Ультразвуковое исследование при острых заболеваниях органов мошонки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Лучевая диагностика

Ультразвуковое исследование при острых заболеваниях органов мошонки

ЮсуфовА. А.1 , Румянцева Г.Н.2, Пыков М.И. 3

1ГУЗ «Детская областная клиническая больница», г. Тверь

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России»

3ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», г. Москва

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/usufov3_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Контактная информация:

Юсуфов Акиф Арифович: - к.м.н., зав. отделением лучевой диагностики ГУЗ ДОКБ г. Твери170024 г. Тверь, ул. Степана Разина, д. 23, ГУЗ ДОКБ, отделение лучевой диагностики. Тел:. раб.: 8(482-2)34-66-15, тел. моб.: 8(903)-807 -58-36. E-mail:

usufov@yandex.ru.

Румянцева Галина Николаевна:- д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России». 170010, г. Тверь, ул. Советская, д. 4. Тел.: 8(4822)35-67-54.

Пыков Михаил Иванович: д.м.н., профессор, зав. кафедрой лучевой диагностики детского возраста ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России».123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1. Тел.: 8(495) 255-51-06.

Резюме

С целью изучения эхографической семиотики острых заболеваний органов мошонки было проведено полипозиционное ультразвуковое исследование 222 детей с синдромом острой мошонки от 1 года до 17 лет. В статье приведены основные эхографические симптомы некроза гидатиды, перекрута яичка и эпидидимита. Показана высокая эффективность современных ультразвуковых методов исследования в диагностике острых заболеваний органов мошонки у детей. Установлено, что чувствительность ультразвуковых методов

исследования в диагностике перекрута яичка составляет - 94,4 %, некроза гидатиды - 95,8 %, специфичность - 99,3% и 95,1% соответственно.

Ключевые слова: ультразвуковое исследование, перекрут яичка, некроз гидатиды, эпидидимит, острая мошонка.

Ultrasound study of acute diseases of the scrotum A.A. Usufov1, G.N. Rumyanceva2, M.I. Pykov3

1 Tver Regional Children’s Hospital

2

Tver State Medical Academy

3

State Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow Summary

To study the echographic semiotics of acute diseases of the scrotum performed with polypositioned ultrasound in 222 children with the syndrome of acute scrotum from 1 year to 17 years. The article presents the main echographic signs of necrosis of hydatid, testicular torsion and epididymitis. The high efficiency of modern ultrasound methods in the diagnosis of acute diseases of the scrotum in children is proved. It was established that the sensitivity of ultrasound study in diagnosis of torsion (volvulus) of egg - 94,4%, necrosis of hydatid - 95,8%, specificity -99,3% and 95,1% respectively.

Key words: ultrasound, testicular torsion, necrotic hydatid, epididymitis, syndrome of acute scrotum.

Оглавление: Введение

Материалы и методы исследования Результаты исследования и их обсуждение Выводы

Список литературы Введение

Одной из актуальных проблем детской хирургии и уроандрологии является синдром острой мошонки (СОМ) у детей. СОМ включает множество различных заболеваний, которые клинически проявляются в виде отека, гиперемии и болезненности соответствующей половины мошонки. СОМ является наиболее частой патологией органов

мошонки в ургентной детской урологии. [1 - 9]. Атрофия яичка, возникающая в 57 - 77% случаев при острой мошонке у детей, приводит к изменениям в репродуктивной системе, что в будущем является причиной снижения фертильности вплоть до бесплодия. По данным А.Г. Момотова [1, 2], до 34% молодых мужчин в возрасте старше 23 лет, обратившихся по поводу нарушений репродуктивной функции, перенесли в детстве острые заболевания мошонки и ее органов. Клиническая дифференциальная диагностика заболеваний при синдроме острой мошонки зачастую затруднена в связи со схожестью основных симптомов. В то же время различные заболевания при СОМ требуют разного подхода в лечении и имеют разный прогноз. Поэтому клиницисты все чаше прибегают к дополнительным методам диагностики, для уточнения характера поражения гонад. Ультразвуковое исследование, безусловно, в этом ряду стоит на ведущем месте.

Цель исследования: изучить основные эхографические симптомы и эффективность ультразвукового исследования при острых заболеваниях органов мошонки у детей. Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы исследования

С целью определения возможностей комплексного ультразвукового исследования в диагностике СОМ у детей нами обследовано 222 детей в возрасте от 1 года до 17 лет в предоперационном периоде, находившихся на обследовании и лечении в отделении ДОКБ г. Тверь за период с 2000 до 2008 гг. (таб. 1).

