки
МРТ* органов грудной клетки и брюшной полости
КТ либо МРТ
(предпочтительнее) головного мозга
Радиоизотопное исследование костей скелета
Не обязательно при I стадии семиномы Только при наличии противопоказаний к проведению КТ (непереносимость контраста) Только при промежуточном или неблагоприятном прогнозе либо при наличии соответствующих симптомов
Только при повышенном уровне ЩФ либо при наличии соответствующих симптомов
Примечание. "МРТ — магнитно-резонансная томография.
а
Исключительно важный вклад в диагностику и стадирование ГОЯ вносит исследование сывороточных маркеров — АФП, бета-субъединицы ХГ и ЛДГ. P. Albers и соавт. [27] рекомендуют определять уровень этих маркеров перед осуществлением орхо-фуникулэктомии (ОФЭ) и затем еженедельно после ее выполнения вплоть до нормализации показателей.
В норме уровень ЛДГ сыворотки крови колеблется в пределах 90—280 МЕ/л. Считается, что чувствительность и специфичность маркера для опухолей яичка невысока. В качестве реального признака наличия опухоли можно рассматривать повышение концентрации ЛДГ в сыворотке крови >2000 МЕ/л.
Уровень фермента отражает степень деструкции тканей, пропорционален массе новообразования и может быть использован для прогнозирования течения болезни [27, 28].
Дополнительные анализы — исследование уровней нейронспецифической енолазы (NSE) и PLAP [27].
Диагностика опухолей яичка связана с поиском новых маркеров. У взрослых R.T. Oliver указывает на значение маркеров FGF4, CD30 и OCT-4, которые позволяют определять степень злокачественности опухолей (семи-номных и несеминомных) и избегать неоправданного использования химиотерапии (ХТ).
Наиболее заметная роль в диагностике опухолей яичка и оценке степени распространения процесса принадлежит УЗИ, выполнение которого считается обязательным во всех случаях [6]. Адекватное стадирование процесса с помощью УЗИ является затруднительным в связи с невозможностью осуществления четкой визуализации белочной оболочки яичка [28].
МРТ мошонки при опухолях яичка демонстрирует чувствительность и специфичность, приближающиеся к 95—100%. Несмотря на то что КТ считается методом выбора в диагностике забрюшинных метастазов, исследование не позволяет достоверно дифференцировать резидуальную опухолевую ткань после проведения ХТ и фиброзно-некротические массы. Отсутствие патологических изменений, по данным КТ, не дает оснований судить о полном излечении [29]. МРТ, по мнению большинства исследователей, не продемонстрировала существенных преимуществ перед КТ в оценке состояния пораженных ЛУ и, как правило, может не выполняться [28, 29].
Немаловажную роль в диагностике опухоли яичка играет цитологическое исследование. Выполнение пункционной биопсии образования с последующим проведением цитологического исследования позволяет на раннем этапе морфологически верифицировать опухоль, что необходимо для правильного выбора метода лечения и объема оперативного вмешательства. Следует отметить, что осуществление пункционной биопсии с последующим выполнением цитологического исследования более оправдано при диссеминированном опухолевом процессе, поскольку рекомендации Европейской ассоциации урологов (2005) допускают в исключительных случаях при наличии диссеминированного опухолевого процесса и угрожающих жизни метастазов начинать лечение с проведения упреждающей ХТ [27].
Для определения объема хирургического лечения в целях уменьшения числа осложнений рекомендуется по возможности выполнять биопсию верхнего полюса яичка. Биопсию яичка следует осуществлять по его латеральной поверхности, а разрез белочной оболочки — в поперечном направлении, что позволяет предотвратить повреждение субкапсулярных сосудов [30].
