CC BY
50
DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10012
Перекрут яичка в паховом канале -редкий случай в педиатрии
И.Х.Шидаков
Республиканская детская многопрофильная
больница, Черкесск
Введение. Крипторхизм присутствует в среднем у 2-8% доношенных и до 30% недоношенных детей. Среди причин заболевания могут быть механические, гормональные факторы, болезнь часто ассоциируется со скелетно-мышечными и генетическими аномалиями. Неопущение яичек грозит в дальнейшем риском бесплодия, злокачественных опухолей яичка и перекрутом. Материал и методы. Ребенок 7 мес поступил на 3-и сутки от начала заболевания с рвотой, наличием болезненной припухлости в паховой области и выраженным беспокойством. После осмотра дежурными хирургами, выполнения эхогра-фического исследования, был госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом перекрут не-опущенного правого яичка. Больной был оперирован в экстренном порядке: интраоперационно было обнаружено перекрученное и некротизированное правое яичко. Ребенку была выполнена орхиэкто-мия. После операции ребенок выздоровел на 11-е сутки. Заключение. Данное наблюдение приводится с целью напоминания о существовании этого редкого заболевания и выработки настороженности у родителей и врачей первичного звена. Важно помнить, что крипторхизм без своевременного лечения может привести с опасным для жизни и здоровья осложнениям.
Ключевые слова: перекрут, неопущение, некроз яичка, крипторхизм, орхэктомия, детская хирургия.
Testicular Torsion in the Inguinal Canal: a Rare Case in Pediatrics
I.Kh.Shidakov Republican Children's Multidisciplinary Hospital, Cherkessk, Russia
Introduction. Cryptorchidism occurs in an average of 2 to 8% of full-term infants and up to 30% of premature infants. Mechanical and hormonal factors may become the cause of the disease; it is often associated with musculoskeletal and genetic abnormalities. Patients with undescended testicles face a further risk of infertility, malignant testicular tumors, and torsion. Materials and methods. An infant of 7 months was admitted on the 3rd day from the onset of the disease with vomiting, a painful swelling in the inguinal area, and agitation. After being examined by the surgeons on duty and an ultrasound examination, the infant was admitted to the Surgical Department with a diagnosis of torsion of the undescended right testicle. The patient was urgently operated - the twisted and necrotic right testicle was
detected intraoperatively. An orchiectomy was performed. The infant recovered on the 11th day after the surgery. Conclusion. This case study is provided to remind the reader about the existence of this rare disease and to develop alertness in parents and primary care physicians. It is important to remember that cryptorchidism without timely treatment can lead to life- and health-threatening complications.
Keywords: torsion, undescended, testicular necrosis, cryptorchidism, orchiectomy, pediatric surgery.
Введение
Крипторхизм - это системное заболевание, одним из внешних проявлений которого является нарушение процесса миграции яичка из места своего первоначального расположения в полость мошонки.
В процессе опущения яичек в мошонку выделяют два этапа: трансабдоминальный и пахово-мошоноч-ный. Закладка яичка и его развитие в течение первых трех месяцев внутриутробной жизни происходит в забрюшинном пространстве, где оно фиксировано к задней стенке брюшной полости краниальной поддерживающей связкой. От нижнего же полюса яичка к месту будущего внутреннего пахового кольца, как бы прокладывая путь, тянется проводник яичка (gubernaculum testis). Благодаря редукции краниальной поддерживающей связки под действием андрогенов и натяжению губернаку-лума, яичко продвигается каудально, приближаясь к внутреннему паховому кольцу. Далее яичко, увлекаемое проводником, вслед за собой выпячивает брюшину и попадает в полость пахового канала. Во время пахово-мошоночного этапа яичко опускается в мошонку под натяжением проводника, который начинает укорачиваться в ответ на выработку тестостерона. На 34-36-й неделе яичко полностью опускается в мошонку, влагалищный отросток брюшины облитерируется [1].
