CC BY
11
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний внутренних органов: Справочное пособие. - М.:РУДН, 1995. - 334с.
2. Джумабаев Х.Д. Эндоскопическая диагностика хронической дуоденальной непроходимости в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Эндоскоп. хирургия. - 1997. - №3. - С.51-54.
3. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н., Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием EXEL. - К.:МОРИОН, 2000. - 320 с.
4. Мшалов В.Г., Маркулан Л.Ю. Х1рурпчне ль кування хрошчного калькульозного холециститу, поеднаного з хрошчним порушенням дуоденально! прохщносп // Шпитальна х1рурпя. - 2001. - №2. -С.77-80.
5. Нестеренко Ю.А., Ступин В.А., Федоров А.В. Хроническая дуоденальная непроходимость. - М.: Медицина, 1990. - 240 с.
6. Bowel habit after cholecystectomy: physiological changes and clinical implications / Fort J.M., Azpiroz F., Casellas F. et al // Gastroenterology. - 1996. - Vol.111. -P. 617-622.
7. Effect of cholecystectomy on bowel function: a prospective, controlled study / S.D. Hearing, L.A. Thomas, K.W. Heaton, L. Hunt // Gut. - 1999. - Vol.45. -P.889-894.
8. Incidence of persistent symptoms after laparoscopic cholecystectomy: a prospective study / Luman W., Adams W.H., Nixon S.N. et al. // Gut. -1996.- Vol.39. - P.863-866.
УДК.616.66:616.62-007.46]-089-053.4
I. О. Македонський ВИКОРИСТАННЯ ХОР1ОН1ЧНОГО
ГОНАДОТРОП1НУ ЛЮДИНИ У РЕКОНСТРУКТИВН1Й Х1РУРГП СТАТЕВОГО ОРГАНУ ПРИ ЕКСТРОФП СЕЧОВОГО М1ХУРА ТА ТОТАЛЬН1Й ЕП1СПАДП У Д1ТЕЙ
Дитяча клШчна лкарня №3 M. проф. М. Ф.Руднева (гол. лкар - к. мед. н. 1.О. Македонський) м. Днтропетровськ
Ключовi слова: ХГЛ, реконструкцiя статевого члена, екстрофiя сечового Mixypa, тотальна епiспадiя, етдермальний фактор росту Key words: HHG, penile reconstruction, bladder extrophy, total epispadias, epidermal growth factor
Резюме. Проведено обследование 45 мальчиков (средний возраст 8 мес., диапазон 3-28 мес.) с тотальной эписпадией и экстрофией мочевого пузыря в сочетании с крипторхизмом. 30 пациентам проведен в предоперационном периоде курс в\м введений ХГЧ в дозе 250-500 МЕ на протяжении 3 недель 2 раза в неделю. Интраоперационно произведена биопсия кожи полового члена для исследования содержания и распространения эпидермального фактора роста (EGF) и его рецептора (Her2 neu). Проведение курса гормональной стимуляции вызывало увеличение размеров полового органа в среднем на 1,8 см и его окружности в среднем на 1,2 см ((p< 0, 01), приводило к значительному улучшению локального кровоснабжения. По сравнению с контрольной группой у пациентов с тотальной еписпадией и экстрофией мочевого пузыря наблюдалось значительное снижение количества EGF и Her2 neu позитивно окрашенного материала - контроль -81% (79±2,3) против 31% (28±3,6), р<0,001. Назначение HCG приводило к увеличению среднего содержания EGF и Her2 neu позитивного материала на 10% (8 ± 2,1), р<0,05. Проведенная терапия не давала существенных осложнений и побочных реакций.
Summary. There were examined 45 male patients (median age - 8 months, range - 3-28) with total epispadias and classic bladder extrophy, combined with cryptorchidism. 30 patients in preoperative period were given course of inta-
07/ Том XII/1
55
muscular injections of HHG in the dose of 250-500 MU during 3 weeks 2 times a week. Intraoperatively skin biopsy of penis to investigate content and prevalence of epidermal growth factor (EGF) and its receptor (Her2 neu) was performed. Course of hormonal stimulation caused enlargement of penis by 1,8 cm on the average and its circumference - by 1,2 cm (p<0,01) on the average; this led to a significant improvement of a local blood supply. As compared with a control group, in patients with a total epispadia and bladder extrophy there was observed a considerable decrease of EGF amount and Her2 neu positively dyed material (control - 81% (79±2,3) against 31% (28±3,6), (p< 0,001). Administration of HHG led to increase of medium EGF content and Her2 neu positive material by 10% (8±2,1), p<0,05. The therapy proposed gave neither significant complications no side reactions.
