CC BY
38
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 615.8162.616-089.8187.616-056.52 DOI: 10.22141/2224-0586.3.90.2018.129489
Туркевич О.М., Пдпрний Я.М., Закотянський О.П.
Льв1вський нацюнальний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Украина
Особливост ресшраторно!' терапп пащенпв з ожиршням при лапароскошчних операцiях
Резюме. У цьому клшчному долджент ми вивчали рестраторт властивостi легень 40 па-щeHmie i3 pi3HUM ступенем ожиршня nid час лапароскошчних операщй. yci пащенти були роз-подыет на 4 групи: три контрольт групи (1-ша група — пащенти без ожиршня або з надмiр-ною вагою, 2-га група — пащенти з 1-м та 2-м ступенем ожиршня, 3-тя група — пащенти з морбiдним ожиршням) i одну основну (4-та група — пащенти з 1-м i 2-м ступенем ожиршня, яким застосовувалась передоперащйна нетвазивна CPAP-тератя (Continues Positive Airway Pressure — посттний позитивний тиск у дихальних шляхах), а параметри штучно1 вентилящ були оnтимiзованi шляхом змти рiвня позитивного тиску в кЫщ видиху (ПТКВ) i застосування рекрутмент-маневру). Долджувались татрестраторт властивостiлегень: статичний комп-лайенс, середтй динамiчний комплайенс, загальний отр дихальних шляхiв, тковий тиск вдиху й тиск плато, середтй внутршньогрудний тиск. Уа щ параметри визначалися тд час загально1 анестези у встановлених контрольних точках: 1-ша контрольна точка — тсля Ытубащ; 2-га контрольна точка — тсля тдвищення внутршньочеревного тиску до 15ммрт.ст.; 3-тя контрольна точка — тсля зменшення внутршньочеревного тиску до 10 мм рт.ст.; 4-та контрольна точка — тсля нормалiзацiïрiвня внутршньочеревного тиску. В основнш грут додатково визна-чали щ параметри тсля змти рiвня ПТКВ та рекрутменту. Застосування nередоnерацiйноï не-швазивноï CPAP-терапи та тдвищеного ттраоперащйного рiвня ПТКВ покращуе рестраторт властивостi легень, особливо в nацieнтiв з ожиртням i тяжкою супутньою легеневою патоло-гieю на фот тдвищеного внутршньочеревного тиску. Внутршньочеревний тиск на рiвнi 15 мм рт.ст., що часто застосовуеться при лапароскотчних операщях, негативно впливае нарестра-торну мехатку. ПТКВ на рiвнi 5 см вод.ст. недостаттй для тдтримання «вiдкритих легень» у nацieнтiв з ожиршням при внутршньочеревтй гтертензи. Нетвазивна CPAP-тератя та ПТКВ нарiвнi 10 см вод.ст. дозволяе втримати задовыьнурозтяжтсть легень, знизити загальний отр дихальних шляхiв, зменшити та провести профыактику ателектазування легень i, можливо, у подальшому скоротити час вiдлучення вiд ШВЛ.
Ключовi слова: рестраторна тератя; штучна вентилящя легень; ожиртня; лапароскотя
Вступ
За останшми ощнками ВООЗ, вщ надмiрно! ваги в сучасному свт страждають приблизно 1,5 мь льярда дорослих людей [8]. Частота ожиршня серед працездатного населення в Укра!ш сягае 30 %, а кожний четвертий житель мае надмiрну масу тша. Пащенти дано! категорп характеризуются наявшс-тю патолопчних змш дихально! механжи, високим
ризиком захворювань дихально!, серцево-судинно! систем, а також можливютю виникнення тромбо-емболiчних ускладнень i метаболiчних порушень. Особливу увагу слщ придшити проведенню штучно! вентилящ! легень (ШВЛ), подальшш рестраторнш шдтримщ й етапу вщлучення вщ ШВЛ. ШВЛ у па-щенпв з ожиршням ускладнюеться при лапароскошчних операцiях, що проводиться при пщвищеному
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyhsostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцп: Шдпрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор,завщувач кафедри анестезюлогп та штенсивноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
For correspondence: Jaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, Head of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
внутрiшньочеревному тиску (ВЧТ), який додатково негативно впливае на попередньо скомпрометовану рестраторну систему [2]. yci щ фактори приводить до подовження часу вщлучення пацiентiв вiд ШВЛ, а з цим, у свою чергу, пов'язаш ризики ускладнень. Проблема перюперацшного ведення пацiентiв i3 надмiрною вагою при тдвищеному ВЧТ широко дослщжуеться, проте ясностi в конкретних, прин-ципово важливих питаннях досi немае. На даний час у нашш кра!ш не розроблено чiтких критерпв проведення ШВЛ у пацiентiв з ожиршням при пщ-вищеному ВЧТ.
