CC BY
179
УДК: 159.93; 615.851; 616.89
AXIOLOGIC AND SEMANTIC RECONSTRUCTIVE PSYCHOTHERAPTY IN A SITUATION OF LOSS
Dorokhov Mikhail Borisovich, medical psychologist,
Consultative and Diagnostic Center of Rostov-on-Don city, [email protected]
Abstract. The purpose of this article is to review the clinic-psychological analysis of specific psycho traumatic situations (PTS) of bereavement and health risks, as well as the development of methodological reasons for their psychological reconstruction. The severity of the experience of PTS is often burdened by pathological guilt. Also fundamental clinical psychological criterion of their differentiation is the actual difference in the degree of completion of the PTS: coming out of the situation directly related with the stressor. But this does not preclude the experience of the PTS. This functional differentiation of PTS, distinguishing them in the form of flow (development), defines as structural features of the therapeutic situation, and pecularities of formed reconstructive psychotherapeutic process.
Keywords: psycho traumatic situation (PTS), psycho traumatic experience (PTE), bereavement, loss, guilt, axiolologic and semantic education, form of flow (development), psychotherapeutic situation (PT-situation), reconstruction, reconstructive therapy
ЦЕННОСТНО-СМЫСЛОВАЯ РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В СИТУАЦИИ УТРАТЫ
Дорохов Михаил Борисович, медицинский психолог,
МБУЗ «Консультативно-диагностический центр города Ростова-на-Дону»,
Аннотация. Целью данной статьи является рассмотрение особенностей клинико-психологического анализа конкретных психотравматических ситуаций (ПТС) утраты и угрозы здоровью, а также разработка методологических оснований для их психотерапевтической реконструкции. Кроме того, что тяжесть переживания таких ПТС часто отягощена патологическим чувством вины, принципиальным клиникопсихологическим критерием их различения также является отличие по степени фактической завершённости ПТС (выход из ситуации вынужденных, непосредственных отношений со стрессором), что не исключает самого переживания ПТС. Такая функциональная дифференциация ПТС, различающая их по форме протекания (развития), определяет как особенности структуры психотерапевтической ситуации, так и особенности выстраиваемого реконструктивно-психотерапевтического процесса.
Ключевые слова: психотравматическая ситуация (ПТС), психотравматический опыт (ПТО), утрата, чувство вины, ценностно-смысловое образование, форма протекания (развития), психотерапевтическая ситуация (ПТ-ситуация), реконструкция, реконструктивная психотерапия (РПТ)
Актуальность данного исследования обусловлена тем, что смерть близкого человека или угроза жизни другому человеку часто переживаются как психотравматические ситуации (ПТС), заключающиеся в невозможности адекватного ценностного измерения патогенного содержания и «смыслового» соотношения его образующих [12].
Многие исследователи рассматривали ситуацию смерти в целом как одно из экстремальных событий, провоцирующих тяжёлые фрустрационные переживания и ставящих человека перед экзистенциальным выбором качества дальнейшей жизнедеятельности. Так, К. Ясперс рассматривал это событие как «пограничную ситуацию», вызывающую «предельные переживания» [30]. И. Ялом определял его как одну из «данностей существования», которая является конечным фактом жизни и постоянным источником конфликта между неизбежностью смерти и желанием жить. И целью экзистенциальной терапии является осознание и принятие этой «данности» через глубокую рефлексию, которая также ставит человека в «пограничную ситуацию» переживаний и выборов [37].
Часто особенностью протекания ПТС смерти, утраты «значимых» отношений является переживание степени своего участия/неучастия как возможности что-либо изменить в ПТС. Поэтому кроме переживания собственно смерти (или её угрозы) часто возникает сопровождающее его патологическое чувство вины как переживание расхождения между реально осуществлённым поведением переживающего и желаемым, необходимым (с его т. з.) поведением. З. Фрейд рассматривал чувство вины как противоречие между инстанцией «Я», согласующей поведение с принципом реальности, и «Сверх-Я», представляющем интернализованную социальную систему нормативно-долженствующего поведения [34].
Таким образом, с одной стороны, возникает чрезвычайно значимое событие, нарушающее привычное течение повседневности,
а, с другой - существует ценностно-нормативная система, определяющая оценку социальной приемлемости поведения, а тем самым и возможности «безболезненной» ассимиляции патогенного содержания. Индивидуализированная, социально заданная система нормативных оценок («Сверх-Я»), проявляющаяся в ситуации нарушения этой нормативности чувством вины и мучениями совести, по мнению О. Г. Дробницкого, является прерогативой только «морального сознания» [13].
Это принципиально отличает данную ситуацию от социокультурно заданной ситуации нормативно-обычного нарушения, т. к. в случае морального сознания изначально предполагается несовпадение «должного и сущего», того, что нормативно должно быть сделано и того, что реально делается (в противоположность совпадения в обычае того и другого) [13].
«Моральное сознание» изначально предполагает нарушение нормативов поведения и переживание этого как
морально-психологическое санкционирование (чувство вины, стыда, угрызения совести и т. д.).
Но при этом существует социокультурно заданная возможность нахождения, выработки отличных, вариативных способов оценки, отношения к произошедшему событию, совершённому поведению. Такая психотерапевтическая перспективность предполагает возможность реконструкции, «расширения» социально заданной, но индивидуализирванной ценностно-нормативной системы оценок, которая создаёт и поддерживает психотравматичность переживаний в силу ограниченности операциональных возможностей по измерению и оценке «событийного» содержания.
Как уже рассматривалось раннее [12], ценностно-смысловые образования, являясь также носителями морально-нормативных оценок, эволюционируют из мотивационных образований с утратой побуждающей функции и становятся мерой сопоставления различных предметных содержаний. При этом «смысл», «смысловое отношение - это всегда отношение меньшего к большему» этих содержаний по определённому, «ценностному» качеству [3, с. 216]. Ценностно-смысловые образования, таким образом, можно определить как устойчивую, внутренне согласованную и соподчинённую (имеющую смысл) структуру ценностей, представляющих из себя настолько обобщённое содержание логически возможных и прожитых ситуаций, что они, утрачивая побуждающую функцию, выполняют роль измерения, сопоставления различных содержаний. При этом смысл мы обнаруживаем в любом предметном содержании, прошедшем ценностное измерение, оценку и тем самым интегрированным в личностные структуры. Ценностно-смысловые образования же, имея свою внутреннюю, согласованную структуру «отношения меньшего к большему», остаются постоянно открытой системой для собственного переструктурирования в течение жизни, так как само её движение привносит новое, часто неожиданное, иногда психотравматичное содержание, которое требует дополнительного «настраивания» функций нормативно-ценностного измерения, переподчинения и «расширения» ценностного предметного содержания с сохранением его смыслового соотношения. К формированию же психотравматического опыта (ПТО) приводит наличие в критической ситуации психотравматических характеристик её переживания, что связано с невозможностью существующей ценностно-смысловой структуры адекватно измерить, оценить и, тем самым, «безболезненно» интегрировать патогенное, переживаемое содержание в субъективный опыт [9].
По мнению М.М. Решетникова, «неизбывное чувство вины -это очень тревожный симптом, который в ряде случаев и достаточно быстро провоцирует развитие психического расстройства» [23, с. 87], а потому требует, по возможности, срочных, онтологически выверенных и деонтологически деликатных психотерапевтических интервенций.
В переживании ПТС можно выделить «истинные» ситуации утраты, которые принципиально отличаются от других ПТС, связанных со смертью.
Так как, по мнению Г. Селье [29], стрессор может иметь как положительное, так и отрицательное значение, то и зависимость в ПТС от него может иметь разную валентность.
