Работа с психосоматическими расстройствами в ценностно-смысловой реконструктивной психотерапии Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

Медицинская психология

УДК 338.439.6

РАБОТА С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ЦЕННОСТНО-СМЫСЛОВОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Дорохов М.Б.

МБУЗ «Консультативно-диагностический центр города

Ростова-на-Дону»

Аннотация: Психосоматические расстройства в психиатрии традиционно считаются одними из трудно вылечиваемых и устойчиво резистентных к фарм-терапии с постоянно рецидивирующим течением. Практикуя воздействующие методы лечения, медицина не может создать адекватных природе данных расстройств взаимодействующих методов. Только гуманитарная модель психотерапевтических исследований может вскрыть закономерности и особенности формирования и лечения таких расстройств.

Ключевые слова: тревожно-фобическое расстройство, психотравматическая ситуация (ПТС), психотерапевтическая ситуация (ПТ-ситуация), ценностно-смысловая реконструктивная психотерапия (РПТ), краткосрочная стратегическая терапия (КСТ).

Психосоматика представляет собой «направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических... факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний» [24, с. 8]. К психосоматическим расстройствам ведут неразрешимые внутриличностные конфликты, перенапрягаюшие эмоционально-вегетативное обеспечение деятельности, а не просто психофизическое перенапряжение в определённых ситуациях [6], которое в младенчестве можно рассматривать как биологический фактор вредности [19]. Поэтому сначала, для возникновения психосоматики необходимо существуют мотивационно-ценностные конфликты и связанные с этим психотравматические переживания, а затем уже возникают функциональные нарушения с расстройством вегетативного обеспечения деятельности [1; 3]. Со временем, при негативной динамике течения без конструктивной помощи могут возникать и соматические заболевания, что определяется также и предрасположенностью каждого индивида.

Б. Д. Карвасарский, ссылаясь на зарубежные источники, говорит о том, что психосоматические расстройства «являются малоперспективными для психотерапевтического воздействия» [естественнонаучная ориентация исследований опять-таки провоцирует «воздействующие» формы понимания и терапии - М. Д.], а в некоторых случаях вообще являются неосуществимой задачей для терапии вообще [18]. В рамках данной медицинской модели заболевания оказываются доступными только односторонние, «воздействующие» формы лечения: гипнотерапия, аутогенная тренировка, релаксация, десенсибилизация, рационально-разубеждающая терапия, биологическая обратная связь и т. д. Рациональную психотерапию в психиатриическом понимании можно рассматривать именно как воздействующую, т. к. пациент здесь представляется достаточно пассивным, воспринимающими субъектом и целью является «внушить» ему определённые мысли и убеждения, а не создавать совместный, новый опыт переживания, понимания и действования [13]. Мишенями «воздействия» являются отдельные проявления, симптомы или симтомокомплексы общего расстройства: страхи, астения, депрессия, ипохондрия и т. д. Неудивительно, что эти ситуации для психотерапии (даже при их изначальной психогенности) являются выражено упорствующими, резистентными и постоянно рецидивирующими, несмотря на возможную, временную симптоматическую компенсацию. Психологическое знание и практика, клинико-психологический подход в противоположность психиатрического понимания, в свою очередь, вырабатывают свои, специфические способы понимания и терапии в психосоматике.

В данной статье рассматриваются преимущественно тревожно-фобические расстройства, представляющие собой группу расстройств, «при которых тревога вызывается определёнными ситуациями или объектами, не являющимися в настоящее время опасными», но вызывающими формирование избегающего поведения с чувством тревоги [24, с. 87]. В пользу тревожно-фобического синдрома в данных случаях (в противоположность депрессивного) указывает наличие 7 признаков из 9 возможных по принятым психопатологическим классификациям [24]. Некоторые из рассматриваемых ситуаций протекают с выраженным соматическим компонентом.

Так, из клинического опыта автора можно привести пример формирования и достаточно успешной реконструктивной психотерапии (РПТ) соматизированных тревожно-фобических реакций у девушки 16 лет в течение 6 занятий, включая консультативно-диагностический приём. Первый приступ панической атаки начался на фоне бессонного времяпрепровождения на отдыхе 4 месяца назад до консультации, что длилось 2 часа и сопровождалось слабостью,

головокружением, тахикардией, затруднением дыхания, ознобом и паническим состоянием. Необходимо также добавить, что девушка внешне привлекательна, хорошо учится. Выраженный интроверт, подруг мало, избирательна в общении, воспитывается в атмосфере потворствующей гиперопеки со стороны матери (мать на момент терапии не работала, занималась только дочерью). Отношения с матерью на момент терапии по Шкале ПТС - 50 баллов, отношения с отцом дистанцированно-психотравматичны и имеют 52 балла по Шкале ПТС [9]. У девушки ваготонческий тип вегетативного обеспечения со стабильно пониженным АД - 100/70 [1].

В дальнейшем нарушается сон, появляется повышенная утомляемость, головные боли, навязчивые мысли и страх заболеть. Использование фарпрепататов помогло несколько улучшить сон, не влияя существенно на динамику симптоматики. Всё это развивается на фоне подготовки к ЕГЭ, постоянных конфликтов матери с отцом (у отца существуют альтернативные любовные отношения), психотравматичных отношений со старой учительницей (авторитарна, негативна, оценочна). В процессе первичного сбора и структурирования событийно-фактического нарратива переживаемых предметных содержаний выявляется латентное, патогенно значимое содержание - переживание уже в течение 9 месяцев (на момент первого приступа - 5 месяцев) безответных любовных чувств к юноше, который учится в другой школе, с которым она была несколько раз в общих компаниях. Она стесняется, томится, боится признаться - вдруг откажет, нет подруги, с которой можно было бы это обсудить - только с матерью. В процессе проводимых сессий она вышла на взаимно-дружеское взаимодействие с юношей (кроме углублённого анализа и проработки жизненной ситуации), что резко снизило психосоматическую симптоматику, создав дополнительные личностные ресурсы.

Второй пример демонстрирует некоторое сходство этиопато-генеза соматизированных тревожно-фобических расстройств. Это: обязательное наличие центрального, нерешаемого своими силами внутриличностного конфликта и/или фрустрационной ситуации, связанных с тяжёлыми психотравматическими переживаниями [12; 13; 14; 15], а также некоторая соматовегетативная уязвимость для со-матизированного течения. Итак, девушка 17 лет (на приёме с матерью) обратилась с жалобами на панические атаки с тахикардией, затруднением дыхания, страхом сойти с ума, продолжающимися почти в течение 1 года (отношение к своим «состояниям» по Шкале ПТС -

52 балла). Приступы случаются только днём, могут начаться с какого-либо слова, даже мысли о чём-то «волнительном», она ходит с матерью по врачам, ищет ответ в интернете, боится заболеть шизофренией. Фармтерапия никаких результатов не дала. Девушка также хорошо учится (усталости не наблюдается - с её слов), интроверт, мало подруг, но она с ними делится «проблемами», имеет также ваго-тонический тип вегетативного обеспечения (АД - 90/60). Одно время ей стало хуже - умер кто-то из близких знакомых (дальнейшее расширение предметного содержания психотравматических переживаний). В процессе консультации выясняется, что 1 год назад она влюбилась в одноклассника, безответно, который нравится девочкам и пользуется этим. Он узнал об этом и начал над ней подшучивать. Сейчас эта ситуация не настолько актуальна сама по себе, чтобы вызывать мучительные переживания, но она в своём развитии «захватила» множество объектов и ситуаций, которые поддерживают её. Было проведено первичное консультативное структурирование нарратива и его концептуализация, также даны рекомендации по симптоматическому совладанию с приступами и дан развёрнутый ответ на мучивший вопрос - можно ли от «этого» сойти с ума (Схема). В данном случае можно констатировать не просто формирование патологических реакций, но сложившееся тревожно-фобическое расстройство с гнерализацией переживаемого содержания и избегающим поведением. К сожалению, эта ситуация ограничилась только одним консультативным приёмом и невозможно сказать о динамике её развития. Но можно резюмировать некоторые общие этиопатогнетические черты этих двух клинических случаев: необходимость наличия некоторых соматовегетативных условий, создающих нейрофизиологическую неустойчивость; преморбидные черты (интровертированность, тревожность, неумение искать поддержку, замкнутость или, предположительно, истероидно-демонстративный тип в других случаях), создающих личностную уязвимость к психотравматизации; переживание психотравматичекой ситуации (ПТС) как невозможности совла-дания с ПТС (нарушение ценностно-смысловой целостности [12; 13]) собственными ресурсами; поддерживающие ПТС стрессовые отношения, что ведёт к ещё большей генерализации (расширению) патогенно переживаемого содержания; длительность переживания ПТС.

Но, несмотря на количество условий возникновения психосоматики, центральным фактором, образующей остаётся переживание ПТС, что не может быть полностью компенсировано фармтерапией и/или другими рационально-убеждающими воздействиями, а только выстраиванием, реконструкцией психотравматического опыта.

Например, мужчина 26 лет оказался на консультации по настоятельному обращению родственников с психиатрически поставленным диагнозом: биполярное расстройство. В назначении были нейролептик (сероквель) и антидепрессант (велаксин), которые на момент обращения он принимал уже 2 недели. Пациент на приёме из-за препаратов не способен был долго сидеть и ложился на кушетку, жалуясь на головокружение и непреодолимую слабость. Дома он лежал целыми днями, отвернувшись к стене, потел и не мог ничего делать. Несмотря на то, что психиатр рекомендовал ему эти препараты принимать в течение 1 года и не участвовать ни в какой психотерапии, мы начали занятия. Было проведено 12 сессий в течение 1 месяца по 1,5-2 часа каждая.

