CC BY
38
Настоящий клинический пример подтверждает присущую пациентам с ДСТ полиморбидность, что диктует необходимость тщательного клинического обследования пациентов данной группы еще на амбулаторном этапе. Практическому врачу следует также помнить, что у пациентов с внешними (локомоторными) проявлениями ДСТ, как правило, отмечается нетипичная клиническая симптоматика со стороны внутренних органов и имеет место изменившаяся реактивность организма в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахмедов В.А. Рефлюксная болезнь и органы-мишени. - М., 2007.
2. Ахмедов В.А. Сочетанные рефлюксные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: механизмы развития, принципы диагностики и лечения : Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Омск, 2004.
3. Бугаев И.В., Антюфьев В.Ф., Будкарь Л.Н. // Урал. кардиол. журн. - 2001. - № 2.
4. Вахрушев Я.М., Петрова Л.И. // Гепатология. -2005. - № 3. - С. 26-30.
5. Взаимосвязь гастроэзофагеального рефлюкса и признаков дисплазии соединительной ткани у детей и подростков : пособие для врачей / С.Ф. Гнусаев и др. -М., 2004.
6. Гладких Н.Н., Ягода А.В. // Омск. научн. вестн. Приложение. - 2005. - № 5. - С. 27-29.
7. Друк И.В., Нечаева Г.И. // Омск. научн. вестн. Приложение. - 2005. - № 5. - С. 30-31.
8. Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - СПб, 2000.
9. Калмыкова А.С., Якубовская О.Г., Зурначева Э.Г. // Омск. научн. вестн. Приложение. - 2005. - № 5. -С. 72-74.
10. Клеменов А.В., Мартынов В.Л., Торгушина Н.С. // Тер. арх. - 2003. - № 4. - С.17 - 19.
11. Комиссаров С.В. Форма, размеры, пространственное расположение толстой кишки и строение ее мышечно-соединительнотканного комплекса у мужчин: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - Красноярск, 2002.
12. Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Омск, 1999.
13. Нечаева Г.И., Викторова И.А., аАкимова М.А. Материалы VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". /Тез .докл. - М., 2000. - С. 173.
14. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Викторов С.И., Акимова М.А. // Сиб. конс. - 2002. - № 3 (27). -С. 33 - 34.
15. Пасечников В.Д., Чуков С.З.// Consilium medicum. Приложение. - 2005. - № 2. - С.3-13 .
16. Солодовник А.Г., Мозес К.Б. // Омск. научн. вестн. Приложение. - 2005. - № 5. - С. 71-72.
17. Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В. Иммунологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. - Ставрополь, 2005.
18. Яковлев В.М., Нечаева Г.И. Кардиореспи-раторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. - Омск, 1994.
УДК 616 - 056. 552 - 018. 2 - 007. 17
ТРОФОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Е.А. Лялюкова
Омская государственная медицинская академия
В литературе встречаются сообщения о высокой частоте гипотрофии у лиц с проявлениями дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Признаки трофологической недостаточности наблюдаются у всех пациентов с дифференцированными признаками ДСТ и у 40% с недифференцированными признаками [2]. Учитывая распространенность и выраженность признаков гипотрофии у пациентов данной категории, некоторые авторы даже предлагают оценивать ее как один из фенотипичес-ких признаков дисплазии [9]. Несмотря на распространенность и выраженность
ДСТ, трофологическая недостаточность остается малоизученным синдромом.
Кахексия характерна для терминальных периодов многих хронических заболеваний (онкологические, сердечно-сосудистые, аутоиммунные, нефрологические) и является многофакторным расстройством [1, 6, 7]. Развитие трофологической недостаточности, ее характер и выраженность могут быть обусловлены рядом причин -дисбалансом между потребностями и поступлением питательных веществ в организм, нарушением утилизации питательных веществ в организме вследствие патологического процесса (рис. 1) [7].
6. "Казанский мед. ж.", № 5, приложение.
81
Гиперкатаболический. гиперметабол и ■нёский _синдромы_
Синдром кишечной н е до статсгч н «т и
ТРОФОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Недостаток потребления нутриентов, микроэлементов и витаминов
Причины развития трофологической недостаточности.
В работах последних десятилетий подчеркнуто, что в основе трофологической недостаточности при ряде патологических состояний лежит гиперкатаболический синдром [1, 4, 10], развившийся или вследствие системной воспалительной реакции, или активации симпатико-адреналовой системы, или нарушений микроциркуляции с развитием гипоксии органов и тканей [1, 10]. В последние годы большое внимание уделяется роли энтеральной недостаточности с развитием эндотоксе-мии в клинике гиперкатаболического синдрома [4]. В связи с этим применительно к пациентам с ДСТ нам представляется оправданным рассмотреть все возможные механизмы развития гипотрофии и кахексии.
