CC BY
104
свойства белков-реактантов острой фазы воспаления.
Уровни конечных стабильных метаболитов азота (NO2;NOX) достоверно повышались у работающих с ХОБЛ по сравнению со здоровыми (1,2 к 0,43 при р=0,002; 6,4 к 5,1 при р=0,04 соответственно), что совпадает с данными Л.А. Степанищевой [2], установившей рост этого показателя в слюне у пациентов с ХОБЛ, работающих на машиностроительном предприятии.
В ходе исследования нами был выявлен рост уровня IgG2 в слюне у пациентов с ХОБЛ (р<0,001), служащего маркером транссудации белка из кровотока, поскольку иммуноглобулины данного класса имеют сывороточное происхождение.
Изменения состава слюны при ХОБЛ отражают снижение активности антиколонизационного барьера и соответственно активацию функции мукоассоциированной лимфоидной ткани в виде повышения продукции sIgA, увеличение провоспалитель-ного потенциала слюны с многократным ростом уровня флогогенного хемокина ГЬ-8 [10] и количества лактоферрина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абаджиди М.А.И Цитокины и воспаление. -2002. - № 3. - С. 9-15.
2. Степанищева Л. А. Клинико-иммунологические особенности хронической обструктивной болезни легких, стратификация риска и реабилитация рабочих машиностроительного предприятия: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Самара. 2005.
3. Теплова С.Н., Алексеев Д.А. Секреторный иммунитет. - Челябинск, 2002.
4. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких /Под ред. А.Г. Чучалина. - М., 1998.
5. Barnes P.J. // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. -P. 269-280.
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Executive Summary 2006. - Medical Communications Resources, Inc. - 2006. - P. 1-32.
7. Kuby J. Immunology. - New York, 1992.
8. Shinobu A., Tanaka S. Hemolytic titration technique. - 1986.
9. Tomashi T.B., Ziegelbaum S. // J. Clin. Invest. -1963. - Vol. 42. - P. 1552-1560.
10. Yamamoto C, Yoneda T, Yoshikawa M. et al. // Chest. - 1997. - Vol. 112 - P. 505.
УДК 616 - 018. 2 - 007. 7 - 056. 552 - 07
ТРОФОЛОГИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Е.А. Лялюкова
Омская государственная медицинская академия
Распространенность трофологической недостаточности в клинической практике.
Около 20% населения России имеют пониженную массу тела и другие признаки трофологической недостаточности [9]. Среди пациентов терапевтических и хирургических стационаров нарушения тро-фологического статуса встречаются более чем в 50% случаев [3]. К сожалению, в Российской Федерации крупномасштабные эпидемиологические исследования по распространенности гипотрофии и кахексии в популяции и клинической практике не проводились. В настоящее время мы располагаем результатами единичных исследований в локальных популяциях при изучении отдельных нозологических форм. Наиболее полное понимание современного состояния проблемы трофологической недостаточности требует дальней-
шего изучения ее распространенности в популяции и клинической практике, влияния на качество жизни и прогноз заболеваний. Существует необходимость в регистрах, позволяющих создать банк данных пациентов с трофологической недостаточностью. Регистры позволят оценить масштаб проблемы трофологической недостаточности, выделить группы риска по неблагоприятному прогнозу, определить эффективность оказания помощи на разных этапах [9].
Разные авторы сообщают о наличии гипотрофии и кахексии у 20-60% пациентов стационаров. Однако, если судить по амбулаторным картам и выписным эпикризам из стационаров, трофологическая недостаточность редко упоминается в числе сопутствующих заболеваний и отражается в клинических историях болезни.
Врачи не всегда проводят при первичном клиническом обследовании больных необходимые соматометрические измерения и не сопоставляют их с имеющимися кли-нико-лабораторными данными, позволяющими не только качественно, но и количественно оценить фактический статус питания. Следствием этого является, с одной стороны, занижение распространенности трофологической недостаточности в клинической практике, а с другой - запоздалая ее диагностика, что существенным образом может повлиять на исход и прогноз заболевания, а также вынужденно увеличивает время пребывания больного в стационаре.