Оказалось, что 2 недели назад, после увольнения с работы (спекулятивно-фондовые операции) началось беспокойное поведение, метания, самообвинения, бессонница, разговоры с самим собой, состояние похожее на ажитированную депрессию (на следующий день обратились к психиатру). При этом беспокойство и бессонница уже нарастали в течение предыдущего месяца. На новой работе, куда его пригласили месяц назад, нарастали напряжённые отношения с начальством. Экономического образования пациент не имел (естественнонаучный цикл), но долгое время после учёбы занимался различным предпринимательством и финансовыми операциями, имея некоторую авантюрность в характере. Последнее общение с начальством закончилось увольнением и обвинением в профессиональной некомпетентности, что выражено психотравматично сказалось на переживаниях (невозможность совладания с крушением амбиций). Личностные качества, выделенные им самим в процессе психотерапии, показывают характерные черты для формирования определённых переживаний в ситуации профессионального самоопределения (при невостребованности дипломированной специальности): избегание ответственности, манипулятивность, перфекционизм, слабоволие, зависимое поведение. Такая личностная структура формировалась в соответствующих условиях с предположительно определённой лич-ностно-неустойчивой акцентуацией: авария в 17 лет с ЧМТ, 2 общих наркоза, развод матери с отцом, сложные отношения с авторитарной матерью, брак и развод, проблемы выстраивания отношений с сыном, второй брак с нарастанием отчуждений и т. д. Бурная предпринимательская и финансовая деятельность формировалась как попытка создать «обеспеченный покой», создать независимость от «внешних» вторжений (им была приобретена квартира). И произошёл срыв всего проекта. Нужно заметить, что психиатры даже не пытались узнать

предысторию сложившейся ситуации, переживания пациента, назначения и рекомендации делались по случайным, видимым внешним признакам, что и определило дальнейшую тяжесть переживания проблем и соматопсихической ситуации. Диагностика психиатром была проведена «на скорую руку» по Шкале HADS на 14 вопросов (госпитальная шкала тревоги и депрессии). Даже соматическая медицина до «эмкабэшного» развития десятого пересмотра настаивала на том, что «по одному симптому или синдрому установить достоверный диагноз практически невозможно», а «ведущим в диагностике являются клинические данные», анамнестический анализ, сопоставление всей симптоматики в динамике развития, а не лабораторно-инструмен-тальные методы [Справочник, с. 3]. И без детального, глубокого анализа и синтеза всей ситуации развития возрастает опасность подгонки под определённый диагноз и под определённую терапию. Тем более это опасно в ситуации ещё боле сложной психологической реальности, которую невозможно достоверно «прощупать» ни медицинскими манипуляциями, ни тестами.

Современная психиатрия, представляя собой отгорожено-за-мкнутую социально-медицинскую практику с претензией на знание психологической реальности, демонстрирует всё большую несостоятельность в диагностике и терапии не только психогенных расстройств. Так, В. Д. Менделевич приводит в пример случай «редкого психического состояния», который «с традиционных для психиатрии клинических позиций наталкивается на ряд непреодолимых преград, не позволяющих достоверно квалифицировать синдромологию наблюдаемой картины» [21, с. 160]. В тоже время указанные данные функциональной диагностики и анамнез заболевания позволяют чётко определить наличие у 70-летней пациентки психоорганического синдрома в развитии сенильного психоза в форме инволюционного параноида, что достаточно развёрнуто описано в обычном психиатрическом справочнике [28]. Практика всё больше показывает неспособность современной психиатрии для качественного понимания расстройства, постановки диагноза, осуществления лечения обходится без глубоких знаний общей психологии формирования высших функций, пато- и нейропсихологии. Арсенал «воздействия» психиатрии на сегодня не так уж велик и содержателен (особенно при психогениях) на фоне её классификационного эмпиризма и вульгарного материализма: немного убеждающей или сочувствующей психотерапии, социально-технические возможности исключения пациента из текущей или психотравмирующей ситуации, а также фармтерапия, смягчающая звучание стрессов и эмоциональную реактивность, что

косвенно может изменить (или нет) индивидуальную ситуацию общения. При этом обширную некомпетентность в лечении психогенных расстройств (и не только) психиатры обширно компенсируют «тяжёлыми» препаратами, заставляя пациентов расплачиваться своим здоровьем.

В свою очередь, развёрнутая функциональная диагностика ин-теллектуально-мнестических функций рассматриваемого выше случая, анализ личностных реакций и качеств (критичность, рефлексивность, дистанцированность от ПТС и т. д.), анамнестический анализ не подтверждали эндогенность состояния. Фактически сложилось реактивное состояние на длительно развивавшуюся, незавершённую ПТС с формированием обессивно-тревожных реакций (переживание тревоги с навязчивыми мыслями), которые впоследствии угрожали перерасти в устойчивое тревожно-фобическое состояние с выражено избегающим поведением, если бы были выполнены рекомендации психиатров. Тем более не было необходимости назначения таких сильных препаратов, доводящих человека до «овощного» состояния, а достаточно использовать анксиолитики (противотревожные препараты). Его «обездвиженное» состояние не решало и не облегчало количество сложившихся проблем, настоятельно требующих решения (поиск работы, ремонт двигателя машины, продажа автомобилей от прошлого бизнеса и т. д.), а тем более психотравматичность переживаний случившегося и прошлого.

На 7-ой сессии пациент почувствовал реальное облегчение («Мне реально лучше»), несмотря на «кушеточное» состояние в ПТ-процессе, начал решать свои проблемные ситуации, искать варианты работы. На 9-ой сессии пациент после длительного обсуждения (и с родственниками тоже) уже не принимал препараты, не приобретал новые, «выходил» из обессиленного состояния. После 10-ой сессии он решает одну из главных ближайших задач - реализация машин. Психотерапия проходила в обычном режиме РПТ: детальная инвентаризация событийно-фактического нарратива прошлого и сложившейся ситуации, выделение значимо переживаемого предметного содержания, концептуализация основных содержаний, проработка, структурирование и экологическая проверка (на практике) планов, действий, переживаний в них. Происходит получение некоторого позитивного, нового опыта достижения, решения проблем (даже в малом), выстраивание новой мотивационно-ценностной структуры: переживание психотравматичного содержания концептуализируется вокруг некоторых новых ценностно-мерных содержаний, имеющих образно-метафорическую форму - например, отношения с работой как отношения зависимости с отвергнувшей любовницей. К 12-ой

сессии вся симптоматика практически редуцируется, и пациент живёт в обычном режиме своего личностно-акцентуированного функционирования. Таким образом, пациент «выходит» из этого состояния за 1 месяц по сравнению с предлагаемым психиатром 1 годом лечения.

И в далее приводим, развёрнутом клинико-психологическом анализе представлен случай РПТ сформировавшегося тревожно-фо-бического расстройства, в целом также резистентного к каким-либо

формам фармакологического лечения.

***

Пациентке 29 лет, замужем, ребёнку 2 года. Проживают в 3х комнатной квартире с её матерью и отцом; образование высшее экономическое, она работает бухгалтером в совместной фирме с братом; мужу 27 лет, незаконченное среднее специальное образование, работает в столярной мастерской, зарабатывает мало, часто выпивает. У неё жалобы на навязчивый страх потери сознания и смерти, приступы которого сопровождаются тахикардией, высоким АД, головокружением, одышкой, что продолжается уже 11 месяцев. Заболевание началось после родов, после начала приёма оральной контрацепции: находилась дома, стало трудно дышать, почувствовала ужас, потеряла сознание и была госпитализирована. Прошла курс гормональной терапии, пополнела. После случившегося стала бояться, что потеряет сознание, некому будет помочь, и она умрёт. Перестала гулять с дочерью на улице. Стала засыпать только с реланиумом. Часто разбитое, сонное состояние. Состояние ухудшилось, когда умерла соседка и в реке утонул знакомый мальчик. Были панические атаки, которые несколько компенсировались препаратами. Перестала одна ездить на работу (возит брат) и с работы (обязательно с кем-то), выходить на улицу. Стала часто работать дома, таблетки держать всегда под рукой. Приступы разной степени тяжести бывают 3-5 раз в неделю, иногда несколько раз в день. Какой-либо связи между своими состояниями и обстоятельствами жизни не наблюдает. Семья проявляет сочувствие, не зная, чем помочь. Обследование узких специалистов не выявило никакой патологии. Рекомендовано было лечение у психотерапевта.

По всей вероятности, у пациентки психосоматическая симптоматика в форме гипоталамического синдрома началась на фоне тран-зиторных гормональных нарушений в условиях психотравматических переживаний (пьянство мужа): «причиной гипоталамических поражений считают... гормональные сдвиги в период полового созревания и менопаузы; неблагоприятное течение беременности и родов» [29, с. 79]. При этом наиболее значимой причиной гипоталамических нарушений является не только недостаточность нейровегетативной

регуляции, но и «корково-подкорковая дисфункция в структуре аффективных расстройств», т. к. «аффективное перенапряжение и психическую травматизацию регистрируют... практически, безусловно, у подавляющего большинства этих больных» [29, с. 80]. Чаще всего гипоталамические пароксизмы «развиваются в структуре определённого эмоционального состояния (по ночам, при наплывах мыслей тревожно-депрессивного содержания, после сильного волнения или умственного напряжения в связи с аффективно значимой и непосильной для индивида ситуацией), а также при засыпании или во сне (иногда в одни и те же часы, преимущественно перед рассветом) с кошмарными сновидениями» [29, с. 82]. Условием выявления или усугубления соответствующей симптоматики «становится ситуационно обусловленная, соматогенная или психогенная астения» [29, с. 79], а «клиническая картина связана с «нарастающим чувством какого-то внутреннего возбуждения, беспокойства, «волнения в организме» (ощущение надвигающейся соматической катастрофы, когда «внутри разрывается всё от страха и тоски»), «на этом фоне ширится волна невероятно тягостных и гнетущих ощущений преимущественно в голове и в области сердца», «не просто страх смерти, а жуткое ощущение уже наступающего конца» [29, с. 81]. Всё это происходит на фоне разворачивающегося висцеровегетативного криза: тахикардия, «приливы» в голове и во всём теле», «замирания» сердечной деятельности, внутренняя дрожь, одышка и т. д. При этом «больные обычно растеряны, не могут понять, что с ним происходит; на высоте аффекта возможны бессвязность и спутанность мышления, особые состояния сознания» [29, с. 81]. По данным некоторых авторов, длительность таких пароксизмов составляет от 10-15 мин. до 3-4 часов и более, а частота - от одного приступа за год до 1-2 в сутки и более [29]. Часто на практике сведение функциональных гипоталамических нарушений к органическим поражениям приводит к неадекватности терапии этих больных. Статистика, приводимая авторами, что «почти 50% лиц с «патологией гипоталамуса» признаются инвалидами [скорее фактически, чем юридически - М. Д.] через 5-8 лет или более от начала страдания» [29, с. 85], говорит о серьёзной неготовности медицины (и в лице психиатрии) к лечению психосоматических расстройств, как только фармакологически, рационально-убеждающе или неспецифическим эмоциональным участием.

Ценностно-смысловая реконструктивная психотерапия продолжалась 26 сессий (сессия 1,5 - 2 ч.) с разной периодичностью (вначале они проходили практически каждый день, с середины 2-3 раза в неделю и был перерыв 10 дней).

Первый контакт.

Поздний звонок. Меня предупредили, что будет звонить девушка.

Т: Да. Добрый вечер, я Вас слушаю.

П: Вам говорили - я буду звонить? (Голос немного напряжен и как будто очень далеко). Ничего, что поздно?

Т: Ничего. Сколько Вам лет?

П: 29.

Т: Какие ещё проблемы? (Чувствую, как на другом конце провода улыбнулись).

П: Страхи какие-то, ходить боюсь сама. Кажется, что вот-вот сознание потеряю и упаду. Сама на работу не хожу. Брат возит.

Т: Спите плохо?

П: Да. Только с таблетками засыпаю. Реланиум. Без них 2-3 часа не могу заснуть.

Т: Просыпаетесь рано?

П: В 7 часов.

Т: Не высыпаетесь?

П: Нет. Состояние разбитости весь день. А у меня работа с цифрами.

Т: Что ещё из таблеток употребляете?

