CC BY
19
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.24-008.4-053.2-085.816.2-02:616.26 DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129490
Флик О.В.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
Тривалють штучноТ вентиляци легень та функцюнування дiафрагми у д^ей з гострою дихальною недостатнютю
Резюме. Актуальтсть. Пащенти з комбшованими формами дихальног недостатностi часто ма-ють довготривале чи навть невдале вiдлучення вiд штучног вентиляци легень (ШВЛ). Мета досл^ дження: nорiвняти тривалкть проведення ШВЛ, а також показники функцюнування дiафрагми при використант технологш Р-Б1ЫУта В1РАРу пацiентiв на етат вiдлучення вiд ШВЛ. Мате-рiали та методи. Проведено проспективне обсерващйне нерандомiзоване когортне долдження серед 27пацiентiв з гострою дихальною недостаттстю. До I(режим Р-Б1ЫУ) та IIгруп пацiентiв (режим В1РАР) увшшло по 10 пацiентiв. Первинними точками ощнюваннярезультатiв лкування були тривалкть проведення швазивно1 ШВЛ; вторинними точками — амплтуда рухiв обох ку-полiв дiафрагми, фракщя стоншення дiафрагми, виникнення декомпенсованого рестраторного чи змшаного ацидозу. Результати. Середня тривалкть проведення ШВЛ у пацiентiв першог групи становила 14,14 ± 1,83 доби, у пацiентiв другог групи — 13,2 ± 2,56доби (р = 0,32). Амплтударухiв куполiв дiафрагми в першу добу долдження становила в Iгрут пацiентiв 7,2 ± 1,8мм, у IIгрут — 6,8 ± 1,5 (р = 0,42); на 5-ту добу лжування цей показник вiрогiдно не вiдрiзнявся мiж групами та в Iгрут зростав до 8,1 ± 2,1 мм, у II — до 8,4 ± 1,9мм (р = 0,12 тар = 0,89). Вже на 9-ту добу лку-вання амплтударухiв правого купола дiафрагми вiрогiдно (р = 0,04) вiдрiзнялася у Iгрут пацiентiв щодо II групи (9,0 ± 2,1 мм та 10,0 ± 1,3 мм вiдповiдно) та щодо попереднього етапу обстеження (р = 0,05 тар = 0,04). Амплтударухiв правого купола дiафрагми залишалася нарiвнi понад 10мм у IIгрут пацiентiв i на 13-ту та 17-ту добу спостереження за пащентами. Висновки. Тривалкть проведення ШВЛ у дтей з поеднанням обструктивного та рестриктивного титв дихально1 не-достатностi в I та II групах вiрогiдно не вiдрiзнялася. Спонтант дихальт зусилля були вiрогiдно вищими у пацiентiв IIгрупи починаючи з 9-1 доби порiвняно з пащентами Iгрупи. Ключовi слова: функщя дiафрагми; дти; вiдлучення вiд штучног вентиляци легень
Вступ
Диспное е частим клшчним симптомом у да-тей при поеднанш рестриктивно! та обструктивно! форм дихально! недостатносп, який змушуе лiкарiв використовувати штучну вентилящю легень (ШВЛ) як замюну та протективну технолопю штенсивно! терапп. Пащенти з комбшованими формами дихально! недостатност набагато частше за пащен-тш з iзольованими !! формами мають довготривале та часто невдале вщлучення вщ ШВЛ. Ощнювання тако! категорп хворих щодо можливост !х вщлучення за стандартними клтчними критерiями
(частотою дихання, хвилинним об'емом дихання, об'емом видиху щодо маси тша та показниками кислотно-лужно! рiвноваги) не завжди дае одно-значну вщповщь щодо готовност до екстубацп. Це може бути пов'язано з багатьма причинами, в тому чи^ з дiафрагмальною дисфункщею, яку складно верифжувати за допомогою мошторингу лише ви-щезазначених показниюв. Пдтримання патерну спонтанного дихання, очевидно, мае переваги, зо-крема, полшшуе гемодинам^ та вентиляцшно-перфузшне сшввщношення, зменшуе вентилятор-асоцшоване ушкодження легень, знижуе атрофго
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyhsostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Фтик Ольга Володимирiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлогп та штенсивноТ терапп, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Olha Filyk, PhD., Associate Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: [email protected]
дихальних м'язiв, тому е важливим «тренувальним» етапом вiдлучення. Проте для таких пащентш на етапi вщлучення складно досягти компромiсу м1ж гшеркапшею, що прогресуе, якщо пацiент дихае в допомгжному режимi, зокрема в Р-БШУ, та надмiр-ною роботою дихання, якщо вiдлучення тривае як через Р-БШУ, так i В1РАР-режим.
