CC BY
44
УДК 616.892:616.8-07-085.2/3 ОО!: 10.22141/2224-0713.8.94.2017.120700
Копчак О.О.
ПВНЗ «Ки'вський медичний унiверситет УАНМ», м. Кив, Украина
Поведiнковi розлади у пащенпв з деменщею: клiнiка, дiагностика та лiкування
Резюме. Воглядiлтератури представленсучасн дат щодо нейропсихiатричних (некогштивних) симп-томiв прир1зних видах деменцп, як е досить гетерогенними та в бiльшостi випад^в непередбачуваними, уражають емоцшну сферу, сприйняття тарухову функцт пацiентiв. Наведено типовiрозлади поведнки, асоцшоваш з певними типами деменцп. Зазначено, що для хворих з уама типами та разними ступенями тяжкостi деменцп 1з супутшми некогштивними симптомами рекомендовано поеднувати нефармакологiчнi втручання з фармакотератею. Описан терапевтичн можливостi р1зних груп препаратiв: шгiбiторiв ацетилхолшестерази, антагонiстiв NMDA-рецепторiв, антиконвульсантiв, антидепресантiв. Вiдповiдно до сучасних настанов, рекомендовано уникати або у разi необхiдностi мiнiмiзувати призначення атипових антипсихоти^в. З позицп доказовог медицини, Трунтуючись на даних численних ^шчних до^джень, показана ефектившсть антидепресанту з мультимодальними властивостями тразодону у лкуванн некогштивних проявiв деменцп (дратiвливостi, ажитацп, тривоги, депресивнихрозладiв, порушення сну та харчовог поведнки).
Ключовi слова: нейропсихiатричш симптоми; деменщя; лкування; огляд
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Зниження когштивних функцш входить до числа найбшьш поширених i сощально значущих розладiв нервово! системи й е прогностично несприятливим чинником у ошб лггнього вшу, тсда як високий рiвень мнестично-штелектуальних функцш е позитивною прогностичною ознакою вщносно тривалост життя. Змши в нервовш системi при старшш значною мiрою стосуються структур, яы регулюють настрiй, штелек-туальнi процеси, саме тому при обстеженш пацiентiв похилого вiку значну увагу слщ придiляти оцiнцi ког-нiтивного статусу. Про зниження когштивних функцш можна говорити в тих випадках, коли якесь захворю-вання або вiковi змши призводять до виникнення ког-нiтивного дефiциту у порiвняннi з преморбiдним рiв-нем. Отже, когштивш порушення — це зниження одше! або декiлькох iз таких когнiтивних функцiй: пам'ятi, праксису, гнозису, мови або виконавчих функцш у по-рiвняннi з шдивщуальною нормою. Вираженiсть когш-тивних розладiв може варiювати вiд легких, яю бувають пов'язанi iз закономiрними процесами старшня нерво-
во! тканини i розглядаються як вiкова норма, до найбшьш тяжко! форми когштивних порушень, зокрема деменци.
Згiдно з МКХ-10, деменцiя — це зниження пам'ят та iнших пiзнавальних функцш iз втратою, в тому або шшому ступенi, ранiше засвоених знань, практичних навичок i з труднощами або неможливiстю придбання нових, що призводить до попршення якостi шдивщу-ального повсякденного життя. Дiагноз слабоумства не встановлюеться, якщо у пащента е порушення свщо-мостi: делiрiй, сонливiсть, ступор, кома або коли iншi клiнiчнi стани перешкоджають адекватнш оцiнцi пси-хiчного статусу пащента.
До чинниыв, що сприяють розвитку деменци, належать: генетична схильнють, черепно-мозковi травми, несприятливi фактори навколишнього середовища, змiна бiохiмiчних процесiв в органiзмi [1]. Вiдповiдно до сучасних даних лгтератури, для людей середнього та похилого вщу факторами ризику деменци е судинна па-толопя та так! керованi фактори, як куршня, надмiрне
© «Мiжнародний невролопчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Копчак Оксана Олепвна, доктор медичних наук, Приватний вищий навчальний заклад «Ки'1'вський медичний унiверситет УАНМ», вул. Льва Толстого, 9, м. Ки'''в, 01004, Укра'на; e-mail: [email protected]
For correspondence: O. Kopchak, MD, PhD, Privat Higher Education Institution "Kyiv Medical University of UAFM", Lva Tolstogo st., 9, Kyiv, 01004, Ukraine; e-mail: [email protected]
споживання алкоголю, ожирiння, гiподинамiя, стреси, депресГя, а також цукровий дiабет, артерiальна гшер-тензiя та дислшГдемГя [48].
Сьогоднi лiдируюча роль у виникненш деменцГ! на-лежить хворобi Альцгеймера (ХА), яка в 70 % випад-кiв е причиною вшових деменцiй. Судиннi ураження головного мозку е другою за частотою реестрацГ! причиною деменцГ! тсля ХА у людей лiтнього та старечого вшу. До iнших тишв деменцГ! належать: фронтотемпо-ральна деменцГя, деменцiя з тiльцями Левi, деменцГя при хворобi Парюнсона, деменцiя при хворобi Крейц-фельдта — Якоба, при хворобi Гентiнгтона, змiшана тощо [10, 23, 39].