Поэтому можно предположить, что одно из отличий в переживании ПТС смерти или её угрозы будет заключаться в наличии или отсутствии позитивно-зависимых, эмоционально-
симбиотических отношений с объектом потенциальной утраты, что особенно выражено во второй из рассматриваемых ПТС.
Эта ПТС связана с желаемой беременностью и архетипично выстроенным материнским сценарием, который прерван абортом по медицинским показаниям из-за угрозы здоровью матери, и является «истинной» ситуацией утраты, представляя собой фактический, но не психологический «разрыв» позитивно-зависимых отношений.
Первая ПТС, не имея такой позитивной зависимости, связанна с переживанием фактически незавершённой ПТС по критерию непосредственного нахождения в ней и плотного контакта со стрессором.
Она обладает большей степенью фактической неопределённо-сти потенциального развития событий. И только отсутствие длительности её переживания и развития событий, играющих существенную роль в формировании ПТО [9], [12], позволяют провести краткосрочно эффективные реконструктивные интервенции.
Можно добавить, что рассмотренный раннее случай психотерапии женщины [12], пережившей ПТС супружеских отношений и суицид мужа, по выделенному критерию отношений со стрессором можно квалифицировать не как «истинную» ПТС утраты, а как завершённую ПТС с фактическим «разрывом» сценарно-
вынужденных, негативно-зависимых отношений.
Поэтому, исходя из представленных случаев и рассмотренного раннее [12], данные ПТС можно классифицировать по двум критериям: завершённость/незавершённость фактических отношений и
наличие/отсутствие позитивно-зависимых отношений со стрессором (Таблица).
Таблица 1
Незавершённые ПТС Завершённые ПТС
Положительная зависимость психогенный симбиоз утрата
Отрицательная зависимость авария суицид
Данная классификация показывает, что такая гипотетическая в данном случае ситуация взаимоотношений как «психогенный симбиоз» по сути уже является психотравматичной, создавая практически единственный ценностно-смысловой «центр» и лишая человека автономности выбора. И окончание, фактический разрыв таких позитивно-зависимых отношений, часто приводит к переживанию ПТС «истинной» утраты. ПТС «авария» и «суицид», имея отрицательную зависимость от стрессора, различаются только по форме протекания (развития): по критерию наличия непосредственного, фактического нахождения в ПТС.
Исходя из данной классификации, также видно, что ПТС утраты представляет собой наиболее сложную форму организации, находясь, по сути, в двух формах протекания одновременно и имея как бы пограничную структуру переживания, что проявляется и в особенностях психотерапии. Но, несмотря на феноменологическое различие утраты как «изъятия» из жизни чего-то значимого, и психотравмы с отрицательной зависимостью как «вторжения» в жизнь чего-то чуждого, общая клинико-психологическая структура их абсолютно идентична. И в том, и в другом случае происходит формирование патогенного ценностно-смыслового «интроекта», психотравматического «новообразования», не переработанного и адекватно не ассимилированного в субъективном опыте [10], [12].
Только в случае с утратой к прочим равным условиям формирования ПТО добавляется необходимость наличия в анамнезе «чувства искренней привязанности» в общении с утраченным объектом [23, с. 91], которое и можно рассматривать как зависимость от него, через которую удовлетворяются значимые потребности. Так, Э. Линдеманн переживание смерти человека, «игравшего ключевую роль в некоторой социальной системе», рассматривал как более важный фактор, чем «наличие у пациента склонности к невротическому реагированию»: «Большое значение для протекания реакции горя имеет интенсивность общения с умершим перед смертью» [19, с. 217].
Уместным также будет охарактеризовать особенности переживания этой ПТС словами З. Фрейда, который писал о «потере объекта»: «больному известна потеря, вызвавшая меланхолию, так как он знает, кого он лишился, но не знает, что в нём потерял» [32, с. 205]. Это предполагает наличие неосознаваемых и настолько симбиотических связей с «объектом», что необходимы особые, направленные реконструктивные интервенции, выделяющие содержание этих связей.
При этом нужно добавить, что при оценке переживания утраты как «травматической реакции горя» нет необходимости говорить о самостоятельной диагностической единице, что характерно для позитивистски ориентированных зарубежных исследований [39], так как по существующим признакам данная реакция уже попадает под синдро-мальную диагностику «зависимого расстройства личности» по МКБ-
10, что комментируется как «ощущение опустошенности или беспомощности, когда обрывается близкая связь», «легкая ранимость, податливость малейшей критике», «плохая переносимость одиночества» и т. д. [28, с. 36].
Классификация по данным критериям также определяет и особенности психотерапии данных ПТС. Так, в фактически незавершённой ситуации «авария» происходит акцентирование психотерапии на событиях, связанных с «настоящим» и «будущим», а в ПТС «утрата» (в силу сложности её организации) акценты расставляются на переживании всех «временных перспектив» в зависимости от психотерапевтического контекста. Завершённая ПТС «суицид» предполагала преимущественный анализ событий «прошлого» и «настоящего» [12].
Клинико-психологический анализ и психотерапия незавершённой ПТС
Итак, рассмотрим две ПТС, различающиеся как по форме протекания (развития), так и по валентности отношения к стрессору, но одинаково сконцентрировавших ПТО вокруг выраженного переживания чувства вины.
Первая ПТС: девушка 28 лет (высшее образование, замужем, имеет ребёнка 8 лет), выезжая со стоянки, зацепила углом бампера машины женщину. Пытаясь влиться в односторонний поток машин и смотря в сторону, противоположную той, с которой подошла женщина (пешеходного перехода там не было), она слегка тронула машину и толкнула её. Та резко присела с разворотом, но не упала. Остановив машину, она предложила отвести её в больницу, та
отказалась, сказав, что всё нормально, что сама виновата. Приехала автоинспекция, составили протокол.
На следующий день выяснилось, что её разыскивают правоохранительные органы, а женщина написала на неё заявление и лежит в больнице по скорой помощи с подозрением на компрессионный перелом. Девушка имела свой частный бизнес по пошиву женской одежды и снимала квартиру, на которой находилась и пыталась работать после общения с «органами». Она уже решила некоторые «проблемы» в правоохранительных органах, была знакома с уголовной статьёй своего случая, у неё была информация, что уголовного дела может не быть.
Но независимо от юридической стороны, существовала морально-психологическая ситуация психотравматических переживаний. Девушка не могла работать, не хотела никого видеть из родных, не слышать сочувствия, она не могла спать.
Депрессивное состояние нарастало с каждым часом, провоцируя неконтролируемые психосоматические состояния и возможность не продуманных действий. Психотерапия проходила на третий день после случившегося, на квартире, в течение 2 часов.
Эпизоды психотерапии (после дебрифинга и эмпатично-поддерживающих интервенций).
Пациентка (смотрит в пол): Я не знаю, что делать. (Нервно перебирает лоскутки ткани).
Терапевт: Ты видела таблички «Берегись автомобиля!»? Идёшь по тротуару, спокойна - машины ведь по тротуарам не ездят, а пешеходы не прогуливаются там, где ездят машины. Так ведь!? И вдруг - табличка! Знак! Предупреждение, что здесь может проехать машина. (Она сосредотачивается). Заметь! (Пауза). Только может проехать. Ты что делаешь в этом случае?
П.: Останавливаюсь, прислушиваюсь и слегка заглядываю в проезд - нет ли машины. (Она вытягивается над столом)... Но там же не было таблички?!
Т.: Именно! Но там и пешеходного перехода не было, чтобы не обращать внимания на машины.. Там и тротуара не было. Не было?
