CC BY
338
reviews
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Нечаева Г.И., Друк И.В., Лялюкова Е.А.
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»
Лялюкова Е.А.
Е-mail: Lyalykova@ rambler.ru
РЕЗЮМЕ
В статье представлен анализ причин и механизмов развития белково-энергетической недостаточности, связи внутриутробной патологии с развитием гипотрофии зрелом возрасте. Особо выделяется системный характер синдрома, проявляющийся в одновременном снижении мышечной и жировой ткани. Важность рассмотрения проблемы гипотрофии при дисплазии соединительной ткани становится очевидной при анализе эпидемиологического процесса. Дефицит массы тела у пациентов с диспла-зией соединительной ткани наблюдается чаще, чем в популяции.
Ключевые слова: белково-энергетическая недостаточность; дисплазия соединительной ткани SUMMARY
The analysis of the reasons and mechanisms of development of an рrotein-energy malnutrition, communication of fetal pathology and development of an рrotein-energy malnutrition at mature age is submitted. Systemic character of a syndrome is marked out. Importance of a problem of an рrotein-energy malnutrition at patients with a dysplasia of a connecting tissue is bound to high prevalence of a syndrome at this pathology.
Keywords: рrotein-energy malnutrition dysplasia of a connecting tissue
С развитием мультидисциплинарной науки трофологии понятие «состояние питания» стало интегральным, объединяя совокупность всех процессов обеспечения организма человека необходимыми питательными веществами. Для оценки этих процессов в последние годы в медицинской практике широко используется термин «трофоло-гический статус», а термин «белково-энергетическая недостаточность» наиболее полно отражает несостоятельность процессов в различных метаболических звеньях (метаболизм белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов), при этом дисбаланс энергии, белков и других питательных веществ ведет к измеримым нежелательным клиническим эффектам.
Около 20% населения России имеет пониженную массу тела и другие признаки белково-энергетиче-ской недостаточности, при наличии висцеральной
патологии этот показатель достигает 40-60% [1; 2]. Известно, что избыточная масса тела при нормальных значениях длины тела в два раза повышает риск развития хронических болезней, тогда как низкая масса — в 5,3 раза и является фактором неблагоприятного прогноза относительно жизни [3].
Признаки белково-энергетической недостаточности у пациентов с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) наблюдаются достаточно часто: у всех пациентов с дифференцированными признаками ДСТ и 40% — с недифференцированными признакам ДСТ [4]. Учитывая распространенность и выраженность признаков гипотрофии у данной категории пациентов, некоторые авторы даже предлагают оценивать ее как один из фенотипических признаков дисплазии [5].
В России основы изучения патологии соединительной ткани заложил профессор А.А. Богомолец,
m
OJ
который в 1928 году высказал предположение, что ^ именно соединительная ткань представляет направ-S ^^ ляющее, формативное начало, «корень человека»
^ и предопределяет состояние здоровья и болезни. Í Действительно, «распространенная по всему ор-= ганизму и объединенная общими чертами био-¡! химической структуры, соединительная ткань Í с ее чрезвычайной поливалентностью, с ее весьма ^ j важной трофической ролью в организме регули-Í § рует жизненные функции организма, определяет s í качественную и количественную стороны его ре-= акций... Базой конституции организма является ¡3 ° физиологическая система соединительной ткани». ¡ Выделяя астенический конституциональный тип, * он указывал, что «все признаки, по которым узна-I ем астеника: длинная, тонкая шея, узкая, плоская ¡ и длинная грудная клетка, узкий таз, слабая муску-- £ латура, scapulae alatae, слабое развитие жировой ™ ткани, тонкая, бледная кожа, costa decima fluctuana, ° а__вялая брюшная стенка, наклонность к паховым гры-
жам, малое сердце, наклонность к спланхноптозу, ren mobile — говорят о врожденной, часто наследственной гипоплазии соединительной ткани. Нет никакого сомнения, что многие астеники к тому же имеют предрасположение к туберкулезу, малокровию, гипоплазии сердца и сосудистой системы». Эта оценка на основе имеющихся в то время данных помогла понять значение соединительнотканной неполноценности в формировании астенического габитуса с присущими ему дефектологическими особенностями [6]. Генетически детерминированный морфологический «каркас» организма отражается в конституции индивидуума. Для пациентов с ДСТ считают характерным астенический тип конституции, относя его к основным фенотипическим проявлениям этого синдрома. Предположить наличие ДСТ можно уже с периода новорожденности. Но выявляемость признаков ДСТ в этом возрасте минимальна: арахнодактилия, искривление оси туловища, гипопластическое телосложение. Трофологическая недостаточность на фоне дисплазии соединительной ткани представляет большой интерес для научной и практической медицины.