П: Фенибут... амитриптилин пила. мезапам, разное другое. Дибазол, папаверин от давления. Врачи выписывали.

Т: У невропатологов, эндокринологов были, кардиограммы нормальные?

П: Да. Ничего не находят. Немного тахикардия, чуть давление повышенное. Были психотерапевты, целители. Ходила к невропатологу. Она как будто занимается психотерапией. Занимались. Она говорила, что у меня «душа расстроена». Просила рисовать какие-то картинки, закрывать глаза и рисовать то, что мне привиделось. Что-то объясняла потом. Недавно звонила мне. Приглашала приходить. Но я как-то не понимаю.

Т: Не знаете, с чем бороться?

П: Не знаю.

Т: Не можете определить врагов?

П: Никак (Кажется, она улыбается).

Т: Ну, что же, давайте вместе попробуем их найти? Хорошо?

П: Хорошо.

Вторая сессия (эпизоды):

Т: Как часто он выпивает?

П: 3-5 раз в неделю, а то и чаще.

Т: Скандалы бывают часто?

П: Обычно на следующий день. Не могу с пьяным говорить. Заснуть не могу. Утром я говорю - он слушает. Говорит, что больше не будет.

Т: Выясняете, почему выпил, зачем, откуда деньги? Наверно, зарабатывает мало?

П: Да, немного. Денег не приносит. Пьянка как обычно - собрались, скинулись или заказчики угостили. В общем, одно и то же постоянно.

Т: Я так понимаю, что диалога по - этому поводу особого нет?

П: Да, говорю только я. Он слушает, кивает, соглашается, обещает. Каждый раз.

Необходимо подробная эксплорация и кларификация всех значимых «участников» (люди, обстоятельства, переживания, мысли, отношения и т. п.), которые составляют социальную ситуацию развития психососматического расстройства. Как писал В. К. Вилюнас, «содержание того, что в принципе способно мотивировать человека, буквально безгранично», т. к. побуждающую функцию могут выполнять абсолютно разнообразные, но значимые предметные содержания, так или иначе «участвующие» в ситуации. Их количество и степень их реальной индивидуальной значимости не сможет выявить и структурировать ни одна тестовая методика, а только активное диалогическое взаимодействие, выстраивающее новый опыт понимания, переживания и действования [4, с. 3]. Так как под влиянием различных условий непроизвольные процессы, предметные содержания переходят в произвольные и обратно, то необходимо учитывать, что в одной и той же деятельностно переживаемой ситуации её структурные образования будут выступать с разной степенью вербальной осознанности и, следовательно, произвольной регуляции [16]. Это ставит задачу как можно боле детальной вербальной представленности и структурированности переживаемой ситуации, чтобы далее организовывать её произвольное управление, т. е. создание наиболее обобщённого, сущностного образа, который бы предполагал прогностические возможности без получения негативного опыта. Поэтому период первых занятий можно обозначить не только как период дебрифинговой ситуации и выстраивания поддерживающих отношений (активное слушание, уточнение, детализация, избегание оценок и долженствований

и т. д.), но и как период активной инвентаризации патогенного материала и связанных с ним ситуаций и переживаний, а также его первичной концептуализации в рамках представленного содержания без существенных дополнений. При этом необходимо учитывать, что ведущую роль в этой вербальной экспликации, инвентаризации и структурировании материала будет играть терапевт, т. к. ресурсные возможности пациента часто могут быть ограничены не только уровнем образованности в целом и жизненной ситуацией, но и общим снижением конструктивной рефлексивности из-за психотравматических переживаний. По данным А. Б. Холмогоровой уровень алекситимии, невозможность вербализации своих состояний у больных сомато-формными (психосоматическими) расстройствами значительно выше, чем у здоровых [35].

Т: А в каких ситуациях возникают состояния, ощущения? После чего? Помните?

П: Обычно ни с чего. Само по себе.

Т: Давайте мы ваши состояния подробно назовём, перечислим.

Подробно выписываются все состояния и ощущения во время приступов. Необходима доскональная вербализация (даже в письменной, наглядно-образной форме) патогенных состояний и симптоматики, что создаёт развёрнутую, широкую ориентировочную основу для формирования более произвольного обращения с ними.

Т: А после выпивки мужа могут быть эти состояния? Ожидание, когда придёт с работы и каким, может провоцировать эти ощущения?

П: Наверно, да.

Т: А как родители относятся к выпиванию?

П: Говорят: твой муж, ты и разбирайся. Один раз что - то отец ему высказал и всё. Они нейтральны, отстраняются от этого.

Т: А спрашивают, где он, почему поздно возвращается?

П: Да, всё высказывают мне. Говорят, что я должна что - то делать.

Т: А вы ему высказываете. Какой - то испорченный телефон. А вам стыдно за него?

П: Очень стыдно.

Т: Приходится выкручиваться, врать родителям, что вы в курсе, где он, с кем он, что делает?

П: Да, часто. Хотя сама не знаю ничего. Только догадываюсь.

Т: И это создаёт дикое жуткое напряжение. Волнение, дрожь ожидания его прихода (Она кивает). А родители часто видят, каким он приходит. Всё накручивается,накручивается. И так сколько времени?

П (задумчиво): Года два. Мы раньше на квартире жили. А потом, когда родилась дочь, решили к ним переехать.

Необходимо актуализировать все причинно-следственные связи между факторами, «участниками» отношений, чтобы воссоздать конгруэнтно-смысловое понимание и переживание ситуации. Согласно структурно-функциональной модели в РПТ необходимо выявление всех значимых содержаний, образующих смысловое соотношение переживаемой ситуации. Этот процесс может повторяться, детализироваться, уточняться много раз, создавая образ ситуации, одинаково «ощущаемый» терапевтом и пациентом. Смысл переживаемой ситуации возникает через осознанное соотношение, соподчинение значимых содержаний этой ситуации. В свою очередь, созданные смыслы как устойчивые, вербализованые соотношения событий создают возможность организации побуждений к изменению этой ситуации, т. к. побуждающая функция мотива реализуется только через смысл ситуации взаимодействия, через создание значимого соотношения факторов переживаемой ситуации [16].

Четвёртая сессия:

Т: Я так понимаю, что Вас абсолютно не устраивает сложившаяся ситуация в семье? (Она кивает). Поэтому попробуем порвать этот порочный круг. Или хотя бы очень сильно постараемся. (Она вопросительно смотрит). Предложите ему пожить отдельно. Ему есть, куда уйти?

П (настороженно): К матери, она одна живёт. Но..

Т: Без объяснений, просто предлагайте. Скажите, что так будет лучше. Одну, может, две недели поживём отдельно, нужно разобраться с мыслями и отношениями. Настаивайте на этом. Ведь он не хочет разобраться вместе. Будем разбираться по отдельности.

П: И что это даст?

Т: Если он молчит, то попробуем расшевелить его, спровоцировать на разговоры получить от него как можно больше информации о его интересах, планах, претензиях, сомнениях, чувствах. В данной ситуации он никуда не денется: здесь дочь, здесь финансовая стабильность и вся ответственность на вас. Не на нём! На вас! Для него это очень удобно и комфортно.

П (немного испуганно): А если он вообще уйдёт?

Т (безаппеляционно): Нет. Никогда. Вы сейчас для него как мать. Так станьте более жёсткой матерью. И выдвиньте условия проживания на ближайшее время. Сможете?

П (не очень уверенно): Попробую.

Часто возникает необходимость некоторого нарушения привычного уклада жизни пациента, чтобы «увидеть факторы, участвующие в построении побуждения», а для этого «надо поставить субъекта деятельности в необычные условия или в условия формирования новой деятельности» [17, с. 117]. При этом соблюдаются определённые правила экологической безопасности, чтобы предлагаемые и используемые интервенции не ухудшили личностную ситуацию. Для этого необходимо прорабатывать возможные последствия и детально отслеживать ситуацию, чтобы исключить «точки невозврата» в её развитии

Шестая сессия:

Т: Нам необходимо более подробно, особенно тщательно перечислить, рассмотреть, записать Ваши ощущения и состояния. Иначе, как мы их будем лечить, не зная их полностью? А для этого нужно будет выполнить одно задание. Согласны?

П: Да. Конечно.

Т: Так. Распишем Ваше задание на выходные. Необходимо, чтобы Вы максимально точно запомнили все ощущения. состояния. движения души, которые будут во время прогулки. Сейчас мы нарисуем маршрут (Рисую и подробно рассказываю). Тщательнейшим образом запоминаете все ощущения. Можете взять с собой все Ваши таблетки. С Вами абсолютно ничего не случится. Максимально фиксируйте, запоминайте подробно все нюансы ощущений и состояний. Дома обязательно запишите всё, что Вы чувствовали.

П (внимательнорассматривает задание): Попробуем.

Т: Нет. Не попробуем. Это обязательно и необходимо. С Вами ничего не случится. Это просто нужно сделать и всё.

Ситуация таких заданий схожа с заданиями в «краткосрочной стратегической терапии» (КСТ), называемыми «непрямыми предписаниями» [22]. В авторской разработке в рамках деятельностного подхода такое задание квалифицируется как операционально-целевое реструктурирование патогенного предметного содержания. «Состояния» при этом занимают структурное место цели, а беспокойство, страх за выполнение задания «уходит» в условия его выполнения, занимает структурное место внешних операций, которые только контролируется сознанием. Основная работа действия связана с внутренними операциями наблюдения за «состояниями». Это снижает уровень беспокойства, психотравматичность выполнения. И такая структура действия возможна только при условии плотных, активно поддерживающих отношений с терапевтом, что создаёт классическую ситуацию «зоны ближайшего развития».

При этом задание должно быть доступно, условия его знакомы, язык прост и близок пациенту. Это является, как пишет П. Вацлавик, «радикальным отклонением от классической психотерапии, в которой на начальном этапе лечения большое количество времени посвящается попыткам обучить пациента новому языку» [22, с. 23]. Кроме этого «обращение к сведениям и информации о прошлом» представляет «лишь средство разработки наилучших стратегий для решения существующих проблем, но не является терапевтической процедурой, как это имеет место в психоанализе» [22, с. 63]. Вообще, можно сказать, что с позиции некоторых общих смысловых пересечений КСТ и РПТ, психоанализ является на сегодняшний день лишь архивно-историческим явлениям, имеющем в себе некоторые удачные наблюдения, но не методом изменения, а тем более понимания психологической реальности. Его возникновение как первой психотерапевтической системы созданной врачом определило его именно как воздействующий метод: поиск симптоматики (уже прописанной в «теории») в свободном ассоциировании пациента, осуществление интерпретации как воздействия. Его живучесть связана как с его легко понятной эстетической привлекательностью (секс, ревность, ненависть, зависть, разрушение, творчество и т. д.), так и его доступно-романтической мифологичностью и некоторым импринтингом, первичностью культурного запечатления. А постоянно используемый на практике приём «выдёргивания» из жизненного контекста какой-либо ситуации (согласно представлениям «теории») и объявление её причиной всего развития вопреки переживаниям пациента достаточно примитивное занятие, больше подходящее обыденному мышлению, чем направлению исследований. Сам психоанализ на сегодняшний день как метод сравним с применением первобытного топора - долго и неэффективно, что подтверждается не тенденциозно и закрыто проводимыми исследованиями [33], а анализом конкретных случаев неэффективной психодинамической терапии, методологические основания которой не позволяют адекватно заниматься переживаемым патогенным содержанием [9; 11; 13]. Неэффективность заключается или в прямом отсутствии клинической и социальной эффективности в течение множества сессий, или проведённое множество сессий не позволяет говорить об этом (более 30 сессий [22]), т. к. за такой период действует огромное количество факторов и обстоятельств, вплоть до самоисцеления невротических пациентов, что обесценивает действие специфического фактора терапии.