С клинической точки зрения, крипторхизмом называется отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. Частота крипторхизма составляет около 2-8% у доношенных новорожденных детей, 30% - у недоношенных [2, 3]. У детей в возрасте старше 1 года жизни данная патология встречается в 0,8-1% случаев [4, 5]. Среди этиотропных факторов можно выделить: механические, гормональные, аутоиммунные и другие. В последнее время многие исследователи отмечают связь крипторхизма со скелетно-мышечны-ми расстройствами как в качестве самостоятельных нозологий, так и в комплексе генетических и наследственных заболеваний [3-5].
Крипторхизм делится на эктопию и ретенцию. Эктопией называют нарушение направления миграции яичка, она может быть бедренной, лобковой, лобко-во-пенальной, промежностной. Ретенция - это истинная задержка процесса опущения яичка, которая делится на брюшную и паховую. Примерно у 70% больных при крипторхизме можно при пальпации определить яичко. Во всех остальных случаях, около 30% семенников будут найдены в паховом канале, 55% - в брюшной полости, а в 15% случаев они будут отсутствовать. В силу разности температур в полости мошонки и паховом канале, а тем более в брюшной полости, неопущенные яички перестают полноценно функционировать. С этим связаны основные осложнения крипторхизма: высокий уровень бесплодия и заболеваемости раком яичек. Не менее значимым является и увеличение вероятности перекрута неопу-щенного яичка, которая по мнению большинства авторов, возрастает в 10 раз [3, 4, 6-8].
00 т-н О
ю
сл I
00
н
е
ц а
-О
н
нду р
Рис. 1. Раскрученное яичко с придатком в паховом канале.
Вид в операционной ране: 1 - яичко; 2 - придаток яичка.
Рис. 2. Некротизированное яичко с придатком после удаления
00
О
ю
I
00
го
.а
.сх
Клинический случай
Ребенок Ч., родился от первой беременности, первых срочных родов. С рождения у мальчика отмечался правосторонний крипторхизм. В возрасте 7 мес - 12.05. у ребенка, на фоне полного здоровья, появилась однократная рвота. 13.05. мать заметила покраснение, припухлость в правой паховой области, ребенок стал беспокойным, за медицинской помощью не обращались. 14.05. мать с ребенком обратилась в приемное отделение Республиканской детской медицинской больницы, ребенок был осмотрен хирургом. На момент осмотра состояние больного средней степени тяжести, на осмотр реагирует адекватно, выраженного плача, крика нет. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметричная, дыхание в легких пуэрильное, ЧДД - 39 в минуту; тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС - 138 в минуту. Область живота асимметричная за счет видимой припухлости в правой паховой области, с местной гиперемией. При пальпации определяется опухолевидное образование размерами 2x3 см, плотно-эластической консистенции, резко болезненное, малоподвижное, с местной гипертермией, продолжающееся в тяж продолговатой формы. Яичко в правой половине мошонки отсутствует, по ходу пахового канала не определяется. Признаков перитонита нет. Перистальтика активная. Стул в норме. Мочеиспускание безболезненное. После осмотра у дежурного хирурга возникли трудности в дифференциальной диагностике заболевания между острым паховым лимфаденитом в стадии абсцедирования и осложненной паховой грыжей. Ребенок был консультирован наиболее опытным хирургом, который предположил наличие у больного перекрута неопущенного правого яичка.
Ребенку в экстренном порядке было выполнено УЗИ правой паховой области, на котором определялось овальное образование размерами 1,5x2,5 см, неоднородной эхоплотности, напоминающее ткань яичка, окруженное прослойкой жидкости. Доплеро-графия показала отсутствие кровотока по сосудам яичка.
Больной был госпитализирован в детское хирургическое отделение с диагнозом: перекрут неопущен-ного правого яичка. Спустя 1,5 ч после обращения в приемное отделение, ребенок оперирован в экстренном порядке. Под общим обезболиванием выполнен разрез кожи над - и параллельно правой паховой связки, послойно разведены мягкие ткани в паховой области. При ревизии обнаружено правое яичко с придатком размерами 2,0x1,0 см, черного цвета, с тусклой поверхностью, перекрученные на 360° по часовой стрелке, окруженные небольшим количеством воспалительного экссудата (рис. 1).