В последние десятилетия ХХ столетия изучение патологии соединительной ткани тесно связано с именем профессора В.М. Яковлева, фундаментальные и прикладные исследования которого в области проблемы дисплазии соединительной ткани широко известны не только в России.
В рамках изучения механизмов развития гипотрофии следует упомянуть о так называемом «эффекте Баркера» («фетального программирования») [7]. D.J. Barker (1993) одним из первых установил связь между размерами тела при рождении с последующим развитием патологии в зрелом возрасте. Ткани организма формируются в процессе внутриутробного роста и развития в периоды интенсивного деления клеток, при этом определенные факторы, ^ действующие в эти периоды, могут нарушить экспрессию генома плода, приводя к перманентным
эффектам на протяжении всего постнатального периода. Рост плода во многом зависит от поступления нутриентов и кислорода, а главным адаптационным механизмом при их дефиците является ограничение скорости клеточного деления, особенно в тех тканях, которые находятся в «критической стадии». Даже короткие периоды недостаточного поступления нутриентов могут постоянно редуцировать число клеток у части органов и, таким образом, «программировать» состав тела: изменять распределение типов клеток, гормональной обратной связи, метаболической активности и структуры органов. Недавно показано, что у человека некоторые из «воспоминаний» о внутриутробной недостаточности нутриентов трансформируются в патологию и детерминируют некоторые болезни в зрелом возрасте. Гипотеза о «фетальном происхождении» предполагает, что адаптация плода в ответ на недостаток питания приводит к постоянным изменениям метаболизма, которые превращаются в предрасположенность к сердечно-сосудистым, метаболическим и эндокринным заболеваниям [8]. Важнейшим показателем, который отражает адаптационные возможности организма, является состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы. В настоящее время существует мнение о том, что особенности гестационного процесса могут программировать состояние этой системы и тем самым повышать риск заболеваний во взрослом возрасте. P.M. Clark (1998) выявил, что низкий вес при рождении был связан с повышением артериального давления в детстве и во взрослой жизни. Проведенный сравнительный анализ массы тела при рождении и экскреции гормонов надпочечников (андрогенов и глюкокор-тикоидов) показал, что при снижении массы тела новорожденных происходит повышение экскреции метаболитов глюкокортикоидов (выведения с мочой сульфата дегидроэпиандростерона) на 40% [9]. Имеются и некоторые данные о программировании адренокортикальной активности у человека: маловесные плоды имеют не только повышенный уровень кортизола в пуповинной крови, но также тенденцию к повышенной экскреции кортизола в более старшем возрасте. Факт, что данный эффект может присутствовать и во взрослой жизни, подтверждают исследования у мужчин 60-летнего возраста, продемонстрировавшие обратную зависимость между массой тела при рождении и уровнем кортизола в плазме крови натощак. Лица, имевшие низкую массу тела при рождении, имеют более высокую частоту пульса, что отражает повышенную активность симпатической нервной системы [10]. Активация гипоталамо-гипофизарно-адренало-вой системы приводит к усилению катаболических процессов, проявляющихся отрицательным азотистым балансом, гиперазотемией, гипопротеинемией и гипоальбуминемией и прогрессирующей потерей массы тела. Активация симпатико-адреналовой системы, в частности высокий уровень адреналина,
норадреналина и кортизола, способствует сдвигу соотношения катаболизм/анаболизм в сторону катаболизма. Интенсивность метаболизма резко возрастает, а эффективность утилизации энергии снижается. Кроме того, дефицит массы тела при рождении был связан с нарушением глюкозной толерантности и инсулиннезависимым диабетом. Резистентность к инсулину в некоторых специфических тканях, таких как скелетная мускулатура, может играть роль защитного механизма, который позволяет экономнее использовать глюкозу при ее недостаточном поступлении за счет ограничения роста плода. Адаптация может выражаться и в уменьшении мышечной массы и гипотрофии при рождении, т. к. скелетная мускулатура — основная периферическая ткань, на которую действует инсулин в зрелом возрасте. Сохранение подобной резистентности к инсулину в постнатальном периоде может быть представлено различными метаболическими аномалиями. МР-спектроскопия с 31Р показала, что взрослые люди с низкой массой тела при рождении в анамнезе имеют сниженный уровень гликолиза и продукции АТФ в скелетной мускулатуре. Другие исследования с использованием стабильных изотопов и непрямой калориметрии выявили у них повышенное окисление жиров [10].