Мета дослдження: дослщити змiни респратор-них властивостей легень, ефекти застосування не-швазивно! CPAP-терапГi (Continues Positive Airway Pressure — постшний позитивний тиск у дихальних шляхах) та оптимiзувати параметри ШВЛ у пащен-тiв з ожиршням при лапароскотчних операцiях.
Матерiали та методи
40 пацiентiв, яким проводилися лапароскопiчнi оперативнi втручання iз застосуванням карбопери-тонеуму, були подшеш на 4 групи (три контрольш й одна основна) залежно вщ ступенiв ожирiння вщ-повiдно до класифжацп ступенiв ожирiння за шдек-сом маси тiла (1МТ) та застосування рестраторно! терапи (American Society for Bariatric Surgery, 1997; Poirier P. et al., 2009).
1-ша група, контрольна — пацiенти без ожирш-ня або з надмiрною масою тiла (№ 10).
2-га група, контрольна — пацiенти з ожиршням 1-2-го ступеня (№ 15).
3-тя група, контрольна — пащенти з морбiдним ожирiнням (№ 5).
4-та група, основна — пащенти з ожиршням 1-2-го ступеня, яким проводилась передоперацш-на ресшраторна терап1я та оптимiзовано параметри ШВЛ (№ 10).
Схема дос^дження в контрольних групах патент
Етап 1: штубащя пащента, ШВЛ та визначення: статичного комплайенсу (C.stat.), середнього ди-намiчного комплайенсу (C.dyn.), загального опору дихальних шляхiв (RAW), пiкового iнспiраторного тиску (p.peak), тиску плато (p.plateau), середнього внутршньогрудного тиску (p.mean).
Етап 2: накладення карбоперитонеуму — ВЧТ 15 мм рт.ст. — визначення респраторних показни-кiв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
Етап 3: сталий карбоперитонеум — ВЧТ 10 мм рт.ст. — визначення рестраторних показниюв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
Етап 4: л1кв1дац1я карбоперитонеуму — визначення рестраторних показниюв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
Параметри вентиляци (застосування стратеги проективно! ШВЛ) [7] — режим, керований з контролем по об'ему (для можливост пщрахун-ку статичного комплайенсу), дихальний об'ем 6-7 мл/кг; позитивний тиск у кшщ видиху (ПТКВ —
Positive End-Expiratory Pressure, PEEP) 5 см вод.ст.; FiO2 при шдукци — 0,8, штраоперацшно — 0,4; частота дихання 8-14/хв (залежно вщ показникiв кап-нографп).
Положення на операцшному столi — Beach Chair Position («шезлонг»).
Апарат для ШВЛ — LEON, Heinen + Lownstein.
Схема дослдження в основнй rpyni
В основнш групi, куди увшшли 10 пацiентiв з 1—2-м ступенем ожиршня, використали перед-операцiйну нешвазивну CPAP-терапiю та стратегiю «вщкритих легень» з урахуванням клiнiчних реко-мендацш «Периоперационное ведение больных с сопутствующим ожирением» (Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Шифман Е.М. та ствавт.). Проаналiзували за попередньою схемою рестра-торш показники легень.
Етап 0. Передоперацшна СРЛР-терап1я протягом 5—10 хвилин перед шдукщею (PEEP 5—6).