Роль воспаления в развитии трофологической недостаточности. Возникновение и прогрессирование системной воспалительной реакции сопровождаются выраженными гиперкатаболическими и гиперметаболическими нарушениями. У всех больных с системной воспалительной реакцией любой этиологии развивается бел-ково-энергетическая недостаточность, что подтверждается формированием гипопро-теинемии, гипоальбуминемии, гипотранс-ферринемии, абсолютной лимфопении, развитием выраженного протеолиза скелетной мускулатуры [6]. Гиперкатаболизм, гиперметаболизм, белково-энергетическая и питательная недостаточность формируют единое комплексное понятие - метаболическая дисфункция при системном воспалении или системный метаболический ответ на генерализацию воспаления.
В настоящее время известно уже около 200 медиаторов воспалительного процесса. Наиболее выраженные метаболические
эффекты обнаружены у интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли (ФНО), получившего даже название "кахектин", т.е. вызывающий истощение (кахексию) у больных. Ряд исследователей придерживаются мнения, что процессы изменения обмена веществ запускаются в системе эндотелия, который под воздействием любого повреждающего фактора способен продуцировать огромное количество медиаторов воспалительной фазы [4,10]. Изолированное воздейсвие ФНО на органы и ткани во многом подобно изменениям обмена веществ при системном воспалительном ответе, а повышенный уровень ТЫГ-а может рассматриваться в качестве маркера гипотрофии и кахексии [1].
Роль симпатико-адреналовой системы в развитии катаболических расстройств. Возникающая при ряде патологических состояний активация гипоталамо-гипофи-зарно-адреналовой системы приводит к усилению катаболических процессов, проявляющихся отрицательным азотистым балансом, гиперазотемией, гипопротеинеми-ей и гипоальбуминемией и прогрессирующей потерей массы тела [1]. В ряде исследований установлено, что уровни нор-адреналина, альдостерона и кортизола в несколько раз выше при кахексии, чем без нее [1]. Активация симпатико-адрена-ловой системы, в частности высокий уровень адреналина, норадреналина и корти-зола, способствует сдвигу соотношения катаболизм / анаболизм в сторону катаболизма. Интенсивность метаболизма резко возрастает, а эффективность утилизации энергии снижается [1]. Установлено также, что нарушения возникают во всех органах, но наиболее выражены они в проксимальных отделах желудочно-кишечного
тракта (желудок, тонкий кишечник) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых а-адренорецепторов. Это может быть одной из причин трофических и моторных нарушений со стороны органов пищеварения.
Нарушения микроциркуляции и тканевая гипоксия при трофологической недостаточности. Другую наиболее обсуждаемую причину развития кахексии можно условно назвать "гемодинамической причиной". Ведущую роль в инициации гиперкатаболических расстройств играют нарушения гемодинамики и кислородное голодание в тканях [1].
Как было отмечено выше, наиболее выраженные нарушения микроциркуляции и гипоксия возникают в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, что отражается на структурных изменениях и функционировании этих органов. Отмечается изменение активностей мембранных и преимущественно цитозоль-ных ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки, что связано, вероятно, с нарушением процессов синтеза и деградации данных ферментов [4]. Нарушения микроциркуляции, венозный застой, отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта могут усугублять нарушения кишечного всасывания и инициировать развитие синдрома кишечной недостаточности.
Значение синдрома кишечной недостаточности. Пролонгированность во времени позволяет предположить существование нескольких факторов, поддерживающих системную деструкцию и метаболические расстройства. В последнее время в литературе активно обсуждается роль кишечной недостаточности в развитии метаболических расстройств [1, 4]. В соответствии с современными представлениями именно синдром кишечной недостаточности является главной причиной эндогенной интоксикации и синдрома системного воспалительного ответа, инициирующих каскад гиперкатаболических изменений в органах и тканях. Глубокие нарушения межуточного обмена, в норме осуществляемые тонкой кишкой и приводящие к прекращению эндогенного поступления питательных веществ, могут стать ведущим звеном в развитии метаболических расстройств и формировании трофологичес-кой недостаточности.
Пусковым механизмом развития кишечной недостаточности является нарушение моторики кишечника. Независимо от
причин расстройств моторной функции впоследствии начинают действовать общие механизмы, приводящие к синдрому кишечной недостаточности с дисфункцией тонкой кишки [4].
В основе торможения моторики может лежать нарушение баланса симпатических и парасимпатических нервных влияний: на фоне гиперраздражения симпатических нервов выявляется угнетение парасимпатической нервной системы. Указывается также на большое значение гуморальных факторов, в частности на повышение продукции адреналина [1, 4].