Нарушение метаболизма липидов и синтеза факторов свертывания крови может быть связано с изменением функции печени на фоне малой массы тела. В условиях дефицита нутриентов и гипоксии плода, особенно на поздних сроках гестации, печень оказывается одним из наиболее уязвимых органов, что приводит к выраженному относительному дефициту структурных элементов и массы этого органа к моменту рождения ребенка. Связь малой массы тела при рождении с дефицитом массы печени носит отчетливый характер и сохраняется как минимум на протяжении всего первого года жизни, и при этом на каждые недостающие 1000 г массы тела ребенка при рождении приходится в среднем 59 г дефицита массы печени. Нарушение роста печени может приводить к стойким нарушениям метаболизма холестерина, связанного с липопротеинами низкой плотности [11].
В процессе развития гипотрофии постепенно изменяются все виды обмена. На первых этапах истощаются депо гликогена и жира. При сохраняющемся выраженном дефиците пищевых веществ происходит распад белка, преимущественно в мышечной ткани. Снижается уровень короткоживу-щих белков крови (трансферрина, церулоплазмина и др.), затем уменьшается концентрация альбумина и общего белка. Нарушения метаболизма белка приводят к снижению иммунитета в связи с изменением синтеза иммуноглобулинов, а также антиоксидант-ной активности, сопровождающейся повреждением клеточных мембран, уменьшению секреции транспортных белков, внутриклеточному дефициту энергии и нарушению транспорта микронутриен-тов. Снижается активность ферментов и секреция
инсулина, а также инсулиноподобного фактора роста, падает инсулинорезистентность, нарушается синтез фибриногена и факторов свертывания крови. Недостаточное питание и возникающий при этом стресс приводят к резкому повышению выработки кортизола, что в условиях сниженного синтеза инсулина увеличивает соотношение кортизол/ инсулин. Это приводит к усилению процессов катаболизма, которые усугубляются при снижении выработки инсулиноподобного фактора роста и трийодтиронина. В условиях катаболической направленности обменных процессов энергия (глюкоза) направляется преимущественно к мозгу, нарушается инсу-линозависимый рост тканей, снижается масса тела и замедляется линейный рост [12]. При развитии гипотрофии энергетический обмен меняется преимущественно с углеводного на липидный. Повышается распад жира (гипотрофия I-II степени). Неэстерифицированные в""" жирные кислоты используются как источ- Н ник энергии. Увеличивается биосинтез из холестерина жирных кислот, необходимых для поддержания функционирования пищеварительной системы, и кортикостероидов, регулирующих процессы адаптации. При тяжелых нарушениях у детей с гипотрофией III степени организм переходит на режим максимальной экономии энергии. В результате процесс распада жиров существенно замедляется, ухудшается усвоение неэстерифици-рованных жирных кислот, снижается концентрация фосфолипидов и неэстерифицированного холестерина в крови, что приводит к нарушению строения и функционирования клеточных мембран, уменьшению концентрации кортикостероидов и жирных кислот [12]. Развивается дефицит эссенциальных жирных кислот. Изменения, происходящие в мембранах клеток в совокупности с постепенно развивающейся декомпенсацией антиоксидантной системы и снижением липопротеинлипазной активности, приводят к снижению ассимиляции триглицеридов в тканях. Возникает перегрузка печени триглицери-дами, нарушается ее функционирование [12].
