CC BY
5
Орипнальж досл^ження МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
^ Original Researches
УДК 615.816.2:616.26-073.48-053.2:616.15-07]-037 DOI: 10.22141/2224-0586.16.3.2020.203162
Флик О.В.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Ультразвукове дослшження дiафрагми, piBeHb транстиретину та фосфору сироватки кpовi як метод прогнозування результалв лiкування дiтeй, якi потребують штучно! вeнтиляцií легень: проспективне обсервацмне когортне дослiджeння
Резюме. Актуальтсть. Дисфункщя дiафрагми, мальнутрищя та гiпофосфатемiя погiршують резуль-тати лкування у na^eHmie, як потребують проведения штучно'!' вентилящ легень (ШВЛ). Метою дослi-дження було встановити, чи ведуть до подовження часу ШВЛатроф1я дiaфрaгми, тяжка гпофосфате-м1я та низькийрiвень транстиретину. Робочою була гтотеза про те, що тривалкть ШВЛ, час лтування у вiддiленнi штенсивног терапп та частота ускладнень у дтей залежать вiд товщини дiaфрaгми, рiвня транстиретину та фосфору в сироватц кровi. MamepiaAU та методи. Ми обстежили 27naцieнmiв вi-ком вiд 1 мтяця до 1 року, як потребували проведення швазивно'г' ШВЛ. У 3 naцieнmiв виконати УЗД дia-фрагми було неможливо; 24 пащенти були включен в анализ даних. Проанализовано показники товщини дiaфрaгми нanрикiнцi вдиху, рiвень фосфору та транстиретину сироватки кровi на 1-шу (етап d), 3-тю (етап d3), 5-ту добу (етап d) та нaдaлi що п'ять дiбтд час проведення ШВЛ. Первинною ктцевою точкою оцшювання була тривалють вiдлучення вiд ШВЛ. Вторинними точками оцiнювaння були ускладен-ня: реттубацЫ, mрaхеосmомiя, пролонгована ШВЛ, смерть (ми оцнювали наявтсть цих несприятливих подш щодня вiд моменту включення пацента у дослiдження, на 28-му добу вiд моменту госnimaлiзaцii та доки пащент не був виписаний з лтарт). Для статистично'г' обробки отриманих даних використо-вували Statistical Package for the Social Sciences, результати подан з використанням медiaни (interquartile range — IQR), скоригованого вiдношення ризикв (adjusted hazard ratio — HR), сniввiдношення mривaлосmi ma вiдношення шанав (duration ratio ma odds ratio — OR). Результати. 100 % naцieнmiв на еташ дослi-дження d1 мали тяжку гтофосфатемт (0,11 (0,18—0,06) ммоль/л) та низький рiвень транстиретину (104,7 (126,85—48,5) нг/мл). Рiвень фосфору сироватки кровi зростав до 0,68 (0,57—0,92) до 5-го дня (IQR 5—10) (етап дослiдження d) арiвень транстиретину становив 234,75 (626,76—213,06) на 10-ту добу (IQR 5—15) (на еташ дослiдження d10). Наявтсть гтофосфатемп була асоцшована з пролонгованим перебуванням пащента у вiддiленнi ттенсивно'г терапп (OR 1,45, 95% confidence interval (CI) 1,15—2,25) (IQR 5—10) та вищим ризиком ускладнень (OR 1,72, 95% CI 1,15—2,52). Низький рiвень транстиретину був асоцшований з нижчою щоденною ймовiрнiсmю вiдлучення вiд ШВЛ(HR 0,68, 95% CI 0,45—0,82, для 10% зниження). Зниження товщини дiaфрaгми нanрикiнцi вдиху було асоцшоване з нижчою щоденною ймовiрнiсmю вiдлучення вiд ШВЛ(HR 0,57, 95% CI0,42—0,65, для 10% зниження). Висновки. Низькийрi-вень транстиретину та зниження товщини дiaфрaгми наприкшщ вдиху тд час проведення ШВЛможуть впливати на результати лкування у дтей з гострою дихальною недостатшстю.