П.: Нет..
Т.: Табличка, потому что ты не видишь машину и должна быть осторожна. А если бы ты её видела и без таблички, ты была бы менее осторожна и шла бы как хотела, не обращая на машину внимания? (Пауза). Итак, пешеходного перехода нет, таблички нет, оживлённое движение, машина пытается влиться в него с боковой
дороги, пешеход всё это видит! Что он должен делать? Что бы делала ты?!
П. (растерянно): Я?... Наверно, пропустила бы машину. Подождала бы.
Т.: Какие правила нарушены в тот момент?
П. (пауза): Но я должна была смотреть по сторонам! (Увлеченно.).
Т.: Согласен. Хорошо. А кто должен был больше смотреть по сторонам - ты, находясь на «своей» территории, на дороге без знака и пешеходного перехода, или она, находясь в ситуации «Берегись автомобиля»?
П.: Наверно, она всё-таки.
Т.: А если ты едешь с допустимо большой скоростью, и тебе бросается под колёса самоубийца? Причём достоверно известно, что человек хотел покончить жизнь самоубийством. Кто виноват?
П. (пауза): Да, это всё так. но у неё перелом.
Кроме подробного воссоздания событийно-фактического содержания ситуации, необходимо введение вербально-образной, эмоционально насыщенной формы, играющей роль нового, психотерапевтически значимого фактора, что позволяет реконструировать существующее ценностное содержание, чтобы использовать новые качества измерения и оценки переживаемой ПТС. В дальнейшем происходит переход на вербализацию эмоциональночувственных состояний, что позволяет их структурировать и увеличить возможности их произвольной регуляции. Часто вербализация этих состояний в начале психотерапии связана с трудностями их «безопасного» выражения. Это ощущение «защищённости» приходит при наращивании не только неспецифических отношений [25], но и в результате количества «совместно» проведённого времени для создания раппорта [33], т. к. может касаться наиболее «глубинных» морально-психологических образований (самолюбие, достоинство, совесть и т. д.). При этом формулирование предъявленной «проблемности», кроме её симптоматической (депрессивность, спутанность мыслей, хаотичность действий, бессонница, отчаяние и т. д.) очевидности для обращения и оказания помощи, уточняется и расширяется по переживаемым обстоятельствам в процессе психотерапии, фокусируя постепенно «работу» на наиболее патогенном содержании, а именно - чувстве вины.
Т.: И очень тяжёлое состояние?
П.: Мы ездили к ней. Лежит. Поднимает ноги. Отвезли ей деньги, чтобы решить «по-мирному». Она сказала, что подавать заявление не будет. Хотя неопределённо это. всё зависит от неё.
Т.: И она не замужем, ей за сорок, у неё ребёнок.. Скажи, тебе жалко то, как она живёт или то, что с ней случилось?
П. (грустно): Как-то всё вместе.
Т.: А что больше?
П.: Скорее то, что случилось.
Т.: Или так можно сказать: жалко то, что с ней случилось, потому что ей и так живётся не сладко?
П.: Да, можно.
Т.: А если бы она была хорошо обеспечена? Жалости было бы меньше?
П.: Наверно, меньше. Хотя всё-таки.
Т.: Понимаю. Ну, а если бы ты ничего не знала о ней?
П.: Не знаю. Может быть. Но, я думаю, не намного меньше.
Т.: В общем, получается, что она жертва, а ты виновата в её несчастье. Скажи, а насколько ты виновата? Полностью или частично?
П.: Ну, в какой-то степени.. Нет, наверно, сильно.
Как при работе с эмоционально-чувственным, так и с когнитивным содержанием возникает необходимость его расширения и углубления для создания более полной ценностно-смысловой «ориентировочной основы» [12]. Это связано с анализом не только актуально, но и латентно переживаемого «событийного» содержания, часто непосредственно не представленного сознанию в общей картине переживаний, но играющего существенную, «факторную» роль в понимании и переживании полноты произошедших событий. Поэтому и необходим перевод этого латентного содержания, являющегося также системообразующим, в актуально переживаемое. Одним из признаков значимости латентного содержания может быть то, что оно когда-то актуально (может и кратковременно) переживалось или имеет существенные, опосредованные связи с актуально переживаемым содержанием, на что часто указывает контекстуальный анализ жизненной ситуации. При этом необходимо учитывать, что значимость такого содержания определяется не «теоретическими» представлениями психотерапевтического направления и предпочтениями отдельного автора, как это наиболее выражено в психоанализе [11], а именно анализом «смысловых» соотношений структурно-функциональных компонентов, эмоциональных признаков и «переживаемости» исследуемого содержания.
Т.: Представь себе, два человека идут по узкому мосту через пропасть. Нет перил. Они пытаются разойтись, но один из них срывается и падает. Кто виноват в этой ситуации?
П.: Наверно, в какой-то степени оба.
Т.: Скажи, а больше ничто не присутствует в этой ситуации?
П.: (озадачено). Нет, как будто..
Т.: А узкий мост!? А перила?! Если бы он не был так узок или были перила, они смогли бы разойтись одновременно. Проблема в мосту. В его узости. Иначе говоря, в обстоятельствах ситуации. Мы можем причислить мост к участникам ситуации? Или виновникам? А землетрясения, а снежные лавины, ураганы, наводнения? Как это называется?
П.: . (Пытается обобщить это содержание, удачно ответить на вопрос).
Т.: Это называется - несчастный случай... (Тон предельно тактичен. Это не должно выглядеть интеллектуальным единоборством). В любом несчастном случае всегда присутствуют как минимум три стороны. Кроме людей есть обстоятельства. Если мы возьмём всю вину ситуации за100% и поделим на три участвующие стороны, то получим по 33% на каждого. У кого-то больше получается, где-то меньше. Но в любом случае участвуют три стороны. Или их всегда можно обнаружить. Если внимательно посмотреть.
П.: Интересная арифметика. (Улыбается). Значит, так получается: 33% вины её и столько же на обстоятельства. Дорога, отсутствие знаков, пешеходного перехода. И всё это - несчастный случай. Не слишком ли просто?
Т. (сулыбкой): А ты бы хотела помучаться?
П.: Да, нет. Как будто всё сходится.
Т.: Более того. Учитывая, что обстоятельства должна была учитывать больше она, а не ты - ты ничего не нарушала, находясь на «своей территории», доля твоей вины может быть ещё меньше.
П.: Нет, меньше, пожалуй, не стоит. Она, итак, стала минимальной.
Ещё один «перевод» в актуально переживаемое «событийное» содержание в метафоричной, вербально-образной форме, позволяет захватить более широкий ассоциативно-смысловой контекст значимых связей и условий, создать широкое вербально-семантическое поле контаминаций, которые теряются при тезисных, формальнологических формах противопоставления как в «контрубеждениях» когнитивной психотерапии, так и в проработках сопротивлений психоанализа [11]. При такой вербально-образной форме
реконструирования «означающий» контекст может быть связан с «означаемым» содержанием только через «смысловое» содержание переживаемой ПТС и общую жизненную ситуацию пациента.