ОФЭ выполняют как первый этап лечения. При нормальном уровне опухолевых маркеров и маленькой опухоли яичка необходимо выполнение срочной интраоперационной биопсии для определения объема оперативного вмешательства (при доброкачественной опухоли можно ограничиться резекцией яичка). У больных, находящихся в тяжелом состоянии, обусловленном возникновением обширного метастатического процесса, а также при высоком уровне АФП или ХГ показано проведение ХТ, а по ее окончании — и ОФЭ. Практически все исследователи однозначно рекомендуют выполнять операцию только из пахового доступа с осуществлением лигирования и пересечения семенного канатика на уровне внутреннего отверстия пахового канала [28, 29].
Заключение патоморфолога должно содержать детальное описание макроскопической картины яичка, его придатка, оболочек и семенного канатика с обязательным указанием стороны поражения, размеров яичка и максимального диаметра опухоли. F.K. Mostofi и I.A. Sesterhenn подчеркивают, что макропрепарат не должен уничтожаться, по крайней мере до тех пор, пока клиницист и патолог не констатируют полное соответствие морфологического заключения клиническим проявлениям [31].
При наличии типичной клинической картины с повышенными уровнями АФП и ХГ необходимо немедленное начало ХТ. Выбор режима ХТ зависит от морфологии послеоперационного материала (цитология), степени распространенности процесса и возраста пациента.
Стандартным лечением больных ГОЯ группы хорошего прогноза по IGCCCG является проведение 3 курсов ХТ по программе ВЕР (блеомицин, этопозид, циспла-тин). При наличии противопоказаний к применению блеомицина возможно назначение 4 курсов ЕР (этопозид, цисплатин). По эффективности 5-дневный «классический» режим ВЕР (этопозид в дозе 100 мг/м2 и цисплатин — 20 мг/м2 в 1—5-й дни) равнозначен 3-дневному (этопозид в дозе 165 мг/м2 в 1—3-й дни и цисплатин — 50 мг/м2 в 1-й и 2-й дни). Таким образом, 4 курса «классического» 5-дневного режима ВЕР остаются стандартным лечением больных групп промежуточного и неблагоприятного прогноза. Очередной курс ХТ следует начинать каждый 22-й день. Редукция доз недопустима.
Стандартным лечением пациентов с РМС яичка является программа ДОРМС. На этапе индукции все больные должны получить 4 альтернирующих курса поли-ХТ по приведенной ниже схеме.
Для пациентов, получающих поли-ХТ по схеме VAC (винкристин, дактиномицин, циклофосфан), дозы препаратов рассчитывают в зависимости от возраста больного на момент начала лечения (табл. 4).
Режим ХТ, используемый в рамках программы ДОРМС, обладает большей отсроченной токсичностью, проявляющейся возникновением миелосупрессии, пе-
Схема проведения ХТ по программе ДОРМС:
Недели 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
V v v V v v V v v V V V Оценка
A T A T эффекта
C C C C
V — винкристин, А — дактиномицин, C — циклофосфан, T — топотекан
риферической нейропатии и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, боли, запоры).
Наблюдение детей с опухолями яичка включает в себя проведение регулярных клинических осмотров, осуществление контроля опухолевых маркеров и лучевые диагностические исследования. Врачи и родители пациентов должны всегда помнить о возможности развития опухоли контралатерального яич-
ка. Все повторные опухоли яичка должны выявляться на ранней стадии благодаря осуществлению регулярного контроля. Риск развития рецидивов и прогрессирования заболевания сильно варьирует в зависимости от стадии и варианта лечения. Для достижения наилучших результатов лечения пациенты должны быть переведены в специализированные центры для немедленного начала терапии.