K™40Bi слова: ультразвукове доЫдження дiaфрaгми; транстиретин; фосфор; вiдлучення вiд штучно'!' вентилящ легень
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Фтик Ольга Володимирiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапп, Львiвський нацюнальний медичний ушверси-тет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua
For correspondence: Olha Filyk, PhD., Associate Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua
Вступ
Лiкування дiтей з гострою дихальною недостатнiстю може бути справжшм викликом для лiкаря штенсивно1 терапй, оскшьки у понад 2/3 випадтв це пацieнти з ко-морбгдними захворюваннями, порушенням нутритив-ного статусу i тяжкими електролiтними порушеннями. Провгдною технологieю лiкування для таких пащенпв е респiраторна терапiя. На сьогодш добре вiдомо, що штучна вентиляцгя легень (ШВЛ) призводить до структурного ушкодження дiафрагми (вентилятор-шдукова-но! дГафрагмально1 дисфункцй'), ll атрофй' та слабкост як у критично хворих дорослих пацieнтiв, так i у дггей [9, 12]. Ще одшею важливою клiнiчною проблемою е м'язове виснаження, асоцшоване з лiкуванням у вщдд-леннях штенсивно1 терапй' (В1Т), хоча i не встановле-но, чи супроводжуе воно всi випадки дисфункцй дГа-фрагми [8].
Метою дослгдження було встановити, чи ведуть до подовження часу ШВЛ атрофiя дiафрагми, тяжка ппо-фосфатемiя та низький рiвень транстиретину. Робочою була ппотеза про те, що тривалють ШВЛ, час лiкування у BIT i частота ускладнень у дггей залежать вiд ступеня товщини дiафрагми, рГвня транстиретину та фосфору в сироватщ кровь
Матерiали та методи
Ми обстежили 27 пащентав вГком вгд 1 мюяця до 1 року, ят потребували проведення швазивно1 ШВЛ. У 3 пащентав виконати УЗД дГафрагми було немож-ливо; 24 пащенти були включеш в аналГз даних. Ми аналГзували показники товщини дГафрагми напри-кгнщ вдиху, рГвень фосфору та транстиретину сиро-ватки кровГ на 1-шу (етап d1), 3-тю (етап d3), 5-ту добу (етап d5) та надалГ що п'ять дГб пгд час проведення ШВЛ. Первинною кшцевою точкою ощнювання була тривалють вгдлучення вгд ШВЛ. Вторинними точками ощнювання були ускладення: рештубащя, трахеосто-мгя, пролонгована ШВЛ, смерть (ми ощнювали на-явнють цих несприятливих подш щодня вгд моменту включення пащента у дослгдження, на 28-му добу вгд моменту госшталГзацй та доки пащент не був виписа-ний з лшарш). Для статистично1 обробки отриманих даних використовували Statistical Package for the Social Sciences, результати подаш з використанням медГани (interquartile range — IQR), скоригованого вгдношення
Рисунок 1. Динамка товщини дафрагми наприюнц! вдиху в дтей з гострою дихальною недостатнстю
ризикгв (adjusted hazard ratio — HR), сшввгдношення тривалост та вгдношення шансiв (duration ratio and odds ratio — OR).
