CC BY
8
13. Different predictors in sudden of progressive heart failure / Gremcelli U., Nul D., Soifer S. et al. // Eur. Heart J. - 1997. - Vol. 18. - P. 645.
14. Fujimolo T. Cell biology of caveolae and its implication for clinical, medicine // Nagoya J. Medical Sciences. - 2000. - Vol.63. - P. 9-18.
15. Gardian J.M., Siskowick D., Anton-Culver H. Sex, age and disease effect echocardiography left ventricular mass and systolic function on the free living elderly //Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P.1739 - 1748.
16. Gheorghiade M., Bonow R.O. Chronic heart failure in the United States. A manifestation of coronary artery disease. // Circulation. - 1998. - Vol.97, N 3. - P. 282-289.
17. Kannel W.B., Belanger A.J. Epidemiology of Heart Failure. // Am. Heart. J. - 1991. - Vol. 121. - P. 951957.
18. Katz A.M. Heart Failure. Pathophysiology Molecular Biology, and Clinical Management. - Philadelphia, Lippincott Williams a. Wilkins. - 2000. - P.381.
19. Oxenham H., Sharpe N. Cardiovascular aging and
heart failure // Eur. J. Heart Failure.- 2003.- Vol.5, N27.
- P.43-44.
20. Peripheral vascular remodeling as a mechanism of exercise limitation in patients with chronic heart failure / Florya V., Mareev V., Belenkov Yu. et al. // Eur. Heart J.
- 1998. - 19, Suppl. A. - P.64.
21. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States / Schocken D.D., Arrieta M.I., Leaverton P.E., Ross E.A. // JACC. - 1992. - Vol.20. -P.301-306.
22. Relationship between execise tolerance, hemodynamics atrest and exercise and ejection fruction and their prognostic relevance in asymptomatic postintarction patients / Meyer K., Samek L., Wilen M. et al. // Cardiology. - 1994. - Vol. 84. - P. 33-41.
23. The epidemiology of heart failure: the Framin-gham study / Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. // JACC. - 1993. - Vol.22. - P.6-13.
24. Zile M.R., Baicu C.F., Gaasch W.H. Diastolic heart failure - abnormalities in active relaxation and passive stiffness of the the left ventricle //New Engl. J. Med.
- 2004. - Vol. 350. - P. 1953-1959.
♦
УДК:616.62-007.46:576.31-053.31 I. О.Македонський
УЛЬТРАСТРУКТУРА ДЕТРУЗОРА ПРИ ЕКСТРОФП СЕЧОВОГО М1ХУРА У НОВОНАРОДЖЕНИХ Д1ТЕЙ ТА НА ЕТАПАХ Х1РУРГ1ЧНО1 КОРЕКЦП
Дтпропетровська мкька клтчна лiкарня № 3 (гол. лкар - к. мед. н., 1.О. Македонський)
Ключовi слова : екстрофiя сечового Mixypa, новонародженi, детрузор, ультраструктура Key words: bladder exstrophy, newborns, detrusor, ultrastructure
Екстрофiя ачового Mixypa (ЕСМ) належить до одше! з найважчих вад розвитку та зус^ча-сться у одного з 10000-15000 живих новонарод-жених [2,7] . Ця вада дае найбшьший вщсоток шваладв [2,9]. Досягнення адекватного обсягу шчового мixypa (СМ) у ще! групи хворих вщь грае значну роль у формуванш мехашзму утримання сечi [2,6]. Багато фaктоpiв впливають на цей мехашзм: малий обсяг СМ, рецидиви шфекцл, бaгaтоpaзовi оперативш втручання на СМ, камеш СМ [,3,4,5,6]. Точш мехашзми,
Резюме. Проведено сравнительное ультраструктурное изучение тканей мочевого пузыря 65 детей с экстрофией мочевого пузыря. Ультраструктурное исследование выявило изменения тканей мочевого пузыря, которые могут быть неблагоприятными прогностическими маркерами формирования функции удержания мочи. Мы рекомендуем реконструкцию у всех пациентов с адекватной площадкой мочевого пузыря. Summary. A comparative ultrasound investigation of bladder tissues in 65 children with bladder extrophy was carried out. Ultra-structural investigation revealed changes of bladder tissues which may be unfavorable prognostic markers of formation of urinary continence function. We recommend reconstruction to all patients with adequate bladder template .
