CC BY
41
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 617.536-085.2
Amhtpigb a.b.
Внницький нацюнальний медичний унверситет ¡м. M.I. Пирогова, м. В/нниця, Укра/на
ОБГРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ РЕГЮНАЛЬНОТ АНАЛГЕЗП ДЛЯ ЗНЕБОЛЮВАННЯ В РАННЬОМУ ПЮЛЯОПЕРАЩЙНОМУ nEPiOAi У Д1ТЕЙ З ОНКОПАТОЛОПвЮ
Резюме. До^дження проведет у 62 дтей вжом 14,2 ± 4,2року, прооперованих з приводу пухлин черевног' порожнини — 24 (38,7 %) дитини, пухлин заочеревинного простору — 38 (41,3 %) дтей. Комплексне вивчення реакцш больово'1 поведнки, фiзiологiчних показнишв i лабораторних стресових тестiв показало, що використання схеми комбшованоiрегюнально'1 анестези бутвакатом 0,375% та безперервною внутршньовенною шфузiею фентанлу в дозi 10 мкг/кг/год для тсляоперацшного знеболювання призво-дить до ефективно'1' аналгезп тсля травматичних онкологiчних оперативних втручань. Мультимодаль-на аналгезЬя — регональна анестезия та безперервна внутршньовенна шфузiя оптдних анальгетишв покращуе показники центральноi та мезентерiальноi гемодинамки ^ можливо, знижуе ризик розвитку ускладнень у тсляоперацшному перюдi та призводить до зменшення проявiв гшералгезп, а використання парацетамолу як додаткового знеболювання призводить до адекватного знеболювання та не впливае на розвиток гтералгезп на вiдмiну вгд наркотичних анальгетишв. Ключовi слова: аналгезЬя, регональна аналгезЬя, парацетамол, дти.
Вступ
Вщомо, що бГль, який вГдчувала дитина в ран-ньому тсляоперацшному перюдГ, змшюе розвиток системи ноцицепцГ! i призводить до необоротних функцюнальних i структурних змш у ЦНС, чим змшюе «програму» вщповщ на бГль у майбутньому [1]. Серед основних причин неадекватно! аналгезп в тсляоперацшному перiодi у дггей: вщсуттсть за-гальновизнаних i простих методiв ощнки тяжкостГ больового синдрому в педГатрГ!; використання пе-реважно наркотичних анальгетиюв; неможливють або обмеження використання ефективних сучасних методiв шсляоперацшно! аналгезп та переконання частини лiкарiв, що таю дати е менш чутливими до болю [1, 3]. У 2010 рощ в Шмеччиш проводилося дослщження якосп тсляоперацшного знеболювання, в якому брали участь 25 клшж (2252 патента). Дат були опублГкуват в журналГ Dtsch. Arstebl. Int. Дослщники дiйшли висновку, що бГль средньо! та високо! штенсивносп в споко! вГдчували 29,5 % пащенпв, а при активацп — понад 50 %, при цьому 55 % вах пашен™ були не вдоволет якГстю знеболювання [3—7].
У 2013 рощ в журналГ Anesthesiology «Pain Intensity on the First Day after Surgery» була опублжо-вана стаття, в якш наведено данГ щодо ощнки болю у 1-шу добу тсля операцГ! в бГльше нГж 50 тисяч па-цГентГв Гз 105 клГтк НГмеччини. Автори дГйшли висновку, що, як це не дивно, але найвища штенсив-
нють болю була вiдзначена пiсля операцш «низькох» травматичностi — холецистектомп, апендектомп, геморощектомп та iн. Травматичнiсть цих операцiй недооцiнюeться лiкарями, вiдтак, патентам придь ляеться мало уваги [3, 11].
Неадекватна аналгезiя в ранньому тсляоперацшному перiодi погiршуе перебп i прогноз цього перiоду у дггей i збiльшуе рiвень тсляоперацш-них ускладнень та сприяе розвитку гшералгезп. Гiпералгезiя — це стан шдвищено! чутливостi до болю, який виникае внаслвдок штенсивно! ноци-цептивнох стимуляцп або може бути шдукований отохдними анальгетиками [7, 9, 10, 14]. Пперал-гезiя реалiзуеться переважно на рiвнi спинного мозку й асоцшеться зi збiльшенням iнтенсивостi болю та, вщповвдно, розвитком стрес-вiдповiдi на бшь, шдвищенням ризику хрошзацп болю, розвитком толерантност до ошо'щв та потребою у пщвищенш доз [3, 5, 8]. Для дiагностики гшералгезп стандартно визначають больовий порп за допомогою монофiламентiв фон Фрея в зон шсляоперацшно! рани, використовуючи моно-фiламенти у зростаючому порядку до найменшо! сили тиску, що сприймаеться дослвджуваним як больове вщчуття [4, 6].