Аналогию с таким процессуальным соотношением актуально и латентно переживаемого содержания можно провести на примере отношений «сознательного» и «предсознательного», о котором писал З. Фрейд, рассматривая особенности работы с чувством вины. «Косвенный» путь работы с болезненным чувством вины заключался в том, чтобы раскрыть пациенту «бессознательно вытесненные обоснования» [34, с. 384], обстоятельства (но латентно переживаемые), в общем, всё многообразие условий и условностей, которые очень быстро «уходят» из-под «сознательного» наблюдения, но всё-таки неизбежно «давят» на сознание, невидимо присутствуют в восприятии мира. Если их вербализовать, структурировать и переоценить, то тирания чувства вины «постепенно превращается в сознательное чувство виновности» и его психотравматическое влияние редуцируется [34, с. 384]. Такое расширение (даже вербальнообразное) «обоснований» позволяет установить новые, более конгруэнтные ассоциативно-смысловые связи и создать новое, реконструированное ценностное содержания.
П.(отчаянно): Я никогда не была в таких ситуациях. Она мне непонятна. Пугает. Я не могу работать. Сбежала из дома. Пытаюсь что-то делать. Мысли крутятся.
Т.: Что это? Страх? Ужас? Тревога? Может просто сильное волнение?
П.: Ага, от которого сбежала из семьи и ночую на квартире? (Иронично улыбается). Скорее уж - страх.
Т.: Почему не ужас? Страх больше ужаса?
П.: Нет, ужас страшнее, больше.
Т.: А когда был ужас? Ведь был ужас?
П.: Да. Чуть раньше. Когда были в милиции, и я узнала весь ужас своего положения. И потом, когда осталась одна. Все говорили какие-то успокоительные пошлости. Не могла никого видеть. Вот и сбежала. Сейчас - больше страха.
Т.: Страх перед чем? За что? За то, что женщина может остаться калекой? Или за то, что твои действия могут иметь уголовный смысл и тебя могут судить? Причём всё это будет публично?
П. (пауза): Наверно, боюсь уголовного дела. (Вся напрягается).
Т.: Никому не хочется иметь дело с правоохранительными органами. (Пауза). Ты - уверенная в себе девушка. Материально независима. Симпатична. Муж. Ребёнок. Семейное счастье. Создала
41
себя сама. Есть, за что себя уважать.. Но сейчас что-то непонятное, чужое, грубое и безжалостное влезло в твою жизнь. Ты не можешь владеть ситуацией. Ты не можешь из неё уйти. Она тебе навязана со стороны как стихийное бедствие, которое можно только пережить. Постараться пережить с меньшими потерями.
П.: .?
Т.: Ты вынуждена встречаться с посторонними людьми, прислушиваться к ним. Платить деньги, которые почему-то кардинально ничего не решают. Ситуация становится, непонятно кем управляемой. (Пауза). А дома пытаются тебя утешить, друзья помочь. Все говорят, утешают, опять говорят.. Лучше - вообще побыть одной. Но и это не сильно помогает. Невозможно сосредоточиться ни на работе, ни на сне. Страх, какая - то душевная дрожь. Так?
П. (поникшим голосом): Да.
Ведущая позиция терапевта в «озвучивании» переживаний в «защищённой» обстановке усиливает их осознание и структурированность. Переход к самым сокровенным переживаниям, связанным с самолюбием, достоинством требует «выстроенного» неспецифического качества терапевтических отношений. Совместность этих действий облегчает проживание этой ситуации и формирует общий опыт понимания, снижающий психотравматичность этих переживаний.
Т.: Тебе жалко себя? Ты - такая классная. А действительность так несправедлива к тебе. Мне кажется, что тебе себя жалко даже больше, чем ту женщину?
П.: Наверно, больше. Насколько я заметила, она себя чувствует неплохо. Лежит. Ноги поднимает. Особого страдания я не заметила.
Т.: Сколько, ты думаешь, будет продолжаться неясность и напряжение этой ситуации?
П. (уверенно и гневно): Мне кажется, что это не кончится никогда.
Т.: Я думаю, что ситуация станет гораздо более определённой в течение 3 - 5 дней. Вы ведь поддерживаете с ней связь?
П.: Ездим каждый день. Возим продукты. Лекарства.
Т.: Вина твоя минимальна. Меньше, чем у этой женщины, меньше, чем у обстоятельств. Сейчас необходимо, чтобы она проявила себя. Обязательно попроси расписку за отданные ей деньги. Обязательно!
Через три дня ситуация коренным образом изменилась, когда пострадавшая отказалась дать расписку за полученные деньги и
потребовала сумму компенсации, равную стоимости машины. Также выяснилось, что особых проблем со здоровьем у неё нет, а раньше она работала медсестрой на скорой помощи и в больнице у неё много знакомых. Произошло переосмысление всей ПТС и пациентка обрела прежнюю энергичность и уверенность. А после консультаций с адвокатом стало ясно, что дело не имеет судебной перспективы.
В длящейся, незавершённой ПТС эффективность интервенций часто особенно сложна из-за фактически развивающегося характера самой ситуации, её непредсказуемости и невозможности заранее учесть все потенциально складывающиеся обстоятельства. Поэтому немаловажным является какое-либо структурирование изменений во времени, «конструирование» дат, сроков, периодов и их «событийно-смысловой» завершённости. А сама психотерапия может напоминать (особенно вначале) психотерапевтическое сопровождение, прорабатывающее как переживаемый «настоящий» опыт, так и поступающие жизненные «вызовы» из «будущего», на основании чего и формируется новый, совместный, более адаптивный опыт произвольного совладания.
Клинико-психологический анализ ПТС «авария», как и прежние супервизии [7, 8, 12], явственно показывает важность и необходимость рассмотрения переживаний в совокупности с обстоятельствами их порождающими. Операционально-познавательные возможности понятия переживания в понимании психологической реальности настолько высоки [36], что оно может выступать одновременно и предметом исследования в качестве единицы анализа личности и среды («Всякое переживание есть всегда переживание чего-нибудь» [6, с. 382]), и принципом объяснения как деятельность переживания [5]. Для Л. С. Выготского переживание являлось первичным фактом психологической реальности («переживание - не факт сознания, а факт жизни, факт первичный и не производный; человек переживает, потому что он живет» [21]), методологически «экземплифицированным» явлением самой жизни [36], далее неразложимой единицей конкретных отношений личности и среды [6].
Таким же конкретным, «деятельностным» фактом жизни можно назвать понятие «пробуждающего переживания» в «пограничных ситуациях» в экзистенциальной психотерапии И. Ялома: «переход из повседневного модуса в онтологический совершается в результате экстраординарного и необратимого события, переживаемого человеком» [38, с. 51].
Работа с обобщением эмоционального опыта переживания является вторичным процессом, абсолютно зависимым от
43
конкретно переживаемого событийно-фактического содержания, которое часто не представляется, не «озвучивается» пациентом как наиболее актуальное (особенно в начале психотерапии). Показательным примером игнорирования латентно переживаемых жизненно-важных обстоятельств может служить демонстрационная версия консультирования К. Роджерсом женщины 35 лет, предъявившей «две проблемы»: «страх перед браком и рождением детей» и «старение» [24, с. 73].
Несложный анализ представленного диалога свидетельствует, что у женщины нет и, скорее всего, не ожидается в ближайшем будущем близких дружеских или сексуальных, партнёрских отношений, а есть нереализованный женский и материнский сценарий, не-сложившиеся карьерные отношения и, наверно, «болезненно» переживаемое сравнение с большинством сверстниц, вышедших замуж, или имеющих партнёров и родивших детей, или сделавших карьеру.
Можно сказать, что она «кричит» о своём одиночестве в сложившихся обстоятельствах жизни, но терапевту в виде проблемы предъявляется только эмоциональная «рябь» этих переживаний, а автор, провоцируясь на эти «температурные» колебания, пускается в исследования её общего эмоционального опыта и пространные рассуждения об образе «непослушной маленькой девочки» [24], вызывая некоторое недоумение клиента. Такие образы создаются как постепенное обобщение, концептуализация каких-либо жизненно значимых, предметных переживаний, а не как эстетически и эмоционально привлекательные, но многозначные, не имеющие конкретного, событийно-переживаемого содержания конструкции.