Робочою для нас була гшотеза про те, що при однакових показниках об'ему видиху, механiчних властивостях легень (комплайенсу та резистенсу) тривалють проведення ШВЛ та рiвень ресшратор-них зусиль пацiента при рiзних 11 технологiях будуть вiдрiзнятися.
Мета дослщження: порiвняти тривалiсть проведення ШВЛ, а також показники функцюнуван-ня дiафрагми (амплiтуду руху 11 куполiв та фракцiю стоншення) при використанш технологiй Р-БШУ та В1РАР для пацiентiв з поеднанням рестриктивно'1 та обструктивно1 форм дихально1 недостатносп на етапi вщлучення вiд ШВЛ.
Матерiали та методи
Нами проведено проспективне обсервацiйне нерандомiзоване когортне дослщження на базi вщ-дiлення анестезюлогп та штенсивно'1 терапп Львiв-сько1 обласно1 клшчно'1 лiкарнi «ОХМАТДИТ» з вересня 2016 до вересня 2017 року. Протокол проведення дослщження схвалений бюетичною комiсiею Львiвського нащонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького.
Учасниками досл!дження були пацiенти вщдь лення анестезюлогп з л1жками штенсивно'1 терапп. Критерп включення до дослщження: гостра ди-хальна недостатнiсть, вж вiд 1 мiс. до 1 року, поед-нання обструктивного та рестриктивного компо-нентiв гостро1 дихально'1 недостатностi, результати кислотно-лужно1 рiвноваги артерiально1 кровi, що св!дчать про порушення альвеолярно1 вентиляци та наявнiсть внутршньолегеневого шунтування кровi. Критерп виключення з дослщження: вщмова офiцiйних представникiв вщ участi пацiента у до-слщженш, термiнальний стан, гостра недостатнiсть кровооб^, наявнiсть нейром'язових захворювань, бронхолегенева дисплазiя, вроджена вада серця, потреба в проведенш контрольовано1 штучно1 вентиляци легень з седацiею ^або мiорелаксацiею.
1нтервенцИ. На 1-шу, 5, 9, 13 та 17-ту добу з моменту включення пащента в дослщження про-водилися наступш обстеження: ультразвукове до-слiдження (УЗД) дiафрагми (визначення амплiтуди рухiв 1"1 правого та лiвого куполiв, фракцiя стоншення обох куполiв); аналiз артерiально1 кровi на кислотно-лужну рiвновагу, нешвазивний мошто-ринг гемодинамiки (серцевий шдекс та ударний iндекс).
Первинними точками ощнювання результатiв лiкування була тривалють проведення швазивно'1 ШВЛ; вторинними точками обрано ампл!гуду ру-хiв обох куполiв дiафрагми, фракцiю стоншення дiафрагми, виникнення декомпенсованого рестра-торного чи змшаного ацидозу.
Об'ем eu6ipKu: до дослщження було включено 27 пащенпв i3 поеднанням обструктивного та рестриктивного компонента гостро1 дихально'1 недо-статнiсть, якi потребували проведення ШВЛ.