© Дмитрieв Д.В., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Метод подовжено'1 епГдурально'1 анестезИ та аналгезИ частiше почав застосовуватися при про-веденнi оперативних втручань i для подальшого знеболювання хворих. Подовжена епщуральна анестезiя дозволяе значно зменшити кiлькiсть препаратiв, що вводяться як пад час наркозу, так i в раннш пiсляоперацiйний перiод, що дуже важ-ливо, зважаючи на супутню патологiю у хворих старшого вжу i поеднання хiрургiчного втручання iз застосуванням полГхГмютерапп [1—4]. Подовжена епщуральна анестезiя дозволяе вщмовитися вiд уведення ошо'вдних анальгетикiв, а також значно прискорити процес вщновлення перистальтики кишечника i початок раннього ентерального хар-чування, знизити частоту виникнення ускладнень, пов'язаних з оперативним втручанням [4, 6]. Анес-тезiя поперечного простору живота (ТАР-блок) е новим походом у блокуваннi аферентних нервiв передньо'1 черевно'1 стiнки за допомогою введення мiсцевого анестетика в дГлянку трикутника Petit. Для виконання ще'1 процедури зазвичай використо-вують анатомiчнi орiентири i тактильнi вщчуття. У наш час доведено, що застосування УЗ-пiдтримки збiльшуе вiдсоток устху блокади и практично ви-ключае можливiсть ненавмисно'1 пункцп черевно'1 порожнини [10, 11].
Метою цього дослщження було порiвняння ефективностi та безпеки застосування репонально'1 аналгезИ за даними комплексно'1 оцiнки знеболю-вання при оперативних втручаннях з приводу пух-лин черевно'1 порожнини у дiтей.
MaTepiaA i методи
Дослщження проведенi у 62 дiтей вiком 14,2 ± 4,2 року, прооперованих з приводу пухлин черевно'1 порожнини — 24 (38,7 %) дитини, пухлин заочере-винного простору — 38 (41,3 %) дггей. Залежно вiд методики знеболювання пащенти були розподiленi на двi групи: 1-ша група — 34 дитини знеболювали безперервною внутрiшньовенною iнфузiею фента-нiлу; 2-га група — 28 дггей, яких знеболювали методом комбшовано'1 репонально'1 аналгезИ (ТАР-блок) бушвакашом. Показаннями до введення додатко-вих болюав анальгетикiв були больова поведшка, десинхронiзацiя зГ штучною вентилящею легень i тахiкардiя. Додатково болюсно вводили неотодний анальгетик парацетамол (1нфулган, «Юр1я-Фарм») у дозГ 1,5 мл/кг, або 1,5 мг/кг.
Дизайн передбачав створення двох рандомГзо-ваних груп пащенпв. Критер1ями включення пащенпв у дослщження були: згода пащента, вж 16—18 роюв, анестезюлопчний ризик за ASA III—IV, вщ-сутшсть шшого оперативного втручання в той же перюд або в перюд за 1 мюяць до нишшнього оперативного втручання, вщсутшсть супутшх некомпен-сованих патологш шших систем чи оргашв. Крите-рГями виключення з дослщження були: алерг1я на локальш анальгетик^ наявшсть у пащента супутшх психГатричних захворювань, тривало юнуючий бо-льовий синдром, що не пов'язаний ¡з планованою операщею. Дослщжуваш групи були порГвнянш за
статтю, bíkom, антропометричними даними, супут-шми захворюваннями, обсягом i тривалiстю оперативного л^вання.