Таб. 1.Распределение пациентов с синдромом острой мошонки по нозологическим

формам (абс., %)

Нозологические формы Число детей

Абс. %

Некроз гидатиды яичка 120 54,1

Перекрут яичка 72 32,4

Орхоэпидидимит 30 13,5

Всего 222 100,0

Исследование проводилось всем детям на ультразвуковых аппаратах HD-11XE и iU-22 (Philips, Нидерланды). Использовались широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5-12 МГц. Предварительная подготовка к исследованию не требовалась. Исследование при СОМ начинали со здоровой стороны, что позволяло уточнить наличие непораженной гонады, ее размеры, а также уменьшить негативную реакцию пациента на

исследование, которая связана с болезненностью при СОМ. В начале получали оптимальные ультразвуковые изображения непораженного яичка, придатка, структур мошоночного отдела семенного канатика и стенки мошонки в В-режиме. В этом режиме определяли размеры, форму, эхогенность и однородность структуры гонады. Цветовая допплерография (ЦДК) позволяла оценивать степень васкуляризации яичка по количеству сосудистых сигналов. При импульсноволновой допплерографии изучались абсолютные показатели (пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока) и относительные количественные показатели (индекс резистентности) возвратных артерий яичка в ходе триплексного сканирования. Проводилось сравнение допплеровских параметров внутрияичкового кровотока, полученных с обеих сторон. При статистической обработке результатов исследования оценивались критерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, прогностичность отрицательного результата, прогностичность положительного результата, точность метода.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты исследования и их обсуждение

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) измененная гидатида визуализируется в виде округлого образования неоднородной структуры, чаще пониженной эхогенности. В режиме ЦДК некротизированная гидатида всегда аваскулярна. В оболочках яичка нередко можно обнаружить реактивную водяночную жидкость, а сами оболочки становятся утолщенными. При вовлечении в воспалительный процесс яичка и его придатка, эхографическая и допплеровская картины соответствуют орхиту и эпидидимиту (рис. 1).

Рис. 1. а - эхограмма левого яичка, режим ЦДК, б - серошкальный режим, в -внешний вид больного, г - интраоперационное фото некротизированной гидатиды.

Однако далеко не во всех случаях удается достоверно визуализировать некротизированную гидатиду, особенно когда пациент поступает достаточно в поздние сроки от начала заболевания или при небольших размерах гидатиды. Распределение результатов ультразвукового исследования при некрозе гидатиды было следующим:

- истинно-положительные результаты - 115 случаев;

- ложноположительные - 5 случаев;

- истинно-отрицательные -97 случаев;

- ложноотрицательные - 5 случаев.

Соответственно, показатели диагностической эффективности УЗИ органов мошонки при некрозе гидатиды были следующими:

- чувствительность -95,8%;

- специфичность - 95,1%;

- прогностическая ценность положительного результата - 95,8%;

- прогностическая ценность отрицательного результата - 95,1%;

- точность - 95,5%.

Ложноотрицательные результаты были связаны с поздней госпитализацией и развитием вторичного орхоэпидидимита (4 случая). На фоне изменений яичка и его придатка гидатида не дифференцировалась. В трех случаях некротизированная гидатида имела небольшие размеры (до 2 мм) и не визуализировалась при УЗИ. Проведенный нами анализ сроков поступления пациентов с некрозом гидатиды от начала заболевания показал, что большинство из них поступают в сроки более 1 суток (66%).

Ротационное сдавление сосудистой ножки яичка при его завороте приводит к развитию в нём острого нарушения крово- и лимфообращения с последующим тотальным инфарктом яичка. Поэтому больной с подозрением на перекрут яичка (ПЯ) требует от врача крайне быстрых диагностических и лечебных действий для сохранения жизнеспособности гонады.

Ультразвуковое исследование при ПЯ является обязательным методом, который позволяет достоверно установить диагноз. Эхографическая картина при перекруте гонады характеризуется ее увеличением в размерах и округлой формой (рис. 2).

Рис. 2. Эхграмма яичка при его перекруте.

В зависимости от сроков перекрута и количества оборотов кровоток в паренхиме или резко обеднен или не прослеживается. В начальных стадиях сосудистые сигналы удается регистрировать в оболочках (рис. 3).