Лжарьанестезюлоги, що безпосередньо брали участь у лжуванш пацiентiв, були заслшленими щодо результатiв УЗД дiафрагми.
Статистичний аналiз отриманих даних про-водився за допомогою пакета програм MS Ехсе1 з визначенням середнього значення показника та стандартного квадратичного вщхилення (при нормальному розподш даних) з розрахунком значущос-т p для порiвняння вiдмiнностей мж двома групами пацiентiв та мж окремими етапами дослiдження.
Упродовж усього перюду спостереження неза-лежно вщ технологи рестраторно1 терапп (в обох групах пащенпв) було досягнено однакових по-казникiв об'ему видиху при однаковому шсшра-торному потоцi. О^м того, ми вивчали змiни по-казникiв функцiонування дiафрагми з допомогою УЗ^зу^зацц.
Результати
До досл!дження було включено 27 пащенпв iз поеднанням рестриктивного та обструктивного компоненпв гостро! дихально'1 недостатностi (згщ-но з даними графiчного монiторингу ШВЛ та показ-никами кислотно-лужно'1 рiвноваги), яким прово-дилася контрольована ШВЛ з контролем за тиском через iнтубацiйну трубку (рис. 1). Трое пащенпв були виключеш iз дослiдження пiсля верифжацп у них нейром'язових захворювань або бронхолегене-во'1 дисплазп. Готовими до початку вщлучення вщ ШВЛ в реж^ P-SIMV або BIPAP були 24 пащен-ти, на цьому етат було виключено з дослщження 4 хворих у зв'язку з наявнютю у них виражено1 де-синхрошзацп та потребою продовжити проведення контрольовано1 ШВЛ з седацiею i/або мюрелакса-цiею. Таким чином, до аналiзу даних (оцiнювання первинних та вторинних точок ефективносп терапп) було включено показники 20 пащенпв, з яких у 10 пащенпв проводилася ШВЛ в режимi P-SIMV (I група пацiентiв), у решти 10 пацiентiв — в режимi BIPAP.
Пацiенти обох груп, включенi до аналiзу резуль-татiв дослiдження (табл. 1), вiрогiдно не вiдрiзняли-ся за вжом (p = 0,04), масою тiла (p = 0,02), площею поверхнi тiла (p = 0,03) та рiвнем дефiциту маси тша (p = 0,05), сшввщношення м1ж хлопчиками та дь вчатками в першш групi пацiентiв становило 8/2, у другш групi — 6/4.
Середня тривалiсть проведення ШВЛ у пащен-тiв першо1 групи становила 14,14 ± 1,83 доби, у па-цiентiв друго1 групи — 13,2 ± 2,56 доби (p = 0,32). Амплiтуда р^в куполiв дiафрагми в першу добу дослщження становила в I груш пащентш 7,2 ± 1,8 мм, у II груш — 6,8 ± 1,5 (p = 0,42); на 5-ту добу ль кування цей показник вiрогiдно не вiдрiзнявся м1ж групами та в I груш зростав до 8,1 ± 2,1 мм, у II гру-m — до 8,4 ± 1,9 мм (p = 0,12 та p = 0,89). Вже на 9-ту добу лiкування амплиуда рухiв правого купола
дiафрагми в1рогщно (р = 0,04) вiдрiзнялася у I rpyni пацieнтiв щодо II групи (9,0 ± 2,1 мм та 10,0 ± 1,3 мм вщповщно) та щодо попереднього етапу обстеження (p = 0,05 та p = 0,04). Амплггуда pyxiB правого купола дiафрагми залишалася на рiвнi понад 10 мм у II груш пащенпв i на 13-ту та 17-ту добу спостереження за пацieнтами.