Xipypri4Ha корекщя екстрофи сечового Mixy-ра (ЕСМ) включае формування сечового Mixypa, поеднання юсток тазового кшьця, реконструкщю шийки сечового мixyра для досягнення трималь-но! функцп, корекщю ешспади для нормального спрямування потоку сечь У хлопщв ця корекщя включае формування статевого органу нормаль-них розмiрiв. Причини зменшення розмiрiв чоло-вiчого статевого органу при ЕСМ залишаються незрозумшими, а методи корекци - невизна-ченими [1, 8, 10, 13]. Хiрyргiчна корекщя урод-жених вад розвитку гешталш рашше викону-валася у випадках !х нормального розмiрy, що давало змогу провести xiрyргiчне втручання [2, 10, 13]. Для цього рашше використовували тим-часову стимулящю росту статевого органу за до-помогою крему з тестостероном та дшдротес-тостероном [8].
Важливiсть етдермального фактору росту (EGF) у процесах диференцiювання Вольфових проток та його взаемодiя з тестостероном були визначеш в роботах Gupta et al. [6]. Виявлено, що EGF вадграе ключову роль у процесах реге-нераци та загоювання ран епiтелiальноl поверxнi, включаючи респiраторний, гастроiнтестинальний та гештоуринарний тракт [3, 4, 6, 7, 11]. Важ-ливiсть EGF у формуванш репродуктивного тракту людини та роль, яку вiдiграе EGF у регенераци епiтелiю, спрямували нас на дослщ-ження розподiлення EGF у шкiрi статевого органу у пащенпв з екстрофiею сечового мixyра та тотальною епiспадiею.
Метою нашого дослiдження е вивчення ефек-ту внyтрiшньом'язового призначення хорюшч-ного гонадотротну людини (HCG) на процеси росту статевого органу перед xiрyргiчним втру-чанням, його вплив на розповсюдження EGF у шкiрi та процеси опускання яечка.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Усi дослiдження були yзгодженi з Комюею з бюмедично! етики лшарш. Проведено обсте-ження 45 хлопщв (середнш вiк 8 мiс, коливання вiд 3 до 28 ) з тотальною епiспадiею (3) та
екстрофieю сечового Mixypa (42). У 30 пащенпв перед проведениям реконструктивно! операци пiд мюцевою aиестезiею було взято бiопсiю шюри у зоиi статевого органу. 30 пащентам призначали xоpiоиiчиий гоиaдотpопiи зпдно з pекомеидaцiями ВООЗ у дозi 250-500 IU вну-тpiшньом'язово два рази на тиждень протягом 3 тижшв (загальна доза 1500-3000 IU) до реконструктивно! xipypгil (дослщна група), 10 пaцiентiв не отримували гормонального лшу-вання до оперативного втручання (контрольна група №1). У 18 пащенпв iз фiмозом проведено дослщження шкipи крайньо! плотi (контрольна група №2). Проводили вивчення концентраци тестостерону, естрадюлу, ЛГ та ФСГ у плaзмi кpовi paдiоiмyнологiчним методом.