завдяки яким щ фактори впливають на нормаль-не формування СМ, залишаються неясними [7,9]. Незважаючи на певш усшхи, у деяких дтей з добрим тканинним потенщалом не вдасться досягти формування утримання сечi [2,7]. За-лишасться невиршеним питання стосовно потен-цшно! можливосп сечового мiхура наповню-ватися та спустошуватися нормально. 1муно-гiстохiмiчнi та морфометричш дослщження сечового мiхура при його екстрофп на рiзних етапах корекцп виявили рiзницю у м'язово/кола-
геновому iндексi, типах колагену. Пюля устшно! реконструкци сечового мiхура не завжди спостерiгаeться нормалiзацiя цих процесiв. Поглиблене вивчення ультраструктурних змш у детрузорi при ЕСМ вiдсутнi у св^овш лiтературi. Вiдомо, що тканинна ультраструктура прямо корелюе з функцieю[6]. Метою нашого дослiдження було виявлення раншх ультраструктурних аномалiй, якi б дали змогу прогнозувати успiшнi або неусшшш результати лiкування, особливо у вщношенш формування подальшо! утри-мувально! функцп СМ. Особливу увагу придшяли динамiчним морфологiчним змiнам на етапах хiрурriчно! корекцп.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Обстежено 65 пащенпв, хворих на ЕСМ (40 хлопщв та 25 дiвчат). Бiопсiйний матерiал отри-мували пiд час первинно! пластики. Вiк пацiентiв пiд час бюпси коливався вiд одного дня до 3 дшв у першш групi (п=30), у групi N2 у середньому 7 мюящв тд час вторинного закриття сечового мiхура (п=10), у групi N3 у вщ 4 рокiв пiд час реконструкци шийки сечового мiхура (п=10), у групi N4 у вщ 7 рокiв пiд час операци збiльшення сечового мiхура (п=15). Контрольну групу становили секцiйнi матерiали, отримаш вiд 20 новонароджених того ж вшу ( у середньому 2 дш), яю померли вiд шших причин. 1з контрольно! групи були були вилучеш дiти, якi мали урогештальш вади або яким проводилася катетеризащя сечового мiхура. Бiопсiйнi мате-рiали стiнки сечового мiхура дггей старшого вiку отримували пiд час хiрургiчноl корекци мiху-рово-сечовiдного рефлюксу пiсля отримання письмово! згоди батьюв дитини. Бiопсiйний ма-терiал отримували iз стiнки сечового мiхура, по середнш лши, в зонi над основою тригону. Щц-готовка до електронно! мшроскопи (ЕМ) проводилася за допомогою стандартно! технологi!. Бюптати були фiксованi у 2,5% розчиш глюта-ралдегiду та 4% параформальдепдному розчинi на кокадилатному буферi. Подальша фiксацiя проводилася у 1% розчиш тетроксиду осмiю у дистильованiй водь Зразки тканин були етапно зневоднеш у епон/аралдитнш смолi, яка була полiмеризована при 60° С. Ультратоню зрiзи були розмiщенi на сиц перед фiксацiею у 3% уранiл-ацетатi та цитрат свинцю (розчин Рейнольдса). Препарати були отримаш одним дослщником. Електронномшроскошчне дослщ-ження та фотографування важливих дшянок проводили при збiльшеннi 60 000 разiв. Данi дослiджень порiвнювалися у клiнiчних групах та з даними лтератури. Базуючись на даних ЕМ, препарати були подiленi наступним чином:
хорошi - щiльно та правильно сформоваш гладкi м'язи, добре розвинут мiтохондрi!, наявнiсть кавеол та нормальних нервових профiлiв; пере-хвдш препарати - гiрша орiентацiя та розвиток гладких м'язiв, наявнiсть мггохондрш та кавеол, бiльша кiлькiсть колагену, нормальний нервовий профiль. Незадовiльнi параметри препарапв-одинокi дегенеративнi гладкi м'язи або !х вщ-сутнiсть, велика кшьюсть колагену та одинокi нервовi закiнчення. При отриманнi препаратiв на подальших етапах хiрургiчно! реконструкцi! проводили порiвняння зi зразками тканин, отри-маних у неонатальному перiодi. Це давало змогу ощнити змiни, яю виникають пiсля корекцi! вади.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У 30 пащенпв iз групи №1 (10 дiвчат, 20 хлопцiв) бiопсiя була проведена при первиннш пластищ у перiодi новонародження. У всiх па-цiентiв оперативне втручання було усшшним. 15 iз цих дiтей (8 хлопщв, 7 дiвчат) мали добрi параметри при ЕМ , у 5 (2 дiвчат, 3 хлопцi) вiдмiченi перехщш ЕМ параметри, у 10 -незадовшьш ЕМ параметри (1 дiвчина, 9 хлопщв). Ктшчш корелятивнi даш у цiй групi були основаш на подальшому зростаннi обсягу сечового мiхура, при обстеженнi тд загальною анестезiею. Щорiчне зростання обсягу сечового мiхура до 28 мл (коливання вщ 24 до 34мл) протягом 4-рiчного перiоду вiдмiчено у пащенпв з добрими ЕМ параметрами.У пащенпв iз пере-хвдними ЕМ параметрами щорiчне зростання обсягу сечового мiхура дорiвнювало 18 мл (коливання вщ 16 до 22). У груш дпей з неза-довiльними параметрами цей показник дорiвню-вав 14 мл (коливання вщ 10 до 18).