Результати та обговорення
Першi ктшчш даш про атрофiю дiафрагми тсля проведення довготривало! респiраторноi пiдтримки описаш понад 30 рокiв тому саме серед дггей та новона-роджених [13]. Легенево-протективна штучна вентиля-цгя легень е життеворятуючою, проте може знижувати д1афрагмальш скорочення та викликати вентилятор-шдуковану д1афрагмальну дисфункцш. Та коли клшь цисти фокусують увагу на мониторингу функцй легень, щоб запобйти вентиляцгйно-гндукованому ушкоджен-ню легень пгд час контрольовано! примусово! ШВЛ, значно менше уваги придгляеться такому ж ушко-дженню при допомгжнгй ШВЛ. Надмгрнг спонтаннг гнспграторнг зусилля пацгента можуть призвести як до ушкодження паренхгми легень через ii надмгрне розтя-гування (patient self-inflicted lung injury — P-SILI) так i до ушкодження дгафрагми (мготравми). Тому гдеаль-ним буде досягнення балансу мгж легенево-протек-тивною та дгафрагма-протективною стратеггями ШВЛ [2, 10]. Для дгагностики функцгонування дгафрагми широкого використання набув метод ультразвукового дослгдження. Також виокремлено декглька механгзмгв, внаслгдок яких розвиваеться дгафрагмальна дисфунк-цгя у пацгентгв, якг потребують проведення ШВЛ [2]. До них належать недостатне навантаження дгафрагми (внаслгдок високих параметргв пгдтримки або пригнг-чення респграторного драйву через седацгю), що призводить до гостро! атрофй через «вгдсутшсть роботи» та розвиваеться в першг 48 годин ШВЛ; надмгрне концен-тричне навантаження (внаслгдок високих дихальних зусиль пацгента, диссинхронй та недостатнього ргвня пгдтримки при ШВЛ), що призводить до запальних змгн та ушкодження мгофгбрил дгафрагми та ii дисфункцй; ексцентричне навантаження, коли дгафрагма скорочуеться пгд час видиху (причинами можуть бути як занадто низьке значення PEEP, так г ргзнг форми диссинхрони); надмгрний PEEP, що не дае можливостг дгафрагмг скорочуватися належним чином при страте-гг! open-lungs, порушуючи ii функцгонування [2, 9, 10].
У нашому дослгдженнг як маркер атрофй' дгафрагми було використано показник товщини дгафрагми наприкгнцг видиху. Встановлено (рис. 1), що на етапг дослгдження d1 товщина дгафрагми наприкгнцг видиху становила 3,1 (2,3; 3,5) мм; знижувалася до 2,1 (1,9; 2,9) мм на етапг d3 (p = 0,09) г доргвнювала 2,5 (2,2; 3,3) мм (p = 0,11) та 2,7 (2,5; 3,7) мм (p = 0,24) на етапах дослгдження d5 та d10 вгдповгдно. Отже, упро-довж перших трьох дгб проведення ШВЛ у дггей вгд-значалося зниження товщини дгафрагми приблизно на 30 % вгд вихгдних значень. Це можна пов'язати як з особливостями проведення респiраторно'i терапй (потребою в седацй, щоб досягти легенево-протективноi стратегй та оптимГзувати оксигенацГю в гострому перь одГ захворювання), так i з наявнютю тригерингу в час-тини пац1ент1в (найчаст1ше через рух конденсату води по дихальних контурах).
т
Значна частина пац1ент1в (понад 50 %) з гострою дихальною недостатнютю вже при надходженн1 на ль кування мають порушення нутритивного статусу [14]. Так1 д1ти довше перебувають на ШВЛ, в1длучення в1д яко! у них е довготривалим i може супроводжуватися повторними еп1зодами шфекцш нижн1х дихальних шлях1в. Поряд Гз нутритивним скрин1нгом при над-ходженш на л1кування (по z-шкалах, рекомендованих ВООЗ) для ощнювання гострих порушень нутритивного статусу ключовим кроком е визначення р1вня транстиретину [16]. У цьому дослгдженш ми проана-л1зували наявн1сть i розвиток гостро! нутритивно! не-достатност1 серед таких пащенпв за рiвнем транстире-тину та встановили, що на етат дослiдження dt рiвень транстиретину був низьким, становлячи 104,7 (126,8548,5) нг/мл. Упродовж наступних етатв дослщження в1н поступово зростав та на еташ d10 (IQR 5—15) дор!в-нював 234,75 (626,76-213,06) (рис. 2).