И хотя сам К. Роджерс говорит о методической ориентации на переживания «другого», но это, скорее, эмпатичное проникновение в эмоциональные состояния («я буду опираться на понятие состояния, на переживание» [26, с. 235]), чем анализ «деятельностных» переживаний жизненно-важных обстоятельств. Ситуация диалога не намечает, не обрисовывает даже контуры действительно переживаемых, а не предъявляемых клиенткой проблем, ориентируя её опять-таки на исследование «внутреннего» эмоционального опыта («Если бы вы были лучшим другом для маленькой девочки внутри себя, стали бы вы меньше бояться рисковать в браке?» [24, с. 79]). Её ситуация психодраматична, или, точнее сказать, психотравматична.
Методологическая ограниченность данного подхода в том, что он слишком полагается на автономность и саморазвитие
клиента, когда нужно только создать конгруэнтные, эмпатично-доверительные терапевтические отношения для решения проблем («Направление, в котором пойдёт интервью, полностью определяется ею» [24, с. 73]). Поэтому уместным будет сказать, что «бесконечное» создание наиболее эмпатичных, безусловно принимающих и «слушающих» отношений для пациента в ПТС вряд ли активизирует его самостоятельный личностный рост, эффективную проработку ПТО и спонтанное создание опыта новых отношений. И выстраивание особых терапевтических отношений, скорее, можно рассматривать как неспецифические внутренние факторы психотерапии, но не как стратегически самостоятельное психотерапевтическое направление [11].
А потому достаточно обоснованным можно считать мнение Ю. М. Забродина и В. Э. Пахальяна о терапевтической эффективности данного подхода: «этот фактор может быть необходимым, но недостаточным условием для того, чтобы произошло психотерапевтическое изменение», а потому «этот подход абсолютно бесполезен для работы с клиентами в кризисном состоянии, требующим директивного вмешательства» [14, с. 172].
Примечательно, что комментарии к статье К. Роджерса представителей трёх психотерапевтических направлений (при всех их взаимодополняющих преимуществах) также не содержат в себе выраженного акцентирования на анализе переживаемых обстоятельств, на «событийности», преимущественно ориентируясь на «ин-троспекционистские» исследования эмоциональных состояний, особенностей выстраивания диалога и когнитивных установок [16, 27].
В какой-то степени исключение может составлять семейная терапия, в силу специфики вынужденная ориентироваться на присутствие «значимых других»: «категорически не хватает контекста», «она существует. без связей с другими людьми и событиями» [35, с. 95].
Поистине драматична и отечественная судьба понятия переживания [21], недооценённого когда-то А. Н. Леонтьевым и рассматриваемое им общепринято как несущественное в понимании структуры деятельности («что мы называем внутренними переживаниями, суть явления, возникающие на поверхности системы сознания» [18, с. 185]), и, к сожалению, сегодня не нашедшего должного места в «Большом психологическом словаре», что может свидетельствовать только об отдалённости его авторов от реальной «психологической практики» [2].
Клинико-психологический анализ и психотерапия ПТС утраты.
Вторая краткосрочная ценностно-смысловая реконструктивная психотерапия ПТС утраты проводилась в педиатрическом отделении больницы по обращению пациентки 17 лет, которой 5 месяцев назад был сделан аборт на 6 неделе из-за медпоказаний (не могла выносить ребёнка и сама могла умереть) и госпитализированной по поводу пиелонефрита.
Родители знали о ребёнке, но сказали, чтобы решала сама и она решила оставить; с отцом ребёнка они разошлись (встречались один год), она учится в педколледже на физкультурном отделении; увидела и услышала на УЗИ, как бьётся сердце ребёнка (эта картина часто снится или внезапно представляется наяву).
На психотерапии часто повторяет: «Это я убила его»; иногда плачет с мыслями о том, что «он никогда не простит меня», «никогда не хочу больше иметь детей». Были проведены три сессии с разной периодичностью и длительностью 1 час каждая.
Первая сессия (отрывок):
Терапевт: То, что произошло с тобой ужасно, практически невыносимо. Потерять родного человека, к которому привык и чувствами и мыслями. (Она начинает всхлипывать). Тебе этот сон часто снится?
Пациентка (тихо): Да, часто. Не высыпаюсь. Вижу это бьющееся сердце. и звук ещё такой. (Начинает плакать).
Т: Есть платок? (Мотает головой). Возьми.
П (берёт платок): Спасибо.
Т (после паузы): Ты думаешь, что он никогда не простит тебя?
П: Никогда.
Т: Ты верующий человек?
П: Да. Ставлю свечи, прошу, чтобы простил. (Опять начинает плакать). Лучше бы я не вспоминала об этом!!! (Гневно).
Т (после паузы): Ты стараешься не думать об этом. но мысли сами приходят в голову?
П: Да. Постоянно. И ещё эти сны..
Т: А ты с кем - нибудь разговариваешь об этом?
П: Почти ни с кем. Не особенно... немного с подругами.
Т: Можно я тебе одну историю расскажу. (Она кивает головой). Недавно у нас в роддоме ребёнок умер при родах. Девушке 20 лет, ребёнок умер во время потуг. Тоже одна, без мужа, парень отказался от ребёнка, когда узнал, что беременна. (Она перестаёт плакать и внимательно слушает). Родители были согласны, уже
имя придумали, вещей всяких накупили. Представляешь, какой ужас? Девять месяцев вынашивала, планы строили, желанным был. и вот так.
П: А от чего он умер? (Она заинтересована).
Т: Сложно беременность протекала, она болела, хламидиоз недолеченный, анемия постоянная. Ребёнок сильно ослаблен был, не выдержал самих родов. (Пауза). И он ей начал сниться. Ей даже стало казаться, что он не умер. что его подменили. она говорила, что не видела труп и ей выдадут в морге чужой труп.
П: Такое может быть?
Т: Нет. Просто мысль о смерти ребёнка была настолько невыносима. Ужасная боль. Человек не может смириться с такой ситуацией. очень долго.
Странно было бы, если в такой ситуации человек вёл себя как обычно. И рыдания, и слёзы, и чувство вины, и страшные сны и непонятно, как жить дальше. с этим - в такой ситуации это нормально. как ни странно и не противно это звучит.
П (очень заинтересовано): И как эта девушка потом!?
Т: Мы с ней общались три раза. Она стала лучше. Человеку нужно с кем-то разговаривать, чтобы понимали. принимали. У неё уже сложились с этим ребёнком отношения и какое-то время человек будет горевать о смерти. С этим надо будет учиться жить. Нужна будет поддержка, сочувствие, понимание близких людей.
Такую «травматическую реакцию горя» в данной ПТС утраты в основном создаёт ситуация насильственного прерывания материнского сценария, который является одним из наиболее архети-пично-глубинных и социокультурно обусловленных. Переживание «психотравматичности» усиливается из-за дефицита поддерживающих отношений.
Введение в ситуацию метафорического примера, позволяет аккуратно, по «касательной» затронуть личностно-болезненное содержание переживаний.
А признание значимости, уникальности произошедших с пациенткой событий и в то же время включение их в более широкий жизненный контекст создают новую более адаптивную ценностносмысловую метрику переживания единичной исключительности данного события.
Это настолько переструктурирует смысл события, что человек не чувствует себя одиноким, «брошенным» в переживании своего горя, а чувствует «включённость» в широкую общность референтных отношений и аналогичных событий без преуменьшения ценности своего.