Значение трофологической недостаточности в клинической практике. Термин "кахексия" вошел в медицинскую практику еще со времен Гиппократа. Сохранилось описание синдрома, составленное Гиппократом: " Плоть исчезает, плечи, ключицы, грудь, пальцы словно тают...". В клинической практике при оценке состояния пациента используется различная терминология: статус питания, алиментарный, пищевой, нутриционный, метаболический статус. В последние годы предложено ввести в медицинскую практику понятие "трофологический статус" (ТС), под которым понимают обусловленную конституцией, полом и возрастом человека совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное функционирование его структуры с целью поддержания устойчивого гомеостаза и широких адаптационных резервов, которые зависят от предшествующего фактического питания, условий жизни, заболевания [11]. Различают следующие разновидности недостаточности питания: белковая, бел-ково-энергетическая, витаминная (гиповитаминоз), макро- и микроэлементная (эле-ментоз) [11]. Трофологическая недостаточность является отягощающим фактором в различные возрастные периоды жизни человека. У детей она развивается достаточно быстро в силу специфики обмена веществ, физиологических и метаболических особенностей. В структуре патологии детей раннего возраста имеют место заболевания, связанные с метаболической и функциональной незрелостью организма, в частности с незрелостью ферментативных процессов, регуляции прони-
цаемости слизистой кишечника и других барьеров, иммунного ответа. Наиболее ярко недостаточность питания у детей проявляется при неотложных состояниях, в связи с хирургическим стрессом, рвотой, поносами, достигая высоких степеней в чрезвычайно короткие сроки [3]. В детском и подростковом возрасте трофологическая недостаточность служит причиной иммунодепрессивных состояний, снижения резистентности организма к различным инфекциям. Заболевания приобретают затяжное и атипичное течение. Недостаточность питания сказывается на физической активности, когнитивных функциях, качестве жизни [9].
С возрастом частота гипотрофии увеличивается. В процессе физиологического старения начиная с 30-летнего возраста происходят уменьшение мышечной массы (средняя скорость - 0,3 кг/год) и прибавка жировой ткани. Масса тела достигает максимального значения в возрасте 40-45 лет. С 60-70-летнего возраста начинается потеря массы тела (примерно 0,2 кг/год) [1]. Признаки трофологической недостаточности наблюдаются у 10% лиц старше 70 лет и у 30% старше 80 лет [1]. В этом возрасте трофологическая недостаточность значительно усугубляет проявления полиорганной патологии и может стать фактором неблагоприятного прогноза относительно жизни [9].
Вследствие трофологической недостаточности снижаются сердечный выброс и сократительная способность миокарда. Слабость и атрофия дыхательных мышц обусловливают расстройство респираторной функции и нарушение мукоцилиар-ного клиренса, поражение гастроинтести-нального тракта приводит к синдрому мальабсорбции [4].
По наблюдениям О.Р.В^Ьу, ХЬ.МиПеп е! а1.(1980), нарушения трофологическо-го статуса у хирургических больных провоцируют увеличение частоты послеоперационных осложнений в 6 раз. Снижение резистентности к инфекциям в послеоперационном периоде при гипотрофии обусловлено выраженными иммунологическими нарушениями: угнетением клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением эпителиальных барьеров кожи и слизистых оболочек, ухудшением фагоцитарной активности лейкоцитов.
В результате повышается риск раневой инфекции и таких грозных послеоперационных осложнений, как абсцессы, сепсис и пневмония. В последние годы было убедительно показано, что даже современные методы асептики и антисептики в сочетании с ранней и полноценной хирургической обработкой ран не предупреждают развития у раненых различных инфекционных осложнений. Их причину, по-видимому, следует искать в нарушении имму-нореактивности и резистентности организма, обусловленной в том числе недостаточностью питания.
Пребывание в стационаре у пациентов с трофологической недостаточностью более продолжительное, чем у пациентов без нарушений нутритивного статуса. По данным B.R. Bistrian, G.L.Blackburn et al. (1974), при снижении массы тела у пациентов в стационаре на 5% происходит вынужденное увеличение продолжительности их госпитализации в 2 раза, а частоты осложнений в 3,3 раза.
Масса тела и смертность - взаимосвязанные параметры [1]. Ещев 1936г. H.O. Stud-ley показал, что при потерях больными до операции более 20% от исходной массы тела послеоперационная летальность достигала 33%, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5%.
Причины и механизмы развития тро-фологической недостаточности при различных клинических состояниях. Развитие трофологической недостаточности, ее характер и степень выраженности могут быть обусловлены целым рядом причин: дисбалансом между потребностями и поступлением питательных веществ в организм, нарушением утилизации питательных веществ в организме вследствие патологического процесса [4]. Выраженная недостаточность питания характерна для терминальных периодов многих хронических заболеваний: онкологических, СПИДа, тиреотоксикоза, ревматоидного артрита, хронической сердечной недостаточности, хронического активного гепатита, цирроза печени и др. [1].