Проводили вимipювaння довжини та дiaметpy статевого органу до початку лшування, у день операци та через 6 мю. пiсля операци. Ощ-нювали побiчнi ди, тaкi як рют волосся, вyгpi, зростання обсягу мускулатури або змши у по-ведiнцi дитини. Рентгенологiчне обстеження кис-тi проводили до початку лшування та через 12 мiс. шсля зaкiнчення лiкyвaння для ш^внян-ия ступеня зpiлостi карпальних кiсток. Юстковий вiк оцiнювaв один дослiдник у вщповщносп до шкали Gleulich та Pyle (1959). Змiни у юстковому вiцi оцiнювaли як спiввiдношення юстковий вiк / xpонологiчний вiк. Операцшний мaтеpiaл було вилучено у Дншропетровськш дитячiй клiнiчнiй лiкapнi №3 тд час первинно! реконструкцп сечового мixypa при екстрофи та при наступних реконструктивних втручаннях. Бiопсiя шкipи проводилася для вивчення розповсюдження та локaлiзaцil епiдеpмaльного фактору росту людини (EGF) та pецептоpiв до етдермального фактору росту людини (Her2 neu). EGF and Her2neu -позитивний мaтеpiaл виявлявся за допомогою моноклональних aнтитiл (Santa Cruz) у розве-деннi 1:400. Препарати шюри фiксyвaли у роз-чинi Боуена та формалш (рН=7, 2) протягом 24 годин при юмнатнш температур^ зневоднювали у спиртах зростаючо! концентраций блоки зали-
вали у парапласт. Виготовляли зрiзи товщиною 5-7 мiкрометрiв. Препарати забарвлювали гема-токсилiн-еозином. Цитометрiю проводили за допомогою системи Cellular imaging systems, San Jose, Ca, USA. Кшьюсний тдрахунок проводили методом Count\Size. Оцiнювали 50 зображень препаратiв, забарвлених за допомогою iмуно-гiстохiмi!, для визначення EGF та Her2 neu при збшьшенш зображення об'ективу мiкроскопа х100 (зона зображення дорiвнювала 12890 мкм2). Для ощнки зображення та рiзницi у забарвленш використовували програму ImagePro. Визначали середнi параметри по кожному препарату, результати ощнювали по кожному випадку окремо. Статистична обробка прово-
дилася за допомогою Shapiro-Wilks тесту для визначення нормального розповсюдження даних. Для ощнки рiзницi мiж групами використовували Mann-Whitney U- тест.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
У бшьшосн випадкiв ЕСМ спостерiгаeться неопускання яечок [5]. У нашому дослщженш крипторхiзм спостерiгався у 40 i3 45 пацieнтiв (88, 9%). У 30 пащенпв з ЕСМ у поеднанш з крипторхiзмом курс гормонально! стимулящ! прзводив до опущення яечка у 21 (70%) пащента. Зростання розмiрiв статевого органу пiсля лшу-вання HCG було в середньому на 1,8 см та окружносп - на 1,2 см (р< 0,01) (рис. 1 та 2).
4
2
о 3,5
у
н 3
и
о <3 2,5
О в 2
е
га 1- 1,5
с
а н 1
s
п в 0,5
о
д 0
3,/
2,9
1,9
до лшування
в день операци
через 6 Mic. п\о
Рис. 1. Середня довжина статевого органу до та шсля HCG терапп (1- до лiкування: у середньому 1,9±0,5 см, 2- у день операци : у середньому 3,7±0,7 см, 3- через 6 Mic. шсля
операци : у середньому 2,9±0,9)
Полшшення мюцевого кровообiгу вiдмiчено у всiх пацieнтiв. Тимчасова стимулящя генiталiй була особливо корисною та ефективною в 11 пацieнтiв, оперованих з приводу фiстул на фош дефiциту шкiри пiсля попереднiх хiрургiчних корекцiй ешспади та у 5 пацieнтiв шсля повторних втручань iз приводу ЕСМ. У 3 iз 11 пащенпв для закриття фiстули використовували слизову оболонку ротово! порожнини. Пiдвищення обсягу шюри було пропорцiйне зростанню розмiрiв статевого органу. У всiх пащенпв значно полiпшувалася васкуляризацiя та еластичшсть шкiри статевого органу, що було важливо у випадках повторних втручань.
При гiстохiмiчному дослiдженнi середня
щшьшсть забарвлення тканин на EGF та Her2 neu у контрольних препаратах становила 81% (у середньому 79 ± 2,3) У порiвняннi з контролем, препарати шюри у пащенпв з ЕСМ мали значне зниження середньо! кiлькостi EGF та Her2 neu -позитивного матерiалу - 31% (у середньому 28 ± 3,6) (р<0,001.) Дослiдження зразкiв шюри, отриманих пiд час реконструкщ! статевого органу, через 3 тижш лшування HCG показали пiдвищення середньо! кшькосн EGF та Her2 neu-позитивного матерiалу на 10% (у середньому 8 ± 2,1) (р<0,05). _
Ми дослiджували наявнiсть потенцiйно можливих побiчних дiй внаслiдок лiкування HCG через 3 та 6 мю шсля операци. Середнш вiк
07/ Том XII/1
57
зршосп юсток безпосередньо перед початком лшування дорiвнював 24 мю. (коливання вiд 6 до 82). Середнш хронологiчний вiк до початку лшування також дорiвнював 24 мю. Через 1 рiк пiсля операци середнiй хронологiчний вiк був 36
мю. (коливання 16-102 мiс.). Середне значення КВ/ХВ було 1,2.