У груш №2 iз 10 пацiентiв (3 дiвчини, 7 хлоп-цiв) частина були з невдалими спробами первин-ного закриття сечового мiхура (4 дитини) або поступали до вщдшення у первинному сташ без корекцп вади (6 дiтей). У вшх цих дiтей ЕМ вивчення бюшапв сечового мiхура виявило незадовшьш ЕМ параметри.
У групп №3 у 10 дггей, вшом 4-5 роюв (3 дiвчини, 7 хлопщв), був досягнутий адекватний об'ем сечового мiхура пiсля первинно! пластики (95-120 мл.). Бюпсшний матерiал був отриманий на подальших етапах корекцп вади, а саме при ирурпчнш пластищ шийки сечового мiхура. ^м пащенпв мали добрi ЕМ параметри, 2 мали стриктури уретри тсля первинно! пластики, 2 мали перехщш та 1 незадовшьш ЕМ параметри. У цих 3 дпей утримування сечi не було до-сягнуто тсля пластики шийки сечового мiхура, у одному випадку проведена повторна пластика, 2
06/ Том XI/ 2
83
дп"ей отримують перiодичну стерильну катетери-зацiю пiсля пластики шийки сечового мiхура.
У групi №4 15 дням (5дiвчат, 10 хлопщв) вь ком старше 7 роюв проведене оперативне збшь-шення об'ему сечового мiхура. Серед них 4 мали добрi ЕМ параметри, включаючи 3 дiтей, 2 з яких проводили 2, а однiй дитиш 3 спроби первинного закриття сечового мiхура з остан-ньою задовшьною операцiею. 5 пацiентiв мали перехщш ЕМ параметри, серед них у двох дпей вiдмiчено формування стриктур уретри. У 6 дп"ей вiдмiченi незадовiльнi ЕМ параметри, серед них у 4 вiдмiчено формування нориць тсля первинно! пластики.