Варто вданачити, що рiвень транстиретину стр!мко знижувався в1д 50 нг/мл при пропущених одному-двох годуваннях у дтей в1ком в1д 1 мюяця до 1 року. У нашо -му досладженш це виявлялося у пацiентiв, яким потр16-но було проводити маншуляци (наприклад, санацшну трахеобронхоскопiю) чи операци Гз загальною анесте-зiею. Нами вiдзначено таку тенденцiю: якщо низький рiвень транстиретину (менше 80 нг/мл) утримуеться понад 2-3 доби у пащента з полюрганною дисфунк-цiею, то результати його лшування пог1ршуються. Для аналiзу цих даних ми розпод1лили вс1х пацiентiв, вклю-чених у дослщження, на дв1 групи: до першо! ув1йшло 8 пацiентiв, серед яких рiвень транстиретину впродовж понад 3 д16 був нижчим за 80 нг/мл ^вень летальностi серед таких пащенпв становив 50 % (4 пащенти з 8), тод1 як серед пащенпв без тривало! гшотранстирети-немii (друга група, n = 16) рiвень летальностi становив 18,75 % (3 пащенти з 16) (p = 0,08).
Ще одним важливим маркером нутритивного дефь циту, рефщинг-синдрому, а також фактором розвитку м'язово! слабкостi е гiпофосфатемiя. Частота ii вияв-лення коливаеться в1д 42 % у перший день лкування до 62 % на 7-му добу [5]. Пащенти з гiпофосфатемiею мають вищий рiвень захворюваностi, а 45 % з уск випадкiв гiпофосфатемii трапляються у пащенпв В1Т. Окр1м того, низький рiвень фосфору може призводити до знижен-ня скоротливо! здатностi дiафрагми, аритмiй, зниження функци мiокарда та тяжко! застшно! серцево! недостат-ност [15]. Потенцiйними факторами ризику гшофосфа-темii е мальнутрицiя, що зустрiчаеться у 24 % пацiентiв з гiпофосфатемiею, сепсис — у 34 % випадюв, застосу-вання катехоламшв — у 24 %, дiуретикiв — у 36 %, сте-рощв — у 76 % випадюв вщповщно. Симптоми гшофос-фатемii здебiльшого е неспецифiчними та включають виснаження й роздратованiсть. У нашому дослщженш 100 % пацiентiв на етат дослщження dt мали тяжку гшо-фосфатемiю (0,11 (0,18-0,06) ммоль/л). Рiвень фосфору сироватки кров1 зростав до 0,68 (0,57-0,92) до 5-го дня (IQR 5-10) (етап дослщження d5).
Зважаючи на дат закономiрностей та результатiв лiкування наших пащенпв, нами встановлено, що на-явнють гiпофосфатемii асоцiйована з пролонгованим
800 -| 700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 -0
di d3 d5 di,
25 % Max Min 75 %
Рисунок 2. Динамка р'вня транстиретину в дтей з гострою дихальною недостатнютю
перебуванням пащента у В1Т (ОЯ 1,45, 95% С1 1,15— 2,25) 5—10) та вищим ризиком ускладнень (ОЯ 1,72, 95% С1 1,15—2,52). Низький рiвень транстиретину був асоцшований з нижчою щоденною ймовiрнiстю вiдлучення вiд ШВЛ (НЯ 0,68, 95% С1 0,45-0,82, для 10% зниження). Зниження товщини дiафрагми на-прикiнцi вдиху було асоцшоване з нижчою щоденною ймовiрнiстю вщлучення вiд ШВЛ (НЯ 0,57, 95% С1 0,42-0,65, для 10% зниження).
Отже, дисфункщя дiафрагми, мальнутрицiя та гшо-фосфатемiя погiршують результати л^вання у пащ-ентiв, яю потребують проведення штучно! вентиляц!! легень.