Выделяемые в КСТ «непрямые предписания», очень сходные по процедуре проведения с операционально-целевым реструктуриро-

ванием в РПТ [22], обозначаются почему-то как гипнотическая работа: «Этот тип предписаний использует гипнотическую технику сдвига симптома, при которой внимание пациента обычно отвлекается на какой-то другой проблемный момент, что уменьшает интенсивность представленной проблемы» [22, с. 105]. Хотя это и становится понятным в свете идей М. Эриксона и Дж. Хейли о стратегической психотерапии, которая в противоположность психоанализу и клиентцентрированной терапии, подчёркивающих пассивную, «толковательную» роль терапевта, сама сосредоточивает внимание на проблеме, ставит задачи, действенно вмешивается в жизнь человека, активно исследует результаты взаимодействий: «при стратегической психотерапии инициативу берёт на себя терапевт» [37, с. 17]. Данное направление рассматривает гипноз непривычно широко, определяя его как «особый стиль общения», а не просто «ритуал»: «И пусть даже при этом он [Эриксон - М. Д.] и не использует гипноз, но его стиль психотерапии настолько пронизан гипнотической ориентацией.» [37, с. 19]. Процедура «непрямого предписания» предусматривает «детально записывать свои ощущения и мысли в этот момент, чтобы потом принести их на рассмотрение терапевту» [37, с. 105]. В результате такого реструктурирования «внимание сместилось с симптома на задание и тем самым нейтрализовало проявление симптома посредством «доброкачественного обмана» [37, с. 105]. В то же время получен позитивный опыт совладания со своими «состояниями» и «ощущениями», что закрепляется дальнейшими опытами в различных условиях.

Нужно сказать, что анализируемая в данной статье клиническая ситуация произошла в 1999 году и метод операционально-целевого реструктурирования разрабатывался тогда же в рабочем режиме, не имея в себе методологических и методических оснований КСТ, русскоязычное руководство по которой было опубликовано только в 2006 году [22]. Использование «непрямого предписания» можно рассматривать также как «терапию тяжёлым испытанием», когда пациент делает при определённых условиях то, чего всячески избегает [32]. Эти условия также достаточно детально проработаны и апробированы разными авторами и специалистами в реальных условиях стратегической терапии [32; 37] (за исключением некоторых особенностей, о которых будет сказано ниже).

Стратегическая терапия в целом наиболее полно интуитивно -опытным путём приблизилась к культурно-историческому пониманию закономерностей формирования и функционирования психологической реальности, к чему Московская психологическая школа

пришла экспериментально-аналитическим путём. Так как стратегическая терапия формировалась целиком в клинической практике, то и её теория существует в основном в методических установлениях, в которых угадывается ориентация на формирование нового опыта в плотном взаимодействии, на изучение и максимальное использование жизненной ситуации пациента, на формирование значимой, активной роли терапевта и т. д., что можно рассматривать в понятиях интерспихического/интрапсихического, и как формирование новообразований, и как зону ближайшего развития [22; 37].

КСТ касается в основном мотивационных реконструкций (консультативная форма РПТ), когда бывает достаточно переобозначения в форме вербальных формулировок в структуре конкретного задания. Например, можно вербально-образно переобозначить трудную, дискомфортную ситуацию вынужденного похода, пути как античное приключение, разведывательная операция и т. д. для человека, любящего путешествие, чтобы создать новое смысловое соотношений и дополнительное побуждение: только через смысл реализуется побуждающая функция мотива [16]. Но ПТС, связанная с невозможностью совладания, дефицитом средств и поддерживающих отношений, непонятностью окончания, не реконструируется, не переструктурируется только вербальным переобозначением или выстраиванием поведенческой программы, хотя момент и вербального, и образно-метафорического обозначения, и поведенческого реструктурирования необходимо входит в такие ПТ-ситуации. В РПТ основная сверхзадача в интенсивном поиске и создании новых предметно-ценностных содержаний, целых жизненно значимых, наглядно-образно и действенно переживаемых ситуаций для реконструкции «смыслового» измерения мотивационных выборов [10; 12; 13; 15].

Центральным понятием в КСТ является «перцептивно-реактивная система» как механизм причинно-следственных связей, поддерживающий проблему (страх чего-либо, избегание чего-либо, зависимость и т. д.) и связанное с ней поведение. Вся эта терапия направлена на выстраивание другого, более адаптивного поведения, которое предположительно и решит проблему. Но в случае ПТС, в частности с психосоматикой часто недостаточно решения сценариев поведенческих ситуаций, даже в связке с терапевтом. Так, парадоксальное и поведенчески успешное лечение «женщины тридцати трёх лет», испытавшей внезапный приступ страха за рулём автомобиля в сельской местности, никак не проясняет причины её страха, которые могли бы быть важны в этой ситуации как «перцептивно-реактивная система» [22, с. 122]. Многообразие психотравматично переживаемых пред-

метных содержаний, поддерживающих проблему, не исчезает и не реструктурируется даже с изменением некоторых поведенческих сценариев, что и демонстрирует анализируемый случай. Изменение поведенческих особенностей через изменение структурных моментов поведения лишь часть работы в ПТС. В этом существует принципиальное, методологическое расхождение понимания ПТ-ситуации в КСТ и РПТ [12; 13].

Седьмая сессия (эпизоды):

П (улыбаясь): В субботу не получилось. Была на работе. Опять праздник устроил. Пришёл пьяный в 2 часа, не спала до 5, а в 7 на работу. Немного записала. Вот.

Т (читаю вслух): «Еду домой. В машине начинает болеть голова - 16. 30 - 17. 00». «Чувствую лёгкую тошноту, слабость, дрожь или озноб - 17. 30 - 18. 00». «Слабость, лёгкое сердцебиение, страх наступает приливами. Озноб - 18. 00 - 19. 00».

П: Только в воскресенье гуляла.

Т: Страшно было?

П: Не очень.

Т (читаю): «Пошла в парк. Дошла до памятника. Пошла дальше к универсаму. Зашла на базар, затем в универсам. Испытала головокружение, тревогу в универсаме». До универсама было всё нормально?

П: Да. Только в универсаме началось. Там столько народа, душно, какой - то страх, захотелось на воздух.

Т: Обратно нормально дошли?

П: Хорошо. Даже другим маршрутом, более длинным.

Происходит получение позитивного, удачного опыта пациентом, создающего «опору» для дальнейших уверенных в безопасности (отсутствие симптоматики или ощущение её контроля) действий. Для терапевта подтверждается эффективность задания по операционально-целевому реструктурированию, когда предметное содержание цели (переход улицы, прогулка по парку) подчиняет симптоматику в связке значимых отношений с терапевтом (зона ближайшего развития), реструктурируя всё действие.

Метод операционально-целевого реструктурирования переживаемого предметного содержания можно также продемонстрировать ещё одним случаем из клинического опыта автора. Девушка 16 лет, начав обучение в колледже, не могла публично выступать перед аудиторией, проявляя тревожность, доводившую её до эмоционального ступора и невозможности что-либо сказать. В группе уже начали подшучивать над ней. В её «прошлом» были и проблемы в школе, и с психоневрологическим здоровьем сестры и т. д. Но на сегодняшний

день они не представляли собой психотравматических событий, а только некоторые особенности и условия определённого личностного развития. И решать ситуацию нужно было в предложенных личностных условиях, а не создавать нагромождение психоаналитических интерпретаций о влиянии «прошлого». Поэтому после сбора анамнеза, выстраивания поддерживающих отношений, первичного структурирования переживаемого содержания было предложено выступление перед нейтральными слушателями (2 чел.) - декламация детских стихов - с целью демонстрации признаков волнения. Но «результат прослушивания «разочаровывает» - нет ни застенчивости, ни ступора. Для дальнейшего анализа «волнений» был использован доклад по философии - «меня всю трясёт, когда подумаю о выступлении. Я его уже месяц готовлю». Было дано определённое задание -получить только тройку (прорабатывается и минимизируется переживание таких последствий) и наблюдать подробно состояния и ощущения. Но она получила пятёрку - «сначала думала о договоре, а потом забыла», «волнение было, но не мешало выступать», «читала наизусть, даже доклад не открывала». Опять не было получено никакой информации по симптоматике. Был «заключён» договор на следующие три дня - стараться получать только тройки и наблюдать ощущения. Но она получает несколько пятёрок, симптоматика не проявляется - «Вы же говорили, что нужно получать тройки. Но вы же не запрещали получать пятёрки. А если тройки не получаются?». В результате, в процессе 4 занятий происходит получение позитивного опыта, поведение становится более уверенным, исчезают симптомы. Примечательно, что в школе она была два года тайно и также безответно влюблена, стеснялась выступать перед аудиторией и переживала насмешки одноклассников. Но проработка этого материала в качестве причинного опыта представлялась бы малоперспективной, т. к. он даже не переживался как психотравматичный, когда-то, в своё время просто определив некоторые личностные особенности.

Т: Вы говорили с ним о нашем плане?

П: Да. Спрашивает, зачем? Ему непонятно. Всё равно потом вместе жить.

Подключилась его мама. Пыталась выяснить. Звонила. Уговаривала.

Т: Что Вы?

П (уверенно, с вызовом): Сказала, что сами разберёмся.

Т (после паузы): Вы его любите?

П (очень спокойно): Да.

Т (сразной интонацией): А это любовь. страсть. секс. привязанность или от одиночества?

П: Наверно, страсть.

Т: Женщины его любили, а он выбрал Вас?

П: Скорее, нас поженила его мама. Я жила на квартире. Хорошо зарабатывала.

Встречались с ним в общих компаниях. Как - то несколько раз ночевал у меня. Так и остался. Потом - поженились.

Т: Как-то зашёл. Как-то остался. Как-то поженились. Как-то так получилось..