Когнiтивнi порушення при деменцГ! досить часто супроводжуються поведiнковими та психiчними розладами (ППР). Поряд з когштивним дефщитом ППР е важливою клiнiчною мшенню, що потребуе адекватного терапевтичного втручання для лiкарiв. Нейропсихiатричнi симптоми у хворих iз деменцiею е досить гетерогенними та в бшьшосп випадыв непе-редбачуваними, вражаючи емоцiйну сферу, сприйнят-тя та рухову функцш. До ППР при деменцГ! належать: психози, ажитащя, агресiя, апатiя, депрешя, тривога, розгальмовашсть, руховi розлади, розлади сну, порушення харчово! поведшки, марення, галюцинаци [22]. Корекцiя ППР е досить складним завданням як для члешв родини пацiентiв, так i для медикiв. Крiм того, наявнють коморбiдних нейропсихiатричних симпто-мiв асоцiйована з погiршенням когнiтивних функцш i наростанням функцюнально! iнвалiдизацií таких па-цiентiв [32].
Марення — це хибш переконання на пiдставi неправильного висновку про зовшшню реальнiсть, яка збе-рiгаеться, незважаючи на докази, що все навпаки, i цi переконання зазвичай не приймаються шшими членами родини. Марення включають пiдозрiлiсть, вiдмову, помилкове визначення [18]. Зазвичай, пащенти при-ходять до себе додому, ховають або викрадають якюь предмети, не визнають будинок, в якому живуть за власний, вважають свого чоловша/дружину самозван-цями, впевненi, що iншi люди дiють щодо них зi зло-вiсними намiрами [22].
Галюцинаци — це хибнi сприйняттi за вГдсутносл зовнiшнiх стимулiв. Зоровi галюцинаци зус^чаються найчастiше у хворих iз деменцiею з тiльцями Левi [17]. Вони часто повторюються, мають чита обриси, хворим ввижаються тварини або люди, яких пащенти описують дуже детально [31]. Наявнють галюцинацiй, зазвичай, асоцшеться з вираженiшими когнiтивними порушен-нями [7, 45, 47]. За умови ХА та деменцГ! з тшьцями Левi появу галюцинацiй пов'язують з холшерпчним дефiцитом [41], саме тому рацюнальне терапевтичне застосування антихолшерпчних препаратiв сприятиме усуненню цих проявiв.
Депресивнi розлади (ДР) у хворих досить часто маскуються проявами деменцГ!, пащент рГдко може виразити типовi патологiчнi вiдчуття смутку, безна-дшносп та втрати самооцiнки. Афективна лабтьнють характеризуеться швидкими емоцiйними змiнами про-
тягом декшькох секунд або хвилин [22]. Цта низка до-казiв свГдчить на користь спiльних патофiзiологiчних механiзмiв розвитку депресГ! та деменцГ!. Також е при-пущення, що наявнють хрошчно! депресГ! може поси-лювати нейродегенеративш змiни при ХА внаслГдок нейротоксичного впливу пiдвищеного рiвня кортизолу в гшокамш [24]. Порушення функцГ! серотонiнергiчно! системи пов'язане з розвитком депресивних симпто-мiв при ХА, оскшьки зниження концентрацГ! серото-ншу вiдбуваеться в деюлькох дiлянках головного мозку (ГМ) зi значним зниженням концентрацГ! 5-НТ1- та 5-HT2-рецепторiв по поверхш кори ГМ [11]. Втрата но-радренергiчних клiтин внаслiдок дегенерацГ! блакитно! плями частiше спостерiгаеться у пащенпв з деменцi-ею при наявносп ДР порiвняно з хворими без ДР [25]. Змши рiвня гамма-амiномасляно! кислоти (ГАМК) у плазм^ що спостерiгались на к^нцевих стадГях ХА, також були пов'язаш з депресiею, апатiею та агресивною поведшкою [26].
Апатiя визначаеться як розлад мотивацГ! з додатко-вими втратами або зменшенням цiлеспрямовано! поведшки, тзнавально! дiяльностi та емоцш. Апатiя може бути помилково дiагностована як депресiя, тому що обидва симптоми можуть проявлятися як втрата штер-есiв, уповiльнення та вГдсутшсть енергГ! [33].
Блукання — це частий розлад у поведшщ пащенпв з деменцiею i один з найвиснажливших для тих, хто шклуеться ними. Блукання нагадуе безцiльне ходшня, що часто супроводжуеться закономiрностями, такими як крокування або випадкове перемщення. Блукання пов'язано з негативними наслГдками, такими як шд-вищена захворюванють та смертнiсть [46]. Пiк частоти блукання в будинку для престарших вГдбуваеться мiж 5-ю та 7-ю годиною вечора. Основа блукання муль-тифакторiальна, включае бiохiмiчнi (прийом лшв), психосоцiальнi та зовнiшнi чинники, що дшть на пацiента. Хворi також можуть проявляти таку форму поведшки для виршення сво!х фiзiологiчних потреб, наприклад: втамувати спрагу, голод, потребу вГдвГдати туалет. Вiдповiдно до даних К.Н. Lee i спiвавт. [28], не-гативний емоцiйний фон i кращi показники когнiтив-ного статусу (вищий бал за ММ8Е) негативно корелю-вали з блуканням тсля контролю шших предикторiв. Щодо корегування цим проявом, необхГдно перш за все оцшити ризик розвитку симптому. Виявивши, що саме провокуе таку поведшку, надалi це можна буде врахувати та використати для управлшня ситуащею, уникнення тако! поведiнки. Розробка програм ходь-би для фiзично активних людей з тяжкою деменщею зменшуе мiжособистiсне напруження у вГддшенш де-менцi! в будинку для престарших. Також для контролю такого виду поведшки, як блукання, можна вико-ристовувати ряд mдходiв. Зокрема, можливо змшити замки, що вимагають ключ для вГдкривання дверей. Можна також приховати дверi вГд очей пацiента за допомогою фiранки або ширми. Необхiдно прибрати речi першо! необхiдностi, такi як верхнш одяг, сумка або окуляри. Деяы люди не будуть виходити без цих речей. Якщо е можливють, необхГдно встановити сис-
теми домашньо'' безпеки або системи, призначенi для того, щоб здiйснювати вiдеомонiторинг за людиною з деменцieю. Зараз доступш цифровi пристро'', якi можна носити як годинник, що використовують систему глобального позищонування (GPS) або iншi тех-нологй', щоб втстежувати мiсцезнаходження людини або знайти И, якщо вона загубилася [2].