Визначався рiвень тестостерону, естрадiолу, ФСГ, ЛГ на початку, тд час та шсля операци.
4,4 4,2
3,2
2
и
.0 н
О
'ЕЕ *
>
ср а
о
до ^кування
в день операци
через 6 мс. п\о
Рис. 2. Середня окружшсть статевого органу до та шсля лшування HCG (1- до лшування :у середньому 3,2±0,6 см, 2- у день операци: у середньому 4,4±0,5 см, 3- через 6 мк. пiсля операци : у
середньому 4,2±0,6 см)
Гормональний профiль наших пацieнтiв був схожий на даш, отриманi у пащенпв з iзо-льованим крипторхiзмом. Спостерпалася iстотна позитивна кореляцiя (р< 0,05) мiж рiвнем тестостерону пiсля стимуляци та пiковими значеннями ЛГ. Через 3 мю. вiдмiнностi не були достовiрнi. Нiякi iстотнi побiчнi ефекти або уск-ладнення не спостерпалися у жодного з наших пащенпв. На сьогоднi вiдсутнi данi стосовно оптимально! дози тестостерону, необхщно! для тимчасово! стимуляцi!. Можливiсть патологiчно! абсорбци та потенцiйнi побiчнi дi! використання тестостерону викликали необхiднiсть використання повшьно дiючих форм HCG для тимчасово! стимуляци статевих органiв перед оперативним втручанням. Цей вид стимуляци застосовують у маленьких пацieнтiв, що дае змогу оперувати на збшьшених та краще васку-ляризованих органах. Це особливо важливо у
пащенпв пiсля багаторазових попереднiх втру-чань при ЕСМ . У цих випадках наявнють рубщв може ютотно впливати на процеси абсорбцi! лшв та на результати лiкування. Звичайне використання HCG спрямоване на стимуляцiю продукцi! ендогенного тестостерону шляхом стимуляци кл^ин Лейдiга у шм'яних залозах. Наяв-нiсть андрогешв та функцiонування рецепторiв андрогенiв е необхщним для нормального фор-мування та розвитку статевого органу чолов> кiв.[1]. Тестостерон впливае на процеси росту статевого органу, iмовiрно, шляхом екстрацелю-лярного впливу на рют строми [2]. С цiлком лопчним дати змогу яечкам дитини виробити оптимальну кiлькiсть тестостерону шляхом HCG стимуляцi!. Запропонований спосiб лiкування за-безпечуе фiзiологiчний повiльний рiст статевого органу без болю за рахунок розтягування тсляо-перацiйних рубцiв.
Середш р1вн1 гормон1в до та шсля HCG л1кування мац1ент1в з ЕСМ (М±т)
Рiвень гормону Тестостерон (^/Ш ) Естрад1ол ^/т1 ) ЛГ (ng/m1) ФСГ (п^т1)
Базальний рiвень 5,8±4,7 5,5±2,0 7,0±0,2 0,4±0,3
Шсля ШХ! с1цмуляци 652±285 12,2±6,7 9,4±0,8 0,2±0,1 (у день операци)
3 мс. тсля операци 7,9±2,9 6,1±4,2 7,8±0,4 0,3±0,1
Теоретичш та практичш переваги HCG сти-муляцiï включають iндукцiю росту статевого органу, шдвищення кiлькостi EGF pe^nropiB, опускання яечка, полiпшення тканинноï васку-ляризацiï. Перспективним для подальшого до-слiдження е вивчення вiддалених результапв лiкування цiеï категорiï хворих.
ВИСНОВКИ
1. Середнш рiвень EGF та Her2 neu знижений у шкiрi статевого органу пацiентiв з ЕСМ та ешспащею.