Если в начальной стадии кишечной недостаточности наблюдается только угнетение моторной активности, то впоследствии к нему присоединяются рефлекторные нарушения кровообращения в кишечной стенке - угнетается всасывание, прекращается эвакуация кишечного содержимого [4]. Нарушение кровообращения негативно сказывается, в первую очередь, на венозном кровотоке в кишечнике. Для этой стадии характерен быстрый рост метаболических нарушений в стенки кишки [4].
Клиническое признание того, что недостаточность кишечника и недостаточность других органов могут находиться в причинной связи, подсказало Д. Мэкинсу и соавт. (1980), что кишечник может служить как бы двигателем, вызывающим и поддерживающим полиорганную недостаточность [4]. В дальнейшем морфологические исследования биопсийного материала выявляли выраженные изменения со стороны эпителия кишечных ворсин и сосудов микроциркуляции [4]. Гистологически наблюдались укорочение ворсин слизистой, уплощение эпителия, истощение щеточной каймы, резкое расширение просвета капилляров, агрегация эритроцитов и тромбоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании можно увидеть укорочение, разрежение ворсин щеточной каймы, резкий отек и разрыхление терминальной сети, как бы отслоение микроворсин от структур цитоплазмы апикальных отделов эпителиоцитов [4]. Нарушения в системе микроциркуляции проявляются прежде всего в блоке оттока из кишечных ворсин по венам и лимфатическим сосудам, что при сохранении артериального притока ведет к увеличению фильтрационной секреции и нарушению всасывания [4]. Развивающиеся нарушения могут стать причиной дистрофических
изменений эпителиоцитов кишки и основой прогрессирующих изменений секреторной, переваривающей и всасывающей деятельности кишечника.
Эндотоксемия в развитии синдрома полиорганной недостаточности. Выделение эндотоксина служит началом для многих патофизиологических изменений в организме. Токсический эффект эндотоксина реализуется вследствие высвобождения таких эндогенных медиаторов и цитокинов, как фактор некроза опухоли, интерлейкин-1 и другие, которые оказывают вредное воздействие как на функцию кишечника, так и на метаболические процессы в органах и тканях [4]. Принципиально важную роль в развитии системных расстройств метаболизма играют медиаторные системы, в первую очередь цитокины. Инициирующий фактор, запускающий выброс медиаторов системного воспаления, может быть самым разнообразным по происхождению. Эндотоксемия приводит полиморфноядерные нуклеары и эндотелиоциты в состояние кислородного взрыва, результатом которого является мощный хаотичный выброс этими клетками в кровоток огромного количества субстанций, являющихся медиаторами воспаления [4]. Приобретенные с рождения бактерии желудочно-кишечного тракта человека служат первичным источником эндотоксина, который представляет габой гетерогенную группу молекул, происходящую из липополисахаридов внешней оболочки грамотрицательных бактерий [4]. Плотные соединения между эпителиальными клетками желудочно-кишечного тракта обычно выступают непроницаемым барьером для прохождения бактерий и эндотоксина, но вследствие ряда патологических состояний нарушается функция интерстициального барьера, что позволяет бактериям и эндотоксину проникать в воротную вену и кишечную лимфатическую систему [4].
Развитие трофологической недостаточности при ДСТ. Трофологическая недостаточность у пациентов с ДСТ является основой прогрессирующих метаболических нарушений в тканях, функциональных расстройств органов и систем, фактором, провоцирующим развитие тяжелой полиорганной патологии и осложнений. Нами рассматривалось недостаточное потребление пищи как возможная причина гипотрофии и кахексии у пациентов данной категории. В связи с этим были пред-
приняты попытки коррекции питания введением дополнительно в рацион 5001000 ккал питательных стандартных смесей, что не сопровождалось какими-либо значительными изменениями в трофоло-гическом статусе пациентов. Вместе с тем трофологическую недостаточность при дисплазии можно рассматривать как результат врожденных изменений в соединительной ткани, которые сопровождаются выраженными метаболическими нарушениями [8]. Имеются убедительные данные, что при ДСТ нарушаются метаболические процессы, энергообмен в тканях, обусловленные митохондриальной недостаточностью [8], что сопровождается активацией анаэробного гликолиза и депрессией аэробного пути окисления [8].
Определенную роль в развитии гипер-катаболического синдрома при ДСТ может играть активация симпатико-адрена-ловой системы. Нарушения вегетативного гомеостаза у больных с ДСТ встречаются достаточно часто, и большинство исследователей даже считают их облигатным проявлением дисплазии [3].