Ажитащя визначаеться як неадекватна словесна, вокальна або рухова дiяльнiсть у пащента з деменцieю. Агресивнiсть або девiантна поведiнка частiше спостерь гаеться у чоловшв з деменцieю, нiж у жшок, у яких час-тше виявляються депресивнi/тривожнi розлади [30].
Розлади сну у пащенпв з деменщею включають пiдвищену сонливiсть, безсоння, фрагментарний сон, швиды рухи очей тд час сну. Досить часто пащенти з деменцieю демонструють денну сонливють та не-спання в шчний час, що погiршуe якiсть ''хнього сну [22]. Свiй негативний вклад у проблему порушення сну у хворих iз деменцieю вносять таы чинники, як бiль, нiчнi сечовипускання, застосування дiуретикiв, кави, бронхолiтикiв. Змши апетиту зазвичай стосуються пе-ре'дання, надання переваг певним видам ''ж! Бiльшiсть пацieнтiв з деменцieю втрачають вагу через пiдвищення метаболiзму та наявнють запальних процесiв у комплекс з гормональними розладами [3].
Незважаючи на те, що вш щ симптоми зус^чають-ся при деменцй', незалежно вiд ii причини, деяы типи деменцй' асоцiйованi з певними розладами поведш-ки [22].
На раншх стадiях ХА описаш пасивнiсть, аспон-таннiсть, зниження шщативносл, якi досить часто iнтерпретуються як депрес!я. Поведiнковi розлади з'являються у таких пащенпв iз наростанням тяжко-стi деменцй'. Останнi проявляються агресивнютю, блу-канням та одним iз симптомiв синдрому Клювера — Бюш, що виникае при двобiчному ураженш медiаль-них структур скроневих часток (мигдалеподiбних тт) i характеризуеться пригшченням емоцiйних реакцiй, гiперсексуальнiстю, нав'язливим прагненням торкну-тися одного з предмепв, що пiд руками, та покласти його в рот (гiпероралiзм), порушенням харчово!' по-ведiнки, що проявляеться неконтрольованим шдви-щенням апетиту, порушенням здатност розпiзнавати предмети (зорова агнозiя) [42]. Психози при ХА часто асоцшоваш з психiатричними та поведшковими розладами, з яких найчастшими та найбiльш клопiтними е збудження та агресiя [14], за появу яких також вщповь дае ураження гшокампу [43]. Апатiя часто супроводжуе всi стадй' деменцй' при ХА, в той час як марення та га-люцинаци, агресивна поведшка виникають епiзодично та частiше зус^чаються при помiрнiй i тяжкiй стадй' захворювання.
При деменцй' з ттьцями Левi пацieнти частiше, нiж при ХА, страждають вiд зорових галюцинацiй, яи ма-ють досить складний характер, бтьш мiнливi. Слуховi галюцинацй', марення переслтування також присутнi. Цi прояви флуктуюють протягом доби i е бтьш вира-женими вночi. Депрешя також досить часто спостериа-еться у таких пащентав [20]. В!дпов!дно до даних деяких
авторiв, у пацiентiв iз деменщею з ттьцями Левi най-часташе виявлялися тривога (67,4 %), депрешя (61,9 %), апат!я (57,6 %), збудження та порушення сну (55,4 %). У половини хворих бувають психози. Щ прояви нарос-тають зi зростанням тяжкост! хвороби i е ключовими рисами захворювання [5].
Пащенти з фронтотемпоральною деменцiею часто мають поведiнковi розлади, що включають розгальмо-ванiсть, блукання, соцiальну неадекватшсть, апатiю. Змiни апетиту з надаванням переваг солодощам досить часто притаманш пащентам з фронтотемпоральною деменцiею [20].
Осктьки здатнiсть до судження i значний ступiнь розумiння iнодi збериаються протягом тривалого часу при судиннш деменцй (СД), пацiент часто реагуе на усв!домлення дефiциту крайнiм ступенем вираженос-тi тривоги та депрес!!. Лабiльнiсть та експлозивнiсть емоцiй, ешзоди галасливого плачу або смiху можуть виникнути при незначнiй провокац!!, часто без супут-нiх суб'ективних страждань або емоцiйного п!днесен-ня [20].
Притаманними рисами деменцй при хворобi Шка е змiни характеру пащента та сощально! поведiнки без порушення пам'ят! та iнтелекту: немотивована ейфо-рiя чи апатiя, вiдсутнiсть стриманост! та розлади сексуально! поведшки, марення та галюцинац!! вiдносно ртюсш. Гiпероралiзм, пере!дання, тенденц!! до дотику та захоплення об'екпв у межах поля зору виявляються на раншх стадiях на вщмшу в!д ХА, при якiй вони з'являються шзно [21].
Емоцiйнi розлади е ранньою ознакою деменцй при хворобi Гентшгтона. ППР значно передують початку проявiв хоре!чних гiперкiнезiв i появi iнтелектуального зниження. Парано!дальнi розлади можуть бути раншм проявом, вiдбуваються так! змши особистосп, як свар-ливють, загальмовашсть, апатичшсть, недбайливють. 1нод! з'являються прояви шизофрен!! або парафрешч-но! хвороби, що можуть бути наявними протягом бага-тьох рок!в, перш шж хвороба Гентшгтона стане чгтко очевидною. Марення пересл!дувань, релшйност! та величност! е характерними. Депрес!я, !нод! рекурентш депресивн! психози ! тривога можуть спостер!гатися в!д самого початку захворювання [21].