Висновки
Низький рiвень транстиретину та зниження товщини дiафрагми наприкiнцi вдиху шд час проведення штучно! вентиляц!! легень у дией з гострою дихальною недостатнютю можуть впливати на результати лшування.
Конфлшт iнтересiв. Автор заявляе про вщсутнють конфлiкту штереав та власно! фiнансово! защкавле-ност при пiдготовцi дано! статтi.
Список лператури
1. Moury P.H., Cuisinier A., Durand M., Bosson J.L., Cha-vanon O., Payen J.F. et al. Diaphragm thickening in cardiac surgery: a perioperative prospective ultrasound study. Ann. Intensive Care. 2019. 9(1). 50. doi: 10.1186/s13613-019-0521-z.
2. Schepens T., Dianti J. Diaphragm protection: what should we target?Curr. Opin. Crit. Care. 2019. 25:000-000. DOI: 10.1097/ MCC.0000000000000683.
3. Tsegaye B, Mekasha A., Genet S. Serum Transthyretin Level as a Plausible Marker for Diagnosis of Child Acute Malnutrition. Biochemistry Research International. 2017. Article ID 9196538, 6pages. https://doi.org/10.1155/2017/9196538.
4. Verhulst S., Haan J., Toussaint M. Influence ofBody Mass Index and Prealbumin Levels on Lung Function in Patients with Spinal Muscular Atrophy: A Pilot Study. J. Clin. Neuromuscul. Dis. 2019. 20(3). 137-138. doi: 10.1097/CND.0000000000000225.
5. Ahmed Nabih El Shazly, Doaa Refaey Soliman, Effat Hussien Assar, Eman Gamal Behiry, Ibrahim Abd El Naby Gad Ahmed. Phosphate disturbance in critically ill children: Incidence, associated risk factors and clinical outcomes. Annals of Medicine and Surgery. 2017. 21:118e123. http://dx.doi.org/10.1016/jMmsu.2017.07.079.
6. Yuliang Zhao, Zhihai Li, Yinjun Shi, Gungke Cao, Fanying Meng, Wang Zhu, et al. Effect of hypophosphatemia on the withdrawal of mechanical ventilation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Biomedical Reports. 2016. 4. 413-416. DOI: 10.3892/br.2016.605.
7. Suzuki S. Hypophosphatemia in critically ill patients. J. Crit. Care. 2013. 28(4). 536.e9-19. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.10.011.
8. Dres M., Jung B., Molinari N. et al. Respective contribution of intensive care unit-acquired limb muscle and severe diaphragm weakness on weaning outcome and mortality: a post hoc analysis of two cohorts. Crit. Care. 2019. 23. 370. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2650-z.
9. Ewan C. Goligher, Laurent J. Brochard, W. Darlene Reid, Eddy Fan, Olli Saarela, Arthur S. Slutsky. et al. Diaphragmatic myo-trauma: a mediator of prolonged ventilation and poor patient outcomes in acute respiratory failure. Lancet Respir. Med. 2019. 7(1). 90-98. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(18)30366-7.
10. Robinder G. Khemani, Justin C. Hotz, Margaret J. Klein, Jeni Kwok, Caron Park, Christianne Lane, Erin Smith. et al. A Phase IIrandomized controlled trial for lung and diaphragm protective ventilation (Real-time Effort Driven VENTilator management). Contemporary Clinical Trials. Contemporary Clinical Trials. 2020. 88. 105893; https://doi.org/10.1016/jxct.2019.105893.
11. Clément Saccheri, Elise Morawiec, Julie Delemazure, Julien Mayaux, Bruno-Pierre Dube, Thomas Similowski et al. ICU-acquired weakness, diaphragm dysfunction and long-term outcomes of critically ill patients. Ann. Intensive Care. 2020. 10. 1. https://doi. org/10.1186/s13613-019-0618-4.
