CC BY
45
УДК 616.831-005.1:616-005.4
OPOC M.M., ЛУЦ B.B., АДАМЧО H.H. Ужгородський нaцioнaльний унверситет MyKa4ÍBCbKa цeнтpaльнa paйоннa л^шрня
ТРАЗОДОН Y ËÎKYBAHHi ДЕПРЕСИ ПЮЛЯ ÎHCYËbTY
Резюме. Стаття присвячена проблемi депреси у na^eHmie, як перенесли тсульт. Доведена iiактуальнсть, розглянуто поширетсть у даног категори хворих. Докладно висвтлено патогенез. Щодо лкування постЫсультног депреси тдкреслюеться, що медикаментозна тератя повинна розглядатися як складова частина процесуреабштаци в уаххворих, як перенесли тсульт. Вiдnовiдно дорекомендацт FDA, одним i3 найбиьш оптимальних nреnaрamiв для лтування naцieнmiв, як страждають вiд посттсультног депреси, e тразодон. Тразодон характеризуешься nомiрним iнгiбувaнням зворотного захвату серотонту i сильною блокадою серотонтовихрецеnmорiв. Крiм антидепресивного впливу, вш справляе дуже добрий анкаолтичний ефект, що можна nорiвняmи з таким у хлордiaзеnоксиду та дiaзеnaму. Беручи до уваги седативт влaсmивосmi та сприятливий вплив на структуру сну, застосовуеться також як снодшне переважно mодi, коли прийом снодтних nреnaрamiв бензодiaзеniнового ряду пов'язаний з тдвищеним ризиком. Ытчт доЫдження попередшхрокв показують, що завдяки поеднаному впливу на р1зщ групи рецеnmорiв тразодон мае значно менш виражеш nобiчнi ефекти та швидку терапевтичну вiдnовiдь.
Ключовг слова: тсульт, депреая, лкування, тразодон.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL 1
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Вступ
Внаслщок мозкового шсульту (М1) в Укра'1ш щорiчно помирае вщ 40 000 до 45 000 ошб. У 2010 р. зареестроваш 39 694 випадки смерт вщ М1, що становить 86,7 випадку на 100 тис. населення (в бврош цей показник — 37—47 на 100 тис. населення). 1нсульт залишаеться провщною причиною швалщизацп населення краши. Близько 20 000 хворих щорiчно стають швалщами внаслщок цереброваскулярних захворювань. 1нсульт накладае особливi обов'язки на члешв шм'1 хворого, значно знижуючи 1х працездатний потенщал, i лягае важким сощально-економ1чним тягарем на сусптьство. Ттьки 10—20 % хворих тсля шсульту повертаються до пращ. Тому реабштащя тсля шсульту е дуже важливою для цих пащентав. До числа факторiв, що негативно впливають на ефективнють реабштацшних заходiв для хворих на шсульт, а отже, попршують функцюнальний результат захворювання, е змши в психоемоцшно! сферi та сферi вищих психiчних функцiй, такi як депрешя й деменцiя пiсля шсульту [14, 19, 30, 33, 48].
Постшсультна депресгя (П1Д) — найбтьш важливий предиктор поганого вiдновлення повсякденно'1 актив-ностi та зниження якост життя пiсля iнсульту. Одним з основних механiзмiв негативного впливу депресивних розладiв на успiшнiсть вiдновного лiкування е зниження
мотивацй' пацieнта щодо участ в реабiлiтацiйних заходах. Бтьше того, розвиток П1Д знижуе виживання пiсля iнсульту. Так, смертнють пацieнтiв Í3 П1Д протягом року шсля iнсульту на 50 % вища, нiж хворих без депресй' [11, 51, 52]. П1Д була описана в 1980 р. Labi et al. як одне з можливих ускладнень шсульту. Депрешя ускладнюе оцшку неврологiчного статусу хворого в клшщ, значно погiршуe як1сть життя пащенпв з iнсультом i вiрогiдно знижуе ефективнiсть реабiлiтацiйних заходiв (Varga et al., 2002; Mayo et al., 2002.) Одним з основних механiзмiв негативного впливу депресивних розладiв на усшшшсть виновного лiкування е зниження мотивацй' пащента щодо участ в реабiлiтацiйних заходах. Розвиток депресй', за даними лггератури, знижуе вщсоток виживання пiсля iнсульту (Whyte et al., 2002; Charles et al., 2004; Williams et al., 2004).