Продромальна стад!я деменц!! при хвороб! Крейц-фельдта — Якоба характеризуеться неврастешчними розладами. Втома, тривожнють, порушення сну, де-прес!я, упов!льнення розумових реакцш, слухов! галюцинац!! та марення е звичними скаргами. Напади не-контрольованого см!ху та плачу можуть спостер!гатися при ураженш стовбура головного мозку [20, 21].
При алкогольнш деменц!! спостер!гаються вираже-ш розлади, що стосуються сощально'! дезоргашзац!! та руйнування ядра особистост! [ 21].
Незважаючи на те, що юнують значш докази переваг ранньо! д!агностики, лшування та сощально! п!д-тримки, р!вень вчасно! д!агностики та лшування пащ-ентав з деменщею в бврош значно в!др!зняеться [44]. Лшар! шмейно! практики вщграють важливу роль у ви-явленш, д!агностиц! та лшуванш хворих на деменцш.
У багатьох мюцях створено багатопрофiльнi групи для забезпечення складних потреб пащенпв та oniKyHiB протягом усього nepe6iry захворювання. Невропатолог та iншi лiкарi-спецiалiсти вiдiграють важливу роль у цьому процесс Дiагноз деменци' слщ встановлювати тiльки пiсля всебiчноï оцшки, що включае: анамнез (суб'ективний, об'ективний, шмейний, соцiальний); неврологiчний статус; психiатричний статус (виявлен-ня психiчних i поведiнкових порушень); соматичний статус. Використовуються психодiагностичнi методики, спрямованi на дослщження функцiй пам'ятi, ува-ги, мислення, праксису, гнозису, мовлення, читання, письма, довтьно! регуляци' психiчноï дiяльностi тощо: «запам'ятовування 10 сл1в», «таблиц Шульте», методики дослiдження мислення; коротка шкала оцшки пси-х1чного стану (Mini-Mental State Examination, MMSE), Монреальська шкала когнiтивноï оцiнки (МоСа). У практищ обов'язково застосовуються клшчш рей-тинговi шкали: нейропсихiатричний опитувальник Neuropsychiatrie Inventory (NPI), поведiнковий опитувальник (Behave-AD), шкала оцiнки хвороби Альцгей-мера — когнiтивнi та некогнггивш секци' (ADAS-Cog, ADAS-Non Cog), шкала оцшки депреси' при деменци' (Cornell Scale Depression in Dementia), гер!атрична шкала депреси' (GDS). Застосування комплексу пси-ходiагностичних методик i кшшчних шкал у сукупност1 з кшшчними даними дозволить оц1нити тяжысть деменци' та il кшшчний тип. Для детально! оц1нки ней-ропсихiатричних симптом1в особливо важливою е ш-формацiя в1д членiв родини або шклувальниыв щодо характеристик ППР. У наш час одним з найбшьш широко використовуваних шструменпв для оцшки псих1чних поведiнкових розладiв е нейропсих!атрич-ний опитувальник NPI [8], який складаеться з нашв-структурованого штерв'ю, що базуеться на шформаци' особи, яка наглядае за хворим, i дае можливють ретроспективного ощнювання 12 симптом1в: марення, галюцинаци', ажитацiя, депресгя, тривога, апатiя, дра-т1влив1сть, ейфорiя, розгальмованiсть, порушення по-ведiнки в н1чний час, порушення харчово'1 поведiнки. Лабораторнi обстеження включають: загальний аналiз кров1, рiвень електролтв, параметри, що оц1нюють функц1ю нирок, печшки, щитопод16но1 залози, цукор кров!, р!вень вiтамiну B12/фолiевоï кислоти. Необхщно провести iнструментальне дослiдження, що включати-ме комп'ютерну томографiю (КТ), краще магштно-ре-зонансну томографiю (МРТ): дослщження стану кори мозку, наявностi атрофи'. До необов'язкових дiагнос-тичних тестав належать: електроенцефалографiя (ЕЕГ), когн1тивн1 викликаш потенцiали; однофотонна емь сшна комп'ютерна томографiя (ОФЕКТ), позитрон-на емiсiйна томографiя (ПЕТ); генетичне обстеження — аполшопротеш E, аутосомно-домiнантнi мутаци', CADASIL-синдром (синдром церебрально! аутосомно-домшантно! артерiопатiï з субкортикальними шфарк-тами та лейкоенцефалопапею), хвороба Гентiнгтона; аналiз 61олог1чних р1дин (т-протеш, фосфо-т-протеш, пептид амтощ Р-42, 14-3-3 проте'1'н); серолопчш тести (обстеження на сиф1л1с, в1рус iмунодефiциту людини),
паратгормон, антинейрональнi антитта, тиреоlднi ан-титiла (антитiла до тиреоглобулшу/мшросомальш ти-реоl'днi антитiла) [2].
Для хворих з ушма типами та рiзними ступенями тяжкостi деменци iз супутнiми некогнiтивними симптомами важливо пiдбирати втручання згiдно з перевагами, навичками i можливостями пацiента. Беручи до уваги те, що пащенти можуть реагувати на один варiант лiкування краще, шж на iнший, необхiдно контролюва-ти вщповщь на кожен варiант i вiдповiдно адаптувати план з надання допомоги. Нефармаколопчш пiдходи до лшування включають в себе: психотерапiю (когш-тивно-бiхевiоральну, ремiнiсцентну, мiжособистiсну та рацюнальну) та/або iншi методи (ароматерапiю, муль-тисенсорну стимуляцiю, терапевтичне застосування музики та/або танщв, анiмалотерапiю, масаж). Зазви-чай нефармакологiчнi втручання поеднують з фарма-котерапiею [2, 22].