Не викликае сумшву, що сечовий мiхур при екстрофи сечового мiхура з самого народження дитини вiдрiзняеться вiд здорового сечового мiхура. Можливостi пренатально! дiагностики дають змогу виявити ваду вже на 18-22 тижш вагiтностi. Устшне первинне закриття сечового мiхура е необидною умовою подальшого формування утримувально! функцi! сечового мiхура. Але навпь пiсля успiшно! первинно! операци далеко не всi цi дпи здатнi до нормального утримання сечь Ультраструктура тканин зу-мовлюе !х функцiю, саме тому ми зробили спробу визначити групу пацiентiв iз потенцiйним ризиком формування незадовiльних результат лiкування. Ультраструктура сечового мiхура доросло! людини добре вивчена, але е певний брак у ЕМ дослщженш у дпей, а при ЕСМ вони майже не проводилися. Певнi аспекти ультра-структурно! анатоми добре корелюють з нормальною уродинамiчною функцiею [2]. Ультраструктура нормального детрузора складаеться з м'язових клiтин, поеднаних у пучки, роздiленi iнтерстицiальною тканиною, з вщсутшстю мю-фiбробластiв та помiрною кiлькiстю аксо-нiв.[2,9]. Наявшсть кавеол та ендоплазматичного ретикулума е необхщною складовою гладко! м'язово! клпини. Кiлькiсть кавеол значно зро-стае при дозрiванш гладких м'язових клпин, в той час як незрш гладкi м'язовi клiтини мають вигляд, схожий на фiбробласти, та вщсутшсть контрактильних елементiв. Зворотний розвиток зршо! диференцiйовано! гладко-м'язово! клiтини з вшом людини супроводжуеться зниженням кiлькостi кавеол, зниженням кшькосп, а iнодi i повним зникненням мiофiламентiв.[1,8]. Важ-ливють кавеол вже доведена [1,8]. Мембрани гладких м'язових клгшн мають контакты сполучення, орiентованi на iнтервали мiж каве-олами, якi визначаються як маленью iнвагiнацi! клiтинно! мембрани у клиину, примикаючи до ендоплазматичних канальщв. Потенцiал дi! на поверхнi кавеол збуджуе кальцiевий iонний потiк з ендоплазматичного ретикулума, який реалiзу-
84
еться у м'язовому скороченнi. Доведено, що кавеоли е мюцем активного юнного транспорту, Na-Ca обмiну, транспорту протешв, холестеролу та пасивного кальцш - iонного обмiну, що е необхвдним для процесiв збудження та скорочення м'язових клiтин [1,8]. Вони також мають багато рецепторiв та молекул, що передають клпинш сигнали. Аналiз ультра-структурних параметрiв бюшапв сечового м> хура пацiентiв з екстрофiею сечового мiхура, у яких проведено усшшне первинне закриття дефекту та як демонстрували добре зростання об'ему сечового мiхура, мають ЕМ параметри, дуже схожi з параметрами нормальних тканин сечового мiхура. У випадках зниження темпiв зростання об'ему сечового мiхура вiдмiченi неза-довiльнi або перехiднi ЕМ параметри. Ц данi свiдчать про неоднаковий характер вроджено! вади, а саме, деяю сечовi мiхури мають поганий потенщал подальшого росту та формування утримувально! функци. Ця закономiрнiсть добре була простежена у пащенпв, у яких отримували бiопсiйний матерiал при первиннш пластицi сечового мiхура. Майже всi дiти (за винятком 2), у яких був досягнутий адекватний для пластики шийки обсяг сечового мiхура, мали добрi ЕМ параметри. Нашi результати свiдчать, що ЕМ параметри можуть бути прогностичним фактором щодо потенцiйно! можливостi сечового мiхура зростати та досягти адекватного об'ему. Ця залежшсть мiж ультраструктурними параметрами та потенщалом зростання об'ему сечового мiхура незрозумiла в груш дтей, що потребу-вали оперативного збiльшення об'ему сечового мiхура. Майже половина пацiентiв цiею групи мала добрi або перехiднi ЕМ параметри. Перегляд ультраструктурних змш у бiоптатах пацi-ентiв iз незадовiльними параметрами виявив мiнiмальний обсяг гладко! мускулатури, значний обсяг колагену та одиною нервовi закiнчення. Дане дослщження е першим по вивченню ще! проблеми. Пацiенти у цьому дослщженш зна-ходилися на рiзних етапах реконструкцi!. Для детального з'ясування ушх обставин необхiдно отримати даш пiсля рiзних терапевтичних за-ходiв для визначення достовiрностi змiн, що виникають i дiйсно е результатом лшування. Без довгострокових спостережень важко сказати достовiрно, що позитивш змiни у ЕМ параметрах сечового мiхура при його екстрофi! е результатом устшного лiкування. Вщомо, що багато-разовi спроби реконструкци сечового мiхура зни-жують потенщал усшшно! функцiонально! ре-конструкцi! [2,9]. Нашi данi свiдчать, що кожнш дитинi з екстрофiею сечового мiхура повинна ро-битися спроба функщонально! реконструкцi! сечового мiхура.
Таким чином, можливють досягнення дити-
ит
ною з екстрофieю сечового мiхура нормально! утримувально! функци сечi залишаеться важким та непередбачуваним завданням. При первинних морфолопчних дослiдженнях не кожний сечовий мiхур при його екстрофи мае можливосп для нормального росту.