Адреса для листування з авторами:
Орос Михайло Михайлович
м. Ужгород, вул. Капушанська, 24
Кафедра неврологи, нейроирурги та псинатри,
медичний факультет Ужгородського национального унiверситету
E-mail: [email protected]
© Орос M.M., Луд В.В., Адамчо H.H., 2015 © «^¿жнародний невролопчний жyрнaл», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Aiamociwa та BapiaH™ nocTiHoyAbTHOi депреси
У бшьшосп робгг пiдкреслюються методологiчнi труднощi в застосуванш об'ективних шкал, що ви-користовуються в психiатрil, для оцшки депреси у хворих шсля iнсульту. Дiагностика депреси повинна проводитися на пiдставi клiнiчного спостереження, бесщи з хворим, з урахуванням анамнестичних даних та об'ективно! шформаци, отримано! вiд знайомих i родичiв хворого, i на пiдставi встановлених дiагнос-тичних критерив МКХ-10 (DSM-5). Неврологи i ль карi загально! практики часпше стикаються з малою депреиею або легким депресивним епiзодом. При цьому для встановлення дiагнозу досить наявност у хворого пригнiченого настрою або втрати можливост отримувати задоволення протягом не менше двох тижшв i всього двох iз 9 критерив. Ускладнюють дiа-гностику П1Д когнiтивнi розлади, що розвиваються шсля шсульту, через те, що хворi не можуть само-стiйно описати сво! емоци, сформулювати скарги. Анозогнозiя може бути причиною того, що пащенти заперечують депресивнi скарги, незважаючи на те, що багато проявiв депреси помiтнi для оточуючих. Тому Black et al. (1995) вважають за доцшьне роз-ширити дiагностичнi критери П1Д i стверджувати li наявнiсть тiльки пiсля повно! оцшки когштивного та психiчного статусу. Iнодi депресiя пiсля iнсульту перебiгае в прихованш, атиповiй формi, маскуючись рiзноманiтними психовегетативними та соматич-ними проявами. 1ншим варiантом П1Д може бути реактивний стан пащента у вщповщь на хворобу. Практично будь-яке захворювання, вщ якого людина страждае, обмежуе ll можливостi, змушуе вщмовля-тися вщ звичного способу життя, може призвести до розвитку депресивного стану.
Депрешя шсля шсульту може розвинутися й у вщпо-вщь на медикаментозну тератю (Мосолов С.Н., 1995; Смулевiч А.Б. та спiвавт., 1997; Adams R.D.M. et al., 1997). 1снуе досить велика кiлькiсть медикаментозних засобiв, що, впливаючи на нейромедiаторнi процеси в центральнiй нервовiй системi (ЦНС), призводять до розвитку депресивних сташв. Багато з них досить часто використовуються при лшуванш невролопчних хворих (ряд гiпотензивних засобiв, кортикостерощи, барбггу-рати, транквiлiзатори, нестерощш протизапальш засо-би, серцевi глiкозиди та ш). Останнiм часом важливу роль у розвитку саме соматизованого варiанта депреси пiсля iнсульту вiдводять алекситими (Мосолов С.Н., 1995; Смулевiч А.Б. та сшвавт., 1997) — невмшню хворого iдентифiкувати й описати сво! вщчуття, тобто вербалiзувати сво! душевш переживання та емоци. На-явшсть алекситими ускладнюе спiлкування iз хворим i навiть виявлення типово! депреси. За даними деяких дослiдникiв, алекситимiя частiше розвиваеться у па-щенпв з ураженням недомшантно! пiвкулi головного мозку.
Патогенез постiнсультноT депресй'
Однозначно! думки про причини розвитку депресй' у хворих з ураженням головного мозку на сьогодш немае. Результати численних дослiджень вказують на те, що в основi психiчних розладiв, очевидно, лежать порушен-ня синаптично! передачi. Головними е катехоламшова (норадреналiнова та дофамiнова), фентетиламшова та iндоламiнова гiпотези. Кожна з них тдкреслюе пере-важно функцюнальну недостатнiсть при депресiях однiеl з моноамшових систем, хоча вони зазвичай не виклю-чають супутнiх змш в iнших моноамiнових системах мозку. Норадреналш i серотонiн не е ш гальмiвними, нi збудливими нейротрансмггерами в класичному ва-рiантi, скорше, вони чинять нейромодулюючу дiю на штегративш функцй' нейронiв. У вивченш механiзмiв П1Д е певнi труднощь Так, не iснуе моделей депресй' на лабораторних тваринах з ураженням головного мозку. По-друге, порушення можуть стосуватися не вшх ланок конкретно! нейрохiмiчноl системи i, отже, вщображати не вш доступнi для дослщника параметри. Слiд мати на уваз^ що скупчення нейронiв, що продукують ней-ротрансмiтери, як правило, локалiзованi. Так, нервовi клiтини, що синтезують серотонiн, розташованi в ядрах шва довгастого мозку, норадренерпчш нейрони — в дтянш блакитно'! плями, дофамш-продукукш клiти-ни — в чорнш субстанцй' i мезолiмбiчнiй дiлянцi. Щ структури мозку людини малодоступнi для дослщження: наприклад, внаслхдок малих розмiрiв i глибинного розта-шування вони не справляють помiтного впливу на елек-тричну активнiсть головного мозку (ЕЕГ), так що прямо виявити 1'х дисфункцш елекрофiзiологiчними методами не е можливим (единою перспективною альтернативою е позитронно-емюшна томографiя, ПЕТ). Бтьше того, допускаеться, що ключовi нейротрансмiтери, що вiдiграють первинну роль у походженш депресивних розладiв, ще не знайденi, а медикаментознi впливи на норадреналiн- i серотонiнергiчнi системи лише моду-люють чутливiсть внутршньоклиинних месенджерiв (цикло-АМФ) до цих сполук, у складi яких можуть бути назваш деяк! амiнокислоти (насамперед глщин), пепти-ди (ендорфiн, пептид дельта-сну), паратгормон, а також гормони (адренокортикотропний гормон, адреналш, мелатонш) та iншi моноамiни.