Вщповщно до даних лiтератури, виявлено помiрний вплив донепезилу, галантамiну, ривастигмiну на широкий спектр нейропсихiатричних симптомiв у пацiентiв iз ХА [36]. Розпочати прийом антихолшестеразних пре-паратав слiд перед застосуванням психотропних препа-ратiв у хворих iз ППР, оскшьки саме антихолшестераз-нi препарати здатш зменшувати поведiнковi розлади, а також можуть сприяти уповтьненню когнгтивного та функцiонального зниження [13]. До поведшкових симптомiв, якi пiддаються корекци' пiд впливом антихо-лiнестеразних препарапв, належать апатiя, депресiя та аберантна рухова поведiнка [9]. Згiдно з даними мета-аналiзу проведених дослщжень, встановлено вiрогiдне покращення поведiнкових i когнiтивних розладiв у хворих iз деменцiею на тлi тривалого (протягом 6 мiсяцiв) застосування iнгiбiторiв холiнестерази порiвняно з плацебо [19]. Мемантин — антагонют NMDA-рецепторiв, крiм позитивного впливу на когштивш функц!!, також може зменшувати прояви поведшкових розладiв у паць енпв з деменцiею. Зокрема, використання мемантину зменшуе прояви ажитац!! та драпвливосп [4]. Комбь нована терапiя (шпбгтори ацетилхолiнестерази та мемантин) може мати переваги у пащенпв з численними ППР [9].
Щодо застосування антипсихотичних препарапв, виявлено незначш позитивш ефекти вiд застосування арипiпразолу, оланзашну та рисперидону у лiкуваннi ППР у хворих iз деменцiею, однак обмежують застосування цих препарапв вираженi побiчнi ефекти, що включають раптову смерть, шсульт, екстрапiрамiднi розлади та порушення сечовипускання. Серед атипо-вих антипсихотичних препарапв бiльш ефективними щодо корекци психiчних розладiв були рисперидон та оланзашн порiвняно з квепашном або плацебо, але квепашн i плацебо мали кращу переносимють [19]. Зважаючи на значну кшьысть та вираженiсть побiчних ефектiв, антипсихотики можуть бути використаш лише у випадку вираженого дистресу для кушрування агрес!! та збудження у пащенпв з деменцiею п!сля проведення аналiзу ризику та корист! у мМмальних дозах i на короткий пром!жок часу [4, 12].
Отже, використання психотропних препарат1в, таких як нейролептики та бензодiазепiни, необхiдно розпочинати в найнижчих ефективних дозах на дуже короткий перюд часу до досягнення peMicii' щодо щльо-вих поведшкових симптомiв [15]. Допускаеться лише коротке використання бензодiазепiнiв для л1кування гострих проявiв ажитацii та тривоги у пащенпв з деменщею [4].
Препарати вальпроевоi' кислоти виявилися не бiльш ефективними, нiж плацебо, для лшування ажитацii та поведшкових розладiв у хворих i3 деменщею, однак рiвень побiчних ефектiв, таких як падшня, надмiрна седацiя, порушення ходи, тремор, м'язова слабкiсть, тромбоцитопен!я, розлади шлунко-кишкового тракту, iнфекцii сечових шляхiв, був вiрогiдно вищим на тл1 прийому вальпроатiв у порiвняннi з плацебо [34]. Не-мае вiрогiдних даних лiтератури щодо ефективносп карбамазепiну для лiкування агреси, ажитаци та iнших поведiнкових розладiв у пащентав з деменцiею. по61чн1 ефекти при застосуванш карбамазепiну зустрiчаються в1рог!дно частiше пор1вняно з плацебо i включають ri-понатрiемiю, лейкопенiю, тромбоцитопенш, еозинофь л1ю, шлунково-кишков1 порушення, затримку р1дини, шк1рн1 алерпчт реакци [34]. Отже, протиепшептичш препарати не рекомендован! до застосування у лшуван-ш ППР.
Вщпов!дно до даних лiтератури, досить незначна до-казова база для лшування ППР у хворих 1з судинною деменцiею. Застосування шпбггорш ацетилхолшестера-зи та мемантину для лшування суто судинно! деменци не рекомендоване. Використання препаратав, що тдви-щують ризик цереброваскулярних ускладнень, таких як антипсихотики, також не рекомендоване [15].
Антидепресанти е досить ефективними та мають добру переносимють, а тому можуть використовуватися як альтернатива антипсихотичним препаратам у хворих 1з ППР при деменци [16, 22]. В лiтературi е данi щодо ефективносп застосування селективних 1нг161тор1в зворотного захоплення серотонiну в лiкуваннi депреси у пацiентiв з деменцiею [13].