Несмотря на распространенность и выраженность у пациентов с дисплазией соединительной ткани, трофологическая недостаточность остается малоизученным синдромом. Изменения обмена веществ, полученные при клинических исследованиях людей с низкой массой тела при рождении, возможно, имеют свои особенности при ДСТ, но пока этот вопрос остается открытым.
Изменения, происходящие при гипотрофии, не могут не коснуться и морфофункционального состояния пищеварительной системы [13]. Атрофия слизистой оболочки кишечника, сопровождающаяся снижением ферментативной активности, местного иммунитета, моторики кишечника, является фоном для развития синдромов мальабсорбции и мальдигестии.
ЛИТЕРАТУРА
^ 1. Арутюнов, Г.П. Кахексия у больных с хронической сердечной
=с недостаточностью. Каков масштаб проблемы? Что мы знаем и что
^ ^^^ нам делать? / Г.П. Арутюнов // Сердечная недостаточность. — 2001. —
^ Т. 2, № 3. — С. 101-104. s
2. Фомин, И.В. Кахексия как фактор формирования сердечно— со-
сц судистых осложнений / И.В. Фомин, В.Ю. Мареев, Е.В. Щербинина,
^ Т.С. Шустова // Сердечная недостаточность. — 2001. — Т. 2, №
s ^^ 3. — С. 113-115.
сс
<= 3. Schaywitz, B.A. The sequelae on hypoxicischemicencephalopathy /
5 B.A. Schaywitz // Semin. Perinatol. — 1987. — Vol. 11, No. 2. — P. 180-191.
<= о 4. Гладких, Н.Н. Дисрегуляция сердечнососудистой системы и воз-
^ g можности ее ранней диагностики при синдроме дисплазии соеди-
J^ S нительной ткани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ставрополь,
i 5 2003. — 21 с.
^ о
uj ¡= 5. Кадурина, Т.И. Дисплазия соединительной ткани. Руководство
^ о для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. — СПб.: Элби-СПб,
^ £ 2009.— 704 с.
з 6. Богомолец, А.А. Введение в учение о конституциях и диатезах.
* Изд. 2-е. — М., 1928. — 228 с.
Ü 7. Godfrey, K. Fetal nutrition and adult disease / K. Godfrey, D. Barker
| // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 71, No. 5. — P. 1344-1352.
rn Sb
8. Неудахин, Е.В. Клинико-метаболические и генетические аспекты гипотрофии детей раннего возраста: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1992. — 49 с.
9. Ташкова, М.Н. Связь между массой и длиной тела при рождении и функциональным состоянием детского организма в дошкольном возрасте: дис. ... канд. биол. наук. — Чебоксары, 2004. — 167 с.
10. Ширяева, Т.Ю. Гормональные факторы роста у новорожденных с задержкой внутриутробного развития и у детей с различными формами задержки роста: автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1997. — 31 с.
11. Кельмансон, И.А. Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированный с малой массой тела при рождении / И.А. Кельмансон // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 1999. — № 2. — С. 12-18.
12. Скворцова, В.А. Нарушения питания у детей раннего возраста / В.А. Скворцова, О.К. Нетребко, Т.Э. Боровик // Леч. врач. — 2011. — № 1. — С. 17-21.
13. Лялюкова, Е.А. Трофологическая недостаточность при дисплазии соединительной ткани: клиническое значение, механизмы развития / Е.А. Лялюкова // Актуальные вопросы внутренней патологии: дисплазия соединительной ткани. — Казань, 2007. — С. 81-85. — (Приложение к «Казанскому медицинскому журналу», № 5).
•о см