Яичко с придатком раскручены против часовой стрелки, пульсации сосудов нет, признаков жизнеспособности нет. Единогласным мнением хирургов принято решение об удалении яичка (рис. 2). Семенной канатик прошит, перевязан и пересечен. Рана тщательно санирована. Операционная рана послойно ушита.
Послеоперационный период протекал с явлениями воспаления послеоперационной раны, других осложнений не было. Проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-го поколения. Больной был выписан с выздоровлением на 11-е сутки после операции, с дальнейшей постановкой на учет уролога, эндокринолога.
Обсуждение
Перекрут яичка - острое сосудистое заболевание, представляющее скручивание семенника вокруг своей продольной оси с нарушением кровоснабжения яичка, приводящее в дальнейшем к ишемии и некрозу. Механизм кручения в неопущенных яичках изучен недостаточно. Постулируется, что это связано с большей относительной широтой яичка по сравнению с его брыжейкой, что является возможным объяснением сообщаемой ассоциации с опухолями яичек. Также было высказано предположение, что аномальные сокращения кремастерных мышц у пациентов с нервно-мышечными и спастическими расстройствами могут вызвать перекрут яичка [9].
Перекрут яичка является наиболее тяжелым состоянием, входящим в синдром «отечной мошонки». В связи с осложнением в виде некроза яичка, данное заболевание имеет не только высокую медицинскую, но и социальную значимость. Частота перекрута яичка среди мальчиков до 18 лет составляет 3,8 на 100 000 [7]. В синдроме «острой мошонки» данная нозология занимает 12% всех случаев. Заболевание имеет два возрастных пика с наибольшей встречаемостью: дети первого года жизни и дети препубер-татного возраста. При этом наиболее часто болеют новорожденные - 0,6-1,3% всех детей до 1-го месяца, у которых в большинстве случаев речь идет о врожденном перекруте яичка. Немного реже встречается у мальчиков перед периодом полового созревания, что также связывают с гормональной «перестройкой» организма. Это подтверждает и факт первого описания перекрута неопущенного яичка у 15-летнего мальчика в 1840 г. [7, 10, 11].
Клиническая картина перекрута неопущенного яичка зависит от возраста ребенка. У детей младшего возраста заболевание начинается с выраженного беспокойства (85%), отказа от еды. В подавляющем большинстве случаев родителям удается обнаружить отек, покраснение и припухлость в паховой области. При прогрессировании заболевания появляется рвота, лихорадка, иногда нарушение стула. Дальнейшее
развитие симптомов заболевания зависит от сроков обращения родителей за медицинской помощью и степенью тяжести состояния больного ребенка. При осмотре врача определяется мягко-эластичное, практически неподвижное, резко болезненное образование, иногда с местной гиперемией, гипертермией. На этом этапе возникает немало диагностических ошибок. Зачастую перекрут неопущенного яичка приходится дифференцировать с ущемленной или воспаленной паховой грыжей или паховым лимфаденитом в стадии абсцедирования. Наличие общей симптоматики, особенно у детей первого года жизни, связанной с интоксикационным, резким болевым синдромом, может стереть местную картину заболевания. Только при внимательном осмотре детские хирурги или урологи обращают внимание на отсутствие яичка в соответствующей половине мошонки и предполагают диагноз перекрута неопущенного яичка [4, 6, 8, 10-13].
Наиболее распространенным и одним из достоверных методов обследования больного с подозрением на перекрут неопущенного яичка является УЗИ паховой области с доплерографией. При этом удается обнаружить выраженные отличия на пораженной и здоровой стороне. При исследовании, как правило, определяется, гипоэхогенное гетерогенное образование овальной формы в паховой области. Патогномо-ничными признаками перекрута яичка принято считать: изменение размеров яичка более чем на 2 мм, бобовидная или шаровидная форма, нарушение структуры яичка (однородное повышение эхогенно-сти или гетерогенная неструктурность), утолщение и характер содержимого оболочек яичка, отсутствие сосудистого рисунка в паренхиме яичка. Несмотря на то, что точность эхографической диагностики пе-рекрута яичка более 90%, большое значение имеет квалификация специалиста ультразвуковой диагностики [3, 4, 8, 9].