Рис. 3. Эхограмма яичка пациента Г., 14 лет. В режиме ЦДК определяются единичные сосуды в мясистой оболочке, в паренхиме яичка кровоток не прослеживается.

При полипозиционном исследовании корня мошонки удается визуализировать семенной канатик в зоне перекрута, при этом кровоток регистрируется только в проксимальном его отделе (рис. 4).

Рис. 4. Эхограмма пациента Г., 14 лет. Эхограмма мошоночной части семенного кантика. Зона перекрута в серошкальном режиме (а) и в режиме ЦДК (б).

С увеличением срока перекрута происходит нарастание отека яичка, что проявляется его увеличением и утолщением оболочек, появлением неоднородной жидкости в полости мошонки. С течением времени в яичке наступают необратимые изменения, развиваются зоны некроза, которые эхографически определяются в виде очагов пониженной эхогенности (рис. 5).

Рис. 5. Эхограмма левого яичка мальчика Г., 14 лет. На фоне увеличения размеров гонады и неоднородной ее структуры определяется очаг некроза.

Рис.6. Тот же больной. а- внешний вид мошонки, б - интраоперационная находка.

Проведенный нами анализ сроков поступления пациентов с перекрутом яичка в стационар показал, что большинство из них (52,3 %) поступает в поздние сроки.

27; 37%

□ до 6 часов

□ от 6 до 12 часов

□ от 12 до 24 часов

□ свыше 24 часов

Рис. 7. Сроки поступления больных с ПЯ в стационар.

Анализ причин, приведших к задержке госпитализации (позже 12 часов), показал, что в большинстве случаев (16 наблюдений) причиной поздней госпитализации и несвоевременного оперативного лечения явились врачебные ошибки, допущенные на догоспитальном (11 больных) и госпитальном (пять больных) этапах лечения. Распределение результатов ультразвукового исследования при ПЯ было следующим:

- истинно-положительные результаты -68случаев;

- ложноположительные - 1 случаев;

- истинно-отрицательные -149 случаев;

- ложноотрицательные - 4 случаев.

Соответственно, показатели диагностической эффективности УЗИ органов мошонки при некрозе гонады были следующими:

- чувствительность -94,4%;

- специфичность -99,3%;

- прогностическая ценность положительного результата -98,5%;

- прогностическая ценность отрицательного результата -97,4%;

- точность - 97,7%.

Высокие показатели диагностической эффективности УЗИ при ПЯ можно объяснить следующими факторами:

- знанием врачом УЗД основных клинических проявлений при СОМ, владением методики сканирования пахово-мошоночной области;

- использование современной высокоразрешающей ультразвуковой техники.

Ложноотрицательные результаты (4 случая) были получены вследствие неправильной интерпретации сигнала кровотока, полученных от капсулярных сосудов, как внутриорганного. В единственном случае был установлен ложноположительный результат у ребенка с ущемленной пахово-мошоночной грыжей. Исследование было выполнено в начале внедрения ультразвуковой диагностики в практику ДОКБ. Приводим клинический пример.

Ребёнок Л., 2 мес., поступил в приёмное отделение ДОКБ с подозрением на перекрут правого яичка. Было выполнено УЗИ органов мошонки, на котором левое яичко не изменено. Правое яичко округлой формы, повышенной эхогенности, размерами 19х13х15 мм. В режиме ЦДК кровоток в паренхиме не определяется. В паховой области определяются петли кишки, которые при компрессии датчиком не вправляются в брюшную полость (рис. 8). По результатам УЗИ был выставлен диагноз: паховая грыжа справа в сочетании с перекрутом яичка. По экстренным показаниям была выполнена ревизия правой половины мошонки. При вскрытии оболочек яичка выделилось небольшое количество геморрагической жидкости. Обнаружен грыжевой мешок, содержимое -слепая кишка. Кишка признана жизнеспособной. В рану выведено яичко, оно синеватого цвета. Признаков перекрута яичка и семенного канатика не обнаружено.

Таким образом, у ребёнка имелась ущемлённая пахово-мошоночная грыжа и выраженная ишемия правого яичка за счёт сдавления семенного канатика. Из пахового доступа выполнено грыжесечение с пластикой пахового канала.

Рис.8. Эхограмма мошонки ребенка Г, 2 мес. 1- яичко, 2 - петли кишечника.