Всiм хворим проводилось комплексне штенсив-не лiкування: шфузшна та трансфузiйна терапiя, респiраторна пщтримка апаратом Hamillton C2 — режим ASV за параметрами (FiO2, 30 %, PEEP 2 см Н2О, PIP 15—20 см Н2О), антибактерiальне лжу-вання, посиндромна терап1я. Пащенту в ранньому пiсляоперацiйному перiодi визначали периметр мь нiмального порогу болю навколо шсляоперацшно! рани. Проекцiя лшп шсляоперацшно! рани умовно роздiлялась на два рiвнi вiдрiзки трьома точками, через яю у 16 векторних напрямках, з кутом мж ними в 45°, за допомогою набору з 10 калiброваних моно-фiламентiв фон Фрея (VFMs) здшснювали тиск на шкiру зi зростаючою силою вiд 4 г (39.216 mN) до 300 г (2941.176 mN) (Touch-Test Sensory Evaluator, North Coast Medical Inc., CA, США), притискаючи монофгламенти у зростаючому порядку до поверх-нi шкiри гад кутом 90°, доки останнiй не з^неться, на 1—1,5 с. Мж дослщженнями витримували адап-тацiйний штервал в 10 с. Оцiнка ефективносп знеболювання в ранньому шсляоперацшному перiодi проводилась за допомогою вiзуально-аналоговоI шкали (BPS), вивчались показники: внутршньо-черевного тиску (ВЧТ) методом Крона [6—8], аб-домiнального перфузiйного тиску (АПТ), рiвня кортизолу в кров^ клiнiки пiсляоперацiйного знеболювання. Больовий порЬ вимiрювали на поверх-ш навколо шсляоперацшно! рани. На 3-тю, 7-му та 14-ту добу хворим виконували бюпсго ран — брали фрагменти шюри з пщлеглими тканинами в област рани, вщступаючи вщ ll меж на 0,5 см. Забраний ма-терiал фiксувався 10% водним розчином нейтрального формалшу протягом 48 годин, поим проми-вався проточною водою, в подальшому проводили його зневоднення у системi багатоатомних спирпв i заливку в парафш за стандартною схемою. Приго-товаш напiвтонкi зрiзи завтовшки 7—8 мкм забарв-лювали гематоксилiном i еозином (основний метод забарвлення гiстологiчних препарапв) для оцiнки патологiчних змiн i реакцш тканин у процесi виникнення та загоення ран (ощнка стану та склад тканин у краях та дш рани, наявшсть i характер патолопч-них i репаративних змш у нiй), характер порушень мжрогемоциркуляцп. Також гiстологiчнi препара-ти, виготовленi зi шматочкiв тканин, взятих на 14-ту добу експеримента, о^м традицiйного методу забарвлення гематоксилшом та еозином, срiблили за методом Фута для визначення розвитку в тканинах у процес загоення ран дрiбних нервових закiнчень i патологiчних 1х змiн. Мiкроскопiю гiстологiчних препаратiв проводили за допомогою свгглового мь кроскопа OLIMPUS BX 41 iз застосуванням збгль-шень у 40, 100, 200 та 400 разiв. Додатково проводилась допплерометрiя мезентерiального кровотоку в верхнш мезентерiальнiй, нирковiй та селезшковш артерiях. Дослщження проводились без попередньо! пiдготовки хворого, апаратом LOGIQ BOOK-XP, з використанням конвексного датчика 3,5—5,0 МГц,
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
мжроконвексного датчика 4—8 МГц у режимi реального часу з використанням дозовано! компреси датчиком черевно! стiнки.
На основi ощнки допплерiвського спектра ви-значали ыльюсш параметри кровотоку в артерiаль-них судинах: ткову систолiчну швидкiсть кровотоку (Vps — peak systolic velocity) — максимальну швидюсть кровотоку в дослщжуванш судинi, кш-цеву дiастолiчну швидкiсть кровотоку (Ved — end diastolic velocity) — максимальну швидюсть кровотоку в дослщжуванш судиш наприкшщ дiастоли, ш-декс периферичного опору (Pourcelot, RI — resistive index) — вщношення рiзницi тково! систолiчноI i кшцево! дiaстолiчноI швидкостi кровотоку до m-ково! систолiчноI швидкостi: RI = (Vps — Ved/Vps). Дослiдження проводились на таких етапах знеболю-вання: 1-й етап — 12-та година тсля оперативного втручання; 2-й етап — 24-та година пicля оперативного втручання; 3-й етап — 48-ма година пicля оперативного втручання; 4-й етап — 36-та година пиля оперативного втручання та 5-й етап — 72-га година пиля оперативного втручання.
Статистичну обробку отриманих даних проводили i3 застосуванням методiв вaрiaцiйноl статистики за допомогою програми Stаtistica 5.5 (нале-жить ЦН1Т ВНМУ iм. М.1. Пирогова, лiцензiйний № AXXR910A374605FA). Ощнювали та визначали середнi значення, стандартш вiдхилення та похибки середнього. Вiрогiднiсть рiзницi значень мiж кгль-юсними величинами в разi вiдповiдностi розподшв нормальному значенню визначали за допомогою критерпв Стьюдента та Фiшера. Вiрогiдними вважа-лися вiдмiнностi при р < 0,05.
Результата та обговорення
Пaцieнтiв 1-! групи (n = 28) знеболювали без-перервною внутршньовенною iнфузieю фенташ-лу в дозi 10—20 мкг/кг/год (середня доза — 14,7 ± ± 1,4 мг/кг); хворих дiтей 2-! групи (n = 34) — ме-
тодом комбшованог РА (ТАР-блок) бушвакашом 0,375% (Лонгокаш, «Юрiя-Фарм»). У rpyni TAP-блоку пiсля наркозу було введено 10—20 мл 0,375% бушвакашу в нейрон-фасщальний простiр поперечного м'яза живота в дглянщ трикутника Petit з обох сторш. Пyнкцiю виконували голкою для спiнальноï анестезИ G 22 (B. Braun). Для вiзyалiзацïï структур и контролю просування голки використовували кон-вексний датчик 4-6 МГц (Logiq 100, GE, США) [9] [2-4]. Вам хворим за 30 хвилин до оперативного втручання вводився парацетамол (1нфулган, «Юр1я-Фарм») у дозi 1,5 мл/кг, або 1,5 мг/кг.