У наш час з'явилися нешвазивш методики, що дозволяють оцшити нейрохiмiчний статус головного мозку in vivo (SPECT, ПЕТ). За допомогою SPECT у рядi дослiджень (Staley et al.) виявлено зниження рiвня серотонiну в середньому мозку у пашенпв iз тяжкою депресiею шсля шсульту. При проведенш ПЕТ виявлено, що концентрашя 5-НТ2-рецепторiв не змшюеться при депресй', але значно збшьшуеться у вiдповiдь на антидепресивну терашю. Виявлено вiрогiдний кореляцiйний зв'язок iз пiдвищенням концентрацй' 5-НТ2-рецепторiв i редукшею депресивних симптомiв. Не виршено завдання вивчення серотонiнергiчного синапсу (оцшка синаптичного
Д1я aHTaroHicTiB/iHri6iTopiB зворотного захвату серотоншу на 5-НТ-рецептори
Антагошсти/шпб1тори зворотного захвату серотоншу
СексуашФа дй^функщя ПнсЦмни ирин
Рисунок 1. Мультимодальний механзм дп тразодону забезпечуе вплив на Bci основн1 симптоми депреси
рiвня 5-НТ, пресинаптичного i постсинаптичного маркерiв — 5-НТ1а- i 5-НТ2А-рецепторiв) (рис. 1).
Нейротрофiчний фактор мозку (BDNF) разом iз фактором росту нервiв (NGF) бере участь у регуляци пластичност допамiнергiчних, холiнергiчних та серото-ншерпчних нейронiв; зниження вмiсту даних факторiв у певних вiддiлах мозку шсля iнсульту також може бути причиною розвитку депреси.
У генетичних достижениях останнiх рокiв виявлена значуща корелящя мiж наявнiстю промоутерно! зони транспортера серотоншу (serotonin transporter-linked promoter region, 5-HTTLPR) — варiантом геному i розвитком депреси пiсля iнсульту у хворих (Ramasubbu et al., 2006).
У рядi нейрохiмiчних дослiджень було доведено, що при розвитку депреси пiсля iнсульту мае мiсце тд-вищення продукци прозапальних цитокiнiв, таких як IL-1-бета, TNF-альфа, IL-18, у лiмбiчноi дiлянцi, ак-тивацiя шдоламш-2,3-дюксигенази, що призводить до виснаження серототшу в паралiмбiчнiй дiлянцi, вентро-латеральних вщдтах лобово! частки, полюсi скронево! частки i базальних ганглiях (Spalletta et al., 2006).
Tермiн (перюд) iнсульту як фактор ризику П1Д обговорюеться в роботах багатьох авторiв. Проведенi дослiдження показали наявнiсть депреси вже в гостро-му перiодi iнсульту: у 25,6 % хворих — через 7—10 дшв вщ початку захворювання, за даними Ramasubbu et al. (1998), до 27 %, за даними Berg et al. (2001). У ранньому виновному перiодi шсульту (через 3—4 мюящ) частота депреси збтьшуеться до 30—53 % i зберiгаеться високою
через рк: захворювання — до 42 % (Pohjasvaara et al., 1998; Kauhanen et al., 1999; Huff et al., 2001).
Тенденщю до розвитку депреси шсля 6 мюящв захворювання вщзначають бiльшiсть дослщниыв. Багатьма авторами описана вiрогiдна корелящя появи депресив-них розладiв залежно вiд термiну iнсульту (найбiльший вщсоток П1Д дiагностований у пiзньому виновному перiодi — 6—12 мiсяцiв шсля шсульту). За даними 1.Б. Сорокшо! (2005), 6.1. Гусева та сшвавт. (2001), най-бiльша частота депреси (до 72,2 %) виявлена у хворих у шзньому виновному перiодi iнсульту.
Акування nocTiHcyAbTHoT AenpeciT
П1Д е частим ускладненням iнсульту, але рщко дiагностуеться i ще рщше корегуеться медикаментозно. Медикаментозна терапiя депреси повинна розглядатися як складова частина процесу реабштаци в усiх хворих, яы перенесли iнсульт. Основним методом сучасного лiкування депреси е призначення антидепресанпв або тiмоаналептикiв. До антидепресанпв зараховують засоби, здатнi лiквiдувати болюно знижений настрiй i загальмованiсть психiчно'i дiяльностi. Основне завдання будь-якого антидепресанту з урахуванням сучасно! кон-цепци депресп! полягае в усуненнi дефщиту моноамiнiв, в основному серотонiну, в ЦНС.