Амплiтyда рyхiв лiвого купола дiафрагми на 1-шу добу становила для I групи пащенпв 6,4 ± 2,2 мм, для II групи пащенпв — 6,1 ± 1,2 мм (p = 0,57), по-ступово зростала на 5-ту та 9-ту добу i вiрогiдно не вiдрiзнялася мж групами (p < 0,05 для обох етатв
^т
дослщження), на 13-ту добу вiрогiдно в1^знялася мiж групами та для I групи становила 7,4 ± 1,8 мм, для II групи — 9,9 ± 1,3 мм (p = 0,03), на 17-ту добу л^вання вiрогiдно вiдрiзнялась мiж групами та для I групи становила 8,2 ± 1,1 мм, для II групи — 10,1 ± 1,5 мм (p = 0,05).
Фракцiя стоншення дiафрагми в 1-шу добу для I групи становила 0,11 ± 0,03, для II групи — 0,13 ± 0,02 (p = 0,72); на 5-ту добу для I групи зростала до 0,23 ± 0,01 та до 0,36 ± 0,04 — для II групи (вщмшносп м1ж групами вiрогiднi, p = 0,04). На на-ступних етапах дослщження показник фракцй стон-
Рисунок 1. Схема включення пац/енлв до досл'1дження Таблиця 1. OcHOBHi демограф'1чн'1 та клМчш показники пац '1ент1в (M ± 5)
Показник 1 група (n = 10) II група (n = 10) Р
BiK, Mic. 6,2 ± 0,4 5,5 ± 0,6 0,04
Стать, хлопчики/^вчатка 8/2 6/4
Маса тта, кг 5,2 ± 0,3 4,8 ± 0,2 0,02
Площа поверхн тта, м2 0,36 ± 0,07 0,35 ± 0,02 0,03
Дефщит маси тта, % вщ належноТ маси щодо вку 16,2 ± 2,6 18,5 ± 1,2 0,05
Таблиця 2. Показники функцюнування д'1афрагми у пацентв '¡з поеднанням обструктивно) та рестриктивно) форм дихально)недостатност (M ± 5)
1-ша доба 5-та доба 9-та доба 13-та доба 17-та доба
I група II група I група II група I група II група I група II група I група II група
Ампл1туда pyxiB правого купола д1афрагми, мм 7,2 ± 1,8 6,8 ± 1,5 8,1 ± 2,1 8,4 ± 1,9 9.0 ± 2.1 10,0 1±3* 9,1 ± 1,6 10,2 ± 1,5* 10,3 ± 2,1 10,8 ± 1,3
Амплiтyда pyxiB лiвого купола дiафpагми, мм 6,4 ± 2,2 6,1 ± 1,2 7,2 ± 2,1 6.3 ± 1.4 7,8 ± 2,4 6,2 ± 1,1 7,4 ± 1,8 9,9 1±3* 8,2 ± 1,1 10,1 ± 1,5*
Фpакцiя стоншення дiафpагми, середне арифметичне для правого та лiвого кyполiв дiафpагми 0,11 ± 0,03 0,13 ± 0,02 0,23 ± 0,01 0,36 ± 0,04* 0,26 ± 0,01 0,35 ± 0,02 0,25 ± 0,02 0,35 ± 0,05 0,29 ± 0,03 0,34 ± 0,07
ПримТка: * — p < 0,05 при пор'внянн обох груп па^ент'в.
шення дiафрагми для II групи пацieнтiв вiрогiдно не змiнювався, для I групи пащенпв поступово Bipo-гiднo (p < 0,05) 3pic лише на 17-ту добу i вipoгiднo не вiдpiзнявся вщ II групи пащенпв на цьому ж еташ (Р = 0,42).