Етап 1: штубащя пащента, ШВЛ та визначення C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean.
Етап 1.1: шдвищення PEEP до 10 см вод.ст. (Mulier, 2015) — визначення рестраторних по-казниюв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
Етап 2: накладення карбоперитонеуму — ВЧТ
15 мм рт.ст. — визначення рестраторних показни-юв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
Етап 3: сталий карбоперитонеум — ВЧТ 10 мм рт.ст. — визначення рестраторних показниюв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
Етап 4: лжв1дащя карбоперитонеуму — визначення респраторних показниюв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
Етап 4.1: зниження PEEP до ф1зюлопчного р1в-ня — визначення респраторних показниюв (C.stat., C.dyn., RAW, p.peak, p.plateau, p.mean).
З'явились 3 dodamKoei етапи (0,1.1, 4.1)!
Порiвняли результата трьох контрольних груп.
Порiвняли результати друго! контрольно! та основно! групи.
Результати
Зпдно з отриманими результатами, в уах контрольних групах спостерпалось рiзке падiння статичного комплайенсу легень нижче вщ норми на 2-му етат дослiдження, а саме при ВЧТ на рiвнi 15 мм рт.ст. (табл. 1). C.stat. у груш пащенпв iз морбiдним
Таблиця 1. Пор'/вняння статичного комплайенсу легень у контрольних групах (мл/мм вод.ст.)
Етап 1-ша група 2-га група 3-тя група
1 88,5 61,9 45,8
2 42,6 38,8 35,6
3 56 45,3 38,8
4 75,1 54,3 42,2
Примтка: нормальн показники — 50-150 мл/мм вод.ст. (Сатшур, 2006).
^m
Таблиця 2. Респраторн показники 3-Ï групи па^ент'в (i3 морб'щним ожирнням)
Етап Комплайенс статичний (мл/мм вод.ст.) Середшй динамiчний комплайенс (мл/мм вод.ст.) Загальний onip дихальних шляхiв (см вод.ст/л в 1 с) Максимальний шковий шстраторний тиск (см вод.ст.)
1 45,8 34,2 18 20,8
2 35,6 26 21 27,2
3 38,8 28,8 20 26
4 42,2 31,6 19 22,4
Примтка: нормальн показники загального опору дихальних шлях'в — 1-8 см вод.ст/л в 1 с, шковий '¡нсп'раторний тиск < 35 см вод.ст., динам'чний комплайенс — 50-100 мл/мм вод.ст. (Сатшур, 2006).
ожиршням був первинно низьким i критично зни-зився при шдвищенш ВЧТ (табл. 1, 2).
У Bcix контрольних групах C.stat. тсля нормаль зацИ ВЧТ (4-й етап) не досягав первинних значень тсля штубацИ (1-й етап) (табл. 1). При пщвищенш ВЧТ вщповщно зростав загальний отр дихальних шляхiв та шковий шстраторний тиск у вах контрольних групах (табл. 2—4).
В основнш груш, у якш проводилась CPAP-терапя, первинний комплайенс був вищим у се-редньому на 5—10 %, а встановлення PEEP на рiвнi 10 см вод.ст. спричинило зростання комплайенсу на 13 % на 1-му етат дослiдження.
На фот PEEP 10 см вод.ст. зберпався нормаль-ний C.stat. легень навиъ при ВЧТ 15 мм рт.ст., який
у контрольних групах спричиняв рiзке падiння да-ного показника (табл. 5, 6). Мотторинг середнього внутршньогрудного тиску свщчив, що його показники на жодному етат дослщження не перевищу-вали 20 см вод.ст.!
При виставленш PEEP на рiвнi 10 см вод.ст. при ВЧТ 10 мм рт.ст. (Mulier, 2015) комплайенс залишався в межах норми та вщповщав вихщним значенням (табл. 5, 6). На фот PEEP 10 см вод.ст. загальний отр дихальних шляхiв в основнш грут був нижчим, нiж у контрольнш. Лiквiдацiя карбоперитонеуму та виставлення фiзiологiчного PEEP (3—5 см вод.ст.) супроводжувалось ростом C.stat., а його значення були вищими вщ вихiдного рiвня (табл. 5, 6).