2. Використання до операцп курсу HCG приводить до опущення яечка, збiльшення кшькосп EGF i Her2 neu, що сприяе успiшнiй рекон-струкци у цих пацiентiв, особливо у випадках з недостатнiм обсягом шкiри на статевому оргаш, та у пащенпв i3 повторними втручаннями.
3. Тимчасова стимулящя росту статевого органу шляхом призначення HCG дозволяе провести ранню корекцiю вади, полiпшити тканин-ний кровообiг, не викликае побiчних ефектiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Baskin L. Hypospadias. Anatomy, Embryology, and Reconstructive Techniques // Brazil. J. Urology.-2000.-Vol.26.-P.621-629.
2. Baskin L., Sutherland R.S., DiSandro M.J. The Effect of Testosterone on Androgen Receptors and Human Penile Growth // J.Urol.-1997.-Vol.158.-P.1113-1118.
3. El-Galley R.E.S, Smith E., Cohen C. Epidermal growth factor (EGF) and EGF receptor in hypospadias // Brit. J. Urology.- 1997.-Vol.79,N3.-P.116-119.
4. Fletterick R.J. Molecular modelling of the androgen receptor axis: rational basis for androgen receptor intervention in androgen-independent prostate cancer // BJU International.- 2005.-Vol. 96,N1.-P.2-10.
5. Gearhart J., Jeffs R.D. The Use of Parenteral Testosterone Therapy in Genital Reconstructive Surgery // J.Urol.-1987.-Vol. 138.-P.1077-1078.
6. Gupta C, Jaumotte J. Epidermal growth factor binding in the developing male reproductive duct and its regulation by testosterone // Endocrinology.- 1993.-Vol.133.-P.1778-1782.
7. Liu A., Davis R.J., Flores C. Epidermal growth factor: receptor binding and effects on the sex accessory
organs of sexually mature male mice // J. Urol.- 1992.-Vol.148.-P.427-431.
8. Matlai P., Beral V. Trends in congenital malformations of external genitalia // Lancet.- 1995.-Vol.1.-P. 108-112.
9. Miyamoto H., Rahman M.M., Chang C. Molecular basis for the antiandrogen withdrawal syndrome // J. Cell. Biochem.- 2004.-Vol. 19.-P. 3-12.
10. Silver R.I., Yang A., Ben-Chaim J. Penile Length In Adalthood After Exstrophy Reconstruction // The Ex-strophy-Epispadias Complex / Ed. by J.Gearhart and R. Mathews. Kluwer Academic: Plenum Publishers. - New York, 1999.- P. 67-98.
11. Sundaresan S., Penuel E., Sliwkowski M. The Biology of Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 // Current Oncology Reports.- 1999.-Vol. 1.-P. 16-22.
12. Vignozzi L., Vanelli G.B., Morelli A. Identification, Characterization and Biological Activity of Oxy-tocin Receptor in the developing Human Penis // Mol. Hum Reprod.- 2005.-Vol. 14.-P.378-389.
13. Woodhouse C., Kellett M.J. Anatomy of the Penis and Its Deformities in Exstrophy and Epispadias // J. Urol.- 1984.-Vol.132.-P.1122-1132.
♦
УДК 616.853:616.89-008.444-036
Л.М. Юр'ева, С.Г. Носов
ПРОЯВИ СПЕЦИФ1ЧНИХ ЗМ1Н ОСОБИСТОСТ1 У ХВОРИХ НА ЕП1ЛЕПС1Ю
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра ncuxiampiï факультету тслядипломно'1 oceimu (зав. - д.мед.н., проф. Л.М.Юр 'ева)
K^ronoBi CTOBa: enrnencw, специ$iцнi 3MiHU oco6ucmocmi, emnenmmHi ncuxosu, KniHiuHa i еnектроенце$clttогра$iцна дiагностика
Key words: epilepsy, specific changes of personality, epileptic psychoses, clinical and electroencephalographs diagnostics
Резюме. В статье представлена клиническая и электрофизиологическая характеристика различной степени выраженности специфических изменений личности, которые возникают у больных эпилепсией. Показаны также особенности взаимоотношений специфических изменений личности и эпилептических психозов с различными типами течения и клиническими проявлениями. Отмечены нарушения психической деятельности в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах при развитии специфических изменений личности, динамика их развития, а также клинико-нейрофизиологические особенности эпилептических
07/ Том XII/1
59