У вах пащенпв рухова реакцiя на 6-12-ту годину тсля операцИ була вже на подразнення з силою тиску 8 або 10 г, що повнiстю спiвпадало з високою ощнкою за шкалою Behavioral Pain Scale (BPS) i ста-новило понад 4 бали (5,2 ± 0,2 бала та 5,1 ± 0,3 бала). Це свщчило про знижений больовий порir у хворих 1-ï групи (фентанiл) у ранньому шсляоперацшно-му перiодi (табл. 1). Слщ зазначити, що в 2-й груш (ТАР-блок) дат прояви значно зменшувались. Ви-значення зони периметру гшералгезИ на 3-тю та 5-ту добу в шсляоперацшному перiодi показало зна-чне зменшення площi riпералrезïï при використан-нi мyльтимодальноï аналrезïï з використанням TAP-блоку, а саме з 98,2 ± 10, 4 см2 проти 123,4 ± 20, 4 см2 у груш фентанглу, що приблизно в 1,4 раза бгльше, н1ж у 2-й груш (табл. 1).
Дослщження артерiальноrо кровооб^ у верх-нiй брижовiй та нирковоï артерiях виявило висо-кий шдекс резистентностi в 1-й груш — 0,98 ± 0,02 та 0,92 ± 0,05; вiдповiдно, у 2-й груш — 0,74 ± 0,04 та 0,69 ± 0,04 (за нормою 0,6-0,8) (р < 0,05), що патогенетично вщображае блокаду мжроциркуля-торного русла i, як наслщок, неефективне знебо-лювання [7-9]. Така сама тенденцiя спостерirалась при дослщженш внyтрiшньочеревноrо тиску. На-приклад, в 1-й грyпi внyтрiшньочеревний тиск був значно вище порiвняно з 2-ю групою (14,98 ± 4,02, у
Таблиця 1. Механ1чний больовий nopir, площа зони ппералгези та кл1н1чна оц1нка переб1гу анестезП
у дтей (M ± m)
Показники Етап дослщження
1-й 2-й 3-й 4-й
Перша група (в/в фентанл 10 мкг/кг/год), n = 28
ВАШ (бали) 0 5,0 ± 0,3 5,2 ± 0,2 5,1 ± 0,3
Кортизол (мкг/дл) 5,1 ± 1,3 19,2 ± 1,4 24,0 ± 3,2 26,2 ± 3,0
Мехаычний больовий пор^ (г/мм2) 197,1 ± 20,4 182,4 ± 14,2 174,2 ± 16,4 178,3 ± 14,2
Площа зони ппералгези навколо пюляоперацшно'| рани (см2) - 126,8 ± 14,0 130,2 ± 12,6 128,4 ± 16,1
Друга група, РА (бушвака^н), n = 34
ВАШ (бали) 0 2,0 ± 0,4 2,3 ± 0,3* 2,1 ± 0,2*
Кортизол (мкг/дл) 5,1 ± 1,3 10,2 ± 1,4* 13,2 ± 2,6* 11,2 ± 4,1*
Мехаычний больовий пор^ (г/мм2) 196,1 ± 20,4 226,4 ± 22,2* 288,2 ± 14,4* 287,4 ± 12,2*
Площа зони ппералгези навколо пюляоперацшно'| рани (см2) - 98,6 ± 12,4* 103,2 ± 13,0* 99,0 ± 16,1*
Примтка: * — p < 0,05 пopiвнянo з групою нфузП' фентанлу (1-ша група).
2-й груш — 5,42 ± 2,2) тсля початку пролонговано! шфузи бушвакашу (р < 0,05). Варто вщзначити, що у пацieнтiв 1-1 групи значно вищий абдомiнальний перфузiйний тиск (АПТ), н1ж у пацieнтiв 2-1 групи, — 64,8 ± 4,2, а у 2-й груш — 57,4 ± 6,4 (р < 0,05), що свщчить про нормалiзацiю внутршньочерев-ного тиску ^ можливо, адекватнiсть знеболювання (табл. 2).