Касание «божественной» темы в данном случае не даёт какой-либо терапевтически-продуктивной «коллатерали» (как в случае «суицида» [12]), а потому эта тема просто не используется в дальнейшей работе, что говорит о необходимости экспериментальнотворческого, активно-ориентировочного пути реконструктивных интервенций.
Вторая сессия (эпизод, через два дня):
П: Всё-таки хорошо, что мы поговорили об этом. Легче.
Т: Да. Это - хорошо. Ты думаешь, что он бы был хорошим человеком?
П: Да. Скорее всего.
Т: Ты же знаешь, что хороший человек никогда не пожелает, чтобы другой человек долго мучился из-за него. Я думаю, что ему было бы неприятно, чтобы ты так долго мучилась и это бы мешало тебе жить. Как ты думаешь?
П: Да. Наверно, это так.
Т: Если бы ты не сделала аборт, погибли бы два человека. Вернее, можно так сказать, что была бы угроза твоей жизни из-за плода и тебя бы всё равно прооперировали. В любом случае от тебя бы это не зависело.
П: Мне кажется, что я из-за почек ребёнка не смогу иметь.
Т: А ты знала раньше. до этого. что с тобой такое случиться? (Она мотает головой). Я думаю, так же мы не можем знать, что с нами будет дальше. (Пауза). А тогда, зачем расстраиваться из-за того, что мы не знаем. Это - лишнее. Наверно, лучше делать всё возможное сейчас - лечиться, наладить режим, уменьшить нагрузки, чтобы не сожалеть потом, что что-то упустили.
Опять-таки формулируются ситуации противопоставления предельных предметных содержаний и происходит «снятие» их противоречивости, бессмысленности, отсутствия «ответности» в доверительно-эмпатичном процессе формирования опыта новых поддерживающих отношений и новой системы оценки «происходящего» и «возможного».
Как в состоявшихся сессиях, так и в рассмотренных ПТС («суицид», «авария»), явно прослеживается переживание интенсивных, повторяющихся ситуаций фрустрации в форме навязчивых, внезапных состояний, импульсивность и эмоциональная неустойчивость, переживание дефицита поддерживающих отношений (непонимание близких, ограниченность общения) и существующей длительности психотравматичных ситуаций и состояний.
И хотя по общепринятым симптоматическим признакам рассмотренные ПТС похожи на посттравматическое стрессовое расстройство, имеющее практически единственную форму протекания [17], предложенная классификация ПТС предполагает более широкий диапазон форм протекания (развития), что предполагаетт и различие их клинико-психологической структуры переживания и особенности психотерапии.
На третьей сессии, которая состоялась через три месяца, во время повторной по её инициативе госпитализации (пиелонефрит) пациентка сказала, что она стала спокойнее, ничего «такого» ей не сниться, навязчивых мыслей не бывает, а если и думает об «этом», то, как о «прошедшем», завершённом прошлом; спортивные нагрузки уменьшает, больше уделяет времени лечению.
Из катамнестических данных известно, что спустя полгода у неё сложились прочные, любовные отношения, она забеременела (без осложнений) и готовилась к свадьбе.
Анализируя проведённую психотерапию, хотелось бы для сравнения привести пример деонтологически «неудачных» интервенций, связанных также с утратой, но потенциально содержащих в себе психотравматичекий смысл.
Петрушин С. В. в своей книге по «мастерству психологического консультирования» приводит свои интерпретации относительно ситуации женщины, у которой умер муж и она страдает уже в течение года [22].
Автор пишет: «В разговоре прозвучало слово «единственный». Я за него ухватился.
Кто может быть единственным? Муж? Нет, можно развестись и снова выйти замуж. Ребёнок? Можно родить другого. Единственными могут быть только родители» [22, с. 124].
После этих «мастерских» интерпретаций начинается психоаналитическое «копание» в «прошлом» с анализом переносов и проекций, заканчивающееся фразой, скорее всего, окончательно запутывающей и без того шокированного пациента: «Чтобы принять в отце отца, вам надо найти, в чём смысл того, что вам был дан именно этот «плохой», а не идеальный родитель. Именно ему стать дочерью» [22, с. 125].
Ситуация утраты (или угрозы жизни), как ни какая другая ПТС требуют деликатно-бережного, осторожного «приближения» к травматическому содержанию, к «болезненности» моральных переживаний, не допуская «размашисто-небрежного» обесценивания личностно-значимого содержания, что может граничить с
профессиональной некомпетентностью консультанта и вызвать дополнительную психотравматизацию пациента.
Структура ПТ-ситуации и методология ценностносмысловой реконструкции в ПТС. Одна из наиболее общепринятых форм представления структуры ПТ-ситуации носит преимущественно объектный характер, выделяющий отдельные элементы и их взаимоотношение: «Основные элементы структуры психотерапевтической ситуации: клиент - консультант - проблема как психотехнические, а не натуральные сущности» [4, с. 42].
Такой психотехнический подход, хотя и оговаривает «ненатуральность», некоторую функциональность рассмотрения «элементов», но фактически более ориентирован на алгоритмизированное понимание структуры ПТ-ситуации аналогично манипуляциям естественнонаучного характера. Частичная функциональность понимания касается только формулирования «проблемного» элемента: «проблема» должна рассматриваться не как преданная опыту психотерапии «вещь», «принадлежащая» клиенту независимо от психотерапии, а выстраиваемый в самом психотерапевтическом процессе «символический объект» [4, с. 30].
Ценностно-смысловая реконструктивная психотерапия (РПТ) в ПТС в целом более ориентирована на выделение функциональных единиц (в противоположность элементам), таких как факторы, проблема и переживание ПТ-ситуации.
Факторами или «участниками» ПТ-ситуации могут быть любые значимые, но не всегда осознаваемые предметные содержания, имеющие побуждающе-смыслообразующие функции. Латентное содержание через вербально-образные эксплорации и структурирование приобретает свою актуальность переживания.
Через совместное с терапевтом создание значимого дополнительного содержания, расширение причинно-следственных и операционально-целевых связей оно приобретает большую произвольность и регулируемость (основное условие перехода непроизвольных действий в произвольные - «изменение их жизненного значения, сочетание их с такими подкрепляющими агентами, с которыми они раннее не находились «в деловых отношениях» [15, с. 46]).
При экспликации событийно-фактического и сценарноролевого нарратива происходит упорядочивание, структурирование вербально-семантических связей и формирование актуально переживаемых факторов («участников») личностного развития, извлечение «наружу» значимого, активно-патогенного и коморбидного
материала, который может недооцениваться и даже казаться безразличным к ПТС.
При таком «факторном» понимании «консультант», «терапевт» (как и клиент, пациент) могут и не стать «участниками» терапии, имея отстранённо-нейтральную, объектную позицию и оставаясь только «воздействующим» или «подвергающемся» воздействию элементом. «Факторному» становлению предметного содержания кроме его «переживаемости» и значимости часто способствуют неспецифические особенности выстраиваемых терапевтом отношений (эмпатичность, конгруэнтность, аутентичность, безусловность принятия и т. д.), а также в некоторых случаях и сама длительность этих отношений, о чём писал ещё З. Фрейд, отвечая на вопрос, «с какого момента мы должны сообщать что-то анализируемому?»: «не раньше, чем у пациента установится эффективный перенос, настоящий раппорт» [33, с. 140].