У численних дослiдженнях виявлено позитивний досв!д застосування тразодону в лшуванш ППР щодо зменшення вираженостi драпвливосп, збудження та тривожност1 [6, 16, 29]. В огляд1 лiтератури в!дпов!д-но до анал1зу основних баз даних (PubMed, Medline, PsychlNFO, Scopus, Web of Science and Cochrane collaboration) виявлено позитивний досв!д застосування селективних шпб!тор1в зворотного захоплення серотоншу (у 8 досл!дженнях) та тразодону (в 3 до-сл!дженнях) в лiкуваннi ППР у пащенпв з деменщ-ею [16]. D.L. Sultzer та спiвавт. [40] виявлено пор1внян-ну з галоперидолом ефективнють тразодону у лiкуваннi ППР, однак його застосування не супроводжувалося вираженими по61чними ефектами, як1 спостерiгались при використанш галоперидолу. Продемонстрована ефективнiсть тразодону як засобу першо1 лши у лшу-ваннi розлад1в сну та як препарату друга лши у корекци пом1рно1 ажитаци та тривоги [20, 35]. В!домо, що пове-д1нков1 порушення при фронтотемпоральнш деменци
досить складно п!ддаються корекц!!. Функцюнування серотоншерпчно! системи тюно пов'язане з лобними частками, дегенеративш змши в яких роблять значний внесок у розвиток фронтотемпорально! деменц!!. Застосування тразодону в рандом!зованому подвшному слшому плацебо-контрольованому дослщженш в лшу-ванш ППР у хворих !з фронтотемпоральною деменщею сприяло в!рог!дному зниженню загального бала ней-ропсииатричного опитувальника ^Р1). Покращення в основному стосувалося 4 основних поведшкових роз-лад!в: драпвливосп, ажитац!!, депресивних розлад!в та порушення харчово! поведшки. При цьому препарат добре переносився пащентами [27]. Встановлено кра-щу переносим!сть селективних шпбггор!в зворотного захоплення серотоншу та тразодону пор!вняно з типо-вими та атиповими антипсихотиками та плацебо у раз! !х застосування при лкуванш ажитаци та тривоги у хворих з деменщею [37]. Що стосуеться рекомендованого режиму дозування, то при ППР у хворих !з деменц!ею краще застосовувати тразодон у дозах 75 мг. Вплив тра-зодону на серотон!нову систему реал!зуеться через так! мехашзми: як агонют 5-НТ1А-рецептор!в, препарат чинить анкс!ол!тичну, антидепресивну д!ю та позитивно впливае на когштивне функцюнування; як антагонют 5-НТ2А-рецептор!в, мае гшнотичну дш (в!дновлюе ф!з!олог!чну структуру сну), анксюлгтичну д!ю, покра-щуе сексуальну функц!ю; через антагон!стичну д!ю до 5-НТ2С-рецептор!в забезпечуе регулювання та нормал!-зацш сну, сексуально! функц!!, харчово! поведшки [38].
Зважаючи на мультимодальш властивосп тразодону, застосування препарату у бшьшосл кра!н свпу не обмежуеться лише лшуванням депресивних розлад!в, а рекомендовано для лшування розлад!в сну, генераль зованого тривожного розладу, пашчних атак, посттравматичного стресового розладу та обсесивно-компуль-сивних розлад!в. Препарат також використовуеться для терап!! бул!м!!, хрон!чного болю, л!кування зловживан-ня алкоголем ! бензод!азетнами та залежносл в!д цих субстанц!й, для терап!! ф!бром!алг!!, болю при д!абетич-нш полшейропат!!, корекц!! ППР при деменци [6].
Отже, наявнють коморб!дних нейропсих!атричних симптом!в асоц!йована з пог!ршенням когн!тивних функцш ! наростанням функщонально! швал!дизац!! пац!ент!в з деменц!ею. Нейропсих!атричн! симптоми у хворих !з деменщею е досить гетерогенними та в бть-шост! випадк!в непередбачуваними, уражаючи емоц!й-ну сферу, сприйняття та рухову функцш. Незважаючи на те, що вс щ симптоми зустр!чаються при деменц!!, незалежно в!д !! причини, деяк! типи деменц!! асоц!йо-ваш з певними розладами поведшки. Для хворих з ушма типами та р!зними ступенями тяжкосл деменц!! !з су-путшми некогштивними симптомами рекомендовано поеднувати нефармаколог!чн! втручання з фармакоте-рашею. Описано терапевтичш можливосп р!зних груп препарапв: шпб!гор!в ацетилхолшестерази, антагоню-т!в NMDA-рецепторiв, антиконвульсантав, антидепре-санпв. В!дпов!дно до сучасних настанов, рекомендовано уникати або у раз! необх!дносл мшм!зувати при-значення атипових антипсихотиыв. З позиц!! доказово!
медицини, Грунтуючись на даних численних клшчних дослiджень, показана ефективнiсть антидепресанту з мультимодальними властивостями тразодону у лшу-ваннi некогнiтивних проявiв деменци (драпвливосп, ажитаци, тривоги, депресивних розладiв, порушення сну та харчово! поведiнки).
Конфлжт iHTepeciB. Не заявлений.
Список лператури
1. Бачинська Н.Ю., Полетаева К.М., Демченко О.В. та iH. Дiагностика легких та noMipHux когнтивних порушень: Методичт рекомендаци. — 2012. — 49 с.
2. Утфжований клшчний протокол первинног, вторинног (спецiалiзованог), третинног (високоспецiалiзованог) та палiа-тивног медичног допомоги (УКПМД) «ДеменцЯ». — 2016. — 65 с.
3. Anstey K.J., Cherbuin N., Budge M, Young J. Body mass index in midlife and late-life as a risk factor for dementia: A meta-analysis of prospective studies// Obes. Rev. — 2011. — 12. — P. 426-437.
4. Azermai M., Petrovic M., Elseviers M.M. et al. Systematic appraisal of dementia guidelines on the management of behavioural and psychological symptoms // Ageing. Res. Rev. — 2012. — 11. — P. 78-86.
5. Borroni B, Agosti C., Padovani A. Behavioral and psychological symptoms in dementia with Lewy-bodies (DLB): frequency and relationship with disease severity and motor impairment // Arch. Gerontol. Geriatr. — 2008. — 46. — P 101.
6. Bossini L., Coluccia A., Casolaro I. et al. Off-Label Trazodone Prescription: Evidence, Benefits and Risks // Curr. Pharm. Des. — 2015. — 21(23). — P. 3343-51.