Обговорення
Найчастшими причинами поеднання рестрик-тивно! та обструктивно! форм дихально! недостат-нoстi можуть бути як iзoльoванi паpенхiматoзнi захворювання легень, так i !х кoмбiнацiя з поза-легеневими причинами (найчастше з застiйнoю серцевою недoстатнiстю, пiсля попередньо перенесено! торакотомп та при oжиpiннi) [8]. Типовий клжчний пеpебiг таких захворювань асoцiйoваний з iзoльoваним зниженням дифузшно! здатнoстi легень щодо вуглекислого газу (аж до 70 % вщ на-лежних значень) при нормальних показниках леге-невих oб'емiв (життево! емносп легень — ФЖ6Л) та потоку дихально! сум^ на видиху (об'ем фор-сованого видиху (ОФВ1) у таких пащентш може становити понад 80 % вщ пoказникiв норми) [6]. Згщно з результатами дослщження клiнiки Мейо [6], у пащенпв з рестриктивною патoлoгiею легень та порушенням елiмiнащ! вуглекислого газу варто тдозрювати ф16роз легень, емф!зему або судинн1 захворювання легень. Окр!м того, в1домо, що тяжк1сть перебпу обструктивних захворювань легень прийнято ощнювати за ОФВ1, тод1 як при поеднанш рестриктивних та обструктивних пору-шень прийнято використовувати спiввiднoшення ОФВ1/ФЖ6Л (iндекс т1ффно — Пiнеллi), яке в данш комбшащ! порушень легенево! механiки за-лишаеться в межах норми або дещо вище вщ не! [7]. Згщно з результатами нашого дoслiдження, у пащ-енпв обох груп на певних етапах дослщження домь нувало тахiпнoе з невисокими показниками об'ему видиху (в1д 4,1 до 5,2 мл/кг) та гшеркапн!я понад 60 мм рт.ст. Водночас при анал!з! криво! «тиск — об'ем» вiдмiчалoся як значне зростання роботи дихання за рахунок зростання резистенсу, так i по-ступове зниження комплайенсу легенево! паренхь ми при вираженому тахiпнoе. Приблизно у третини з уах пащенпв з часом було веpифiкoванo ф!броз легень зг1дно з даними комп'ютерно! томограф!!. Отже, спpавдi порушення елiмiнацi! вуглекислого газу при рестриктивних порушеннях може допо-могти при формуванш клжчно! настopoженoстi щодо пpoлiфеpацi! сполучно! тканини в легеневiй паpенхiмi.
Також неoбхiднo пам'ятати про те, що юну-ють р1зн1 п1двиди допом1жно! вентилящ! легень, в тому числ1 iнтелектуальнi режими, що корисн1 при вщлученш пацiента в1д ШВЛ та базуються на шд-тpиманнi належного р1вня хвилинно! вентилящ! легень. Проте не доведено переваг жодного з ре-жим1в стосовно скорочення тривалосп ШВЛ [3]. Найпoшиpенiшими серед дггей на етапi вiдлучення в1д ШВЛ е вентиляцiя з двома р1внями позитивного тиску (BIPAP), що дае можливють пацiенту ви-конувати спoнтанi вдихи на обох р1внях тиску, та
вiдстрочена перем1жна вентиляцiя легень з контролем за тиском (Р-БШУ). Режим В1РАР мае еди-ну принципову вiдмiннiсть вщ Р-Б1МУ — вщсут-нiсть тригерно! пiдтримки кожного спонтанного вдиху та можливють видиху пацiентом в будь-який час дихального циклу. З одного боку, це сприяе пщтриманню максимально можливого рiвня спонтанно! дiафрагмально! активностi у пацiента, з ш-шого — потребуе бгльш ретельного шдбору параме-трiв, особливо тривалосп фаз вдиху та видиху, та не може бути единим режимом вентилящ! аж до екс-тубацп, бо не передбачае вiдсутностi примусового вдиху. Водночас даш останнiх роюв свiдчать про те, що юнують суперечливi погляди щодо переваг та шкоди обмеження спонтанного дихання порiвня-но з контрольованою механiчною вентилящею легень пiд час гостро! дихально! недостатностi. Вщо-мо, що спонтанне дихання також може посилювати ушкодження легень пiд час ШВЛ, особливо якщо «дозволяти» пацiенту виконувати частину роботи дихання за рахунок спонтанних вдихiв при значних рестриктивних порушеннях зi зниженням комплайенсу легенево! паренхiми. Як показують даш експериментальних дослщжень, це може вщбува-тися внаслiдок таких механiзмiв, як дiя негативного внутрiшньогрудного та альвеолярного тиску (призводять до штерстицшного чи альвеолярного набряку), втрата контролю над об'емом видиху та негомогеншсть регюнально! еластичностi легенево! паренхiми [1]. Тому вiдмова вiд спонтанного дихання разом з використанням мюрелаксанпв в першi години пiсля штубацп [2] та пiдтримання патерну спонтанного дихання на етат вщлучення можуть бути одними з тих механiзмiв, що покра-щать результат л^вання пацiента. Проте сучаснi рекомендацп щодо ШВЛ у дггей не надають переваг жодному з можливих режимiв вентилящ! легень у дггей, акцентуючи увагу на необхiдностi дотри-мання достатньо! оксигенацп при найменших ди-хальних зусиллях пацiента [3].