А для этого необходимо «дать ему время» и «привязать больного к лечению и персоне врача» [33, с. 140], что можно интерпретировать как создание значимых, а в крайнем случае и зависимых отношений. Основная задача «факторных» функциональных единиц - организация и структурирование смысловой целостности личности в психотерапевтическом процессе, т. е. создание адекватных ценностно-смысловых соотношений в совместной с терапевтом психотерапевтической реальности.
Проблема как функциональная единица процесса отражает нарушение соподчинения содержаний или невозможность совершения выбора в данных мотивационно-и/или ценностно-смысловых условиях.
Проблема в реконструктивно-терапевтическом процессе выступает изначально как задача, которая совместно формулируется и уточняется, она представляет собой именно «выстраиваемый в самом психотерапевтическом процессе «символический объект» [4].
Её первоначальное состояние со стороны клиента может быть предъявлено, как только дискомфорт существования, жалобы и побуждение, стимул к обращению за помощью, но не собственно мотивация терапии, обеспечивающая готовность к изменениям психотравматической ситуации.
Проблема складывается из-за случайного, навязанного, неадекватно измеренного соподчинения содержаний деятельности и сознания, что создаёт ощущение смыслоутраты в целом, а в ситуации психотравматизации также ощущение чуждости, «интроектно-сти» переживаемого содержания.
Проблема свидетельствует о том, что появилось что-то «лишнее» в ситуации взаимодействия, появились «лишние участники» или факторы, которых деятельность переживания самостоятельно не может исключить, проработать, ассимилировать в том виде, в котором они существуют. Основной задачей этой единицы является симптоматизация и сигнализация нарушений смысловой целостности личности в ПТС и ПТ-ситуации.
Переживание как функциональная единица представляет собой не «непосредственную данность психических содержаний сознанию», симптоматичность которых может проявляться в форме «проблемы», а деятельность по реструктурированию «смыслового» внутриличностного и психотерапевтического пространства: «Переживание понимается нами как особая деятельность, особая работа по перестройке психологического мира, направленная на установление смыслового соответствия между сознанием и бытием» [5, с.
14].
Переживание как деятельность представляет собой не аддитивный процесс («деятельность не является аддитивным процессом» [18, с. 154]), когда невозможно просто исключить или оптимизировать какой-либо симптоматический процесс с целью изменения всей психотравматической ситуации как это часто представляется в зарубежных психотерапевтических подходах [17].
При этом терапевт должен быть сам включён в процесс переживания как «факторный», ценностно-значимый «участник» и отвечать особенностям создания неспецифических психотерапевтических факторов («Эмпатическая коммуникация психотерапевт-пациент ... в настоящее время рассматриваемая в качестве общего (неспецифического) фактора психотерапии» [1, с. 259; 11]. Необходимо проработать и реструктурировать весь процесс переживания, с чем и связана основная задача этой функциональной единицы -совместное с терапевтом восстановление мотивационно- и ценностно-смысловой целостности личности.
Кроме структуры психотерапевтической ситуации при РПТ необходимо также выделить процессуальные формы работы. Так как психотерапия в основном представляет собой языковую практику, то в рамках РПТ можно выделить два процессуальных способа работы, которые взимообусловливают друг друга, и связаны, по мнению А. Р. Лурии, с «основными принципами организации языка, имеющими для психологов решающее значение» [20, с. 190]: реконструкции парадигматического и синтагматического характера.
Синтагматические реконструкции связаны с естественной организацией последовательности высказываний и являются генетически наиболее ранними, создавая привычную, повседневную, устойчивую вербально-семантическую языковую связь, которую необходимо совместно воспроизвести и выстроить в психотерапевтическом процессе. Парадигматический реконструктивный принцип связан с противопоставлением, иерархией языковых значений, которые обобщают и концептуализируют опыт общения (часто в вербально-образной форме), и является генетически более поздним.
Возможности применения парадигматической реконструкции, которая является более краткосрочной, обусловлены как образованностью (не только образованием) терапевта, так и уровнем когнитивного и личностного развития пациента, что позволяет работать на уровне содержательных обобщений и метафор.
Уместным будет упомянуть пример из опыта В. Франкла, когда он консультировал врача по поводу двухлетней депрессии, связанной со смертью горячо любимой супруги [31].
В короткой ситуации общения В. Франкл сумел буквально в двух фразах, не углубляясь в прошлое и особенности настоящего, переструктурировать патогенное содержание, придав смысл ситуации страдания. Автор создаёт ситуацию противопоставления двух предметных содержаний и выводит обобщение, которое приобщает «уникальный» опыт страдания врача к опыту страдания любимого человека.
То есть «сверху», без выстраивания и проработки событийной истории, парадигматическим образом создаётся соподчинение «отношения меньшего к большему» и формирование новой ценностной структуры измерения, порождающей осмысленность страдания.
Данный пример напрямую может свидетельствовать в целом об эффективности ценностно-смысловых реконструкций, имплицитно присутствующих и в практике других авторов.
Но в парадигматическом подходе также возможны и ситуации некритичной, «прямой» ассимиляции каких-либо содержаний, что связано с особыми условиями, авторитетом «ведущего» и «незрелостью» ценностных структур пациента (ситуационно или личност-но), когда каждое директивное указание воспринимается как «слово божие», становясь измерением других предметных содержаний субъективного опыта. В ситуации синтагматической реконструкции, когда достаточно подробно выстраивается событийнофактический нарратив личностной истории (или эпизодов), наиболее важны профессиональная культура мышления терапевта и ментальная адекватность его интервенций, то есть насколько
53
конгруэнтны менталитету пациента содержащиеся в них реконструкции.
Примером данного вида реконструкции могла бы послужить раннее опубликованная супервизия случая ПТО [12].
Выводы:
Понятие реконструкции впервые используется З. Фрейдом как описание методического, специфически-психотехнического приёма, с помощью которого воссоздаётся, конструируется вербальный материал, который пациент не может вспомнить. Поэтому «работа над реконструкцией. обнаруживает значительное сходство с работой археолога, раскапывающего разрушенное и заваленное жилище или постройку из прошлого» [33, с. 203].
При этом «не будет никакого вреда, если мы однажды ошиблись и в качестве вероятной исторической правды представили пациенту неправильную конструкцию» [33, с. 205], преследуя основную «цель аналитической работы» - «вспомнить определённые переживания и вызванные ими аффективные побуждения, которые теперь им забыты» [33, с. 202].
В отличие от психоаналитической реконструкции в реконструктивной психотерапии ценностно-смысловое восстановление не преследует цель восполнения «забытого», а связано с введением дополнительного (реконструирующего) содержания, имеющего вербально-образную форму и «смысловое» соответствие.
Через это содержание происходит введение новых качественных координат измерения ПТС и, тем самым, «расширение» и изменение реконструируемого ценностного содержания, которое, в свою очередь, переоценивает конфликтующие мотивационные тенденции.
Таким образом, в рассмотренных ПТС возникает потребность прощения как необходимость завершённости, сбалансированности социально-сценарного взаимодействия, что формирует противоречивую мотивацию прощения/непрощения, которая оценивается существующей ценностной системой.
Операциональная недостаточность, узкий диапазон оценок и критериев данной ценностной системы поддерживает конфликтующие мотивационные содержания, что выражается также в переживании невозможности ценностного содержания разрешить этот конфликт. Это переживание невозможности разрешения мотивационного конфликта и неспособности ценностной системы обеспечить это разрешение и создают ПТС.
