CC BY
10
МЕТОДИ ТА МЕТОДИКИ
© Дмит^ева К. Ю. УДК: 616.1/.9 Дмитр'ква К. Ю.
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ ПОКАЗНИК1В ЦЕНТРАЛЬНО"!" ГЕМОДИНАМ1КИ
ЯК МЕТОД ОЦ1НКИ ЕФЕКТИВНОСТ1 ЗНЕБОЛЕННЯ
Вiнницький нацiональний медичний ушверситет iMeHi М. I. Пирогова (м. Вiнниця)
dmytrodmytriiev@gmail.com
Вступ. На думку багатьох авторитетних до-слiдникiв неадекватна та неефективна аналгезiя в ранньому пюляоперацмному перiодi вiдмiчаeться у 30-50% хворих, при цьому найближчий пюлянар-козний перюд розглядаеться як слабка ланка анес-тезiологiчного забезпечення [1,2]. Серед основних причин неадекватно! аналгези в пюляоперацмному перiодi у дтей е: вiдсутнiсть загальновизнаних i про-стих методiв оцiнки важкостi больового синдрому в педiатрiI; використання наркотичних анальгетиюв рiдко i в дозi меншiй вiд необхiдноI для уникнення побiчноI дiI; неможливiсть або обмеження використання ефективних сучасних методiв пюляоперацм-но! аналгезiI та переконання частини лiкарiв, що такi дiти е менш чутливими до болю [3]. В структурi пiсляоперацiйного знеболення у дтей, як i в шших вiкових групах, основне мюце займають наркотичнi анальгетики, шлях введення традицмний - внутрш ньо м'язовий [6]. У свгговм практицi комплексне ультразвукове дослщження, що включае в себе Ы-рошкальних сканування (В-режим), колiрне i спек-тральний допплерiвськi дослiдження, розглядаеться як один з провщних методiв iнструментальноI дiа-гностики та монггорування адекватностi загального знеболення [4,5]. Нечисленн зарубiжнi та втизняы публiкацiI, присвяченi можливостям комплексного ультразвукового доотдження в оцiнцi стану загального знеболення i динамiчному спостереженн па-цiентiв в рiзнi термши раннього пiсляоперацiйного перiоду, суперечливi i вимагають оцiнки з позицiй власного досвщу. Все це послужило приводом для виконання даного дослщження.
Мета дослщження. Визначення ультразвуко-вих критерпв оцiнки адекватного знеболення в ранньому пюляоперацмному перiодi.
Об'ект i методи дослiдження. Дослiдження проведенi у 23 дiтей (12,4 ±1,2 роюв) прооперо-ваних з приводу пухлин заочеревинного простору (14 дiтей, 61%), пухлин нирок (6 дтей, 26%), пухлин яечника (3 дтей, 13%). ВЫм хворим проводилось комплексне штенсивне лiкування: iнфузiйна
та трансфузмна терап1я, респ1раторна п1дтримка апаратом «Hamillton C2» - режим ASV за параметрами (FiO2, 30%, PEEP 2 см H20, PIP 15-20 см H20), антибактер1альне лкування, посиндромна терап1я. Оц1нка ефективност1 знеболення в ранньому пюля-операц1йному перюд1 проводилась за допомогою в1зуально-аналогово1 шкали (Observation Scale for Infants and Small Children), вивчались показники: частоти дихання (ЧД), частоти серцевих скорочень (ЧСС), АТ систол1чного (АТ ), д1астол1чного (АТ . ),
4 '' 4 сист.'' ^ 4 дiаст/'
середнього АТ (САТ), сатурацИ кисню (SaO2), концен-трац1я CO2 у пов1тр1, що видихаеться (CO2 ET), р1вень кортизолу в кров1, кл1н1ка переб1гу анестезИ. Додат-ково вивчались показники центрально! гемодина-м1ки без попередньо! подготовки хворого, апаратом LOGIQ BOOK-XP, з використанням конвексного датчика 3,5-5,0 МГц, м1кроконвексного датчика 4-8МГц в режим! реального вивчались: ударний об'ем (УО), об'ем кровооб1гу за хвилину (ХОК). Реестрац1я па-раметр1в вщбувалась в автоматичному режим! за допомогою монггора «Datascope» та «Novometrix». Доогмдження проводились на наступних етапах знеболення: 1-й етап - початок оперативного втручан-ня, 2-й етап - травматичний момент оперативного втручання, 3-й етап - закшчення оперативного втру-чання , 4-й етап - 6 година пюля оперативного втручання та 5-й етап - 12 година пюля оперативного втручання.