Таблиця 3. Респраторн показники 1-Ïгрупи пацентв (без ожир'1ння або з надмрною вагою)
Етап Комплайенс статичний (мл/мм вод.ст.) Середшй динамiчний комплайенс (мл/мм вод.ст.) Загальний отр дихальних шляхiв (см вод.ст/л в 1 с) Максимальний шковий шсшраторний тиск (см вод.ст.)
1 88,5 63,6 14,4 12,6
2 42,6 36,6 17,3 16,8
3 56 41,6 15,9 15,3
4 75,1 54 15 13,3
Таблиця 4. Респ'раторн'! показники 2-Ïгрупи пащент'в (з ожирнням 1-го й 2-го ступен'в)
Етап Комплайенс статичний (мл/мм вод.ст.) Середшй динамiчний комплайенс (мл/мм вод.ст.) Загальний ошр дихальних шляхiв (см вод.ст/л в 1 с) Максимальний шковий шсшраторний тиск (см вод.ст.)
1 61,9 46,6 17 16,4
2 38,8 30,2 20,1 19,1
3 45,3 34,4 19,3 19,5
4 54,3 39,6 18,3 17,6
Таблиця 5. Пор'/вняння показникв 2-Ï контрольноï та основноУ груп
Етапи Показники Контрольна група PEEP = 5 см вод.ст. Основна група (CPAP, PEEP = 10 см вод.ст.)
1 2 3 4 1 2 3 4
C.stat. (мл/мм вод.ст.) 61,9 38,8 45,3 54,3 70 t 47 t 60,2 t 68,3 t
C.dyn. (мл/мм вод.ст.) 46,6 30,2 34,4 39,6 42 33,3 39,3 46
RAW (см вод.ст/л в 1 с) 17 20,1 19,3 19,5 13,2 i 19,3 i 14,6 i 15,1 i
Р.peak (см вод.ст.) 16,4 20,1 19,3 17,6 23 27,5 23,8 22,6
Таблиця 6. Респраторн показники основно'1 групи (10 пащенлв, яким проведено передоперацйну CPAP-терапю та виставлено п'щвищений рiвень PEEP)
Етап PEEP = 5 см вод.ст. PEEP = 10 см вод.ст.
C.stat. C.dyn. C.stat. C.dyn.
1 64,6 39,1 ^ 70 42
2 47 33,3
3 60,2 39,3
4 69,8 43,6 ^ 68,3 46
RAW (см вод.ст/л в 1 с)
1 14,2 ^ 13,2
2 19,3
3 14,6
4 16,1 ^ 15,1
P.peak (см вод.ст.)
1 18,2 ^ 23
2 27,5
3 23,8
4 19,1 ^ 22,6
Примтка: у таблиц в'щображен'1 основн респра-торн показники пацент'ш основно)' групи та Ух динамка вщповщно до основних етапв досл'!дження; стрлками в'щображено процес п'щвищення та зни-ження рiвня peep.