Важливим е монiторинг амплiтуди р^в обох куполiв дiафрагми та фракцп !"! стоншення. Для успiшного вщлучення пацiента вiд ШВЛ амплгту-да р^в дiафрагми повинна становити не менше 10 мм, а фракщя !"! стоншення — понад 0,25—0,3. Таю показники функщонування дiафрагми пщ час спонтанних дихальних рухiв пащента при вщсут-ностi у нього задишки та вщхилень вiд показниюв норми в кислотно-лужнiй рiвновазi свщчать про належну роботу основного м'яза системи оргашв дихання та компенсований стан щодо дихально! дисфункцп у пащента. О^м того, персистенцiя дихально! недостатност може бути пов'язана як з тяжким нутритивним дефщитом, так i з дисфунк-цiею дiафрагми, котра широко поширена у пащен-пв вiком вiд 1 мiс. до 1 року, яю потребують про-ведення ШВЛ [4]. Проблема дисфункцп дiафрагми е полiетiологiчною та залежить як вiд нутритивного статусу, так i вiд тривалостi використання мюре-лаксантiв i глибоко! седацп (понад 2 доби), коли спонтанна дiафрагмальна актившсть е мшмаль-
ною [1, 2]. Зважаючи на широке впровадження в клжчну практику використання таких понять, як транспульмональний тиск, вивчення проблеми ш-теракцп пащента з апаратом ШВЛ та впровадження нешвазивного монiторингy функцп дiафрагми [4, 5], нами розпочато впровадження використання в клшчнш практицi мониторингу фyнкцiонyвання дiафрагми. Це дало можливють встановити час на-явностi достатньо1 амплiтyди рyхiв обох кyполiв дiафрагми при рiзних режимах ШВЛ, а також дина-мiкy рiвня фракцп стоншення дiафрагми при вщ-лученш пацiента. Нами продемонстровано, що при проведенш ШВЛ в режимi BIPAP амплиуда рyхiв дiафрагми понад 10 мм була досягнута для правого купола дiафрагми на 9-ту добу та для лiвого — на 13-ту добу з моменту початку вщлучення вщ ШВЛ. Фракцiя стоншення понад 0,3 була досягнута вже на 5-ту добу, i це було першим показником, що продемонстрував достатш спонтанш дихальнi зу-силля у пащенпв II групи.
Висновки
Тривалють проведения ШВЛ у дггей обох груп на етапi вщлучення вiд ШВЛ вiрогiдно не вiдрiзнялася. Спонтаннi дихальнi зусилля були вiрогiдно вищими у пацiентiв II групи з 9-1 до 17-1 доби порiвняно з па-цiентами I групи.
Конфлжт штереав. Автор заявляе про вщсут-нiсть конфлiктy штереав при пiдготовцi дано1 статтi.