Статистичну обробку отриманих даних проводили 1з застосуванням метод1в вар1ац1йно! статистики 1з використанням критер1я Ст'юдента. В1рогщними вважались в1дм1нност1 при р < 0,05.
Результати дослщжень та 'Гх обговорення. Перша група - 13 пац1ент1в, як1 знеболювались методом комбшовано! стрально-епщурально! аналгезИ (КСМЕА) буп1вака1ном 0,5% (Лонгока1н, Юр1я-Фарм) в доз1 0,3-0,4 мг/кг (середня доза 0,35 ± 0,2 мг/кг) та безперервною 1нфуз1ею фентан1лу в доз1 10 мкг/кг/ год (середня доза, 10,1 ± 0,2 мг/кг), 10 д1тей 2 групи знеболювались безперервною 1нфуз1ею фентан1лу в доз1 10 мкг/кг/год (середня доза, 10,5 ± 0,3 мг/кг)
[1,3,6]. КСМЕА анестезю проводили за стандартною методикою на piBHi сегменту L1 [2,5]. Показами до введення додаткових болюЫв наркотичних анальгетиюв було больова поведшка, десинхроыза-^я з ШВЛ та тахiкардiя.
В першiй rpyni була вiдсутня необхiднiсть додат-ково введення морфшу, у 2 груп було введено до-датковi полюси морфiну (0,5 мг/кг) 4 дггям (40%). Середня сума балiв, яка характеризувала штен-сивнiсть больового синдрому в ранньому пюляопе-рацiйному перiодi на всiх етапах дослiдження (по вiзуально-аналоговiй шкалi - Observation Scale for Infants and Small Children) у хворих 1-оТ групи була вiрогiдно меншою (р < 0,05) вщповщних значень в 2-й груп (рис. 1).
Аналiз ЧСС у дтей 1 групи виявив, що у бтьшос-тi пацieнтiв (11 дтей, 91,6%) середне значення ЧСС за весь час шфузи фентанта, та проведення КСМЕА було менше 120 уд/хв. Мiнiмальне значення серед-ньо! ЧСС за весь час доогмдження склало 111,2 ± 6,2 уд/хв, максимальне - 125,0 ± 5,2 уд/хв. В 1 груп середне значення систолiчного АТ за весь час введення препара^в склало 74,4 ± 4,2 мм. рт. ст., а середне значення дiастолiчного АТ за весь час досл^ дження - 51,2 ± 2,3 мм. рт. ст.
В друпй групi у бтьшост дiтей (9 дiтей, 90%) середне значення ЧСС за весь час введення фентанту залишалось менше 140 уд/хв. Мiнiмальна середня ЧСС протягом всього дослщження була 130,4 ± 2,0 уд/хв, максимальна - 144,4 ± 4,2 уд/хв. При до-слiдженнi в друпй груп середнiх значень систотчно-го АТ за весь час Ыфузп фентанту було виявлено, що у 7 дггей (70%) цей показник був вище 80 мм. рт. ст.,
Таблиця.