Обобщая опыт рассмотренных ситуаций, можно выделить компоненты, определяющие общую структуру и процедуру ценностно-смысловых реконструкций в переживаемой ПТС. Первоначально возникает потребность, определяющая необходимость соответствия определённым «индивидуализированным» социальным сценариям при решении ПТС и порождающая определённый мотив, связанный с деятельностью по реализации этого соответствия. Актуализируется ценностное содержание (реконструируемое), которое неспособно адекватно измерить, оценить деятельность и его результаты, чтобы была удовлетворена потребность.
Далее образуется противоположное мотивационное содержание, порождённое этим несоответствием, неспособностью ценности адекватно оценить деятельность и её результат так, что возникает конфликт мотивов, вызывающий психотравматические переживания невозможности его разрешения. К тому же вся сложившаяся ситуация переживается как «смысловое» несоответствие соотношений и соподчинений мотивов и ценностных содержаний, что и переживается в целом как ПТС.
В процессе РПТ создаётся реконструирующее ценностное содержание, которое как минимум отвечает следующим условиям: «смысловая» связь с жизненной ситуацией и ментальностью пациента, что предполагает также его значимость и доступность для понимания; его соответствие объективным, реалистичным жизненным критериям, даже если этого содержания нет в опыте пациента и терапевта; развёрнутая вербально-образная, метафорическая форма представленности.
Кроме «формальных» требований данное содержание должно, по сути, соответствовать «антиномичности» жизненных ситуаций, т. е. иметь в себе имплицитные признаки выборов между возможностью и необходимостью, случайностью и закономерностью, свободой выбора и неизбежностью, конечностью и бесконечностью и т. д. в соответствии с психотерапевтическим контекстом.
И, наконец, в результате РПТ создаётся новое, реконструированное, «расширенное» ценностное содержание, которое разрешает мотивационный конфликт и приводит в «смысловое» соответствие образующие сознания и деятельности в переживании данной ПТС.
Библиографический указатель:
1. Александров А. А. Современная психотерапия. Курс лекций. СПб.: «Академический проект», 1997.
2. Большой психологический словарь / Сост. и общ. ред. Б. Г. Мещеряков, В. П. Зинченко. СПб.: ПРАЙМ-ЕВРОЗНАК, 2003.
3. Братусь Б . С . Общепсихологическая теория деятельности и проблема единиц анализа личности // А. Н. Леонтьев и современная психология (Сборник статей памяти А. Н. Леонтьева). М., Изд-во Моск. ун-та, 1983, С. 212-219.
4. Василюк Ф. Е. Психотехнический анализ психотерапевтического процесса//Вопросы психологии, 1998. № 6. С. 40-43.
5. Василюк Ф. Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984.
6. Выготский Л. С. Собрание сочинений: в 6-ти т. Т. 4. М.: Педагогика, 1984. 432 с.
7. Дорохов М. Б. Клинико-психологический анализ и психотерапия раннего случая вомитофобии // Вопросы психологии, 2003. № 4, С. 44-50.
8. Дорохов М. Б. Коррекция детских психоневротических расстройств с помощью игровой интерактивной изотерапии // Вопросы психолологии, 2007. № 1. С. 110-116.
9. Дорохов М. Б. Особенности развития субъективного опыта в психотравматической ситуации // Психология и педагогика в системе гуманитарного знания: мат. II Межд. науч-прак. конф. М.: Изд-во «Спецкнига», 2012. С. 60-69.
10. Дорохов М. Б. Событие как единица анализа психотравматического опыта // Современная психология: теория и практика: мат. IV Межд. науч-прак. конф.. М.: Издательство «Спецкнига», 2012. С. 51-55.
11. Дорохов М. Б. Специфические факторы психотерапии в психотравматической ситуации // Психология и педагогика в системе гуманитарного знания: мат. IV Межд. науч-прак. конф. М.: Изд-во «Спецкнига», 2012. С. 52-67.
12. Дорохов М. Б. Ценностно-смысловая реконструкция психотравматического опыта в процессе психотерапии // Вопросы психологии, 2010. № 6. С. 68-77.
13. Дробницкий О. Г. Понятие морали. М.: Издательство «Наука», 1974.
14. Забродин Ю. М., Пахальян В. Э. Психологическое консультирование. М.: Эксмо, 2010.
15. Запорожец А. В. Избранные психологические труды: В 2-х т. Т. II. Развитие произвольных движений. М.: Педагогика, 1986.
16. И. Гиль Сон. «На-ком-центрированный -подход?» // Вопросы психологии, 2012. № 6. С. 81-87.
17. Калмыкова Е. С., Миско Е. А., Тарабрина Н. В. Особенности психотерапии посттравматического стресса // Психологический. Журнал, 2001. Т. 22. № 4. С. 70-80.
18. Леонтьев А. Н. Избранные психологические произведения: В 2-х т. Т. II. М.: Педагогика, 1983.
19. Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология эмоций. Тексты. М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1984. С. 212-219.
20. Лурия А. Р. Язык и сознание. Ростов н/Д.: Изд-во «Феникс», 1998.
21. Орлов А. Б. Очерк развития схизиса [Электронный ресурс] // Библиотека Центра психологического консультирования ТРИА-ЛОГ. Режим доступа: http://www.trialog.ru/library/scipubl/leontiev. Мш1 (дата обращения: 21.12.2013).
22. Петрушин С. В. Мастерская психологического консультирования. М.: ПЕР СЭ, 2003.
23. Решетников М. М. Психическая травма. СПб.: ВосточноЕвропейский институт Психоанализа, 2006.
24. Роджерс К. Р. Клиентоцентрированный / человекоцентри-рованный подход в психотерапии // Вопросы психологии, 2012. №
6. С. 70-81.
25. Роджерс К. Р. Консультирование и психотерапия. М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2000.
26. Роджерс К. Р. Эмпатия // Психология эмоций. Тексты. М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1984. С. 235-237.
27. Ромек Е. А. Клиентоцентрированный подход и рационально-эмоциональная поведенческая терапия // Вопросы психологии, 2012. № 6, С.87-95.
28. Руководство по аддиктологии / Под ред. проф. В. Д. Мен-делевича. СПб.: Речь, 2007.
29. Селье Г. Стресс без дистресса. М., Прогресс, 1979.
30. Фокина Н. И. Современная западная философия (вторая половина ХК-ХХ в.): учебное пособие. М.: Проспект, 2009.
31. Франкл В. Поиск смысла жизни и логотерапия // Психология личности: Тексты. М.: Изд-во МГУ, 1982. С. 118-126.
32. Фрейд З. Печаль и меланхолия // Психология эмоций. Тексты. М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1984. С. 203-211.
33. Фрейд З. Техника психоанализа. М.: Академический проект, 2008.
34. Фрейд З. «Я» и «Оно». Кн. 1. Тбилиси, «Мерани», 1991.
35. Черников А. В. Девочка 35 лет в коротких штанишках. Анализ случая к. Роджерса с позиции семейного терапевта // Вопросы психологии, 2012. № 6. С. 95-100.
36. Юдин Э. Г. Деятельнсть как объяснительный принцип и как предмет научного изучения // Вопросы философии, 1976. № 5. С. 65-78.
37. Ялом И. Экзистенциональная психотерапия. М.: Независимая фирма «Класс», 1999.
38. Ялом И. Вглядываясь в солнце. Жизнь без страха смерти. М.: Эксмо, 2008.
39. Prigerson H.G., Shear M.K., Jacobs S.C., Reynolds C.F. 3rd, Maciejewski P.K., Davidson J.R., Rosenheck R., Pilkonis P.A., Wort-man C.B., Williams J.B., Widiger T.A., Frank E., Kupfer D.J. and Zisook S. Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test// The British Journal of Psychiatry. 1999. № 174. P. 67-73.
Статья поступила в редакцию 30.03.2014