Доверительность и аутентичность терапевтического альянса позволяет говорить на абсолютно разные темы, предметное содержание которых создаёт широкую основу для его психотерапевтического проживания, проработки и дальнейшей мотивационной и ценностно-смысловой реконструкции. Переживаемая проблема пересматривается, создаётся вновь и вновь, меняясь под влиянием новых, значимых участников, обстоятельств. Проблема ПТ-ситуации не является данным, готовым продуктом, с которым пациент пришёл за помощью. Обычно он приходит с жалобой, неструктурированным обращением (если не считать явной симптоматики), которое только будет формулироваться в процессе терапии как проблема. Подходы, которые формулируют для себя обращение пациента в готовом виде как запрос, на который должен быть дан ответ, что и исчерпывает терапию, не понимают всю многообразную сложность исследуемой реальности, её изменчивый характер.

Девятая сессия:

Т: Вы продолжаете разговаривать о том, чтобы разъехаться на время?

П (улыбается): Он старается отмалчиваться. Говорит, что не понимает, почему, зачем. Стал более задумчив. даже угрюм. Стал дарить цветы. больше помогает по дому.

Т (задумчиво): Может мы на это не рассчитывали, но чувствуется какое-то внутреннее движение. что тоже хорошо.

П: Да, даже приятно.

Значимое для других, произвольное, целевое изменение поведения одного из «участников» может менять поведение других. Эти изменения достаточно безопасны для функционирования целостности отношений и создают большую осознанность в действиях, управляемость и комфортность нахождения в ситуации для пациента, что опять-таки формирует более уверенное поведение в целом, снижая личностную тревожность. Снижается уровень «тирании долженствования» (К. Хорни), который заставляет человека внутренне напрягаться, постоянно себя самооценивать, думать о

мнении других, обвинять себя и приписывать себе неудачи отношения, что также поддерживает «невротический круг» психосоматических проявлений.

Вопрос направленности и неизбежности изменений в семье достаточно дискуссионный и его однозначное решение в так называемой системной семейной психотерапии более, чем проблемно. Циркулярная логика причинно-следственной взаимозависимости членов семьи, рассмотрение её членов как элементов системы, давлеющее преобладание внутрисемейных отношений над субъективностью создают абсолютно искусственную систему отношений, которую и пытаются навязать семье. За скобки выносится собственная мотивация, личные переживания ситуации в угоду системным принципам. Семья не может предполагать такой жёсткой взаимозависимости её членов как элементов кибернетической системы. Даже направленные действия одного члена могут никак не влиять на поведение других, а бездействие может значимо переживаться, определяя поведение. Так, А. Я. Варга, анализируя ситуацию прогулов, плохой успеваемости 11 -летнего ребёнка, приходит к выводу, что эта ситуация сближает родителей и поэтому они в ней как бы заинтересованы, что поддерживает эту ситуацию [2, с. 57]. При этом не анализируется, почему ребёнок прогуливает, что он переживает, какие обстоятельства и отношения в семье. Создаётся оригинальная, эффектная (как и вся семейная терапия) конструкция, но абсолютно нежизнеспособная и доведённая до логического абсурда интерпретация. Недаром в самой книге данного автора невозможно увидеть никакой конкретной, детальной терапии «таких» ситуаций, а только количество «оригинальных» интерпретаций без результата, что мы, в частности, можем наблюдать и в психоанализе [11]. Недаром Э. Г. Эйдемиллер ставил множество вопросов по основаниям семейной терапии и приводил пример неудачной сессий К. Витакера в 1990 г. В Санкт-Петербурге, которую также не лестно прокомментировал С. Кра-тохвил [38]. И, я думаю, вопрос не в том, что К. Витакер «начал мощную атаку на бабку-лидера семьи», а в навязывании семье узких, «прокрустовых» схем понимания и жёстких предписаний, что в психоанализе рассматривалось как сопротивление пациента интерпретациям и необходимость начала проработки [11]. Становится понятным и поведение К. Витакера в свете другого «странного» случая психотерапии [5]. Трудно считать психотерапией ситуацию, когда по настоянию 30-летней дочери, обучающейся психотерапии, вся семья (5 человек и 2 должны подойти) приходит на приём, чтобы обсуждать отца (неожиданно для

него). Изначально не обозначается никаких ситуаций, проблем со стороны семьи (так можно «выдернуть» любую семью из жизненного контекста и довести её до проблем) - пришли поговорить и наговорили «проблему»: трудности супружеского взаимодействия при дефиците времени из-за занятости матери (5 детей) и отца (фермер). Возникает ощущение надуманности, банальности рассуждений, создаётся впечатление своеобразного, разговорного времяпрепровождения за деньги, результат которого непонятен. По меньшей мере, странно выдавать «это» за психотерапию.

Беда западных «теорий» постоянно остаётся одной и той же: или они из жизненного контекста выдёргивают какой-либо, достаточно понятный здравому смыслу компонент реальности (мотив, желание, ощущение, образ, действие и т. д.), нагромождая на нём свои представления, или притягивают схемы понимания из других наук, буквально проецируя их на психологическую реальность и подгоняя её под них, или делают и то и другое вместе [11]. Логика создания таких естественных учений достаточно проста. Сначала из общего контекста выдёргивается (или - ются) какое-то понятное здравому смыслу образование (мотив, образ, мыль, действие и т. д.), затем описываются способы его функционирования и нарушений, а потом расписывается процедура его «выравнивания» под записанные параметры. В дальнейшем приводятся случаи такого «выравнивания», причём процедура или твёрдо реализуется или ожидается её саморазвитие при определённых условиях. Первая допускаемая условность (она же ошибка), что многообразие функционирования можно свести к отдельному образованию, а вторая - детализация процедуры терапии («выравнивания»). И в первом и во втором случае теряется масса значимо переживаемых содержаний, снижая эффективность такого взаимодействия. Культурно-историческая традиция предполагает другой путь: создание широких теоретико-методологических оснований (и владение ими) всей исследуемой реальности на основе экспериментов как культуры профессионального мышления, затем формируются рабочие структурно-функциональные модели с основными понятиями (единицы анализа, образующие) в отдельной области, а потом происходит процесс реализации моделей в клинических ситуациях. Процедурность реализации знания в данном случае очень ограничена, методические приёмы определяются переживаемым содержанием и общими закономерностями формирования и функционирования психологической реальности.

И, конечно, в западной ситуации огромное значение имеет продажа созданного товара, что диктует его потребительские качества: простота понимания, доступность, оригинальность и эффектность. Создаваемые на западе теории давно уже не подчиняются критериям научности, а критерием научной достоверности становится обширность популярности и продаж данного товара. В социогуманитарном (да и в естественнонаучном часто тоже) знании нет ориентации на научно-исследовательские программы, а только на социально-коммерческие проекты. А потому мы видим постоянную смену модных и нежизнеспособных течений в психотерапии (НЛП, трансактный анализ, расстановки Хеллин-гера, имагинативная терапия Лейнера и прочее [11]), навязчивую идею метаанализов и сравнения направлений при постоянном дефиците клинической эффективности, одержимость созданием интегративной психотерапии без каких-либо теоретико-методологических исследований оснований психологической реальности, а только на уровне совмещений методических разногласий [14]. Психотерапия на западе складывается скорее не как научное направление исследований, а как цивилизи-рованная шаманская практика с основной функцией поддержания других социальных практик элементами манипулирования значимым содержанием.

Т: Насколько я понимаю, Вы в быту обслуживаете обе семьи. Не пора ли уменьшить нагрузку?

П: Каким образом?

Т: Просто. Раз и всё. Муж сам прекрасно постирает своё. Когда накопится его грязное бельё. Можете даже пару раз сказать ему об этом. Утром ему завтрак готовить не обязательно. Спите! Он встаёт раньше. А Вы спите. Начните с этого, а там посмотрим.

Хорошо?

Десятая сессия:

Т: Завтрак готовили?

П: Нет. Спала. Слышала, как попил чай и ушёл.

Т: Скажите, Вы должны это делать?

П: Ну, как - то так сложилось.

Т: Да, Вы можете это делать! Но, наверно, не очень хочется?. Вы обеспечиваете семью! Зачем Вы ещё должны делать кучу мелочей, с которыми другие могут сами справиться? Стирать, убирать за всеми, готовить.

П (удивлённо): Но я люблю чистоту и порядок.

Т: А Вы можете хотя бы неделю этого не делать? Вы всегда успеете к этому вернуться. Успеете? Я не думаю, что Вы это забудете так быстро.

П: Да. Постараюсь.

Т (весело): Давайте устроим маленький праздник непослушания. Договорились?

Необходимо вновь и вновь в разном тематически-смысловом контексте проводить проработку наиболее значимых, переживаемых предметных содержаний, т. к. наиболее оптимальное соотношение новой темы и её проработки составляет, по исследованию О. В. Шве-довского, 1/3 [36]. То есть на каждую вновь открывшуюся формулировку проблемы, на её значимый ракурс рассмотрения должно быть не менее трёх вариантов её проработки, структурирования, реконструкции. Это и есть так называемое «золотое сечение» психотерапии, обеспечивающее наиболее интенсивную динамику конструктивных изменений.

Двенадцатая сессия:

Несколько дней нет тревожной симптоматики: «ощущений», головокружений, тошноты, дрожи, сердцебиений. Она увлечена идеей разъехаться с мужем.

П (упрямо): Нет, я хочу продолжить. Может что - то получится. Мне интересно, как он отбивается. (Своодушевлением). И вообще как - то легче стало. Перестала за ним убирать, завтрак сам готовит, сплю, сколько надо. Настроение улучшилось. Лекарства я перестала носить с собой. В магазин хожу иногда. На работу езжу сама.

Четырнадцатая сессия (после 10 дней перерыва):

Слабость, головокружениие, безотчётный страх возобновились в конце февраля. Ночью она просыпалась в холодном поту с ощущением ужаса смерти. Ждала, пока успокоится сердцебиение. Могла не заснуть до утра. Муж продолжал пьянствовать. Часто приходил поздно. Она лгала родителям, оправдывала. Пила таблетки. Но, несмотря на это, брат не приезжал за ней. Она также самостоятельно добиралась пешком до общественного транспорта. Иногда ходила в магазин.

Т: Вы никогда не слышали такие слова как «гипоталамический синдром». Может, общаясь с невропатологами, эндокринологами?

П: Да, нет вроде. Не помню такого.

Т: Он часто возникает от эмоционального перенапряжения в течение долгого времени.

Постоянное вращение мыслей вокруг одних и тех же вещей и невозможность их разрешить, создаёт огромное эмоциональное напряжение. Тем более, что часто в поведении для мыслей с эмоциями нет адресного выхода, какой-то разрядки. Эти мысли находятся в мощном окружении наших привычек, норм, условностей, сложившихся отношений. Находясь в таком замкнутом пространстве, мысли и эмоции носятся по кругу как сумасшедшие. (Рисую на бумаге схемы

со стрелками). Структуры мозга, отвечающие за эмоции, тесно связаны с гипоталамусом. который очень серьёзно участвует в регуляции сердца, дыхания, потоотделения и многого другого. (Она внимательно рассматривает). Вот мы и получаем: мы находимся в куче «долгов», зависимостей и ограничений. это создаёт неразрешимые мысли, которые провоцируют эмоциональную чехарду, напряжение. а неразбериха эмоций «дёргает» гипоталамус, который вносит разнобой в деятельность органов. заставляет их работать беспорядочно, сбиваться с ритма.