ВИСНОВКИ
1. Незадовшьш результати первинно! пластики е негативним прогностичним фактором формування утримувально! функци.
2. Ультраструктурнi дослщження дали змогу
видiлити групи пащенпв, що вiдpiзняються по-тенцiaлом росту сечового мixypa.
3. Успiшнa первинна реконструкщя веде до зростання об'ему сечового мixypa та формування утримання сеч^ Невдала pеконстpyкцiя порушуе добрий потенщал росту сечового мixypa та формування нормально! утримувально! функци.
Подальше дослщження дасть змогу запро-панувати певш види xipypгiчниx та терапевтич-них втручань для кожно! iз форм ЕМ пapaметpiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Bender F., Montoya M., Quest A. F. Caveolae and caveolae-like membrane domains in cellular signaling and disease: identification of downstream targets for the tumor suppressor protein caveolin-1 // Biol. Res.- 2002.-Vol. 35, N2.-P.151-158.
2. Chan D. Y., Jeffs R. D., Gearhart J. P. Determinants of continence in the bladder exstrophy population: predictors of success? // Urology. - 2001. - Vol. 57, N.3. -P.774 -781.
3. Elbadawi A., Yalla S. V., Resnick N. M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. III. Detrusor overactivity // J. Urol.-1993.-Vol. 150,N4.-P. 1668-1676.
4. Elbadawi A., Yalla S. V., Resnick N. M. Structural basis of geriatric voiding dysfunction. II. Aging det-rusor: normal versus impaired contractility // J. Urol.-1993.- Vol. 150,N4.- P.1657-1668.
5. Elbadawi A., Yalla S. V. Resnick N. M. Struc-
tural basis of geriatric voiding dysfunction. I. Methods of a prospective ultrastructural/urodynamic study and an overview of the findings // J. Urol.-1993. - Vol. 150,N.4. -P. 1650-1657.
6. Elbadawi A. Pathology and pathophysiology of detrusor in incontinence // Urol. Clin. North. Am.-1995.-Vol. 22, N.2.-P. 499-511.
7. Orsola A., Estrada C., Retik A. Growth and stretch response of human exstrophy bladder smooth muscle cells: molecular evidence of normal intrinsic function // BJU International.-2005.-Vol 95, N.1.-P.144-148.
8. Razani B., Woodman S. E., Lisanti M. P. Caveolae: from cell biology to animal physiology // Pharmacol. Rev.-2002.- Vol. 54, N 2.-P. 431-450.
9. Yerkes E. B., Adams M. C., Brock J. W. How well do patients with exstrophy actually void? // J. Urol.-2000.- Vol. 164, N.3.-P. 1044-1052.
♦
УДК 616.831-005.4-036.11-085
С.М. Втичук1, В. О. Мохнач1, В.Ю. Крилова1, Т.1.1лляш\ М.М. Прокотв1 П.П. Утч1, Л.М. Трепет2
Нащональний медичний умверситет1 м.Кшв
Центральна мюька ^мчна лжарня2, м.Кшв
Ключов1 слова: iшемiчний iнсульт, ^нка, гемодинамiка, перекисне окиснення лiпiдiв, антиоксидантний захист, л^вання, мшдронат Key words: ischemic stroke, clinical picture, hemodynamics, lipid peroxidation, antioxidant defense, treatment, mildronat
КЛ1Н1КО-ГЕМОДИНАМ1ЧН1 ЕФЕКТИ ТА АНТИОКСИДАНТНА АКТИВН1СТЬ ПРЕПАРАТУ М1ЛДРОНАТ У ГОСТРОМУ ПЕР1ОД1 1ШЕМ1ЧНОГО 1НСУЛЬТУ
Резюме. Цель исследования - изучить клиническую и гемодинамическую еффективность и антиоксидантное действие препарата милдронат в лечении больных с острым ишемическим инсультом. В исследование были включены 53 пациента, которым назначали лечение с использованием милдроната. В группу анализа эффективности препарата не включали больных с лакунарным [7] и малым кортикальным инсультом [5]. Поэтому основную группу составили 42 пациента с атеротром-ботическим, кардиоэмболическим и гемодинамическим подтипами ише-мического инсульта средней степени тяжести и тяжелыми нарушения-
06/ Том XI/ 2
85