Обговорення
Застосування новггтх можливостей рест-раторно! терапп, що включае широкий дiапазон алгорш^в i режимiв штучно! вентиляцп легень, iнтенсивно вивчаеться. Поява сучасних апарапв ШВЛ дае змогу в динамвд оцiнювати рестра-торнi показники пацiентiв та оперативно дiяти з метою !х покращення. В основi патологи дихаль-но! системи в пацiентiв з ожиршням переважають хронiчнi обструктивнi захворювання легень, ем-фiзема, пневмосклероз i синдром обструктивного сонного апное. Даш процеси знижують дихаль-ний об'ем, резервт об'еми вдиху й видиху, об'ем форсованого видиху за 1 с на ™ значно знижено! життево! й функщонально! емностi при ввднос-но нормальному залишковому об'емi. Це, у свою чергу, сприяе закриттю дрiбних дихальних ходiв i порушенню вентиляцiйно-перфузiйного ств-вiдношення [1]. Споживання кисню в людей iз надлишковою масою порiвняно з особами з нормальною будовою тiла бшьше при значно вищiй продукщ! вуглекислого газу. Зпдно з останнiми даними, загальна анестезiя супроводжуеться ате-лектазуванням близько 15 % легенево! тканини, що в людей з ожиршням може мати вкрай нега-тивш наслвдки [5, 7]. Проведення ШВЛ суттево
ускладнюються при лапароскопiчних операщях, що проводяться при пiдвищеному ВЧТ, який до-датково негативно впливае на попередньо скомп-рометовану рестраторну систему (цефалiчне змiщення дiафрагми, ателектазування базальних ввддтв легень) [4]. В умовах пневмоперитонеу-му знижуеться комплайенс легень та зростае отр у дихальних шляхах [2, 3]. Дихальна дисфунк-щя — одна з найпоширетших причин тсляопе-рацiйних ускладнень через велику кшьюсть ате-лектазiв та обструктивних процесiв у дихальних шляхах [1].
Сучаст апарати ШВЛ дають змогу пiдiбрати оптимальний режим вентиляцп для пацiента за-лежно ввд етапу анестезп та рестраторних потреб. Наявнiсть примусово-допомжних, допомжних та адаптивних режимiв вентиляцп забезпечуе плавшсть етапiв вiдлучення вiд ШВЛ [9]. Важ-ливим питанням рестраторно'1 тдготовки дано! групи пацiентiв е передоперацшна неiнвазивна CPAP-терапiя [3], а також пiдбiр оптимального рiвня позитивного тиску в кшщ видиху, керова-ного шсшраторного тиску, тиску плато, частоти дихання, хвилинного об'ему, дихального об'ему, ввдсотка кисню у вдихуванш сум^ залежно вiд етапу лапароскопiчного оперативного втручання й респiраторних властивостей легень патента. Сучаснi апарати ШВЛ дають можливють визна-чати властивостi рестраторно'1 системи, що е важливими для безпеки пащента, особливо з ко-морбщною патологiею. Крiм того, дат апарати дозволяють «розширити» ШВЛ до поняття рес-nipamopHoi mepanii. Саме можливють динамiчноi оцiнки респiраторних властивостей легень (ста-тичний та динамiчний комплайенс, пiковий шсш-раторний тиск, загальний отр дихальних шляхiв) допомагае розробити стратегiю рестраторно'1 терапп перiоперацiйного ведення пацiентiв. Мож-ливють застосування нешвазивно'1 ШВЛ у режимi CPAP перед iндукцiею та швазивною ШВЛ може покращити перебiг анестезп та подальший тсля-операцiйний стан пащенлв [8]. Основними ланками впливу на рестраторну мехатку пащенпв е: передоперацiйна CPAP-терапiя, вибiр режиму вентиляцп, що не обов'язково традицшно повинен бути примусовим, визначення штраопе-ращйного безпечного ПТКВ (залежно ввд вста-новленого рiвня внутршньочеревного тиску при лапароскопiчних операцiях та гемодинамiчно'l стабiльностi пацiента), можливiсть проведення рекрутмент-маневру (recruitment manoeuvre), ве-личини дихального об'ему або контрольованого тиску вдиху та тиску плато, а також положення пащента на операщйному столi [5, 6]. 1снують дослщження, що доводять ефективнiсть перед-операщйно! CPAP-терапп [4], проте утфжовано'! техтки проведення не описано, доведено по-зитивний ефект ПТКВ, хоча не визначено, який його рiвень повинен бути при ожиршт та наяв-ному карбоперитонеумi, i питання залишаеться дискутабельним.
Висновки
1. Застосування передоперацшно! нешвазив-hoï CPAP-Tepaniï й пщвищеного iнтраоперацiйного PEEP покращуе респiраторнi властивостi легень, особливо в пащенпв з ожиршням та тяжкою супутньою легеневою патолопею на фонi пщвищеного ВЧТ.