П (задумчиво): Мысли..

Т: Наглядная картина?

П: Да уж... очень.

Перерыв сказался на рецидивах симптоматики и «выход» из ситуации плотного лечебного альянса вызвал ухудшение состояния. Поэтому возникает дополнительная необходимость объяснения механизма развития происходящих «состояний», наглядно-образное изображение, что создаёт дополнительную «опорную точку» в формировании образа, на основании которого строится произвольное, совла-дающее поведение.

Т: Итак, Ваша страсть и материнское самопожертвование. И никакой обратной связи. Информации мы от него не добились, пытаясь Вас расселить. Вы не можете даже предположить, как он к Вам относится. Полный вакуум. И все Ваши мысли с Вами.

П (с жалостью): По - моему я уже всем надоела со своими жалобами. Все думают, что я придумываю. Мол, мнительная стала. Мать усмехается. Муж молча сочувствует. Отец мудро молчит. А я не знаю.

Далее следует подробный анализ её отношений с мужем, представлений о его личностных качествах, переживаний, который делает наглядным образ мужа в её глазах. До этого он был расплывчатым, флуктуирующим, только чувственным образом, который она не могла определить ни сущностно, ни качественно. После происходит анализ дальнейших, возможных конструктивных действий.

Т: (рисую схему): На сегодня мы имеем три зависимости: «ощущения», пьянство и. страсть. Так примерно? (Она кивает). И первое, что мы попробуем - не обращать внимания на его выпивки. Мы ничего сразу изменить не можем. Кроме одного - перестать выговаривать его утром, ничего не говорить вечером. С родителями придётся перестать врать, придумывать или отмалчиваться. Говорите откровенно и коротко: «Наверно с друзьями», «Наверно, пьёт». Всё

равно все это знают. А он обязательно ждёт ответной реакции, разговоров, упрёков. Ведите себя так, как будто ничего не случилось. Все обязательно ждут негативную реакцию. А её вдруг нет.

П (озадаченно и удивлённо): Ага! И он начнёт пить ещё больше. Так хоть что - то сдерживает.

Т: Нет, пить больше того, что есть, не станет. Нет денег. Понимаете, всякий выпивающий человек всегда ждёт осуждения, порицания, наказания Потому что «выпивание» - социально, морально, жизненно неприемлемое поведение и он об этом постоянно помнит. Наказание входит неотъемлемой частью в такое нарушение. Оно составляет часть смысла такого поведения. Среди выпивающих часть разговоров составляет обсуждение «возвращения» в семью, к родным, близким, людям, осуждающим «это». А Вы вдруг нарушаете эту последовательность, делаете её логически незавершённой.

Такое поведение может настораживать, создавая неопределённость. Может меняться поведение. Я думаю, стоит попробовать.

П: Наверно, стоит попробовать. Хуже уже не будет.

Т: Сколько лет у Вас по утрам похожие разговоры?

П (резко): Да практически почти всё время, что живём вместе.

Создание более самопроизвольного, подлинного, аутентичного поведения необходимо тщательно готовить. Его сложно организовать вначале терапии, так как существует дефицит ресурсов совладающего отношения к себе и ригидность сложившихся внутрисемейных отношений, которую необходимо «раскачивать» постепенными действиями. И как одно из оснований формирования аутентичности - развитие опыта доверительно-поддерживающих, эмпатичных отношений с терапевтом, создание единого ценностно-смыслового пространства измерения мотивационных тенденций и операций, которое со временем становятся устойчивой опорой уверенного личностного роста.

Пятнадцатая сессия:

П: Эти дни спокойно. Страха не было. Лёгкое волнение. Быстро проходило. Само, без особых усилий. Сама справляюсь, без таблеток.

Т: Скажите. а как Вы относитесь к своей полноте?

П (тихо и испуганно): Вот сейчас .. (Как будто прислушивается к себе). Горячая волна по телу прошла. и дрожь, когда Вы это сказали.

Т: Вы на диетах сидели? Пробовали сбросить вес?

П: Лет с 16 начала понимать, что не соответствую нормам. Пыталась сидеть на диетах. Физические упражнения. Ходила на кодирование от полноты. Почти никаких результатов. (Махаетрукой). Временно улучшалось, а потом опять всё возвращалось.

Т: Это Вас мучило постоянно?

П: Почти всегда.

Т: Хотите ему нравиться? Боитесь, что уйдёт?

П: Вряд ли. Не думаю. Скорее для себя.

Т: Сейчас, наверно, можно выделить основные проблемы, которые между собой перепутались и поддерживают Ваши «ощущения». (Рисую схему). «Выпивание мужа», «Ваша полнота», «Ваша страсть», «Ваши долги» и добавим здесь «Ощущения». Вы согласны? (Она кивает) . Мы видим, что достаточно сложно связать всё это причинами и следствиями. Но. одно мы знаем точно. Всё это поддерживает «Неприятные ощущения», провоцирует их и питает.

В данном случае процесс выделения ценностно-смысловых образований, которые структурируют и мотивируют переживание предметных содержаний, является итогом (как «восхождение от абстрактного к конкретному») реконструкции событийно-фактического нар-ратива. Длинный путь инвентаризации и первичной концептуализации психосоматической ситуации, получение позитивного опыта со-владания и уверенного поведения создавали достаточно прочную базу для некоторого автономного личностного функционирования и саморазвития. Но даже в этой ситуации может проявляться коварство и упорство опыта психосоматического развития.

Восемнадцатая сессия:

Уже достаточно долго не было никаких резких перепадов, эмоционально - вегетативных приступов. «Ощущения» и «состояния» не появлялись по несколько дней. Если и проявлялись, то она ими «владела», контролировала, не паниковала, спокойно наблюдала их, отслеживала, узнавала и они уходили. Но вдруг случилось несколько жестких панических приступов с тахикардией, удушьем, головокружением и страхом смерти. Но до «скорой» не дошло. Обошлась своими силами и таблетками.

Т: Перед этим какие-то ситуации были? На работе? На улице?

П: Абсолютно ничего.

Т (задумчиво): Особых климатических перепадов не было. Других внешних событий тоже.. И месячные нормально? (Она уверенно кивает). Тогда что? (Пауза). Вы очень сильно хотели избавиться от этого?!

П: Конечно.

Т: А сейчас. Сейчас, когда начались улучшения, Вы начали надеяться еще сильнее? Это как бег. Перед финишем делаешь последний рывок, торопишь себя в неимоверном напряжении. Вы могли и не отдавать себе отчета.

П (после паузы): Да. Я начала ждать, что вот-вот пройдет. Скоро-скоро. Я начала внимательно прислушиваться к организму. Начала ждать, искать свои «ощущения».

Т: И не заметили, как напряглись?

П: ...

Т: Мы уже достаточно хорошо познакомились с Вашими «ощущениями». Я бы сказал - подружились. Вы их можете спокойно обсуждать, договариваться с ними. Вы ходите по улицам, гуляете сами, ездите в «незнакомом» транспорте. А когда Вы сказали им мысленно «Все», «они» вернулись. Когда Вы им сказали «Я Вас не знаю», они были возмущены. Как же так, столько времени вместе и вдруг Вы категорично отказываете им в дружбе.

П (улыбается): Когда же закончится наша дружба? Она же не может быть бесконечной?

Т: Вы хотите дату? Конкретное число?

П: Нет, наверно, это невозможно.

Т: Попробуем сказать по-другому. Как Вы думаете, по сравнению с первоначальным состоянием, когда мы встретились, насколько что-то изменилось?

П (уверенно): Намного лучше. Наверно, процентов на пятьдесят.

Т: Поэтому сосредоточимся на процессе, который приносит улучшение, а не на мыслях о результате и конкретной дате.

Двадцать шестая сессия.

Терапия шла достаточно успешно. Пациентка ходила, гуляла, ездила общественным транспортом. «Ощущения» иногда были. Но кратковременно. Не было панических приступов. Она не брала с собой таблетки. Единственное, что оставалось, но не переживалось трагично, она не гуляла с ребёнком, опасаясь прошлого опыта. Но, я думал, что это было временно, учитывая её саморазвитие. Отношения с мужем нормализовались. Он нашёл другую работу. «Выпивания» оставались. Но стали реже. Её отношение к этому изменилось, как и изменилось отношение к мнению родителей. Из-за моего переезда в другой город нам приходилось прервать терапию. На моё предложение рекомендовать ей другого психотерапевта она ответила отказом:

- Нет. Спасибо. Я чувствую, что уже сама справляюсь. Конечно, хотелось бы ещё пообщаться, но раз так получается - пусть так и будет.

Катамнестические данные.

Мы встретились через три года. Я был проездом в этом городе. Узнать её было трудно. Это была совсем другая женщина. Она поху-

дела. Стала изящна. Раскованна и легка. Мы долго общались. Оказалось, что ничего особенного она и не делала. Да, была диета. Абсолютно не жёсткая. Но диеты были и раньше. «Что же произошло?» -спрашивал я себя и не находил ответа.

Ответ я нашёл позже. И он удивил меня своей простотой: со-владание, произвольная регуляция «ощущениями» и «состояниями», мучившими её так долго, повлекло за собой активный образ жизни вместе с радостями бытия - до этого она именно «сидела» на диетах, а теперь стала с ними «двигаться».

Выводы:

Итак, в результате проведённого исследования можно сделать следующие выводы.

1. Психосоматические расстройства развиваются на фоне переживания определённых ПТС и при некоторой соматовегетативной неустойчивости индивида.

2. При психосоматике возможно некоторое снижение интенсивности проявлений при проведении симптоматических совладающих мероприятий: релаксация, десенсибилизация, отвлечение, аутогенная тренировка и т. д.

3. Может быть достаточно эффективным любой ПТ- процесс (кроме психоанализа) различной методологической ориентации, который обеспечивает актуализацию патогенного материала в безопасных условиях и его смысловую реструктуризацию исходя из сущностных особенностей переживаемого содержания, создание ситуационных и личностных ресурсов, а не проекцию представлений и впечатлений отдельных авторов.

4. Наиболее оптимальный ПТ- процесс организуется в рамках смыслового реструктурирования психотравматического опыта, различным образом представленного в различных направлениях [13; 22; 31]. Структурно-функциональная модель ПТ-процесса предполагает выделение не объективированных элементов этого процесса (пациент-проблема-терапевт), а образующие его функциональные единицы со своими задачами: факторы или образующие, задачей которых является создание динамично равновесного, смыслового единства переживаемой ситуации (по этому определению пациент и терапевт могут и не стать участниками терапии); проблема, которая выстраивается в ПТ-процессе с задачей симптоматизации нарушенного смыслового соотношения образующих; переживание как деятельность по созданию и соотношению образующих переживаемой ситуации для её ценностно-смыслового соответствия.