Ефективне застосування антидепресанпв, зокрема трициктчних антидепресантiв (ТЦА), у хворих iз П1Д описано в 1990 р. Robison et al., що було доведено i в подальших дослiдженнях — Gonzalez-Torracillas et al. (1995), W. Huff et al. (2001). Удосконалення пiдходiв до лшування П1Д вiдбуваеться вiдповiдно до розвитку моноамшово! гiпотези депресивних станiв, пов'язаних iз дефiцитом серотонiну i норадреналшу в синаптичнiй щiлини. Основною проблемою застосування ТЦА е по-бiчнi ефекти, тому для неврологiв важливим питанням е пiдбiр адекватного та безпечного антидепресанту.
У наш час найчастше використовуються селективш iнгiбiтори зворотного захвату серотоншу (С1ЗЗС) при лшуванш депресiй у хворих з шсультом, оскiльки даний клас антидепресантiв викликае менше несприятливих, а iнодi й небезпечних побiчних ефектiв, властивих ТЦА, що пов'язаш з антихолiнергiчною дiею (затримка сечо-випускання, запори, сплуташсть свiдомостi, а також кардiотоксичнiсть, ортостатична гiпотензiя, потенцiйна летальнiсть при передозуванш).
У пацiентiв iз П1Д, як i у пацiентiв iз депрешею за-галом, однiею iз найбшьш частих причин страждань е безсоння, або порушення сну, що включае в себе як порушення засинання, так i ранне пробудження. Тому при призначенш препарату лшар повинен враховувати цей розлад. Вщповщно до рекомендацш FDA, одним iз найбшьш оптимальних препаратiв для лiкування цих пашенпв е тразодон. Це специфiчний серотонiнер-гiчний антидепресант, що характеризуеться помiрним iнгiбуванням зворотного захвату серотоншу i сильною блокадою серотонiнових рецептс^в (рис. 1). Крiм анти-
MT
w
S1/ REM
52
53
54
Пащент з депреаею/плацебо
I I II F 51.0 F 33.01
1 2 3 4 5 6 7
Години
MT
w
S1/ REM
52
53
54
1
Нормальна арх1тектура сну
I I I
Z00.6
3 4 5 6 7 Години
Пащент з депреЫею/ 100 мг Тритпко
MT
w
S1/ REM
52
53
54
II II
F 51.0 F 33.01
3 4 5 6 7 Години
Saletu-Zylhars G.M. //Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2001, 26
Рисунок 2. Вдновлення архтектури та якост сну при прийом1 тразодону
депресивного впливу, вш справляе дуже добрий анксюль тичний ефект, що можна порiвняти з таким у хлордаазе-поксиду та дазепаму, та ефективний вже в дозi 50 мг/день. З огляду на седативнi властивостi та сприятливий вплив на структуру сну застосовуеться також як снодшне переважно тодi, коли прийом снодшних препаратав бензодаазешно-вого ряду пов'язаний з шдвищеним ризиком. Тразодон подовжуе загальний час сну i час повально! фази сну, зни-жуе кшьюсть i тривалiсть нiчних пробуджень i подовжуе латентний перiод КЕМ-фази сну (рис. 2).
Тразодон позитивно впливае на параметри сну, що змшюються при депреси. Його антидепресивна ефек-тивнiсть при короткочасному i довготривалому лшу-ванш порiвнянна iз С1ЗЗС i ТЦА. Препарат приймають одноразово в добовш дозi на нiч. Кпiнiчнi дослщження попереднiх рокiв показують, що завдяки поеднаному впливу на рiзнi групи рецепторiв тразодон мае значно менш вираженi побiчнi ефекти та швидку терапевтичну вiдповiдь. Дiя препарату у третини хворих розвиваеться протягом першого тижня прийому, у 75 % — протягом двох тижшв. Важливим фактором е можливiсть викорис-товувати тразодон в ошб похилого вшу. Серед ошб по-хилого в^ з депресiею проводився порiвняльний аналiз ефективностi тразодону i ТЦА (амггриптилшу) (Лкашига й а1., 1989). У двох подвшних слiпих рандомiзованих дослщженнях, проведених з метою порiвняльного анал1зу тразодону i С1ЗЗС (флуоксетину), у двох пре-паратiв також вщзначалася аналопчна антидепресивна ефективнiсть (Беа81еу й а1., 1991; Ба1к й а1., 1984). Крiм того, при застосуванш флуоксетину була бiльша частота виникнення побiчних ефектiв (збудження, тривоги, нер-вознiсть та безсоння) порiвняно з тразодоном (Беа81еу й а1., 1991). Однак седативну дю найчастiше вщзначали у тразодону, нiж у флуоксетину (Беа81еу й а1., 1991). За результатами ряду дослщжень, зокрема Ка8рега е1 а1.,
25 □ Тразодон + CI33C (jcz = 324,8; р < 0,001)
о 22, Ь ■ Тразодон 1х2 = 334,8; р < 0,001)
S < Z 20 19,1
В о § Э 10 п 2 15 10 15,5 8,6 11,8 6,1
X 5
О
0
о С\| со о см со
S I— г S I— щ г
у о с I- £ у о с I-
Рисунок 3. Пор1вняльна ефектившсть тразодону
та С1ЗЗС у пац1ент1в ¡з депресею (З роботи «Клиничн стратегИ' для п'щвищення результат'¡в л'1кування депрессп». Проф. Згфрщ Каспер, Вщенський ун1верситет, Австр'я)
тразодон не поступаеться за ефективнютю С1ЗЗС, даш останнього огляду 8а1йи-/уЫага Ш а1., проведеного на великш популяци хворих (п = 300—400), показали, що при помiрнiй депреси монотерашя тразодоном харак-теризувалася такою ж ефективнютю, що й комбшована тератя тразодоном iз С1ЗЗС. Цi режими приводили до однакового зниження бальност за шкалою ИЛМ-Б через 2 i 6 тижнiв лiкування (рис. 3).