Через 3 доби тсля введення фентанту у хворих
1-1 групи спостерiгались певнi морфологiчнi змiни у тканинах. Вони були бшьш вираженi, н1ж у хворих
2-1 групи. Зона ушкодження була дуже поширеною, без четких меж, iз розвитком некрозу у ценщ (тов-щина шару некротизованих тканин становила до 5 мм), з вираженими перифокальними реактивними змiнами у виглядi значного запалення (зона реак-тивних змiн завтовшки до 7 мм), мали мюце сутте-вi порушення мжроциркуляцй. У дiтей дано! групи визначалась рана з глибоким дефектом тканин шкь ри на глибину до 3/4 й об'ему. Кра! рани були нерiв-ш через навислi кiнцi потовщеного пласта етдер-мiса. Таке потовщення обумовлене пролiферацiею клiтин епiдермiса по краю рани та поблизу вщ не!. Це свщчить про високу метотичну активнiсть кль тин базального шару ешдермюа, що безпосередньо прилягае до рани (у зош завширшки близько 1 мм). Пласт епщермюа в зош ураження був з вираженими дистрофiчними змiнами у виглядi нерiвномiрного забарвлення ядер, балонно! дистрофй 1х, деякi ет-телiоцити по самому краю перебували у сташ некро-бiозу. Крайовi вщдши епiдермiса дещо потовщенi, з бiльш густим розташуванням ядер i дистрофiчними змiнами епетелюципв. Стiнки рани практично не визначались, кра1 безпосередньо переходили в дно. Це обумовлено вибуханням збережено1 сполучно1 тканини дерми та розширенням пщлегло! гшодер-ми внаслщок контракци рани. Дно рани при цьому досить рiвне, додатки шюри в областi дна вщсутш. Дерма пщ епiтелiем складалась iз спрямованих у
рiзних напрямках пучкш колагенових та еластичних волокон. У власне дермi поза зоною запалення роз-ташовувались додатки шюри — волосянi фолiкули, сальнi та потовi залози. Судини у дермi в зонi ура-ження навколо ранового каналу були паретично розширенi, з вираженими дистрофiчними змiнами ендотелiю, повнокровш, з крайовим стоянням лей-коциетв у них. Навколо додаткiв шюри та перивас-кулярно визначались невелик скупчення одноядер-них клiтин — лiмфоцитiв i клiтин моноцитарного ряду з наявнютю поодиноких лейкоцитiв. Структура пщлегло! гiподерми була порушена через вогнища некрозу та значну запальноклетинну iнфiльтрацiю. У дермi та гiподермi спостерiгалось накопичення набряково! рiдини як один iз проявiв розладiв мь крогемоциркуляци з розволокненням колагенових i еластичних волокон власне дерми. В набряковш рiдинi також зустрiчались одноядерш клiтини типу моноцитiв кровi, лiмфоцитiв, сегментоядернi лей-коцити у великш кiлькостi. Також на 14-ту добу у детей 1-! групи в зош формування рубцево! тканини вщбувалось утворення дрiбних нервових волокон, але в невеликiй кшькосет. Мав мiсце вираже-ний фiброз дерми з утворенням велико! кшькосет колагенових волокон iз набряком, розшаруванням !х. Визначалися значний периневральний набряк, фрагментацiя окремих нервових волокон (рис. 1).
У детей, яких знеболювали методом комбшова-но! РА (ТАР-блок) бушвакашом, на 3-тю добу екс-перимента у тканинах визначались нижченаведеш патологiчнi змiни. Рана з дефектом тканин шюри на глибину до гшодерми. Кра! рани рiвнi, утворе-нi шаром епiдермiса, що переходив на стшки рани. Стiнки рани розташоваш практично пiд кутом 90 градуав, утворенi тканинами власне шюри. Дно рани було майже рiвним. Зона ушкодження була тонка, без чггких меж, iз розвитком у центрi й некрозу з перифокальними реактивними змшами у виглядi помiрного запалення та незначних по-
Таблиця 2. Зм '/ни показниюв абдом1нального кровотоку та внутршньочеревного тиску на етапах
дослдження (M ± m)
Показники Етап дослщження
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й
Перша група (в/в фентанл 10 мкг/кг/год), n = 28
ВЧТ 14,9 ± 2,2 14,4 ± 4,1 14,9 ± 2,0 15,0 ± 1,8 11,2 ± 2,6
АПТ 60,8 ± 4,4 55,5 ± 3,2 52,2 ± 2,6 52,4 ± 6,0 58,4 ± 4,8
IR (a.mes.sup.) 0,79 ± 0,02 0,94 ± 0,02 0,90 ± 0,04 0,98 ± 0,07 0,92 ± 0,03
IR (a.renal.dex.) 0,70 ± 0,04 0,97 ± 0,03 0,96 ± 0,08 0,99 ± 0,03 0,93 ± 0,09
IR (a.renal.sin) 0,78 ± 0,02 0,91 ± 0,03 0,94 ± 0,04 0,98 ± 0,02 0,89 ± 0,02
Друга група, РА (бутвакаш), n = 34
ВЧТ 11,7 ± 2,2 7,4 ± 4,1* 5,9 ± 2,0* 5,4 ± 1,8* 5,2 ± 2,2*
АПТ 64,4 ± 4,4 65,2 ± 4,0* 63,5 ± 2,8* 65,3 ± 5,1* 64,6 ± 3,4*
IR (a.mes.sup.) 0,74 ± 0,04 0,64 ± 0,03* 0,62 ± 0,02* 0,68 ± 0,07* 0,72 ± 0,04*
IR (a.renal.dex.) 0,68 ± 0,06 0,63 ± 0,04* 0,70 ± 0,04* 0,69 ± 0,05* 0,70 ± 0,08*
IR (a.renal.sin) 0,70 ± 0,08 0,66 ± 0,04* 0,72 ± 0,02* 0,78 ± 0,07* 0,74 ± 0,04*
Примтка: * — p < 0,05 при порiвняннi знеболювання в 1-й i 2-й групах.