7. Capitani E., Francescani A., Spinnler H. Are hallucinations and extrapyramidal signs associated with a steeper cognitive decline in degenerative dementia patients?// Neurol. Sci. — 2007. — 28. — P. 245-250.
8. Cummings J.L. The neuropsychiatric inventory: assessingpsy-chopathology in dementia patients // Neurology. — 1997. — 48. — S10-S16.
9. Cummings J.L. Treatment of Alzheimer's disease: current and future therapeutic approaches // Rev. Neurol. Dis. — 2004. — 1. — P. 60-69.
10. Cunningham E.L., McGuinness B, Herron B, Passmore A.P. Dementia// Ulster. Med. J. — 2015. — Vol. 84(2). — P. 79-87.
11. Fenelon G. Psychosis in Parkinson's disease:phenomenology frequency, risk factors, and current understanding of pathophysiologic mechanisms // CNS Spectr. — 2008. — 13. — P. 18-25.
12. Gareri P., De Fazio P., Manfredi V.G., De Sarro G. Use and safety of antipsychotics in behavioral disorders in elderly people with with dementia // J. Clin. Psychopharmacol. — 2014. — 34(1). — P. 109-23.
13. Gauthier S., Cummings J., Ballard C. et al. Management of behavioral problems in Alzheimer's disease // Int. Psychogeriatr. — 2010. — 22. — P. 346-372.
14. Gilley D.W., Wilson R.S., Beckett L.A., Evans D.A. Psychotic symptoms and physically aggressive behavior in Alzheimer's disease // J. Am. Geriatr. Soc. — 1997. — 45. — P. 1074-1079.
15. Guidelines: Managing Behaviour Problems in Patients with Dementia Version: 3 December, 2015.
16. Henry G., Williamson D., Tampi R.R. Efficacy and tolerabi-lity of antidepressants in the treatment of behavioral and psychological
symptoms of dementia, a literature review of evidence // Am. J. Alzheimers Dis. Other Demen. — 2011. — 26. — P. 169-183.
17. Jeste D.V., Finkel S.I. Psychosis of Alzheimer's disease and related dementias: diagnostic criteria for a distinct syndrome // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2000. — 8. — P. 29-34.
18. Jeste D.V., Meeks T.W., Kim D.S., Zubenko G.S. Research agenda for DSM-V: diagnostic categories and criteria for neuropsychiatric syndromes in dementia // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. — 2006. — 19. — P. 60-171.
19. Kales H., Gitlin L., Lyketsos C. Assessment and management of behavioural symptoms ofdementia // BMJ. — 2015. — 350. — P. 369.
20. Kar N. Behavioral and psychological symptoms of dementia and their management // Indian. J. Psychiatry. — 2009. — 51 (Suppl1). — S77-S86.
21. Kar N. Behavioural and Psychological Symptoms ofDementia. // Kar N., Jolley D., Misra N., editors. Handbook of Dementia. — Hyderabad: Paras Medical Publisher, 2005. — P. 54-74.
22. Kim H. Behavioral and Psychological Symptoms ofDementia // Ann. Psychiatry Ment. Health. — 2016. — 4(7). — 1086. — P. 1-8.
23. Kim J.H., Go S.M., Seo S.W. et al. Survival in Subcortical Vascular Dementia: Predictors and Comparison to Probable Alzheimer's Disease in a Tertiary Memory Clinic Population //Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2015. — Vol. 40(3-4). — P. 210-221.
24. Korczyn A.D., Halperin I. Depression and dementia// J. Neurol. Sci. — 2009. — 15. — P. 139-142.
25. Lanari A., Amenta F., Silvestrelli G, Tomassoni D., Parnet-ti L. Neurotransmitter deficits in behavioural and psychological symptoms of Alzheimer's disease//Mech. Ageing. Dev. — 2006. — 127. — P. 158-165.
26. Lanctot K.L., Herrmann N., Rothenburg L., Eryavec G. Behavioral correlates of GABAergic disruption in Alzheimer's disease // Int. Psychogeriatr. — 2007. — 19. — P. 151-158.
27. Lebert F., Stekke W., Hasenbroekx C., Pasquier F. Fronto-temporal dementia: a randomised, controlled trial with trazodone // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2004. — 17(4). — P. 355-9
28. Lee K.H., Algase D.L., McConnell E.S. Relationship between observable emotional expression and wandering behavior of people withdementia // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2014. — 29. — P. 85-92.
29. López-Pousa S., Garre-Olmo J., Vilalta-Franch J. et al. Trazodone for Alzheimer's disease: a naturalistic follow-up study // Arch. Gerontol. Geriatr. — 2008. — 47. — P. 207-15.
30. Lovheim H., Sandman P.O., Karlsson S., Gustafson Y. Sex differences in the prevalence of behavioral and psychological symptoms of dementia // Int. Psychogeriatr. — 2009. — 21. — P. 469-475.
31. McKeith I.G., Dickson D.W., Lowe J. et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium // Neurology. — 2005. — 65. — 1992.
32. Monastero R., Mangialasche F., Camarda C., Ercolani S., Camarda R. A systematic review of neuropsychiatric symptoms in mild cognitive impairment// J. Alzheimers Dis. — 2009. — 18. — P. 11-30.
33. Mulin E., Leone E, Dujardin K. et al. Diagnostic criteria for apathy in clinical practice // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2011. — 26. — P. 158-165.
34. NICE CG42 «Dementia. Supporting people with dementia and their carers in health and social care», 2015.
35. Profenno L.A., Tariot P.N. Pharmacologic management of agitation in Alzheimer's disease// Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2004. — 17. — P. 65-77.