Пащенти з депресiею можуть часто страждати вiд додаткових тривожних розладiв, наприклад панiчного i посттравматичного стресового розладу (ПТСР) (Wittchen Ш а1., 1999). Фармакологiчна терапiя таких тривожних розладiв включае два основш класи препаратiв: бензодiа-зепiни й антидепресанти. Завдяки наявност снодшного/ седативного ефекту тразодон протягом багатьох роив став предметом дослщжень у терапи тривожних розладав.
25
§20 ю
|15
2
n «
<TlO
с о
Ё
5
N = 230
GlMinpaMiH 143 мг I Тразодон 225 мг
□ Дазепам 26 мг
Тижд. 1 Тижд. 2 Тижд. 4 Тижд. 8 КЫцева точка
Рисунок 4. Виражений анксюлтичний ефект тразодону
Вщзначено, що тразодон ефективний у лшуванш пацieнтiв i3 генералiзованим тривожним розладом (Gale, 2002). У подвшному слшому рандомiзованому плацебо-контрольованому дослiдженнi спостериалася аналогiчна ефективнiсть при прийомi тразодону, iмiпрамiну та даа-зепаму (Rickels et al., 1993) (рис. 4).
Хоча препаратами для терапй першо'' лiнii при ПТСР e С1ЗЗС, що не мають холшоблокуючо'' активноста, i такий засiб, як тразодон, може використовуватися у разi неефективност або непереносимостi С1ЗЗС. У невеликому дослщженш, що включало 6 пащенпв iз ПТСР внаслiдок бойових дай, тразодон у дозi 50—400 мг вщзначено полiпшення за загальною клшчною шкалою оцiнки посттравматичного стресового розладу i само-оцiнкою пацieнтiв за шкалою Девщсона для оцiнки травми порiвняно з вих1дними значеннями (Hertzberg et al., 1999). У дослщженш за участю 60 осiб iз ПТСР терапiя тразодоном у дозi 50—200 мг сприяла зменшенню частоти шчних кошмарiв i полiпшенню процесу заси-нання та пiдтримання сну (Warner et al., 2001).
Крiм того, оцшювали ефективнiсть тразодону ТКВ у пащенпв похилого вiку з депрешею (Bayer et al., 1989). Через чотири тижш вiд початку терапй' тразодоном ТКВ i ТНВ (обидвi форми призначалися в добовш дозi одноразово на нiч, починаючи зi 100 мг, зi збтьшенням до 200 мг/добу залежно вщ переносимостi) вiдзначався аналопчний ефект, який оцшювався за змiнами по-казниыв за HDRS i загально'' оцшки тяжкостi депресй' порiвняно з вихщними значеннями [55]. Протягом першого тижня лiкування у пацieнтiв, якi отримували тразодон ТКВ, було зареестровано меншу кiлькiсть побiчних ефектiв.
Висновок
Високий рiвень штраверсн i нейротизму взаемо-пов'язанi мiж собою i сприяють розвитку депресивних порушень у постшсультних пацieнтiв. Преморбiднi риси, що призводять до депресивних розладiв, проявляються в меланхолшних, дистимiчних та емоцiйно-лабiльних акцентуащях особистостi.