Несбалансированное и неудовлетворительное питание является основной причиной развития первичной трофологичес-кой недостаточности, которая чаще встречается в возрасте от 10 до 20 лет [3]. В старших возрастных группах кахексия
чаще выступает разрешением причинно-следственных связей болезни. Одной из причин гипотрофии при различных патологических состояниях может быть пониженное потребление пищи из-за выраженного болевого синдрома, депрессии или системной воспалительной реакции. Тро-фологическая недостаточность в ряде случаев развивается на фоне гиперкатаболи-ческого синдрома. Однако пролонгирован-ность во времени позволяет предположить существование самостоятельного фактора, отличного от гормонов катаболизма и потенцирующего системную деструкцию. В последнее время внимание ученых привлекла проблема эндотоксикоза как фактора развития кахексии. Структурные изменения в стенке тонкой кишки, в частности избыточное образование коллагена, возникающие на фоне нарушений микроциркуляции и гипоксии, приводят к значительному снижению абсорбции белков, жиров и углеводов и развитию трофоло-гической недостаточности [8].
В последнее время накоплено достаточно много информации о влиянии лептина на регуляцию массы тела. Большинство исследований посвящено влиянию этого гормона на развитие ожирения, а его роль в развитии трофологической недостаточности еще недостаточно изучена. Поскольку выраженность и характер нарушений трофологического статуса существенным образом зависят от вида имеющейся патологии и длительности заболевания, более подробно остановимся на механизмах трофологической недостаточности в различных клинических ситуациях.
Трофологическая недостаточность у пациентов на фоне оперативных вмешательств, травм, ожогов. В основе развития трофологической недостаточности у прооперированных пациентов лежит целый комплекс причин. Патогенез травматического истощения обусловлен глубоким белковым и энергетическим дефицитом вследствие генерализованного катаболизма, значительных потерь собственных белков через раневую (ожоговую) поверхность, недостаточного поступления нутри-ентов с пищей, нарушений их переваривания и усвоения [3] В этих условиях резервные углеводы будут израсходованы в течение 24-48 часов [3]. Начиная со вторых суток для обеспечения энергетичес-
ких потребностей организма мобилизуются жировые запасы. Расщепление жиров при дефиците углеводов приводит к накоплению в крови жирных кислот и сопровождается нарастающим кетоацидозом, мышечной слабостью и другими нарушениями метаболического гомеостаза [3].
Последствиями травмы является также активация протеолиза, что усугубляет выраженность полиорганных нарушений. В дальнейшем в качестве источников энергии используются в основном жиры и белки, а окисление углеводов снижается. При травме происходят понижение толерантности к глюкозе и повышение резистентности тканей к инсулину (так называемый "диабет травмы"). Введение экзогенного инсулина улучшает потребление глюкозы тканями, предупреждает развитие гипергликемии и гиперосмолярной комы, тормозит белковый катаболизм и липолиз. Глюкокортикоиды играют ведущую роль в механизме переключения с "углеводного" типа метаболизма на "белково-жировой".
Возникающая вследствие травмы (ранения, ожога) активация гипоталамо-гипо-физарно-адреналовой системы приводит к усилению катаболических процессов, проявляющихся отрицательным азотистым балансом, гиперазотемией, гипопротеинеми-ей и гипоальбуминемией, прогрессирующей потерей массы тела. Интенсивность метаболизма резко возрастает, а эффективность утилизации энергии снижается [3].
При травматическом стрессе теряемая масса тела только на 25% представлена жировой тканью, а на 75% - тощей (мышечной) массой. Потери 0,5-1,0 кг мышечной ткани в сутки при тяжелом стрес-сорном катаболизме можно сравнить с убылью 1,0-1,5 кг мышечной ткани за неделю обычного (например, лечебного) голодания [3]. При критических состояниях у больных недостаточность питания развивается быстрее вследствие выраженного катаболизма, когда возможности пищевой реституции ограничены. Катаболи-зированные ткани восстанавливаются чрезвычайно медленно. Хотя у пациентов с тяжелыми травмами в критическом периоде часто трудно или невозможно достичь анаболизма даже при использовании активной нутриционной поддержки, она во многом способствует сохранению собственных тканей организма [11]. Вынужденное
полное или частичное голодание на фоне травматического катаболизма утяжеляет течение полиорганной недостаточности, приводит к стрессовым поражениям желудочной и кишечной слизистой, парезу кишечника, выраженному дисбактериозу и эндотоксемии [6]. Поэтому своевременная диагностика трофологической недостаточности является важным средством профилактики и лечения полиорганных нарушений после перенесенных травм [6].