5. Ценностно-смысловая реконструктивная психотерапия (РПТ) имеет определённые закономерности проведения [12; 13]:

- инвентаризация (дебрифинговые интервенции, поддержка, первичная концептуализация причинно-следственных, операционально-целевых связей, событийно-фактического нарратива, сце-нарно-ролевых отношений, активная проработка идёт в основном только на предъявленном материале); этот этап (как и все остальные) является функциональным, т. е. возникает на определённом тематическом материале, а при изменении, дополнении, «открытии» нового может повторяться; на этом этапе наиболее актуальным является выделение, конструирование и уточнение проблемы, т. е. её совместное создание в отличие от «навязывания» её понимания, постоянной актуализации и выдёргивания из жизненного контекста в других направлениях; клиническим и социальным эффектом этого периода может быть некоторая стабилизация личностной и жизненной ситуации развития как отсутствие ухудшений, что также должно выделяться, прорабатываться как опыт успешного функционирования;

- концептуализация (введение дополнительного материала, примеров, образов, способов поведения, моделирование возможных действий в прошлом и будущем, выделение мотивационного конфликта и создание новых мотивационных стратегий); на этом функциональном этапе происходит не только актуализация ресурсов, но их создание через реструктурирование соотношения значимых факторов, образующих переживаемую ситуацию, т. е. через создание смыслового ресурса, через который и реализуются нужные мотива-ционный тенденции;

- реконструкция (выделение ценностных содержаний и создание нового ценностного измерения мотивационных отношений); ценностные содержания представляют собой наиболее общие и значимые предметные содержания, утратившие функцию побуждения и являющиеся только средством измерения других содержаний; они выявляются только клинико-аналитическим путём, качество которого зависит не столько от инструментальных возможностей методик, сколько от способностей профессиональной концептуализации; часто ценностное содержание выступает как неконгруэнтное соотношение единично перживаемого и всеобщего содержания, отражающего сущностное многообразие возможных ситуаций переживания: так, например, в приводимых психотераевтических эпизодах работы с чувством вины возникает ситуация необходимости совместного расширения и концептуализации возможных ситуаций переживания, что создаёт новую ценностно-метрическую систему оценки и выбора мо-тивационных стратегий [12; 13].

В проводимой психотерапии также используются и когнитивные и поведенческие трансформации, и принципы клиент-центриро-ванной терапии, которые подчинены общему стратегическому замыслу выделения и реконструкции ценностно-смысловых образований, что является основой оптимизации произвольного совладания с психосоматическим расстройством.

Заключение:

Вызывает удивление восхищение Л. Кролем зарубежным «обилием» оттенков психотерапевтических направлений, сравниваемых им с «редкими видами заморских живых существ» [25, с. 5]. Отсутствие каких-либо онтологически достоверных оснований изучаемой реальности (в химии в своё время таким системообразующим фактором выступила периодическая система элементов) и, самое главное, отсутствие интереса к поиску таких оснований порождают такое позитивистское изобилие «существ», низкая результативность которых обильно компенсируется их количеством и социальными программами. Выраженный откат от поиска таких оснований и теоретических конструкций порождает компенсаторные тенденции развития этого знания в пользу выстраивания неспецифических отношений и социально-маркетинговых программ [11].

Отсутствие «периодической системы» и создаёт такое разнообразие авторских «алхимических» лабораторий, которые имеют под собой выражено слабые онтологические основания позитивистского толка и терминологически пёструю, экзотически-экспрессивную форму, что часто проявляется в невнятной клинической эффективности, расчитывающей всё же на продажу своего «продукта». Трудно согласиться с Л. Кролем также и по поводу представленных в книге «81 мнения квалифицированных, успешных и известных профессионалов» [25, с. 6], когда один из них заявляет, что «мы не пытаемся получить определённый результат» [25, с. 413], а другой медитирует полулежа рядом с клиентом: «глаза остаются плотно закрытыми на протяжении всей сессии, которая заканчивается тогда, когда оба её участника приходят к выводу, что работа проделана» [25, с. 101]. В основе всех таких «теорий» и их применения изначально лежат три основные течения в объяснении психологичекой реальности - психоанализ, гештальтпсихология и бихевиоризм. И комбинациями из трёх феноменов изучаемой области (побуждение, образ, действие), упрощённо вырванными из жизненного контекста, авторы пытаются объяснить многообразие этой реальности, изобретая также множество замысловатых терминов с банальным содержанием. Эти «теории» ограничены впечатлениями автора (ов) от отдельных случаев, которые эм-

пирически обобщаются по случайно-единичным признакам и необоснованно распространяются на остальные проблемные ситуации. Поэтому можно сказать, что большинство из представленных «практик» являются обычной «шаманской» имитацией терапевтического процесса в надежде на самоисцеление клиента. И поистине ценным в таком онтологически недостоверном разнообразии является только выраженная позитивная ориентация на психологическую практику и какой-либо анализ конкретных случаев.

К сожалению, в таком понимании развития науки авторы часто следуют старым, даже устаревшим социокультурным установкам и предрассудкам, что «западные» гуманитарные практики «практичнее» и эффективнее отечественных, забывая (или не зная) о мощной, почти вековой теоретической и экспериментальной базе Московской психологической школы, которая ждёт и требует её перевода на язык психотерапевтической практики [10; 11; 14; 15]. А мистифицированное мышление наших «специалистов» в то же время проявляет «пренебрежение к теории и фанатичный интерес к техникам и технологиям» [34, с. 186]. По мнению А. Б. Холмогоровой, такая вульгарная конструктивистская парадигма «переносит акцент с вопроса «Как это устроено?» на вопрос «Как это сделать?» [34, с. 187], забывая, что специалист (онтологичность его культуры мышления) в гуманитарной реальности сам является инструментом изменений этой реальности и его взаимодействие невозможно обезличить знанием техник и инструкций.

К такой ситуации «технологизации» с одержимым интересом к пёстрым западным «учениям» также привела и повсеместная бюрократизация производства психологического знания [14]. Вследствие выхолащивания качественного содержания исследований в угоду те-стово-математической имитации произошло предпочтение психологической практикой как будто доступно-понятных, разнообразных западных «психотехник». Странно, что проблему бюрократизации со-циогуманитарного знания не видит А. В. Юревич, кивая в сторону поп-психологии, «философской» неразвитости мышления практических психологов, засилья математики, и не замечая проблем в самом «стане» академической (исследовательской) психологии [40; 41], хотя даже Д. И. Фельдштейн имплицитно именно таким образом по содержанию формулировал проблему [30]. В представленных А. В. Юревичем типах когнитивных систем в социодигмах отсутствует «психологическая практика» вообще, в метадигмах появляется такое странное понятие как «восточная наука» наряду с западной, религией и паранаукой [39]. Если продолжать эти метадигмы как «типы рациональности» без чёткого, рационального критерия различения, то

нужно ввести и эзотерику, и обыденное сознание, имеющее культурно-национальные оттенки. Религия как монополизация моральных норм вообще не имеет никакого отношения к рациональному познанию, что не может её ставить в один ряд с научной деятельностью как познавательной активностью. Почему предпочтение отдано выбранным практикам трудно понять? Не рациональней ли было разделить метадигмы по познавательному принципу: наука как экспериментальное познание и не-наука как интуитивно-опытная ориентация в обстоятельствах повседневности, имеющая в себе множество способов рационального (разумно-привычного) структурирования реальности (и эзотерика, и поп-психология, и паранаука и т. д.). Научное знание онтологически не сопоставимо с отдельными разновидностями ненаучного знания, а только целиком, т. к. в данном случае их рациональность - «не свойство или стратегия индивидуального поведения, а характеристика взаимодействия людей», т. е. нам «не потому понятно поведение другого человека, что оно рационально, а потому оно рационально, что понятно обоим участникам взаимодействия» [23, с. 155]. С этой точки зрения научно-исследовательская работа выглядит даже иррационально, не вмещаясь в обыденные рамки повседневности. То, что научное знание, переживая гипертрофию нормативно-административных функций, превращается в бюрократическую практику и, впитывая различные не-научные «знания», сближается с ними, является частным случаем определённого развития. Деление парадигм на позитивистскую и гуманитарную также ошибочно. Позитивизм как ориентация на внешние, объективно фиксируемые признаки может присутствовать как в естественнонаучных, так и гуманитарных исследованиях. А среди метатеорий (когнитивизм, бихевиоризм, психоанализ) почему-то пропала культурно-историческая теория и деятельностный подход, имеющие огромный, почти вековой пласт экспериментальных исследований. Такое понимание психологического знания, делящее его по когнитивному (парадигма) и социальному (социодигма) критерию, является недостаточным для определения субъективного содержания психологического статуса, т. е. выделение исследователей и практиков психологии. Необходим как минимум экзистенциальный критерий деления принадлежности к данному знанию как результирующий вышеуказанные принципы различения и предполагающий отдельное выделение психологов как таковых, интересующихся психологией и преподавателей психологии. Психологами являются дипломированные специалисты, имеющие индивидуализированную, достаточно достоверную, научную теоретико-методологическую концепцию психологической реальности и способности (опыт) её практического изменения, что даёт значимую,

предсказуемую клиническую (личностные показатели), социальную (социальные эффекты для обратившегося) и/или экспериментальную эффективность. Отличительными профессионально важными качествами таких психологов являются умения выстраивать поддерживающие отношения, концептуальность и манипулятивность. Поддержка включает в себя всю палитру качеств и отношений в рожде-ровском понимании, но с большей степенью активности и инициативности в вербальной концептуализации материала и других интервенциях (эмоциональный компонент). Под концептуальностью предполагается как наличие глубоких, обоснованных методологических оснований опыта, так и умений содержательно обобщать анализируемый материал, выделяя наиболее значимые его образующие и создавая конгруэнтно-мерные вербально-образные конструкции (когнитивный компонент). Манипулятивность является способностью выделять и контролировать свои состояния в ПТ-ситуации, понимать, формулировать и управлять состояниями и зависимостями обратившегося за помощью в целях его оптимального функционирования (поведенческий компонент). Наряду с профессионально важными качествами можно выделить и качество создаваемых ПТ-ситуаций, где наиболее оптимальным вариантом такого взаимодействия будет ориентация на создание нового совместного опыта понимания, переживания (в реконструктивном смысле) и действования, чему и отвечают некоторые подходы в некоторых направлениях [13; 22; 31]. Менее качественным, но более распространённым вариантом является создание процесса общения, в котором пациент преимущественно самопроизвольно находит, выбирает, принимает (или нет) средства исцеления с большей (когнитивно-поведенческая ориентация) или меньшей (клиент-центрированная терапия) помощью терапевта. И совсем неэффективное психотерапевтическое взаимодействие предполагает навязывание пациенту своих представлений и интерпретаций (психоанализ и прочие экзотические «учения»). Интересующиеся психологией - специалисты (или нет), не имеющие научно-концептуальной теоретико-методологической основы для практики, пользующиеся различным интегративно-эклектичным знанием и имеющие случайную клиническую, социальную и/или экспериментальную эффективность. При этом маркетинговые ухищрения и различные неспецифические условия, используемые для продаж психологических услуг и обеспечивающие коммерческий результат, конечно же, не могут быть показателем клинической эффективности используемых методов. Преподаватели психологии - специалисты, преподающие психологию как науку, имеющие какую-либо социальную и не имеющие ни