Список лператури
1. Bellani G. Do spontaneous and mechanical breathing have similar effects on average transpulmonary and alveolar pressure? A clinical crossover study / G. Bellani, G. Grasselli, M. Teggia-Droghi et al. // Critical. Care. - 2016. - Vol. 20. - P. 142. -doi 10.1186/s13054-016-1290-9.
^m
2. Hraiech S. Balancing neuromuscular blockade versus preserved muscle activity/S. Hraiech, T. Yoshida, L. Papazian// Curr. Opin. Crit. Care. - 2015. - Vol. 21(1). - P. 26-33. - doi: 10.1097/MCC.0000000000000175.
3. Kneyber M.C. Recommendations for mechanical ventilation of critically ill children from the Paediatric Mechanical Ventilation Consensus Conference(PEMVECC)/M.C. Kneyber, D. de Luca, E. Calderini, P.-H. Jarreau, E. Javouhey, J. Lopez-Herce // Intensive Care Medicine. — 2017. — Vol. 43(12). — P. 1764-1780. - doi: https://doi.org/10.1007/s00134-017-4920-z.
4. Goligher E.C., Dres M., Fan E. et al. Mechanical Ventilation-induced Diaphragm Atrophy Strongly Impacts Clinical Outcomes / E. C. Goligher, M. Dres, E. Fan et al. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. -2018. - Vol. 2. - DOI: 10.1164/rccm.201703-05360C.
5. Brochard L. Measurement of esophageal pressure at bedside: pros and cons / L. Brochard // Curr. Opin. Crit. Care. - 2014. - Vol. 20. - P. 39-46. - DOI: 10.1097/ MCC.0000000000000050.
6. Aduen J.F., Zisman A., Jolles S.I., Keller C.A. Retrospective Study of Pulmonary Function Tests in Patients Presenting With Isolated Reduction in Single-Breath Diffusion Capacity: Implications for the Diagnosis ofCombined Obstructive and Restrictive Lung Disease/ J.F. Aduen, A. Zisman, S.I. Jolles, C.A. Keller//Mayo Clinic Proceedings. - 2007. - Vol. 82(1). -P. 48-54. - https://doi.org/10.4065/82.1A8.
7. Gardner Z.S., Ruppel G.L., Kaminsky D.A. Grading the Severity of Obstruction in Mixed Obstructive-Restrictive Lung Disease / Z.S. Gardner, G.L. Ruppel, D.A. Kaminsky // CHEST. - 2011. - Vol. 140(3). - P. 598-60. - DOI: 10.1378/ chest.10-2860.
8. Diaz-Guzman E., McCarthy K.., Siu A., Stoller J.K. Frequency and Causes of Combined Obstruction and Restriction Identified in Pulmonary Function Tests in Adults / E. Diaz-Guzman, K. McCarthy, A. Siu, J.K. Stoller // Respir. Care. -2010. - Vol. 55(3). - P. 310-316.