■
рушень мжроциркуляцп. Товщина зони некрозу становила 0,1 мм, зони реактивних змш — до 2 мм. Етдермгс у зош ураження також був iз незначними дистрофiчними змшами у виглядi нерiвномiрно-го забарвлення ядер, балонно! дистрофп окремих ядер, деяю епiтелiоцити по самому краю перебу-вали у станi некробюзу. Крайовi вщщли епiдермiса були дещо потовщенi, з бiльш густим розташуван-ням ядер та дистрофiчними змшами ештелюципв. Дерма пiд епiтелieм складалась iз спрямованих у рiзних напрямках пучюв колагенових та еластич-них волокон. У власне дермi розташовувались до-датки шкiри — волосяш фолiкули, сальнi та потовi залози. Розлади мжроциркуляцп були мало вира-женi порiвняно з такими у хворих 1-1 експеримен-тально! групи. Судини у дермi в зош ураження були дещо розширеш, з незначними дистрофiчними
зм1нами ендотел1ю, помфно повнокровн1, з краио-вим стоянням леИкоцит1в у деяких з них. Навколо додатюв шк1ри та периваскулярно визначались по-одинок1 одноядерн1 клггини — л1мфоцити та клгги-ни моноцитарного ряду з домшкою поодиноких лейкоципв. Це пояснюеться впливом бушвакашу на мжроциркуляторне русло, що сприяло покра-щенню мжроциркуляцп. Завдяки цьому у дерм1 та г1подерм1 спостер1галось незначне накопичення набряково! р1дини (на вщмшу в1д д1тей 1-1 групи) з незначним розволокненням колагенових i елас-тичних волокон власне дерми. В набряковш рiдинi також зустрiчались одноядернi клiтини типу моно-ципв кровi, лiмфоцитiв, поодинокi сегментоядернi лейкоцити (рис. 2).
Отже, ефектившсть використання РА та безпе-рервно! шфузп фентанiлу Грунтуеться на можли-
Рисунок 1. Длянка шюри в област рани, група фентанлу. А — длянка шюри в област рани через 3 доби лкування. Гематоксилн-еозин. х 200. 1 — формування зони некрозу; 2 — набряк, розшарування дерми; 3 — значна л1мфолейкоцитарна ¡нф1льтрац1я; Б — длянка шюри в зон рубця через 14 д'б. Ср'блення за Футом. х 400. 1 — епщерм1с; 2 — додатки шюри (волосян фол1кули); 3 — колагенов'1 волокна; 4 — фрагментован др 'бш нервов1 заюнчення у невелиюй клькост'г, значний периневральний
набряк
Рисунок 2. Длянка шюри в облает рани, група РА: А — длянка шюри в облает рани через 3 доби. Гематоксилн-еозин. х 200. 1 — формування зони некрозу; 2 — пом1рний набряк, незначне розшарування дерми та пподерми; 3 — повнокров'я судин дерми з незначною периваскулярною л'мфоцитарною ¡нфшьтрац1ею; Б — длянка шюри в зон рубця через 21 добу. Ср'блення за Футом. х 400. 1 — додатки шюри (сальн залози); 2 — колагенов '1 волокна; 3 — др 'бш нервов1 заюнчення у велиюй юлькосл, незначний периневральний набряк
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
вост впливу на рiзнi механiзми виникнення болю, як на центральний (наркотичш анальгетики), так i на периферичний [9]. Проведення РА дозволяе значно знизити потребу в ошо!дах, а !х комбшу-вання може вiдновити аналгетичний потенцiал останшх. Рiзнi механiзми дп даних препарапв до-зволяють призначати !х у комбшацп i в малих до-зуваннях з метою досягнення значного аналгетич-ного ефекту. Слщ зазначити, що використання РА сприяе повному розршенню запалення та заго-енню рани з формуванням сполучнотканинного рубця, в якому спостерйаються процеси ремоде-лювання. У данiй групi дiтей в результат розршен-ня запалення утворюеться повноцiнний рубець з додатками шюри без запальних змiн i розладiв мь крогемоциркуляцп з утворенням велико! кшькосп дрiбних нервових волокон без вираженого набряку та !х фрагментацп.