Депресiя обтяжуе перебiг шсульту, уповiльнюe вiдновлення порушених функцiй у хворих, попршуе сошальну адаптацiю, знижуе якiсть життя пацieнтiв. У раннш перiод iнсульту поряд зi стандартним не-врологiчним обстеженням потрiбно психiатричне обстеження, орieнтоване насамперед на виявлення депресивних симптомiв, розпiзнавання депресй' як кишчних розладiв. Депресiя при шсулыг вимагае самостшно'' терапй' антидепресантами, психотерапн або ''х поеднання. Лiкування П1Д на фонi базисно'' терапй' шсульту дозволяе знизити стутнь вираженостi, тяжысть симптомiв i скоротити тривалють постшсульт-ного перiоду. Три-чотирирiчний катамнез пашенпв iз П1Д, якi отримували антидепресанти, показав у цш групi ошб пiдвищення якостi життя, полегшення тягаря хвороби i зниження показникiв смертность Багато-функцюнальш властивостi та мехашзми дй' тразодону дають можливiсть застосовувати його для лшування ряду симптомiв, пов'язаних iз депресieю, уникаючи при цьому таких побiчних ефектiв, як безсоння i три-вога, що часто виникають або збериаються при терапй' С1ЗЗС. Хоча тразодон часто призначаеться пащентам iз депресieю в малих дозах як седативний i снодiйний засiб (у виглядi монотерапн або в комбiнацii з шшими антидепресантами), а також при станах, вщмшних вiд депресй' (наприклад, при первинному безсонш), кль нiчних доказiв, що пiдтверджують його застосування в цих випадках, недостатньо, i ця можливють активно вивчаеться в даний час. Тразодон цшуеться в усьому свт завдяки не тiльки сво'й клiнiчнiй ефективностi при широкому спек^ симптомiв депресй', але також вщ-сутностi негативних впливiв на сон як при монотерапн, так i в комбшаци з iншими препаратами.
Список лператури
1. Александровский Ю, БарденштейнЛ., АведисоваА. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. — 250 с.
2. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. — М, 1998.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001.
4. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Особенности депрессивного синдрома у больных, перенесших ишемический инсульт // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, приложение «Инсульт». — 2001. — Вып. 3. — С. 28-31.
5. Гехт А.Б., Сорокина И.Б., Боголепова А.Н., Гудкова А.А. Опыт применения иксела (милнаципрана гидрохлорида) в лечении постинсультной депрессии // Терапевтический архив. — 2003. — № 75(10). — С. 34-8.
6. Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Депрессия после инсульта: опыт применения ципрамила // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2002. — Т. 102, № 5. — С. 36-40.
7. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб., 1995. — 565 с.
8. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических больных. — М., 1997. — 108 с.
9. Сорокина И.Б. Депрессия у больных ишемическим iнсульmом: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2005.
10. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of neurology. — Sixth edition. —1997. — Ch. 24-27,57. — P. 495-573,15201543.
11. Andersen G., Vestergaard K., Lauritzen L. Effective treatment of poststroke depression with the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram//Stroke. — 1994. — Vol. 25, 6. — 1099-1104.
12. Berg A., Palomaki H., Lehtihalmes M., Lonnqvist J., Kaste M. Poststroke depression in acute phase after stroke // Cere-brovasc. Dis. — 2001. — Vol. 12(1). — P. 14-20.
13. Black K.G. Diagnosing depression after stroke // South. Med. J. — 1995 Jul. — Vol. 88(7). — P. 699-708.
14. Brola W., Szafraniec L. Depression as a complication of stroke//Przegl. Lek — 1996. — Vol. 53(9). — P. 690-2.
15. Charles E. Mortality and Poststroke Depression // Am. J. Psychiatry. — August 2004. — Vol. 161. — P. 1506.
16. Choi-Kwon S., Han S.W., Kwon S.U., Kang D.W., Choi J.M., Kim J.S. Fluoxetine treatment in poststroke depression, emotional incontinence, and angerproneness: a doubleblind, placebo-controlled study // Stroke. — 2006 Jan. — Vol. 37(1). — P. 156-61.
17. Colonna L., Reines E.H., Andersen H.F. Escitalopram is well tolerated and more efficacious than citalopram in long-term treatment of moderately depressed patients. Poster presented at the 3rd International Forum on mood and anxiety disorders, Monte Carlo, Monaco, November 27-30, 2002.
18. Diequez S., Staub F., Bruggimann L., Bogousslavsky J. Is poststroke depression a vascular depression?//J. Neurol. Sci. — 2004 Nov 15. — Vol. 226(1-2). — P. 53-8.
19. Erfurth A., Loew M., Wendler G., Floreanu A. Depressive disorders in neurologic rehabilitation: therapy with paroxetine // Psychiatr. Prax. — 2001 Jan. — Vol. 28(1). — P. 43-4.
20. Huff W., Ruhrman S., Sitzer M. Post-stroke depression: diagnosis and therapy//Fortschr Neurol. Psychiatr. — 2001 Dec. — Vol. 69(12). — P. 581-91.
21. Iacoboni M., Padovani A., Piero D., Lezi G.L. Poststroke depression: relationships with morphological damage and cognitive over time//Int. J. Neurol. Sci. — 1995. — Vol. 16. — P. 209-215.