Таблица 4. Дозы препаратов, применяющихся при проведении ХТ по схеме VAC, в зависимости от возраста пациента
Возраст, Винкристин Препарат Циклофосфан (недели 0, 6, 12, 15, 18,
годы Дактиномицин 24, 30, 36)
>3 1,5 мг/м2 в/в струйно (максимальная доза 2 мг) 0,045 мг/кг — 1 доза (максимальная доза 2,5 мг) 2,2 г/м2 в/в в течение 30 мин + месна
1-3 0,05 мг/кг в/в струйно (максимальная доза 2 мг)" 0,045 мг/кг — 1 доза (максимальная доза 2,5 мг) 73 мг/кг в/в в течение 30 мин + месна
<1 0,025 мг/кг в/в струйно 0,025 мг/кг -1 доза 36 мг/кг в/в в течение 30 мин + месна
Примечание. "Если пациенту уже есть 3 года, рекомендуется использовать дозу аналогичную таковой для детей старше 3 лет. В/в — внутривенно.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атабекова Л.А., Бурков С.Г. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов мошонки. Sonoace Intern 2000;(7):84—9.
2. Богданова Е.О., Веснин А.Г.,
Карлов П.А. Оценка эффективности лечения больных с метастазами опухолей яичек при помощи методов лучевой диагностики. Юбилейный сборник научных работ Онкологического диспансера Санкт-Петербурга. СПб., 1996; с. 81—5.
3. Jimenez-Isabel M.A.,
Gomez-Fraile A., Aransay-Brantot А. et al. Tumores testiculares en la infancia. Revision de 13 ans. [Testicular tumors in childhood. Review of cases in the course of 13 years]. Cir Pediatr 1996;9(1):13-6.
4. Делягин В.М., Герберг А.М.,
Демина Е.С. и др. Роль ультразвуковых исследований в диагностике состояний органов мошонки. Sonoace Intern 2000;(7): 74-83.
5. Gill M., Shah S., Soomro I. Morphological pattern of testicular tumors.
J Pak Med Assoc 2000;50(4):110—3.
6. Зухубая Т.Л. Опухоли яичек у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1979.
7. Хеффнер Л. Половая система в норме и патологии. М., ГЭОТАР-МЕД, 2003.
8. Haas R.J, Schmidt P., Gobel U.,
Harms D. Testicular germ cell tumors, an update. Results of the German cooperative studies 1982-1997. Klin Padiatr 1999; 211(4):300—4.
9. Hale G.A., Marina N.M., Wallace D.
et al. Late effects of treatment for germ cell tumors during childhood and adolescence.
J Pediatr Hematol Oncol 1999;21(2):115—22.
10. Kusumakumary P., Mathew B.S., Hariharan S. et al. Testicular germ cell tumors in prepubertal children. Pediatr Hematol Oncol 2000;17(1):105—11.
11. Magelssen H., Haugen Т.В., von During V. et al. Twenty years experience with semen cryopreservation in testicular cancer patients: who needs it? Eur Urol
2005; 48:779—85.
12. Nichols C.R. Testicular cancer. Curr Probl Cancer 1998;22(4):187—274.
13. Rescorla FJ., Breitfeld P.P. Pediatric germ cell tumors. Curr Probl Cancer 1999;23(6):257—303.
14. Rich M., Keating M. Leydig cell tumors and tumors associated with congenital adrenal hyperplasia. Urol Clin North Am 2000;27(3):519—58.
15. Luker G.D., Siegel M.J. Scrotal US in pediatric patients: comparison of power and standard color Doppler US. Radiology 1996;198(2):381—5.
16. Шабанов М.А. Герминогенные опухоли гонадной и экстрагонадной локализации у детей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992.
17. Luker G.D., Siegel M.J. Color doppler sonography of the scrotum in children. AJR 1994;163:649—55.
18. McKiernan J.M., Goluboff E.T., Liberson G.L. et al. Rising risk of testicular
Случай из практики ОНКОУРОЛОГИЯ 4’2010
cancer by birth cohort in the United States from 1973 to 1995. J Urol 1999; 162(2):361—3.
19. Harland S.J., Nicholson P.W. Implications of a hereditary model for testicular cancer. In: Germ cell tumours IV. Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. eds. London: John Libbey, 1998; p. 17-25.