Анализ архивного и собственного материала показали, что третье место при СОМ по частоте занимает орхоэпидидимит (30-13,5% детей). Анализ операционных находок показал, что не всегда удается выявить причину орхоэпидидимита. Так, только у 6 из 30 пациентов с орхоэпидидимитом, оперированных по поводу СОМ, удалось обнаружить некротизированную гидатиду, вызвавшую орхоэпидидимит. В 3-х наблюдениях

орхоэпидидимит явился следствием эпидемического паротита, протекающего в различной степени тяжести от легкого интерстициального отека до очагового некроза ткани гонады. В других случаях орхита и орхоэпидидимита (24 пациента) причина развития заболевания осталась неясной и после оперативного вмешательства.

Ультразвуковая картина при остром поражении яичка и его придатка достаточно типична. При изолированном эпидидимите придаток увеличивается в размерах, становится доступны исследованию все его части, структура становится неоднородной, эхогенность в целом снижается. При ЦДК сосудистый рисунок резко усиливается, показатели периферического сопротивления падают ниже нормы (рис. 9.).

Рис. 9. Эхограмма правого яичка ребенка М., 5 мес. а - серошкальный режим, б -режим ЦДК. 1 - яичко, 2 - придаток. Придаток яичка резко увеличен в размерах (сопоставим по размерам с яичком), кровоток в нем резко усилен («пылающий»).

В трех случаях у детей с эпидидимитом при УЗИ были выявлены признаки абсцедирования. На фоне диффузных изменений придатка определялась анэхогенная полость с жидкостным компонентом (рис. 10).

Рис. 10. Эхограмма органов мошонки ребенка Л., 7 лет. а - увеличенный в размерах придаток, б - яичко, в - абсцесс в серошкальном режиме, г - режим ЭДК. 1 -

придаток, 2 - яичко, 3 - абсцесс.

При вовлечении в воспалительный процесс и яичка, аналогичные изменения происходят и в его паренхиме. Оболочки становятся отечными, утолщенными, в полости мошонки появляется жидкость, на этом фоне с течением времени визуализируются нитевидные структуры (элементы фибрина) (рис. 11-12).

Рис. 11.Эхограмма левого яичка пациента Л, 5 мес. Яичко и придаток увеличены в размерах, придаток имеет неоднородную структуру, однако кровоток усилен как в паренхиме придатка, так и яичка.

Рис. 12. Тот же ребенок. При детальном исследовании выявлена измененная гидатида (указана стрелкой), которая послужила причиной орхоэпидидимита.

Выводы

Таким образом, УЗИ органов мошонки пациентом с СОМ позволяет с большой достоверностью установить нозологическую форму заболевания, выбрать лечебную тактику и объем хирургического вмешательства.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Момотов А.Г., Грушинский В.С., Осыпа Л.Е. /Синдром отечной мошонки у детей. Вестник хирургии, 1994, №7-12, с. 80-83;

2. Момотов А.Г., Грушинский В.С., Придатько С.К / Тактика лечения при синдроме острой мошонки у детей. Андрология и детская хирургия, 2002, №2, с. 166;

3. Омаров М.Г., Тарусин Д.И., Румянцев А.Г./ Воспалительные заболевания в детской андрологической практике. Лечащий врач, 2005, №10, с. 70-73;

4. Тарусин Д.И, Харламов С.Ю./ «Острая мошонка у детей». Всегда ли оправдана ревизия сегодня? Андрология и генитальная хирургия. 2002, №3, с.151;

5. Barbalias G.A., Liatsikos E.N. Testicular torsion: can the testicle be saved one week later? In Urol Nephrol. - 1999. - Vol. 31(2). P. 247-251;

6. Burgher S.W. Acute scrotal pain. //Emerg Med Clin North Am. - 1998 Nov. - Vol. - 16 (4). P. 781-809;

7. Godde St. Diagnose und Differential-diagnose der Hodentorsion. //Chir. Prax., 1971, vol. 15, №3, p. 397-401;

8. Sarica K., Bakir K., Yagci F. et al. Unilateral testicular torsion: protective effect of verapamil on contralateral testicular histology. // Urol Int. 1999. 62 (3). P. 159-163;

9. Van Glabeke E., Khairouni A., Larroquet M. et al. 1 Acute scrotal pain in children: results of 543 surgical explorations. // Pediatr Surg Int. 1999 Jul. 15 (5-6). P. 353-357.

Перейти в оглавление статьи >>>

КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России