Изменения системного и периферического кровотока, гемокоагуляционные нарушения могут расцениваться в качестве одной из причин метаболических изменений в тканях у пациентов данной категории. При ДСТ наблюдается достаточно широкий спектр изменений системной гемодинамики и периферического кровотока [11].
Изменения проницаемости кишечной стенки с развитием эндотоксемии могут рассматриваться в качестве одной из причин метаболических расстройств и трофо-логической недостаточности у пациентов с ДСТ. Что касается выраженности атро-фических изменений в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта, то имеются данные о высокой частоте и выраженности атрофии слизистой оболочки желудка по сравнению с популяционны-ми показателями [5]. Исследований структурных особенностей тонкого кишечника при ДСТ не проводилось.
Рассматривается как минимум три основных фактора, ведущих к развитию этого процесса [2, 3, 5, 11]: 1) нарушения системного и периферического кровотока, а также гемостаза с развитием циркулятор-ной гипоксии, инициирующие катаболичес-кие процессы в стенке кишечника; 2) слабость сфинктеров, достаточно часто развиваемая при ДСТ и вызывающая избы-
точную бактериальную колонизацию тонкой кишки; 3) выраженные функциональные расстройства кишечника как одна из причин синдрома кишечной недостаточности при ДСТ.
Итак, трофологическая недостаточность является распространенным синдромом у пациентов с ДСТ. Однако сегодня нет научно обоснованной теории, объясняющей ее развитие у пациентов данной категории, как нет и эффективных методов коррекции. С современных позиций патогенез трофологической недостаточности при ДСТ, помимо традиционной оценки характера и качества питания пациентов, исследований всасывающей способности кишечника и уровня катаболических процессов в организме, должен рассматриваться с учетом последних научных данных в области иммунологии и молекулярной медицины. В связи с этим представляют большой интерес исследования роли всасывания из кишечника эндотоксинов и цитокинов в развитии указанных трофо-логических расстройств.
ЛИТЕРАТУРА
1. АрутюновГ.П. // Серд. недостат. - 2001. —№ 3. -С. 101—104.
2. Гладких Н.Н. Дисрегуляция сердечнососудистой системы и возможности ее ранней диагностики при синдроме дисплазии соединительной
ткани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ставрополь, 2003.
3. Друк И.В., Нечаева Г.И. // Омск. научн. вестн. Приложение. - 2005. - № 5. - С. 30-31.
4. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Т.В., Утешев Н.С. Синдром кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии.- М., 2005.
5. Лебеденко Т.Н. Клинико-морфологическая характеристика хеликобактер-ассоциированного гастрита у больных с дисплазией соединительной ткани: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Омск, 1999.
6. Лейдерман И.Н., Салтанов А.И., Снеговой А.В. Нутритивная поддержка в хирургической клинике: Стандартные алгоритмы и протоколы : Руководство для врачей / И.Н. Лейдерман.- М., 2006.
7. Методика оценки пищевого статуса больных с белково-энергетической недостаточностью. - Учебно-методическое пособие / И.В. Маев, А.Б. Петухов, А.Н. Мартинчик и др. - М., 1999.
8. Мироненко М.М. Диагностика и метаболическая коррекция митохондриальной недостаточности при кардиальных формах дисплазии соединительной ткани у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Тюмень, 2006.
9. Соловьева Л.В. Клинико-функциональная оценка сердечно-сосудистой системы у подростков с внешними фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб, 1999.
10. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Щербинина Е.В., Шустова Т.С. // Серд. недостат. - 2001. -№ 3. - С. 113-115.
11. Яковлев В.М., Глотов А.В., Ягода А.В. Иммунопатологические синдромы при наследственной дисплазии соединительной ткани. - Ставрополь, 2005.
УДК 616 - 018. 2 - 007. 7 - 02 : 616. 33 - 008. 17 - 07
ВЛИЯНИЕ СИНДРОМА НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ПОВЫШЕННЫХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАГРУЗОК, ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ПЕРВОГО ГОДА СЛУЖБЫ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ, НА РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ
Е.И. Кашкина, С.В. Семенов
Саратовский государственний медицинский университет, Саратовский военно-медицинский институт
В настоящее время ведущим фактором развития гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни (ГЭРБ) считается несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, связанная с нарушением нейроэндок-ринной регуляции. К причинам развития несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера относят нарушения режима питания, повышение внутрибрюшного давления, прием медикаментозных препаратов, наличие хронических соматических
заболеваний и т.д. [2, 4, 6, 7]. В контексте данной проблемы влияние синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ) на развитие и течение ГЭРБ остается малоизученным.
Нами было изучено влияние СНДСТ в сочетании с повышенным уровнем психоэмоциональных нагрузок, характерных для первого года службы в Вооруженных силах, на развитие и течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