В виду субъективности ультразвукового исследования, некоторые авторы предлагают с целью диагностики перекрута неопущенного яичка проведение компьютерной томографии (КТ) [5]. Также существуют единичные работы, посвященные выполнению сцинтиграфии при диагностике заболевания [12, 14]. Но, несмотря на все вышеизложенные методы диагностики, точное выставление диагноза пере-крута неопущенного яичка дооперационно происходит менее чем в половине случаев [15], а учитывая большую инвазивность данных методов дополнительного обследования (особенно радиоизотопного) и драгоценное время, потраченное для их выполнения, целесообразность их все еще предстоит доказать.
Объем оперативного вмешательства при перекруте яичка зависит от времени, прошедшего с начала заболевания. Клетки Сертолли в извитых канальцах яичка разрушаются уже через 4 ч ущемления. Этим обусловлено, по мнению большинства авторов, что уже спустя 6 ч после ущемления неопущенного яичка наступает его гангрена и некроз. При выполнении оперативного вмешательства в течение первых 6 ч, как правило, удается сохранить поврежденный семенник, объем операции ограничивается орхипекси-ей, а в дальнейшем восстановление его функции возможно практически в 100% случаев. Напротив, если с начала заболевания прошло более 6 ч, вероятность орхэктомии возрастает примерно в 6,5 раз [2, 4, 6] Лишь в редких наблюдениях сообщается об успешной органосохраняющей операции, спустя 8-10 ч от перекрута яичка [12] В целом вероятность спасения яичка при перекруте яичка составляет 25-72%. При
перекруте неопущенного яичка этот вопрос не изучен, в отдельных исследованиях указывают на шансы сохранения семенника в 30-37%, у детей первого года жизни в 17% случаев [6, 11].
Заключение
Перекрут неопущенного яичка является редким, но опасным заболеванием в ургентной детской хирургии и урологии. Трудности дифференциальной диагностики с другими распространенными заболеваниями паховой области, нередко приводят к задержке в постановке правильного диагноза, и потере времени для спасения яичка. Потенциально пере-крут яичка при крипторхизме является обратимым состоянием, но длительность симптомов более 6 ч, как правило, приводит к некрозу яичка. В целом, частота перекрута неопущенного яичка считается заниженной: из-за редкой встречаемости заболевания многие случаи остаются нераспознанными, особенно в грудном возрасте. Именно поэтому в большинстве рекомендаций по лечению крипторхизма предполагают начало коррекции данной патологии с 6 мес, с окончанием лечения к 18 мес жизни [1, 6, 16]
Литература
1. Российская ассоциация детских хирургов. Федеральные клинические рекомендации «Крипторхизм». М.: 2015. / Rossiyskaya assotsiatsiya detskikh khirurgov. Federal'nye klinich-eskie rekomendatsii «Kriptorkhizm». M.: 2015. [in Russian]
2. Saxena A.K., Castellani C., Ruttenstock E.M., НЪ^гШ M.E. Testicular torsion: a 15-year single-centre clinical and histological analysis. Acta Paediatr. 2012 Jul; 101 (7): 282-6. doi: 10.1111/j.1651-2227.2012.02644.x.
3. Andrade K., Smith S., Goodarzian F. An infant with an ectopic torsed testis in the abdominal wall. Emerg Radiol. 2014 Apr; 21 (2): 2235. doi: 10.1007/s10140-013-1178-9.
4. Weiss A.P., Van Heukelom J. Torsion of an undescended testis located in the inguinal canal. J Emerg Med. 2012 May;42 (5): 538-9. doi: 10.1016/j.jemermed.2011.05.073.