12. Goligher E.C., Brochard L.J., Reid W.D. et al. Diaphragmatic myotrauma: a mediator of prolonged ventilation and poor patient outcomes in acute respiratory failure. Lancet Respir. Med. 2019. 7. 90-8. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30366-7.
13. Knisely A.S., Leal S.M., Singer D.B. Abnormalities of diaphragmatic muscle in neonates with ventilated lungs. J. Pediatr. 1988. 113. 1074-7.
14. Фыик О.В. Ивень транстиретину сироватки Kpoei та динамжа спiввiдношення транстиретину до С-реактивного протешу у дтей з гострою гiпоксемiчною дихальною недостат-тстю: поширетсть порушень та вплив на результати лжуван-ня. Медицина невiдкладних статв. 2020. 1(104). 36-41.
15. Brotfain E., Schwartz, A., Boniel A., Koyfman L, Boyko M., Kutz R. et al. Clinical outcome of critically ill patients with thrombocytopenia and hypophosphatemia in the early stage of sepsis. Anaesthe-siology Intensive Therapy. 2016. 48(5). 294-299. ISSN 0209-1712 10.5603/AIT.a2016.0053.
16. Keller U. Nutritional Laboratory Markers in Malnutrition. J. Clin. Med. 2019. 8(6). 775. doi:10.3390/jcm8060775.
Отримано/Received 25.01.2020 Рецензовано/Revised 07.02.2020 Прийнято до друку/Accepted 10.02.2020 ■
Филык О.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Ультразвуковое исследование диафрагмы, уровень транстиретина и фосфора сыворотки крови как метод прогнозирования результатов лечения детей на искусственной вентиляции легких: проспективное обсервационное когортное исследование
Резюме. Актуальность. Дисфункция диафрагмы, мальнутри-ция и гипофосфатемия ухудшают результаты лечения у пациентов, которые нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Целью исследования было установить, ведут ли к увеличению времени ИВЛ атрофия диафрагмы, тяжелая гипофосфатемия и низкий уровень транстиретина. Рабочей была гипотеза о том, что продолжительность ИВЛ, время лечения в отделении интенсивной терапии и частота осложнений у детей зависят от степени толщины диафрагмы, уровня транстиретина и фосфора в сыворотке крови. Материалы и методы. Мы обследовали 27 пациентов в возрасте от 1 месяца до 1 года, нуждающихся в проведении инвазивной ИВЛ. У 3 пациентов выполнить УЗИ диафрагмы было невозможно; 24 пациента были включены в анализ данных. Мы анализировали показатели толщины диафрагмы в конце вдоха, уровень фосфора и транстиретина сыворотки крови на 1-е (этап d1), 3-и (этап d3), 5-е сутки (этап d5) и в дальнейшем каждые 5 суток во время проведения ИВЛ. Первичной конечной точкой оценки была продолжительность отлучения от ИВЛ. Вторичными точками оценки были осложнения: реинтубация, трахеостомия, пролонгированная ИВЛ, смерть (мы оценивали наличие этих неблагоприятных событий ежедневно с момента включения пациента в исследование, на 28-е сутки с момента госпитализации и пока пациент не был выписан из больницы). Для статистической обработки полученных данных использовали Statistical Package for the Social Sciences, результаты
представлены с использованием медианы (interquartile range — IQR), скорригированного отношения рисков (adjusted hazard ratio — HR), соотношения длительности и отношения шансов (duration ratio and odds ratio — OR). Результаты. 