Змши показниюв гемодинамiки, пульсоксиметрГГ та капнометрГГ на етапах дослщження (M ± m)
Показники Етап досл1дження
1-й етап 2-й етап 3-й етап 4-й етап 5-й етап
Перша група (шфуз1я фентанту) + КСМЕА
ЧСС 134,4 ± 10,4 122,2 ± 8,3* 120,4 ± 9,2* 130,3 ± 10,3* 134,4 ± 13,2*
АТ сист 72,1 ± 1,3 72,2 ± 1,2 71,3 ± 1,6 70,3 ± 1,2 69,3 ± 1,2
АТ дiаст 43,3 ± 1,4 40,3 ± 1,4 39,4 ± 1,6 42,2 ± 1,3 44,4 ± 1,4
SaO2 96,1 ± 0,4 97,4 ± 0,2* 97,2 ± 1,4 98,4 ± 0,2 98,2 ± 1,4
УО(мл) 10,2 ± 1,1 10,4 ± 1,2 10,8 ± 1,3 10,8 ± 1,1 10,3 ± 1,2
ХОК(л) 1,7 ± 0,2 1,8 ± 0,2* 1,8 ± 0,1* 1,3 ± 0,2 1,4 ± 0,4
CO2 et. 37,4 ± 1,2 37,0 ± 1,2 38,0 ± 1,1 36,1 ± 1,1 38,2 ± 0,9
Друга група (шфуз1я фентан1лу 10 мкг/кг/год )
ЧСС 136,4 ± 7,4 152,3 ± 8,2 140,2 ± 10,1 150,4 ± 7,3 142,3 ± 6,2
АТ сист 71,4 ± 1,4 74,2 ± 1,4 73,3 ± 1,4 76,4 ± 1,2 74,2 ± 1,3
АТ дiаст 42,3 ± 1,3 40,3 ± 1,3 42,6 ± 1,4 42,4 ± 1,4 41,4 ± 1,2
SaO2 96,2 ± 0,1 96,2 ± 0,1 95,8 ± 0,2 98,1 ± 0,1 98,0 ± 0,2
УО(мл) 10,3 ± 2,1 10,2 ± 1,9 10,6 ± 2,0 11,0 ± 1,2 10,5 ± 1,4
ХОК(л) 1,6 ± 0,2 1,2 ± 0,1 1,2 ± 0,2 1,4 ± 0,2 1,3 ± 0,3
CO2 et. 37,4 ± 0,8 36,8 ± 1,2 37,8 ± 1,4 35,8 ± 1,2 38,4 ± 1,0
Примтка: * p < 0,05 при порюняннл знеболення в 1-1й та 2-м групах.
Середня сума бал1в, по ВАШ (Observation Scale for Infants and Small Children) в 1, 2 трупах
трупа —■ -2 трупа Рис. 1. Середня сума 6ал1в по ВАШ, p < 0,05 при пор1внянш знеболення в 1-1й та 2-1й групах.
у 8 пацiентiв (80%) середне значення систолiчного АТ знаходилось в межах 67-78 мм. рт. ст. Дослщження показниюв центрально! гемодинамки, а саме ударного об'ему та об'ем кровооб^ за хвилину за даними ультразвукового дослщження виявило бтьш стабть-нi показники у пащен™ першо! групи, що пов'язано з адекватним знеболенням (табл.).
Тривала тахiкардiя рееструвалась у 2 дггей першо! групи (15,3%), при цьому лише у одно! дитини вона була пов'язана iз больовим синдромом. У бть-шост дтей тахiкардiя рееструвалась з моменту поступлення у вщцтення iз операцiйно! та була пов'язана з гiповолемiею, штоксикащею, можливо iз недостатньою iнтраоперацiйною аналгезiею i зника-ла при проведены Ыфузмно! терапi!. Вiрогiдне змен-шення на останнiх етапах дослiдження середых значень ЧСС i АТ у пащен^в першо! групи може свщчити
Р1вень кортизолу в KpoBi в 1,2 трупах
§ 6
о §
§ 4
доопераци
травматичнии момент
заюнчення операцй'
6 год
12 год.
Q1 трупа И2 трупа
Рис 2. Динамша рiвня кортизолу KpoBi (нмоль/л), p < 0,05 при пopiвняннi знеболення в 1-ш та 2-iй групах.
про лiквiдацiю гемодинамiчних змiн, якi пов'язанi з основним захворюванням i операцiею, i про досяг-нення достатнього рiвня аналгезiI i седацiI. 1зольо-ван гемодинамiчнi змiни, якi свiдчать про больовий синдром, зустрiчаються досить рщко. У бiльшостi випадкiв вони е короткотривалими у вщповщь на збтьшення фiзичного навантаження при реакцiI больово! поведiнки. Вiдомо, що рiвень кортизолу е одним з показниюв стресово! реакцiI, в тому числi i больово!. .Динамiка рiвня кортизолу в кровi в пюля-операцiйному перiодi показана на рис. 2.