экспериментальной, ни клинической эффективности. Эти экзистенциально-статусные состояния, конечно, могут пересекаться и накладываться в реальных жизненных обстоятельствах. Но, исходя из этой классификации, нетрудно представить самую обширную группу людей, занимающихся психологией, а также понять, что преподаватели психологии часто никакого отношения к психологической практике не имеют, что также определяет их качество как преподавателей. Преподавательская практика, представляя так называемую академическую (исследовательскую) психологию по социальному критерию, максимально бюрократизирована на сегодняшний день, а научно-исследовательские программы выродились в создание имитирующей их реальности («гносеологически искажённые превращённые формы» [10]), образуя непреодолимый барьер с психологической практикой [10; 14]. По своему способу основного понимания исследуемой реальности отечественная психология представлена в основном искусственными интегративными образованиями, как будто бы целостно (для внешнего наблюдателя) описывающими отдельные проявления исследуемого содержания. Так, часто личность конструируется из мотивов, темперамента, характера, биологических предпосылок, иерархически и статистически связываемых во «что-то» единое. На сегодня таким же путём создаётся и интегративная психотерапия [35]. Западная психотерапия идёт по такому же пути - «выдёргивание» отдельных проявлений целостности (мотив, образ, действие и т. д.) или методов и их компиляция под видом интеграции. Она пренебрегает глубоким теоретико-методологическим анализом исследуемой реальности. Оба эти понимания идентичны, имея в себе все недостатки обыденно-повседневного сознания, основанного на случайных, видимых описаниях и совпадениях, густо замешанных на витиевато-пёстрой терминологии. Наиболее существенным достижением западной психотерапии на сегодня является только выраженная ориентация на практику, подробное описание и качественное исследование клинических случаев (case-study). И представляется достаточно обоснованным мнение, что не могут быть доказательством эффективности теории, метода, подхода ни статистические данные, основанные на заочном опыте без предоставления развёрнутого анализа конкретных случаев, ни демонстрационные версии, проведённые в особых, часто ангажированных условиях заведомо зависимых отношений, а только качественный анализ случаев с методологическим обоснованием и результатом, что демонстрировало бы структуру и качество метода в реальных условиях [37]. Поэтому и возникает резонный вопрос ко всем авторам методов и подходов, где подробный анализ конкретных случаев, результаты их терапии и клиническая эффективность?

Как писал, Дж. Хейли, «у нас уже достаточно книг о методах психотерапии, которые, как правило, являются неэффективными, хотя иногда авторы склонны подчёркивать красоту своих теорий (а никак не низкую результативность терапии)» [37, с. 13]. Поэтому «способ описания случаев, когда психотерапевт рассказывает, как он увидел проблему и что сделал, чтобы её решить, продолжает оставаться ценным для понимания данного терапевтического подхода» [37, с. 14]. Признавая всю верность данных слов, всё-таки остаётся некоторое сомнение в возможностях самой практики стратегической терапии. И, в частности, самого М. Эриксона. Фигура М. Эриксона слишком мифологизирована его учениками, через которых он в основном и представлен как Христос или Будда. «Феномен» Эриксона классически вписывается в каноны создания и функционирования мифа: «миф есть в словах данная чудесная личностная история» [20, с. 169]. Все публикации - даже от имени Эриксона - повествуют о нём в третьем лице [26; 37], а «чудесность» проявляется в эффективно-оригинальном, почти идеальном решении сложнейших, казалось бы, нетерапевтизируемых ситуаций. А потому особенное недоумение вызывают многие способы решения клинических ситуаций, которые на практике представляются малореализуемыми. Например, мать по настоянию терапевта выгоняет сына-шизофреника в пустыню, чтобы он бегал за её автомобилем и избавлялся от своего постоянного нытья [32]. Или приводится диалог с Эриксоном, в котором он рассказывает об удачной терапии (?) супружеской пары, в которой жена пила в течение 12 лет практически по бутылке виски в день («женщина-алкоголичка, причём алкоголичка в тяжёлой форме» [32, с. 120]), а муж после работы «в ярости» искал эту бутылку. Проблема была якобы «решена» через 2 месяца после предложения Эриксона структурировать ситуацию как произвольно-игровую: «если муж не находит бутылку, то на следующий день жена получала право опорожнить её» [32, с. 120]. Отдавая должное возможностям парадоксальных методов, всё-таки не нужно забывать о серьёзном вопросе ресурсного обеспечения изменений, которые часто ограничены личностными, физическими и ситуационными невозможностями - после 12 лет у женщины при алкоголизме наступают практически необратимые изменения во всём и только игровая ситуация (как бы и кем бы не была организована) не может ничего изменить. А может быть, это реализуемо только в американском менталитете? Во всяком случае, для литературного варианта это выглядит эффектно: при описании (даже может быть) реальных ситуаций вводится некоторая интрига и гротескность для создания большей привлекательности. Мо-

жет быть, опять работает маркетинг для продаж? Это начинаешь уверенно понимать только, имея опыт эффективных (не эффектных) изменений в реальных клинических ситуациях ПТ- процесса [7; 8; 12; 13]. И почему-то безоговорочно веришь опыту В. Франкла [31], а по поводу М. Эриксона возникает масса сомнений? Поэтому, признавая такой подход методически достаточно целесообразным и обоснованным в целом, возникают вопросы к конкретным способам и возможностям его реализации без литературной обработки.

Библиографический указатель:

1. Беляева Л. М., Хрусталёва Е. К. Функционлаьные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. - Мн.: Амалфея, 2000.

2. Варга А.Я. Системная семейная психотерапия. - СПб: Речь,

2001.

3. Вегетососудистая дистония у детей. - Смоленск: СГМА,

1998.

4. Вилюнас В.К. Психологические механизмы мотивации человека. - М.: Изд-во МГУ, 1990.

5. Витакер К., Бамберри В. Танцы с семьёй. - М., Независимая фирма «Класс», 1997.

6. Дорохов М.Б. Клинико-патопсихологический анализ случаев аутистического развития // Научно-исследовательские публикации. -2014. - № 12 (16). - С. 42-70.

7. Дорохов М.Б. Клинико-психологический анализ и психотерапия раннего случая вомитофобии // Вопр. психол. - 2003. - № 4. -С. 44-50.

8. Дорохов М.Б. Коррекция детских психоневротических расстройств с помощью игровой интерактивной изотерапии // Вопр. пси-хол. - 2007. - № 1. - С. 110-116.

9. Дорохов М.Б. Методика оценки переживаний в психотравматической ситуации (Шкала ПТС) // Научно-исследовательские публикации. - 2014. - № 13. - С. 76-87.

10. Дорохов М.Б. Особенности исследования ценностно-смысловой сферы в психологии // Научно-исследовательские публикации. - 2014. - № 12(16). - С. 71-83.

11. Дорохов М.Б. Специфические факторы психотерапии при психотравматизации в зарубежных теориях психотерапии и культурно-исторической теории // Научно-исследовательские публикации. - 2014. - № 9 (13). - С. 50-75.

12. Дорохов М.Б. Ценностно-смысловая реконструкция психотравматического опыта в процессе психотерапии // Вопр. психол. -2010. - № 6. - С. 68-77.

13. Дорохов М.Б. Ценностно-смысловая реконструктивная психотерапия в ситуации утраты // Научно-исследовательские публикации. - 2014. - № 5(9). - С. 31-58.

14. Дорохов М.Б. Экспериментальное исследование форм развития психотравматической ситуации и их психотерапии // Научно-исследовательские публикации. - 2015. - № 12(32). - С. 88-145.

15. Дорохов М.Б. Эмпирическое исследование изменения «временных перспектив» в психотравматической ситуации // Научно-исследовательские публикации. - 2014. - № 1(5). - С. 86-102.

16. Иванников В.А. Психологические механизмы волевой регуляции. - М.: Изд-во МГУ, 1991.

17. Иванников В.А. Формирование побуждения к действию // Вопр. психол. - 1985. - № 3. - С. 113-123.

18. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. -СПб.: Питер, 2006.

19. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. - М.: Изд-во МГУ, 1985.

20. Лосев А.Ф. Философия. Мифология. Культура. - М.: Политиздат, 1991.

21. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. - М.: ТОО «Техлит», «Медицина», 1997.

22. Нардонэ Дж., Вацлавик П. Искусство быстрых изменений: Краткосрочная стратегическая терапия. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2006.

23. Наумова Н.Ф. Социологические и психологические аспекты целенаправленного поведения. - М.: Наука, 1988.

24. Погосов А.В., Погосова И.А., Богушевсая Ю.В. Психосоматические расстройства. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2008.

25. Психотерапия - что это? - М.: Незасисимая фирма «Класс»,

2000.

26. Семинар с доктором медицины Милтоном Г. Эриксоном (Уроки гипноза). - М.: Независимая фирма «Класс», 1994.

27. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней. - Мн.: Беларусь, 1990.

28. Справочник по психиатрии / Под ред. А.В. Снежневского. - М.: Медицина, 1985.

29. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина,1986.

30. Фельдштейн Д.И. О состоянии и путях повышения качества диссертационных исследований по педагогике и психологии // Стратегия образования. - 2008. - № 2. - С. 3-10.

31. Франкл В. Человек в поисках смысла. - М.: Прогресс, 1990.

32. Хейли Дж. Терапия испытанием: Необычные способы менять поведение. - М.: Независимая фирма «Класс», 1998.

33. Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., Никитина Н.В., Пуговкина О.Д. Научные исследования процесса психотерапии и её эффективности: современное состояние проблемы // Социальная и клиническая психиатрия. Часть 1. Т. 19. - 2009. - № 3. - С. 92-100.

34. Холмогорова А.Б. Методологические проблемы современной психотерапии // МПЖ. - 2001. - № 1. - С. 182-190.

35. Холмогорова А.Б. Теоретические и эмпирические основания интегративной психотерапии расстройств аффективного спектра: Автореф. докт. диссер. - М., 2006.

36. Шведовский О.В. Микродинамика личностных изменений в процессе понимающей психотерапии: Автореф. докт. диссер. - М., 2007.

37. Эриксон М., Хейли Дж. Стратегии семейной терапии. - М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2001.

38. Эйдемиллер Э.Г. «Блеск» и «нищета» семейной психотерапии // Неврологический вестник. - 2011. - Т. ХЬШ. Вып. 1. - С. 7686.

39. Юревич А.В. Системный кризис психологии // Вопр. пси-хол. - 1999. - № 2. - С. 3-11.

40. Юревич А.В. Методологический либерализм в психологии // Вопр. психол. - 2001. - № 5. - С. 3-18.

41. Юревич А.В. Поп-психология // Вопр. психол. - 2007. - № 1. - С. 3-14.