20. Opot E., Magoha G. Testicular cancer at Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J 2000;77(2):80-5.
21. Heimdal K., Olsson H., Tretli S.
et al. Familial testicular cancer in Norway and southern Sweden. Br J Cancer 1996;73:964-9.
22. Гурарий Л.Л. Негерминогенные опухоли яичка и паратестикулярные опухоли. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
23. Ferrari A., Casanova M.,
Massimino M. et al. The management of paratesticular rhabdomyosarcoma: a single institutional experience with 44 consecutive children. J Urol 1998;159(3):1031—4.
24. Borer J, Tan P., Diamond D. et al. The spectrum of Sertoli cell tumors in children. Urol Clin North Am 2000;27(3):529—41.
25. Dutt N., Bates A.W., Baithun S.I. Secondary neoplasms of the male genital tract with different patterns of involvement in adults and children. Histopathology 2000; 37(4):323—31.
26. Nicholson P.W., Harland S. Inheritance and testicular cancer. Br J Cancer 1995;71:421—6.
27. Albers P., Albrecht W., Algaba F. et al. Guidelines on testicular cancer. Eur Urol 2005;48:885—94.
28. Матвеев В.Б., Волкова М.И. Опухоли яичка и паратестикулярных тканей. Клиническая онкоурология. Под ред.
E.n. MaTBeeBa. M.: Bepgarn, 2003; c.617-84.
29. Bosl G.J., Bajorin D.F., Sbeinfeld J.
et al. Cancer of the testis. Cancer Principles & amp. Practice of oncology. V.T. de Vita, S. Heliman, S.A. Rosenberg eds. Philadelphia, Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005; p. 1269-94.
30. Dieckmann K.P., Heinemann V.,
Frey U., Picblmeier U. How harmful is contralateral testicular biopsy. An analysis of serial imaging studies and a prospective evaluation of surgical complications. Eur Urol 2005;48:662-72.
31. Mostofi F.K., Sesterhenn I.A. Tumours of the testis and paratesticular tissue. Introduction. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. J.N. Eble, G. Sauter, J.I. Epstein, I.A. Sesterhenn eds. Lyon: IARC Press, 2004; p. 220.
Экстракорпоральная резекция почки с ■; . " у больного
раком подковообразной почки (клинический случай)
О.Г. Суконко1, Л.П. Ткачев2, С.А. Красный1, А.И. Ролевич1, С.Л. Поляков1, А.В. Полуянчик1
Отдел онкоурологической патологии РНПЦОМР им. Н.Н. Александрова;
Отделение пересадки почки 4-й ГКБ, Минск, Республика Беларусь
Контакты: Александр Игоревич Ролевич [email protected]
Представлен случай хирургического лечения распространенной опухоли подковообразной почки с использованием экстракорпоральной резекции с последующей аутотрансплантацией в подвздошную область. Описана хирургическая техника, приведен краткий обзор литературы по данному вопросу.
Ключевые слова: рак почки, подковообразная почка, экстракорпоральная резекция почки, аутотрансплантация
Extracorporeal partial nephrectomy with autotransplantation in patients with horseshoe kidney cancer (a clinical case)
O.G. Sukonko1, L.P. Tkachev2, S.A. Krasny1, A.I. Rolevich1, S.L. Polyakov1, A.V. Poluyanchik1
Department of Urologic Oncological Pathology, N.N. Alexandrov Republican Research and Practice Center of Oncology and Medical Radiology; 2Unit of Kidney Transplantation, City Clinical Hospital Four, Minsk, Republic of Belarus
The paper presents a case of surgical treatment for disseminated horseshoe kidney tumor, by applying extracorporeal resection with further autotransplantation into the iliac region. It also describes surgical techniques and gives a brief review of literature on this matter.
Key words: kidney cancer, horseshoe kidney, extracorporeal partial nephrecomy, autotransplantation
30313101020131013002