Висновки
1. Комплексне вивчення реакцш больово! по-ведiнки, фiзiологiчних показниюв i лабораторних стресових тестiв показало, що використання схе-ми комбшовано! РА бутвака!ном 0,375% та безпе-рервно! внутршньовенно! шфузп фентанiлу в дозi 10 мкг/кг/год для шсляоперацшного знеболювання призводить до ефективно! аналгези пiсля травма-тичних онкологiчних оперативних втручань.
2. Проведення мультимодально! аналгези (РА та безперервна внутршньовенна iнфузiя опiодних анальгетикiв) значно зменшуе негативш наслiдки недостатнього знеболювання у детей, прооперова-них з приводу пухлин черевно! порожнини, i мож-ливе и застосування для ведення пiсляоперацiйного перiоду.
3. Мультимодальна аналгезiя (РА та безперервна внутршньовенна iнфузiя ошощних анальгетикiв) покращуе показники центрально! та мезеш^аль-но! гемодинамiки у дггей, прооперованих з приводу пухлин черевно! порожнини, ^ можливо, знижуе ризик розвитку ускладнень у пiсляоперацiйному перюдь
4. Доведено що раннiй шсляоперацшний перiод у дiтей, прооперованих з приводу пухлин черевно! порожнини, може призводити до розвитку гшерал-гезп. Застосування схеми комбшовано! РА бутва-ка!ном 0,375% та безперервно! внутршньовенно! шфузп фентанiлу в дозi 10 мкг/кг/год для шсляоперацшного знеболювання призводить до зменшення проявiв гшералгезп, а використання парацетамолу як додаткового знеболювання призводить до адекватного знеболювання та не впливае на розвиток п-пералгез!! на вщмшу вщ наркотичних анальгетикiв.
Список л1тератури
1. Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Региональная анестезия в педиатрии. — Синтез Бук, 2012. — 304 с.
2. Ветешев П.С., Ветешева М.С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. — 2002. — № 12. — С. 49-52.
3. Zoric S., Stamenkovic D., Stevanovic S. et al. Combined spinal epidural and general anesthesia in abdominal surgery // Med. Arh. — 2003. — Vol. 57(4). — P. 21-28.
4. Kopacz D.J., Allen H.W., Thompson G.E. A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacainefor lower abdominal surgery//Anesth. Analg. — 2000. — Vol. 90. — P. 642-648.
5. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American PainSociety, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council / Chou R., Gordon D., de Leon-Casaso-la O. et al. // J. Pain. — 2016. — Vol. 17(2). — P. 131-57.
6. Baratta J., Schwenk E.S., Viscusi E.R. Clinical consequences of inadequate pain relief: barriers to optimal pain management / Baratta J., Schwenk E., Viscusi E. // Plast. Reconstr. Surg. — 2014. — Vol. 134(4). — P. 15-21.
7. Maier C., Nestler N., Richter H. The quality of postoperative pain management in German hospitals// Dtsch. Arstebl. Int. — 2010. — Vol. 107. — P. 607-614.
8. Hans J. Gerbershagen, Sanjay Aduckathil, Albert J.M. van Wijck, Linda M. Peelen, Cor J. Kalkman, Winfried Meissner. Pain Intensity on the First Day after Surgery A Prospective Cohort Study Comparing 179 Surgical Procedures // Anesthesiology — 04. 2013. — Vol. 118. — Р. 934-944.
9. Кучин Ю.Л., Глумчер Ф.С., Белка К.Ю. Оптд-шдукована гтералгезы nid час анальгоседацИ у nau,ieHmie з черепно-мозко-вою травмою // Быь, знеболювання та ттенсивна тератя. — 2012. — № 1(Д). — С. 254-257.
10. Кучин Ю.Л. Стрес-шдукована гinералгезiя у nацieнтiв з множинною травмою//Быь, знеболювання та ттенсивна тератя. — 2013. — № 2(Д). — С. 262-266.
11. Angst M.S., Clark J.D. Opioid-induced hyperalgesia//Anes-thesiology. — 2006. — Vol. 104. — P. 570-87.
12. Celerier E, Gonzalez J.R., Maldonado R. et al. Opioid-in-duced hyperalgesia in a murine model of postoperative pain: role of nitric oxide generated from the inducible nitric oxide synthase //Anesthesiology. — 2006. — Vol. 104(3). — P. 546-55.