Динамка рiвня кортизолу в кровi в 1 груп свщ-чить про лквщацт у бiльшостi дiтей протягом перших 12-24 годин пюля операци важкого стре-су, виникнення якого пов'язано з основним захворюванням або опера^ею i достатньою аналгезiею пiсля операци.
Таким чином, ефективнють використання КСМЕА та безприривно! шфузп фентанiлу фунтуеться на можливостi впливу на рiзнi механiзми виникнення болю як на центральний (наркотичн анальгетики) так i периферичний механiзм (КСМЕА). Проведення
КСМЕА дозволяе значно знизити потребу в оподах, а !х комбЫування може вщ-новити аналгетичний потен^ал остан-нiх. Рiзнi механiзми дil' даних препаратiв дозволяють призначати !х у комбЫацп i в малих дозуваннях з метою досяг-нення негативного впливу на показники центрально! гемодинамки. Використання комплексного ультразвукового дослщження, що включае в себе Ырош-кальних сканування (В-режим), колiр-не i спектральний допплерiвськi доот-дження, дозволяе вчасно оцЫити стан цетроалбно! гемодинамiки та дiагнос-тувати прояви неадекватностi загаль-ного знеболення.
Висновки
1. Комплексне вивчення реакцм больово! пове-дЫки, показникiв центрально! гемодинамiки за да-ними УЗД показало, що використання схеми КСМЕА бутвакашом 0,3-0,4 мг/кг та методу постмно! ш-фузп препаратiв (фентанiл в дозi 10 мкг/кг/год) для пюляоперацмного знеболення призводить до ефек-тивно! аналгезi! пюля травматичних операцй
2. Комплексне УЗД, що включае в себе Ырош-кальних сканування, кольорове i спектральний доп-плерiвськi дослiдження, е основним Ыструменталь-ним методом, що дозволяе своечасно i достовiрно оцiнювати стан центрально! гемодинамки при рiз-них методах знеболення.
3. Проведення мультимодально! аналгези (КСМЕА та безперервна iнфузiя опiодних анальге-тикiв) значно зменшуе негативнi наслiдки недостат-нього знеболення у дтей прооперованих з приводу пухлин черевно! порожнини та покращуе показники центрально! гемодинамiки, а саме ударний об'ем та об'ем кровообку за хвилину.
Л^ература
1. Ветешев П. С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде / П. С. Ветешев, М. С. Ветешева // Хирургия. -
2002. - № 12. - С. 49-52.
2. Региональная анестезия в педиатрии / [В. Л. Айзенберг, Г. Э. Ульрих, Л. Е. Цыпин и др.]. - СПб.: Синтез Бук, 2012. - 304 с.
3. Combined spinal epidural and general anesthesia in abdominal surgery / S. Zoric, D. Stamenkovic, S. Stevanovic [et al.] // Medical
Arhives. - 2003. - № 57 (4). - P. 21-28.
4. Hopf H. Postoperative pain management / H. Hopf, J. Weitz // Archives Surgical. - 1994. - № 129 (2). - P. 128-132.
5. Hussain H. K. Imaging of hepatic transplantation / H. K. Hussain, V. H. Nghiem // Clinics in liver disease. - 2002. - Vol. 6 (1). - P. 247-
270.
6. Kopacz D. J. A comparison of epidural levobupivacaine 0,75 % with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery / D. J. Kopacz,
H. W. Allen, G. E. Thompson // Anesthesia Analgesia. - 2000. - № 90. - P. 642-648.
7. Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine /
J. Brennum, K. L. Petersen, A. Horn [et al.] // Pain. - 1994. - № 56. - P. 327-337.
УДК: 616.1/.9
УЛЬТРАЗВУКОВЕ ДОСЛ1ДЖЕННЯ ПОКАЗНИК1В ЦЕНТРАЛЬНО'!' ГЕМОДИНАМ1КИ ЯК МЕТОД ОЦ1НКИ ЕФЕКТИВНОСТ1 ЗНЕБОЛЕННЯ
Дмитрieва К. Ю.