22. Gonzalez-Torrecillas J.L., Mendlewicz J., Lobo A. Effects of early treatment of poststroke depression on neuropsychological rehabilitation //Int. Psychogeriatr. — 1995 Winter. — Vol. 7(4). — P. 547-60.
23. Kauhanen M., Korpelainen J.T., Hiltunen P., Brusin E., Mononen H., Maatta R., Nieminen P., Sotaniemi K..A., Myllyla V.V. Poststroke depression correlates with cognitive impairment and neurological deficits//Stroke. — 1999 Sep. — Vol. 30(9). — P. 1875-80.
24. Kim J.S., Choi-Kwon S. Poststroke depression and emotional incontinence: correlation with lesion location // Neurology. — 2000 May 9. — Vol. 54(9). — P. 1805-10.
25. Labi M.L.C., Phillips T.F., Gresham G.E. Psychosocial disability in physically restored long-term stroke survivors // Arch. Phys. Med Rehabil. — 1980. — Vol. 61. — P. 561-5.
26. Lepola U.M., Loft H., Reines E.H. Escitalopram (1020 mg/day) is effective and well tolerated in a placebo-controlled study in depression in primary care //Int. Clin. Psychopharrnacol. — 2003. — Vol. 18. — P. 211-217.
27. Mayo N.E., WoodDauphinee S., Cote R., Durcan L., Carlton J. Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2002Aug. - Vol. 83(8). - P. 1035-42.
28. Muller-Spahn F., Hock C. Clinicalpresentation ofdepression in elderly//Gerontology. - 1994. - Vol. 40(Suppl. 1). - P. 10-14.
29. NarushimaK., Kosier J.T., Robinson R.G. Preventing post-stroke depression: a 12-week double-blind randomized treatment trial and 21-month follow-up // J. Nerv. Ment. Dis. — 2002May. — Vol. 190(5). - P. 296-303.
30. Nys G.M., van Zandvoort M.J., van der Worp H.B., de Haan E.H., de Kort P.L., Jansen B.P., Kappelle L.J. Early cognitive impairment predicts long-term depressive symptoms and quality of life after stroke // J. Neurol. Sci. - 2006 Sep 25. - Vol. 247(2). -P. 149-56.
31. Ouimet M.A., Primeau F., Cole M.G. Psychosocial risk factors in poststroke depression: a systematic review // Can. J. Psychiatry. - 2001 Nov. - Vol. 46(9). - P. 819-28.
32. Paolucci S., AntonucciG., Grasso M.G., Morelli D, Troisi E, Coiro P., De Angelis D., RizziF., BragoniM. Post-stroke depression, antidepressant treatment and rehabilitation results. A casecontrol study // Cerebrovasc. Dis. - 2001. - Vol. 12(3). - P. 264-271.
33. Paradiso S., Robinson R.G. Gender differences in poststroke depression//J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — 1998 Winter. — Vol. 10(1). - P. 41-7.
34. Pohjasvaara T., LeppavuoriA., SiiraI., Vataja R., Kaste M, Erkinjuntti T. Frequency and clinical determinants of poststroke depression//Stroke. - 1998Nov. - Vol. 29(11). - P. 2311-7.
35. Ramasubbu R., Robinson R.G., Flint A.J., Kosier T., Price T.R. Functional impairment associated with acute poststroke depression: the Stroke Data Bank Study // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 1998 Winter. - Vol. 10(1). - P. 26-33.
36. RamasubbuR., TobiasR., BuchanA.M., Bech-HansenN.T. Serotonin transporter gene promoter region polymorphism associated with poststroke major depression // J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. - 2006 Winter. - Vol. 18(1). - P. 96-9.
37. Robinson R.G., Morris P.L., Fedoroff J.P. Depression and cerebrovascular disease // J. Clin. Psychiatry. — 1990 Jul. — Vol. 51(Suppl. 26—31). — Discussion 32-3.
38. Sanchez, C., Kreilgaard M. R-citalopram ingibits functional and 5-HTP-evoked behavioural responses to the SSRI, escitalopram //Pharmacol. Biochem. Behav. — 2004. — Vol. 77. — P. 391398.
39. Sato P., Bryan R.N., Fried L.P. Neuroanatomic and functional correlates of depressed mood: the Cardiovascular Health Study//Am. J. Epidemiol. - 1999. - Vol. 150. - P. 919-929.
40. Sandor H., ZsoltK., Harcos P., Nagy Z, Gyorgy N., Gyor-gy A. Clinical evaluation of the efficacy and safety of paroxetin in poststroke depression: results from a phase 4, open label, multicentre clinical trial with 26 weeks of follow-up // Orv. Hetil. — 2006 Dec 17. - Vol. 147(50). - P. 2397-404.
41. Schwartz J.A., Speed N.M., Brunberg J.A., Brewer T.L., Brown M., Greden J.F. Depression in stroke rehabilitation // Biol. Psychiatry. - 1993 May 15. - Vol. 33(10). - P. 694-9.