13. Wilder-Smith O.H., Arendt-Nielsen L. Postoperative hyperalgesia: its clinical importance and relevance // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 104(3). — P. 601-7.
14. Lavand'homme P., De Kock M, Waterloos H. Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery // Anes-thesiology. — 2005. — Vol. 103(4). — P. 813-20.
15. Kopert W. The impact of opioid-induced hyperalgesia for postoperative pain //Best Practice & Research: Clinical Anesthesiology. — 2007. — Vol. 21(1). — P. 65-83.
16. Lee M., Silverman S., Hansen H., Patel V., Manchikanti L. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia//Pain Physician. — 2011. — Vol. 14(2). — P. 145-161.
17. Unal M, Gursoy S., Altun A., Duger C., Kol I.O., Kaygu-suz K., Bagcivan I., Mimaroglu C. Ineffective doses of dexmedetomi-dinepotentiates the antinociception induced by morphine and fentanyl in acute pain model // Korean J. Physiol. Pharmacol. — 2013. — Vol. 17(5). — P. 417-22.
18. Bi Y, Wang B, Yin Z, Zhang G., Chen H, Wang M. Effects of stellate ganglion block on AMP-ativated protein kinase and astrocyte in hippocampal neurons in postoperative aged rats//Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2014. — Vol. 22, № 94(28). — P. 2222-6.
19. Erdivanli B, Altun M., Sezen O.K., Colakoglu S.A. Antinociceptive, analgesic andpathohistological effects of intrathecal dexme-detomidine and bupivacaine inrats//Braz.. J. Anesthesiol. — 2013. — Vol. 63(2). — P. 183-7.
20. Blecharz-Klin K., Joniec-Maciejak I., Piechal A., Pyrza-nowska J., Wawer A., Widy-Tyszkiewicz E. Paracetamol impairs the profile of amino acids in the rat brain // Environ. Toxicol. Pharmacol. — 2014. — Vol. 37(1). — P. 95-102.
21. Brennum J., Petersen K.L., Horn A. et al. Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine//Pain. — 1994. — Vol. 56. — P. 327-337.
22. Hopf H, Weitz J. Postoperative pain management // Arch. Surg. — 1994. — Vol. 129(2). — P. 128-132.
Отримано 19.01.16 ■
Амитриев Д.В.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ С ОНКОПАТОЛОГИЕЙ
Резюме. Исследования проведены у 62 детей в возрасте 14,2 ± 4,2 года, прооперированных по поводу опухолей брюшной полости — 24 (38,7 %) ребенка, опухолей забрю-шинного пространства — 38 (41,3 %) детей. Комплексное изучение реакций болевого поведения, физиологических показателей и лабораторных стрессовых тестов показало, что использование схемы комбинированной региональной аналгезии бупивакаином 0,375% и непрерывной внутривенной инфузии фентанила в дозе 10 мкг/кг/ч для послеоперационного обезболивания приводит к эффективной аналгезии после травматических онкологических оперативных вмешательств. Мультимодальная аналге-зия — региональная аналгезия и непрерывная инфузия опиоидных анальгетиков улучшает показатели центральной и мезентериальной гемодинамики, возможно, снижает риск развития осложнений в послеоперационном периоде и приводит к уменьшению проявлений гипералгезии, а использование в качестве дополнительного обезболивания парацетамола приводит к адекватному обезболиванию и не влияет на развитие гипералгезии в отличие от наркотических анальгетиков.
Ключевые слова: аналгезия, региональная аналгезия, парацетамол, дети.
Dmitriiev D.V.
Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pyrohov, Vinnytsia, Ukraine
RATIONALE FOR THE USE OF REGIONAL ANALGESIA
FOR PAIN RELIEF IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN CHILDREN WITH CANCER
Summary. The study was conducted in 62 children aged 14.2 ± 4.2 years: 24 patients (38.7 %) operated for abdominal tumors, 38 (41.3 %) children — for retroperitoneal tumors. Comprehensive study of reactions of pain behavior, physiological indicators and laboratory stress tests showed that the use of regimens of combined regional analgesia with 0.375 % bupiva-caine and continuous intravenous infusion of fentanyl at a dose of 10 mg/kg/h for postoperative pain relief leads to effective analgesia after traumatic cancer surgery. Multimodal analgesia — regional analgesia and continuous intravenous infusion of opioid analgesics — improves the central and mesenteric he-modynamics and may reduce the risk of complications in the postoperative period and results in a decrease of hyperalgesia manifestations, and the use of acetaminophen for additional pain relief leads to adequate analgesia, and does not affect the development of hyperalgesia unlike narcotic analgesics.
Key words: analgesia, regional analgesia, paracetamol, children.