Резюме. Доотдження проведеы у 23 дтей (12,4 ± 1,2 роюв) прооперованих з приводу пухлин заоче-ревинного простору (14 дтей, 61 %), пухлин нирок (6 дтей, 26%), пухлин яечника (3 дтей, 13%) показало, що комплексне вивчення реакцм больово! поведшки, показниюв центрально! гемодинамки за даними УЗД показало, що використання схеми КСМЕА бутвакашом 0,3-0,4 мг/кг та методу постмно! Ыфузи препара^в (фентант в дозi 10 мкг/кг/год) для пюляоперацмного знеболення призводить до ефективно! аналгези пюля травматичних операцм, а комплексне УЗД, що включае кольорове i спектральне допплерiвське дослщжен-
8
2
ня, е основним шструментальним методом, що дозволяе своечасно i достовiрно оцiнювати стан центрально! гемодинамки при рiзних методах знеболення.
Ключов1 слова: центральна гемодинам1ка, ультразвукове досл1дження, знеболення.
УДК: 616.1/.9
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Дмитриева К. Ю.
Резюме. Исследования проведены у 23 детей (12,4 ± 1,2 лет) прооперированных по поводу опухолей забрюшинного пространства (14 детей, 61%), опухолей почек (6 детей, 26%), опухолей яичника (3 детей, 13%) показало, что комплексное изучение реакций болевого поведения и показателей центральной гемодинамики по данным УЗИ показало, что использование схемы КСМЭ бупивакаином 0,3-0,4 мг/кг и метода постоянной инфузии препаратов (фентанил в дозе 10 мкг/кг/ч) для послеоперационного обезболивания приводит к эффективной аналгезии после травматических операций, а комплексное УЗИ, включающее в себя цветное и спектральное допплеровское исследования, является основным инструментальным методом, позволяющим своевременно и достоверно оценивать состояние центральной гемодинамики при различных методах обезболивания.
Ключевые слова: центральная гемодинамика, ультразвуковое исследование, обезболивание.
UDC: 616.1/.9
ULTRASOUND INVESTIGATION CENTRAL HEMODYNAMICS AS A METHOD OF ASSESSMENT EFFECTIVE ANALGESIA
Dmytriieva K. Y.
Abstract. The aim of the study was important ultrasound evaluation criteria adequate analgesia in the early postoperative period.
Materials and methods. The study conducted in 23 children (12,4 ± 1,2 years) operated with retroperitoneal tumors (14 children, 61%), renal tumors (6 children, 26%), ovarian cancer (3 children, 13%). Registration took place settings automatically using the monitor «Datascope» and «Novometrix». All patients underwent complete intensive treatment, infusion and transfusion therapy, respiratory support device «Hamillton C2» - ASV mode the parameters (FiO2, 30%, PEEP of 2 cm H20, PIP 15-20 cm H20), antibacterial treatment, posyndromna therapy. Research conducted in the following stages of anesthesia: Stage 1 - the beginning of surgery, 2nd stage - traumatic time of surgery, 3rd stage - ending surgery, Step 4-6 hours after surgery and 5th stage - 12:00 after surgery. Statistical analysis of the data was performed using the methods of variation statistics using Student's criterion. Differences were considered likely at r < 0,05.
Results. Comprehensive study of reactions of pain behavior parameters of central hemodynamics by ultrasound showed that use of the scheme KSMEA bupivacaine 0.3-0.4 mg/kg and the method of continuous infusion drugs (fentanyl in a dose of 10 mg/kg/h) for postoperative pain relief leads to effective analgesia after traumatic operations. Study parameters of central hemodynamics, such as stroke volume and the volume of blood flow per minute according to the ultrasound showed a stable performance in the first group of patients, due to inadequate anesthesia to data for a comprehensive ultrasound.
Conclusion. Ultrasound, which includes a gray-scale scanning, color and spectral Doppler studies are the main instrumental method to timely and accurately assess the state of central hemodynamics with different methods of pain relief.
Keywords: central hemodynamics, ultrasound, anesthesia.
Рецензент - д. мед. н. Шкурупй Д. А.
Стаття надшшла 04.02.2016 року