100 % пациентов на этапе исследования d1 имели тяжелую гипофосфатемию (0,11 (0,18—0,06) ммоль/л) и низкий уровень транстиретина (104,7 (126,85—48,5) нг/мл). Уровень фосфора сыворотки крови возрастал до 0,68 (0,57—0,92) к 5-му дню (IQR 5—10) (этап исследования d5), а уровень транстиретина составил 234,75 (626,76—213,06) на 10-е сутки (IQR 5—15) (на этапе исследования d10). Наличие гипофосфатемии было ассоциировано с пролонгированным пребыванием пациента в отделении интенсивной терапии (OR 1,45, 95% confidence interval (CI) 1,15— 2,25) (IQR 5—10) и высоким риском осложнений (OR 1,72, 95% CI 1,15—2,52). Низкий уровень транстиретина был ассоциирован с более низкой ежедневной вероятностью отлучения от ИВЛ (HR 0,68, 95% CI 0,45-0,82, для 10% снижения). Снижение толщины диафрагмы в конце вдоха было атеоциировано с более низкой ежедневной вероятностью отлучения от ИВЛ (HR0,57, 95% CI 0,42-0,65, для 10% снижения). Выводы. Низкий уровень транстиретина и снижение толщины диафрагмы в конце вдоха при проведении ИВЛ у детей с острой дыхательной недостаточностью могут влиять на результаты лечения. Ключевые слова: ультразвуковое исследование диафрагмы; транстиретин; фосфор; отлучение от искусственной вентиляции легких
m
O.V. Filyk
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Diaphragm ultrasound, transthyretin and phosphorus serum levels as a method to predict treatment outcomes in children requiring mechanical ventilation: a prospective, observational, cohort study
Abstract. Background. Diaphragm dysfunction, malnutrition and hypophosphatemia worsen outcomes in patients requiring mechanical ventilation. The aim of this study was to find out whether diaphragm atrophy, severe hypophosphatemia, and low transthyretin level lead to prolonged ventilation. The study hypothesis was that the duration of mechanical ventilation, stay in the intensive care unit, and the frequency of complications in children depend on the diaphragm thickness, transthyretin, and phosphorus levels in the blood serum. Materials and methods. We examined data of 27 patients aged 1 month to 1 year, who needed invasive mechanical ventilation. In 3 children, ultrasound investigation of the diaphragm was impossible. Twenty-four patients were included in the study results analysis. Diaphragm thickness at the end of inspiration, serum levels of phosphorus and transthyre-tin were obtained on days 1, 3, 5 and then every five days during mechanical ventilation. The primary outcome was the duration of weaning from mechanical ventilation. Secondary outcomes were complications: reintubation, tracheostomy, prolonged ventilation, or death (we evaluated the presence of these adverse events every day from baseline, then on day 28 of hospitalization and until the patient was discharged from the hospital). For data processing, Statistical Package for the Social Sciences was applied, and the
results were presented using median (interquartile range (IQR)), adjusted hazard ratio (HR), duration ratio and odds ratio (OR). Results. On day 1, 100 % of patients had severe hypophosphatemia (0.11 (0.18 to 0.06) mmol/l) and low level of transthyretin (104.7 (126.85 to 48.5) ng/ml). Serum level of phosphorus increased up to 0.68 (0.57 to 0.92) by day 5 (IQR 5-10), and the level of transthyretin was 234.75 (626.76 to 213.06) ng/ml by day 10 (IQR 5-15). Presence of hypophosphatemia was associated with prolonged patient's stay in the intensive care unit (duration ratio 1.45, 95% confidence interval (CI) 1.15-2.25) (IQR 5-10), and a higher risk of complications (OR 1.72, 95% CI 1.15-2.52). Low level of transthyretin was associated with a lower daily probability of weaning from mechanical ventilation (adjusted HR 0.68, 95% CI 0.45-0.82, per 10% decrease). Decreased diaphragm thickness at the end of inspiration was associated with a lower daily probability of weaning from mechanical ventilation (adjusted HR 0.57, 95% CI 0.42-0.65, per 10% decrease). Conclusions. Low level of transthyretin and decreased diaphragm thickness at the end of inspiration during mechanical ventilation may affect clinical outcomes in children with acute respiratory failure.
Keywords: diaphragm ultrasonography; transthyretin; phosphorus; weaning from mechanical ventilation