2. ВЧТ на рiвнi 15 мм рт.ст., який часто застосо-вуеться при лапароскотчних операцiях, негативно впливае на респiраторну механiку.
3. PEEP 5 см вод.ст. недостатнш для пщтриман-ня «вщкритих легень» у пащенпв з ожирiнням при внутршньочеревнш гiпертензïï.
4. Неiнвазивна CPAP-терапiя та PEEP 10 см вод.ст. дозволяють утримати задовшьну розтяжнiсть легень, знизити загальний опiр дихальних шляхiв, зменшити та провести профiлактику ателектазуван-ня легень i, можливо, в подальшому скоротити час вщлучення вщ ШВЛ.
Конфлжт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ даноï статтi.
Список лператури
1. Мазур А.П., Винниченко О.В., Шевченко В.М., Буба-ло О.Ф. Режими керованог вентиляцп легешв на етапах xi-рургiчного лжування хворих з морбiдним ожиртням // Бшь, знеболення та штенсивна тератя. — 2017. — 1. — С. 26-30. DOI: https://doi.org/10.25284/2519-2078.1(78).2017.103179.
2. Pelosi P., Vargas M.: Mechanical ventilation and intraabdominal hypertension: 'Beyond Good and Evil' // Critical Care. — 2012. — 16. — Р. 187. DOI: 10.U86/ccU874.
^m
3. Cadi P., Guenoun T., Journois D, Chevallier J.-M., Di-chl J.-L., Safran D. Pressure-controlled ventilation improves oxygenation during laparoscopic obesity surgery compared with volume-controlled ventilation // BJA. — 2008. — 100(5). — P. 709-16. doi: 10.1093/bja/aen067
4. Cinnella G., Grasso S., Spadaro S., Rauseo M., Mirabella L., Salatto P. et al. Effects of Recruitment Maneuver and Positive End-expiratiry Mechanics and Transpulmonary Pressure during Laparoscopic Surgery // Anesthesiology. — 2013. — 118(1). — P. 114-22. doi:10.1097/ALN.0b013e3182746a10.
5. Gander S., Frascarolo Ph., Suter M., Spahn D.R., Mag-nusson L. Positive End-Expiratory Pressure During Induction of General Anesthesia Increases Duratin of Nonhypoxic Apnea in Morbidly Obese Patients // Anesth. Analg. — 2005. — 100. — P. 580-1. DOI: 10.1213/01.ANE.0000143339.40385.1B.
6. Olson A.L., Zwillich C. The obesity hypoventilation syndrome // Am. J. Med. — 2005. — 118(9). — P. 948-56. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/jMmjmed.2005.03.042
7. Valenza F., Chevallard G., Fossali T., Salice V., Piz-zocri M., Gattinoni L. Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery // Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. — 2010. — 24. — P. 227-41. PMID: 20608559.
8. Challenges in obesity epidemiology / D. Canoy, I. Bu-chan // Obes. Rev. — 2007. — Vol. 8 (Suppl. 1). — P. 1-11. — https://doi.org/10.1111/j.1467-789x.2007.00310.x.
9. Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery: a quantitative systematic review and meta-analysis / M. Aldenkortt, C. Lysakowski, N. Elia [et al.] // Br. J. An-aesth. — 2012. — Vol. 109, № 4. — P. 493-502. — https://doi. org/10.1093/bja/aes338
OTpuMaHO 13.01.2018 ■
Туркевич О.М., Пидгирный Я.М., Закотянский О.П.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Особенности респираторной терапии пациентов с ожирением при лапароскопических операциях
Резюме. В этом клиническом исследовании мы изучали респираторные свойства легких 40 пациентов с различной степенью ожирения во время лапароскопических операций. Все пациенты были разделены на 4 группы: три контрольные (1-я группа — пациенты без ожирения или с избыточным весом, 2-я группа — пациенты с 1-й и 2-й степенью ожирения, 3-я группа — пациенты с морбидным ожирением) и одну основную (4-я группа — пациенты с 1-й и 2-й степенью ожирения, у которых применялась предоперационная неинвазивная CPAP-терапия (Continues Positive Airway Pressure — постоянное положительное давление в дыхательных путях), а параметры искусственной вентиляции были оптимизированы путем изменения уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и применения рекрутмент-маневра). Исследовались следующие респираторные свойства легких: статический комплайенс, средний динамический комплайенс, общее сопротивление дыхательных путей, пиковое давление вдоха и давление плато, среднее внутригрудное давление. Все эти параметры определялись при общей анестезии в установленных контрольных точках: 1-я контрольная точка — после интубации, 2-я контрольная точка — после повышения внутрибрюшного давления до 15 мм рт.ст., 3-я
контрольная точка — после уменьшения внутрибрюшного давления до 10 мм рт.ст. и 4-я контрольная точка — после нормализации уровня внутрибрюшного давления. В основной группе дополнительно определяли эти параметры после изменения уровня ПДКВ и рекрутмента. Применение предоперационной неинвазивной СРАР-терапии и повышенного интраоперационного уровня ПДКВ улучшает респираторные свойства легких, особенно у пациентов с ожирением и тяжелой сопутствующей легочной патологией на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Внутрибрюшное давление на уровне 15 мм рт.ст., которое часто применяется при лапароскопических операциях, негативно влияет на респираторную механику. ПДКВ на уровне 5 см вод.ст. недостаточно для поддержания «открытых легких» у пациентов с ожирением при вну-трибрюшной гипертензии. Неинвазивная СРАР-терапия и ПДКВ на уровне 10 см вод.ст. позволяют удержать удовлетворительную растяжимость легких, снизить общее сопротивление дыхательных путей, уменьшить и провести профилактику ателектазирования легких и, возможно, в дальнейшем сократить время отлучения от ИВЛ. Ключевые слова: респираторная терапия; искусственная вентиляция легких; ожирение; лапароскопия
O.M. Turkevych, Ya.M. Pidgirnyy, O.P. Zakotyanskyi Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Features of respiratory therapy in patients with obesity during laparoscopic surgeries
Abstract. In this clinical trial, we have studied lung respiratory properties of 40 patients with varying degrees of obesity during laparoscopic surgeries. All the patients were divided into 4 groups: three control (group 1 — persons without obesity or with overweight, group 2 — individuals with degrees 1 and 2 of obesity, group 3 — patients with morbid obesity), and one experimental group (group 4) — persons with degrees 1 and 2 of obesity, who were treated with preoperative non-invasive continuous positive airway pressure (CPAP) therapy and whose parameters of mechanical ventilation were optimized by changing positive end-expiratory pressure (PEEP) levels and using recruitment maneuver. We have been evaluating the following lung properties: static compliance, average dynamic compliance, general airway resistance, peak inspiratory pressure, plateau pressure and mean airway pressure. All these parameters were determined in few specific moments (points) of general anesthesia: control point 1 — after the intubation, control point 2 — after intraabdominal pressure increased to 15 mmHg, control point 3 — when intraabdominal pressure
decreased to 10 mmHg, and control point 4 — after normalizing the level of intraabdominal pressure. In experimental group, we've additionally determined those properties after changing PEEP level to 10 cmH2O. The use of preoperative noninvasive CPAP therapy and enhanced intraoperative PEEP improves the respiratory properties of the lungs, especially in obese patients with concomitant pulmonary pathology during laparoscopic surgery. Intraabdominal pressure at the level of 15 mmHg, which is often used in laparoscopic interventions, negatively affects respiratory mechanics. PEEP at the level of 5 cmH2O is insufficient to maintain "open lungs" in patients with obesity during laparoscopic surgery with intraabdominal hypertension. Non-invasive CPAP therapy and PEEP at the level of 10 cmH2O make it possible to keep satisfactory lung compliance, reduce the general resistance of the respiratory tract, prevent the formation of atelectasis and possibly further reduce the time of weaning from the mechanical ventilation. Keywords: respiratory therapy; artificial ventilation; obesity; laparoscopy