Трофологическая недостаточность у пациентов с патологией органов пищеварения. У пациентов гастроэнтерологического профиля недостаточность питания встречается в 46-60% случаев. Помимо пониженного потребления нутриентов, причинами гипотрофии могут быть расстройства пищеварения вследствие билиарной и ферментативной недостаточности, нарушения всасывания в кишечнике и ряд других причин. Интересным представляется факт, что недостаточность питания встречается чаще у больных с дисфункциональными расстройствами желудка и тонкой кишки, с синдромом мальабсорбции, синдромом короткой кишки, воспалительными заболеваниями толстой и тонкой кишки, болезнью Крона, язвенно-некротическими поражениями кишечника, острым и хроническим панкреатитом, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, энтеритом, муковисцидо-зом, диареей, пищевой аллергией, непереносимостью белков молока [2]. Сообщается о наличии трофологической недостаточности у пациентов с выраженными дисфункциональными расстройствами в 100% случаев, после операций на органах пищеварения в 60%, при панкреатите в 33% и язвенной болезни в 14% [2]. Значительную роль в развитии трофологической недостаточности у пациентов данной группы играют тревожно-депрессивные расстройства, которые могут быть одной из причин алиментарно-конституциональной гипотрофии.
Болевой синдром, диспептические расстройства (отрыжка, изжога, тошнота, рвота, запоры, диарея), а также структурные изменения слизистой оболочки желудка и кишечника резко изменяют функции желудочно-кишечного тракта, что служит основной причиной недостаточности питания больного, прогрессирования потери
массы тела, гипоальбуминемии и анемии. Причинами нарушения питательного статуса у больных с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта являются анорексия, активное воспаление, применение стероидных гормонов, желудочно-кишечное кровотечение, синдром мальабсорбции, энтеропатия с потерей белка, инфекционные осложнения, потеря жидкости, электролитов, питательных веществ при диарее. Помимо этого, сами больные из-за частых позывов на дефекацию и гастроколитического рефлекса ограничивают прием пищи [3].
Система пищеварения может рассматриваться в качестве мишени постагрессивной реакции при критических состояниях и ряде патологических состояний вследствие действия ряда факторов, среди которых наиболее важными являются:
• централизация кровообращения, которая на уровне желудочно-кишечного тракта приводит к циркуляторной гипоксии с развитием гипоэргоза (дефицита свободной энергии);
• интенсификация симпатических влияний, которая неблагоприятно действует на кишечную перистальтику, извращает эндокринную и паракринную функции эпителия желудочно-кишечного тракта;
• парез кишечника различной выраженности, способный стать фактором, усугубляющим водно-электролитные расстройства;
• бактериемия и эндогенная микробная интоксикация вследствие потери кишечной стенкой своих барьерных свойств;
• повышенное выделение в кровь клетками пищеварительной системы биологически активных аминов и цитокинов.
Выраженные нарушения микроциркуляции и гипоксия возникают в проксимальных отделах желудочно-кишечного тракта (желудок, тонкий кишечник) вследствие наибольшего содержания в них сосудистых альфа-адренорецепторов, что отражается на структурных изменениях и функционировании этих органов. Атрофи-ческие изменения в кишечнике, нарушение проницаемости кишечного барьера приводят к транслокации бактерий и эндотоксинов через кишечную стенку [1], микроциркуляцию, что утяжеляет органную патологию, оказывая системное действие [8]. Развившийся эндотоксикоз может длитель-
но поддерживать нарушения метаболического гомеостаза.
Трофологическая недостаточность у пациентов с респираторным дистресс-синдромом. Трофологическая недостаточность может провоцировать у пациентов развитие респираторного дистресс-синдрома, главной причиной которого считают нарушения в системе легочного эндотелия с формированием повышенной сосудистой проницаемости и потерей контроля над тонусом легочных сосудов, что приводит к развитию тотальной легочной ва-зоконстрикции [3]. Следует также учитывать, что нормальное дыхание возможно при сохранении силы поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры и диафрагмы. Снижение мышечной массы тела и, как следствие, силы поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры вызывает про-грессирование дыхательной недостаточности [5].
Трофологическая недостаточность у пациентов с сердечно- сосудистой патологией. Долгое время сердце считали органом, защищенным от голодания [7]. Однако исследованиями последних лет доказана роль недостаточности питания, дефицита массы тела и метаболических нарушений в развитии тяжелых осложнений у больных с коронарной патологией
[7]. Установлено, что более 70% больных с ишемической болезнью сердца страдают недостаточностью питания 1-2-й степени, 30% - 3-й степени с преимущественным дефицитом мышечной массы тела [3]. Кахексия становится основным триггером формирования сердечной недостаточности, что повышает риск летальных исходов. Исследованиями И.В.Фомина и др.