5. Klang E., Kanaan N., Soudack M., Kleinbaum Y, Heiman Z., Raskin S., Amitai M.M. Torsed and Nontorsed Inguinal Undescended Testis: Comparison of Computed Tomography Findings. J Comput Assist Tomogr. 2017 Jul/Aug; 41 (4): 633-637. doi: 10.1097/RCT.0000000000000581.
6. Naouar S., Braiek S., El Kamel R. Testicular torsion in undescended testis: A persistent challenge. Asian J Urol. 2017 Apr; 4 (2): 111115. doi: 10.1016/j.ajur. 2016.05.007.
7. Pogorelic Z., Mrklic I., Juric I., Biocic M., Furlan D. Testicular torsion in the inguinal canal in children. J Pediatr Urol. 2013 Dec; 9(6 Pt A): 793-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2012.10.013.
8. lio K., Nomura O., Kinumaki A., Aoki Y, Satoh H., Sakakibara H., Hataya H. Testicular Torsion in an Infant with Undescended Testis. J Pediatr. 2018 Jun; 197: 312-312. doi: 10.1016/j.jpeds.2018.01.015.
9. Ольхова Eb., Юткина М.С. Ультразвуковая диагностика перекрута яичка у новорожденных. Радиология - Практика. - 2015. -Т. 50. - № 2. - С. 14 - 22. / Olkhova E.B., Yutkina M.S. Ul'trazvuko-vaya diagnostika perekruta yaichka u novorozhdennykh. Radi-ologiya - Praktika. 2015; (50) 2: 14 - 22. [in Russian]
10. Мигель А.В., Шанцын В.В., Мелихова И.С., Карпов Г.В., Ермолаева Т. А. Острые заболевания яичек у детей. Тактика ведения больных и результаты лечения. Тольяттинский медицинский консилиум. - 2014. - № 3-4. - С. 115 - 121. / Miguel A.V., Sancin V.V., Melikhova I.S., Karpov G.V., Ermolaeva T.A. Ostrye zabole-vaniya yaichek u detey. Taktika vedeniya bol'nykh i rezul'taty lecheniya. Tol'yattinskiy meditsinskiy konsilium. 2014; 3-4: 115 -121. [in Russian]
11. Mano R., Livne P.M., Nevo A., Sivan B., Ben-Meir D. Testicular torsion in the first year of life characteristics and treatment outcome. Urology. 2013 Nov; 82 (5): 1132-7. doi: 10.1016/j.urolo-gy.2013.07.018.
OO vH О C^
Ю
CFi I
OO
X
J
ro
-O
x
.CP
12. Shayegani H., Divband G., Tavakkoli M., Banihasan M., Sadeghi R. Torsion of the undescended testis detected by 99mTc testicular scintigraphy: a case report. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2016; 19 (B): 24-25. doi: 10.5603/NMR.2016.0034.
13. Hajji F., Ameur A. Torsion of the appendix testis in an undescended testicle. Pan Afr Med J. 2015 Nov 20; 22: 265. doi: 10.11604/pamj.2015.22.265.7493.
14. Kodali S.K., Abdullah Z.S., Sharma P., Khan M.U., Naeem M. Missed torsion in undescended testes detected by scintigraphy: testicular scintigraphy a decisive complementary tool. Clin Nucl
Med. 2013 Jan; 38 (1): 58-9. doi: 10.1097/RLU.0b013e 3182708588.
15. Singal A.K., Jain V., Dubey M., Deshpande P. Undescended testis and torsion: is the risk understated? Arch Dis Child. 2013 Jan; 98 (1): 77-9. doi: 10.1136/archdischild-2012-302373.
16. McDermott F.D., Heeney A., Kelly M.E., Winter D.C. Torsion of an intraperitoneal undescended seminomatous testicular tumour. BMJ Case Rep. 2014 Jun 25; pii: bcr2014203541. doi: 10.1136/bcr-2014-203541.
Сведения об авторах:
Шидаков Ислам Хусеинович - врач - детский хирург, Республиканское государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Республиканская детская многопрофильная больница», Детское хирургическое отделение, Черкесск