OTpuMaHO 13.01.2018 ■
Филык О.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Продолжительность искусственной вентиляции легких и функционирования диафрагмы у детей с острой дыхательной недостаточностью
Резюме. Актуальность. Пациенты с комбинированными формами дыхательной недостаточности часто имеют долговременное или даже неудачное отлучение от искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Цель исследования: сравнить продолжительность проведения ИВЛ, а также показатели функционирования диафрагмы при использовании технологий Р-81МУ и В1РАР у пациентов на этапе отлучения от ИВЛ. Материалы и методы. Проведено проспективное обсервационное нерандомизированное когортное исследование среди 27 пациентов с острой дыхательной недостаточностью. В I группу (режим Р-81МУ) и во II группу (режим В1РАР) вошло по 10 пациентов. Первичными точками оценки результатов лечения были продолжительность проведения инвазив-
ной ИВЛ; вторичными точками — амплитуда движений обоих куполов диафрагмы, фракция истончения диафрагмы, возникновение декомпенсированного респираторного или смешанного ацидоза. Результаты. Средняя продолжительность проведения ИВЛ у пациентов первой группы составила 14,14 ± 1,83 суток, у пациентов второй группы — 13,20 ± 2,56 суток (р = 0,32). Амплитуда движений куполов диафрагмы в первые сутки исследования составила в I группе пациентов 7,2 ± 1,8 мм, во II группе — 6,8 ± 1,5 (р = 0,42); на 5-е сутки лечения этот показатель достоверно не отличался между группами и в I группе возрастал до 8,1 ± 2,1 мм, во II — до 8,4 ± 1,9 мм (р = 0,12 и р = 0,89). Уже на 9-е сутки лечения амплитуда движений правого купола диафрагмы достоверно
(р = 0,04) отличалась в I группе пациентов от II группы (9,0 ± 2,1 мм и 10,0 ± 1,3 мм соответственно) и от предыдущего этапа обследования (р = 0,05 и р = 0,04). Амплитуда движений правого купола диафрагмы оставалась на уровне более 10 мм во II группе пациентов и на 13-е и 17-е сутки наблюдения за пациентами. Выводы. Продолжительность проведения ИВЛ у детей с сочетанием
обструктивного и рестриктивного типов дыхательной недостаточности в I и II группах достоверно не отличалась. Спонтанные дыхательные усилия были достоверно выше у пациентов II группы начиная с 9 суток по сравнению с пациентами I группы.
Ключевые слова: функция диафрагмы; дети; отлучение от искусственной вентиляции легких
O.V. Filyk
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Duration of mechanical ventilation and diaphragm functioning in children with acute respiratory failure
Abstract. Background. Children with combination of restrictive and obstructive types of respiratory failure often have a long-lasting or difficult weaning from mechanical ventilation. The aim of this study was to compare the duration of ventilation and diaphragm function in children ventilated in pressure-synchronized intermittent mandatory ventilation (P-SIMV) and bilevel positive airway pressure (BIPAP) modes during the weaning from mechanical ventilation. Materials and methods. It was a prospective, observational, cohort, non-randomized study. Twenty seven children with acute respiratory failure were included in this study. All patients were divided in two groups. During weaning process, group I patients were ventilated in P-SIMV mode, and group II — in BIPAP mode. The primary outcome was the duration of mechanical ventilation; secondary outcomes were amplitude of movements of both hemidiaphragms, fraction of diaphragm thickening, presence of decompensated respiratory or mixed acidosis. Results. During this study, 3 out of 27 patients were excluded after verifying neuromuscular disease or bronchopulmonary dysplasia. Twenty four persons were ready for weaning from mechanical ventilation via the P-SIMV or BIPAP modes, however, 4 patients were excluded from the study due to severe desynchronization and the need to con-
tinue the controlled mechanical ventilation with sedation and muscle relaxation. As a result, 20 patients were included in the data analysis (evaluation of primary and secondary outcomes). The duration of mechanical ventilation in patients of group I was 14.14 ± 1.83 days, in group II — 13.20 ± 2.56 days (p = 0.32). The amplitude of diaphragm movements in the first day of the study was 7.2 ± 1.8 mm in group I, and 6.8 ± 1.5 — in group II (p = 0.42); on day 5, these data did not significantly differ in two groups, and increased to 8.1 ± 2.1 mm in group I, to 8.4 ± 1.9 mm — in group II (p = 0.12, and p = 0.89). On day 9, the amplitude of the right hemidiaphragm movements was significantly better in the patients of both groups — 9.0 ± 2.1 mm and 10.0 ± 1.3 mm in groups I and II, respectively, and differences were statistically significant compare to day 5 (p = 0.05, and p = 0.04). The amplitude of the right hemidiaphragm movement was more than 10 mm on day 13 in group II of patients and only on day 17 — in group I. Conclusions. The duration of mechanical ventilation was not significantly different in both groups of patients. Spontaneous respiratory efforts were significantly higher from days 9 to 17 in patients of group II.
Keywords: diaphragm function; children; weaning from mechanical ventilation