[8] было показано, что наиболее частой фатальной причиной у пациентов с недостаточностью питания является сердечно-сосудистая патология, которая наблюдалась в 81,9% случаев. Риск смерти у лиц с сердечной недостаточностью и пониженной массой тела значительно выше, чем у лиц с нормальной и избыточной массой тела [3].
Для больных с сердечной недостаточностью и синдромом кахексии характерны значимые потери мышечной, жировой и костной ткани, развивающиеся параллельно. Потеря мышечной ткани приводит к быстрой истощаемости и функцио-
14. "Казанский мед. ж.", № 5, приложение.
209
нальной неполноценности оставшейся части мышц, что проявляется утомлением, неполноценностью внешнего дыхания, снижением толерантности к физическим нагрузкам [1].
Причин развития трофологической недостаточности у пациентов кардиологического профиля несколько: это снижение объема пищи из-за анорексии, ухудшения вкусовых характеристик пищи (отсутствие или малое содержание расход уг-
леводно-липидных резервов и мышечных белков вследствие превалирования ката-болических процессов, потеря белков и электролитов при форсированном диурезе, избыточная работа дыхательной мускулатуры и, наконец, развитие синдрома мальабсорбции [1, 7]. Ведущую роль в инициации гиперкатаболических расстройств играют нарушения гемодинамики и кислородное голодание [7].
Содействует развитию трофологичес-кой недостаточности у пациентов данной категории развитие синдрома мальабсорб-ции и эндотоксикоза. На фоне хронического асептического воспаления, гипоксии кишечника, снижения детоксикационной функции печени повышается содержание фенола и мочевины в крови. Морфологической основой синдрома мальабсорбции у больных данной категории может быть избыточный уровень коллагена в стенке кишки [10]. Определенную роль в инициации коллагенообразования играют цир-куляторная гипоксия и ишемические изменения слизистой желудочно-кишечного тракта, возникающие на фоне высокого уровня альдостерона.Через специфические рецепторы на фибробластах альдостерон инициирует увеличение коллагена в тонком кишечнике, обусловливая развитие синдрома мальабсорбции. Избыточное коллагенообразование блокирует всасывание всех ингредиентов пищи, что в конечном итоге приводит к развитию трофологической недостаточности [10].
При коронарной патологии трофоло-гическую недостаточность можно рассматривать также как результат тяжелых ме-
таболических нарушений. Активация сим-патико-адреналовой системы, и в частности высокий уровень адреналина, нор-адреналина и кортизола, провоцирует сдвиг соотношения катаболизм/анаболизм в сторону катаболизма [1].
Трофологическая недостаточность у пациентов с патологией почек. Для пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью характерно развитие синдрома гиперметаболизма. Основными причинами гипотрофии и кахексии у больных с почечной недостаточостью могут быть анорексия, обменные и гормональные расстройства, интеркуррентные заболевания (особенно гнойно-септические, которые ограничивают поступления пищевых субстратов и вызывают дальнейшее истощение белковых и жировых депо), потери нутриентов из крови во время диализа.
Таким образом, трофологическая недостаточность, несмотря на распространенность и многовековую известность врачам, остается малоизученным синдромом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П. // Серд. недостат. - 2001. -№ 3. -С. 101-104.
2. Арутюнов Г.П., Серов Р.А., Костюкевич О.И., РыловаН.В. //Серд. недостат. - 2001. -№ 3. - С. 127-131.
3. Арутюнов Г.П., Боровик Т.Э., Евдокимов Е.А. Методические рекомендации по применению продуктов для энтерального лечебного питания. - М., 2006.
4. Буклис Э.Р. // Русск. мед. журн. - 2003. - № 5. -С. 53-57.
5. КорсунскаяМ.И., Кастанян А.А., Нахрацкая О.И. и др. // Серд. недостат. - 2001. - № 3 - С. 119-122.
6. Мамонтова О.А., Лысенко Г.В., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В. // Фарматека. - 2003. - № 1. - С. 42-47.
7. Покровский Ю.А., Грызунов Ю.А. // Серд. недостат. - 2001. - № 3. - С. 123-126.
8. Фомин И.В., Мареев В.Ю., Щербинина Е.В., Шустова Т.С. // Серд. недостат. - 2001. -№ 3. - С. 113-115.
9. Хорошилов И.Е. Клиническое энтеральное питание в практике врача-гастроэнтеролога. - СПб, 2006.
10. Шестопалов А.Е. // Серд. недостат. - 2001. -№ 3. - С. 108-112.
11. Щербакова Г.Н. Современные препараты для энтерального питания // РЖГК. - 2005. - № 2. - С. 82-85.