36. Rodda J., Morgan S., Walker Z. Are cholinesterase inhibitors effective in the management of the behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer's disease?A systematic review of randomized, placebo-controlled trials ofdonepez.il, rivastigmine and galantamine // Int. Psychogeriatr. — 2009. — 21. — P. 813-824.
37. Seitz D.P., Adunuri N., Gill S.S. et al. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia // Cochrane Database Syst Rev. — 2011. — 16(2). — CD008191. doi: 10.1002/14651858.CD008191. pub2
38. Stahl S.M. Mechanism of action of trazodone: a multifunctional drug// CNS Spectr. — 2009. — Vol. 14. — P. 536-46.
39. Strozyk D., Dickson D.W., Lipton R.B. et al. Contribution of vascular pathology to the clinical expression ofdementia // Neurobiol. Aging. — 2010. — Vol. 31(10). — P. 1710-20.
40. SultzerD.L., GrayK.F, GunayI, WheatleyM.V., MahlerM.E. Does Behavioral Improvement with Haloperidol or Trazodone Treatment Depend on Psychosis or Mood Symptoms in Patients with Dementia?// J. Am. Geriatr. Soc. — 2001. — 49(10). — P. 1294-1300.
41. Teaktong T., Piggott M.A., Mckeith I.G. et al. Muscarinic M2 and M4 receptors in anterior cingulate cortex: relation to neuropsychi-atric symptoms in dementia with Lewy bodies // Behav. Brain Res. — 2005. — 161. — P. 299-305.
42. Teri L., Larson E.B., Reifler B.V. Behavioural Disturbance in dementia of Alzheimer's type // Journal of the American Geriatric Society. — 1988. — 36. — P. 1-6.
43. Veenema A.H., de Kloet E.R., de Wilde M.C. et al. Differential effects of stress on adult hippocampal cell proliferation in low and high aggressive mice // J. Neuroendocrinol. — 2007. — 19. — P. 489-498.
44. Waldemar G., Phung K.T., Burns A. et al. Access to diagnostic evaluation and treatment for dementia in Europe // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2007. — 22(1). — P. 47-54.
45. Weamer E.A., Emanuel J.E., Varon D. et al. The relationship of excess cognitive impairment in MCI and early Alzheimer's disease to the subsequent emergence of psychosis // Int. Psychogeriatry. — 2009. — 21. — P. 78-85.
46. Wick J.Y., Zanni G.R. Aimless excursions: wandering in the elderly // Consult. Pharm. — 2006. — 21. — P. 608-612, 615-618.
47. Wilkosz P.A., Miyahara S., Lopez, O.L., Dekosky S.T., Sweet R.A. Prediction of psychosis onset in Alzheimer disease: the role of cognitive impairment, depressive symptoms, and further evidence for psychosis subtypes // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2006. — 14. — P. 352-360.
48. Yamazaki T., Nagata K., Takano D. et al. Effect of Polyunsaturated Fatty Acids on the Evolution of Cognitive ability in Elderly Patients with Alzheimer's Disease// J. Cardiovasc. Disord. — 2015. — 2(1). — P. 1007.
OTpuMaHO 22.11.2017 ■
Копчак О.О.
ПВУЗ «Киевский медицинский университет УАНМ», г. Киев, Украина
Поведенческие расстройства у пациентов с деменцией: клиника, диагностика и лечение
Резюме. В обзоре литературы представлены современные данные по нейропсихиатрическим (некогнитивным) симптомам при различных видах деменции, которые являются достаточно гетерогенными и в большинстве случаев непредсказуемыми, поражают эмоциональную сферу, восприятие и двигательную функцию пациентов. Представлены типичные расстройства поведения, ассоциированные с определенными типами деменции. Отмечено, что для больных со всеми типами и различными степенями тяжести деменции рекомендуется сочетать нефармакологические вмешательства с фармакотерапией. Описанные терапевтические возможности различных групп препаратов: ингибиторов ацетилхолинэсте-
разы, антагонистов NMDA-рецепторов, противосудорожных, антидепрессантов. Согласно современным рекомендациям, следует избегать или в случае необходимости минимизировать назначение атипичных антипсихотиков. С позиции доказательной медицины, основываясь на данных многочисленных клинических исследований, показана эффективность антидепрессанта с мультимодальными свойствами тразодона в лечении некогнитивных проявлений деменции (раздражительности, ажитации, тревоги, депрессивных расстройств, нарушения сна и пищевого поведения).
Ключевые слова: нейропсихиатрические симптомы; демен-ция; лечение; обзор
O.O. Kopchak
Private Higher Education Institution "Kyiv Medical University of UAFM", Kyiv, Ukraine
Behavioral disorders in patients with dementia: clinical picture, diagnosis and treatment
Abstract. The review of the literature contains data on neuropsy-chiatric (non-cognitive) symptoms in various types of dementia, which are quite heterogeneous and in most cases unpredictable, affect the emotional sphere, perception and motor function of patients. Typical behavioral disorders associated with certain types of dementia are described. It is recommended to combine non-pharmacological interventions with pharmacotherapy for patients with all types and different degrees of severity of dementia with concomitant non-cognitive symptoms. The therapeutic possibilities of various groups of drugs used for the treatment ofbehavioral disorders in dementia (cholinesterase inhibitors, NMDA receptors,
anticonvulsants, antidepressants) were described in this review. According to current recommendations, the use of atypical an-tipsychotics should be avoided or, if necessary, minimized. From the position of evidence-based medicine, taking into account data of numerous clinical trials, there was found a significant efficacy of antidepressant with multimodal properties — trazodone in the treatment of behavioral disorders in dementia (irritability, agitation, anxiety, depressive disorders, insomnia and eating behavioral disorders).
Keywords: neuropsychiatry symptoms; dementia; treatment; review