42. Shima S., Kitagawa Y., Kitamura T., Fujinawa A., Wata-nabe Y. Poststroke depression // Gen. Hosp. Psychiatry. — 1994 Jul. - Vol. 16(4). - P. 286-9.
43. Shimoda K., Robinson R.G. The relationship between post-stroke depression and lesion location in long-term follow-up // Biol. Psychiatry. - 1999 Jan 15. - Vol. 45(2). - P. 187-92.
44. Spalletta G, Bossu P., Ciaramella A., Bria P., Caltagi-rone C, Robinson R.G. The etiology of poststroke depression: a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines//Mol. Psychiatry. — 2006Nov. — Vol. 11(11). — P. 98491. Epub 2006Aug 8.
45. Staley J.K., Malison R.T., Innis R.B. Imaging of the serotonergic system: interactions of neuroanatomical and functional abnormalities of depression // Biol. Psychiatry. — 1998 Oct 1. — Vol. 44(7). — P. 534-49.
46. Varga D. Neuropsychiatric complications after stroke // Ideggyogy Sz. — 2002 Mar 20. — Vol. 55(3-4). — P. 128-36.
47. Verdelho A., Henon H. Depressive symptoms after stroke and relationship with dementia: a three-year follow-up study//Neurology. — 2004 Mar 23. — Vol. 62(6). — P. 905-11.
48. Wiart L, Petit H., Joseph P.A., Mazaux J.M., Barat M. Fluoxetine in early poststroke depression: a double-blind placebo-controlled study//Stroke. — 2000Aug. — Vol. 31(8). — P. 1829-32.
49. Williams L.S., Ghose S.S., Swinde R.W. Depression and other mental health diaognoses increase mortality risk after ischemic stroke // Am. J. Psychiatry. — 2004 Jun. — Vol. 161(6). — P. 1090-5.
50. Whyte E, Mulsant B. Post stroke depression: epidemiology, pathophysiology, and biological treatment// Biol. Psychiatry. — 2002 Aug 1. — Vol. 52(3). — P. 253.
51. Yamakawa Y, Satoh S, SawaS., OhtaH, Asada T. Efficacy of milnacipran on poststroke depression on inpatient rehabilitation // Psychiatry Clin. Neurosci. — 2005Dec. — Vol. 59(6). — P. 705-10.
OmpuMaHO 05.08.15 M
Орос M.M., Луц B.B., Адамчо H.H. Ужгородский национальный университет Мукачевская центральная районная больница ТРАЗОДОН В ЛЕЧЕНИИ ДЕПРЕССИИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
Резюме. Статья посвящена проблеме депрессии у пациентов, перенесших инсульт. Доказана ее актуальность, рассмотрена распространенность у данной категории больных. Детально освещен патогенез. Относительно лечения постинсультной депрессии подчеркивается, что медикаментозная терапия должна рассматриваться как составляющая часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт. В соответствии с рекомендациями FDA, одним из наиболее оптимальных препаратов для лечения пациентов, страдающих постинсультной депрессией, является тразодон. Тразодон характеризуется умеренным ингибированием обратного захвата серотонина и сильной блокадой серотониновых рецепторов. Кроме антидепрессивного влияния, он оказывает очень хороший анкси-олитический эффект, который можна сравнить с таковым у хлордиазепоксида и диазепама. Учитывая седативные свойства и благоприятное влияние на структуру сна, применяется также и как снотворное, преимущественно тогда, когда применение снотворных препаратов бензодиазепинового ряда связано с повышенным риском. Клинические исследования предыдущих лет показывают, что благодаря сочетанному влиянию на разные группы рецепторов тразодон имеет значительно менее выраженные побочные эффекты и быстрый терапевтический ответ.
Ключевые слова: инсульт, депрессия, лечение, тразодон.
Oros M.M., Luts V.V., Adamcho N.N. Uzhhorod National University
Mukachevo Central District Hospital, Mukachevo, Ukraine TRAZODONE IN THE TREATMENT OF DEPRESSION AFTER STROKE
Summary. The article deals with the problem of depression in patients who have had a stroke. Its relevance, prevalence in these patients is presented. The pathogenesis is described in detail. Regarding the treatment of post-stroke depression, it is emphasized that drug therapy should be considered as part of the rehabilitation process in all patients after stroke. According to FDA guidelines, one of the most appropriate drugs for the treatment of these patients suffering from post-stroke depression is trazodone. Trazodone is characterized by moderate inhibition of serotonin reuptake and strong blockade of serotonin receptors. In addition to antidepressive effect, it has a very good anxiolytic effect that is comparable with that ofchlordiazepoxide and diazepam. Given the sedative properties and favourable effect on sleep structure, it is also used as a sedative, mainly when the use of benzodiazepine sleeping pills is associated with increased risk. Clinical studies from previous years show that due to combined effect on various groups ofreceptors, trazodone has much less severe side effects and rapid therapeutic response.
Key words: stroke, depression, treatment, trazodone.
