CC BY
15
МАТЕР1АЛИ КОНФЕРЕНЦП тя АРТЕРИАЛЬНАЯ8 1
PROCEEDINGS OF THE CONFERENCE ГИПЕРТЕНЗИЯ
УДК 611.13-008:616.12-008.46-036.12 DOI: 10.22141/2224-1485.6.62.2018.153933
Шановт читачН Ми продовжуемо знайомити вас i3 MamepimaMU Мiжнародного cuMno3iyMy, ор-гатзованого ГО «Всеукранська антигтертензивна асощацш» та Мiжнapодним товариством здоров'я та старння судин «Оцшка функци та структури артерш — ^тчщ аспекти». В цьому mMepi журналу пропо-нуемо вашш yвaзiрезюме лекци професора Nebojsa Tasic та текст лекци професора Ю.М. Сренка
Матерiали MiKHopoAHoro ^Mno3iyMy, оргашзованого ГО «Всеукратська антигтертензивна асощащя» та Miжнаpoдним товариством здоров'я та старшня судин «Оцшка функци та структури
артерм — кдшчж аспекти» (м. Одеса, 30-31 травня — 1 червня 2018 року)
Nebojsa Tasic1, Danijela Tasic1, Jirar Topouchian2, Roland Asmar3 Cardiovascular Institute Dedinje, Belgrade, Serbia 2Diagnosis and Therapeutic Center, Hôtel Dieu Hospital, Paris, France 3Foundation-Medical Research Institutes (F-MRI)®, Geneva, Switzerland
noTOHHe Mi^e hupkoboï AeHepBa^ï npu AÏKyBaHHi rinepTeH3iï
Current Position of Renal Denervation in Hypertension
Серцево-судинш захворювання е провщною причиною смерт у свiтi на початку ХХ1 столiття. 1снуе вели-чезний попит на ефективну програму проф1лактики, да-гностики та лкування хворих на артерiальну гiпертензiю (АГ). Сучаснi системи дозволяють провести процедуру нирково! денерваци (НД) ефективно i забезпечити пригш-чення двонаправленого (симпатичного нейрогуморально-го) трафжу, що призводить до передбачуваного зниження артерiального тиску (АТ). Подальшi спостереження пока-зують, що зниження АТ може тривати 36 мюяцш i бшьше. За останнi 10 роыв у численних дрiбних рандомiзованих контрольованих дослщженнях було показано, що НД у па-цiентiв iз резистентною АГ е безпечним методом лкуван-ня, але при цьому спостеркався неоднозначний вплив на рiвень АТ. Проте нещодавно опублiкованi дослщження iз застосуванням нових систем з удосконаленими процедур-
Cardiovascular diseases are leading cause of death in the world at the beginning of 21st Century. There is a huge demand for efficient program for prevention, diagnosis and treatment of patients with hypertension. Current renal denervation systems systems allow efficient and reproducible inhibition of this bidirectional traffic, leading to predictable blood pressure responses. The follow-up data shows that the blood pressure lowering effect may last for up to 36 months. In the last 10 years numerous small randomized controlled studies showed that renal denervation therapy in patients with resistant hypertension is safe but have variable effects on blood pressure. However, recently published studies with novel procedural characteristics, showed better identification of patients
© «Артершьна ппертензю» / «Артериальная гапертензия» / «Hypertension» («Arterial'naâ gipertenziâ»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2018
ними характеристиками показують кращу iдентифiкацiю пащенттв з ютинною резистентною гiпертензieю, що до-зволяе проводити подальше дослщження потенцшног ви-годи вщ НД. Сшвпраця лiкарiв у команда разом дозволяе краще iдентифiкувати пацiентiв 1з резистентною ппертен-з1ею, у яких ймов1рно буде адекватна вщповщь на процедуру НД, та забезпечити щдивщуальний пiдхiд до кожного пац1ента 1з конкретною даагностичною схемою з метою виявлення адекватного вщповщача для проведения НД. Подальш1 дослщження повинш з'ясувати, чи можливо розглядати процедуру НД не тльки в лiкуваииi пащенпв 1з резистентною АГ, але 1 в лжуванш пом1рних форм АГ. ■
with true resistant hypertension which will further explore potential benefits of renal denervation. Team of doctors work together in order to find patient with resistant hypertension with adequate response to renal denervation There is a personalized approach to every patients with specific diagnostic scheme in order to identify responder for renal denervation. Further studies should clarify whether it can be considered as a procedure in management of patients not only with resistant hypertension, but also in the treatment of moderate forms of hypertension. ■
С'ренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткapдюлoríÏ 1м. М.Д. Cтрaжeскa НАМН Укро1ни», м. Кив, ^(pai^a
Старшня судин та старшня мозку: вплив ceрцeво-cyдинноï тeрапiï на ризик деменцп (лекщя)
Вступ. Визначення понять
Деменцiя — медична, сощальна проблема, до яко! прикута увага численних дослщниюв, та, не-зважаючи на певний прогрес у нашому розумшш механiзмiв виникнення i розвитку, до сьогоднi за-лишаеться бiльшою мiрою без адекватно! вщповщ у виглядi ефективних засобiв запобiгання та лжуван-ня. За визначенням, деменцiя (вiд лат. dementia — безумство) — синдром стшкого порушення когш-тивних функцiй у результат органiчного ураження мозку.
Деменцiя виникае в результат ураження головного мозку рiзними захворюваннями i являе собою загальний стан, особливо в найстарших вь кових групах. Дiагностика базуеться на виявленнi розладiв пам'яп, порушень в iнших когнiтивних галузях, порушень абстрактного мислення, втрат критики, прогресуючому характерi захворювання з розвитком значних порушень функщонального статусу пащента. Деменцiя пов'язана iз значною захворювашстю та смертнiстю, а також значними сустльними витратами на догляд i лiкування таких пацiентiв. Деменцiя е результатом сукупного тягаря декшькох патологiй мозку, включаючи су-динш захворювання. Основнi етiологiчнi причини деменцп наведен на рис. 1 у виглядi так звано! «парасольки» — термiн, що використовуеться в спещальнш лiтературi для описання груп захво-рювань, якi е причиною порушення когнгтивних функцiй.
Дегенеративний тип (хвороба Альцгеймера) i судинна патоло^ мають взаемодоповнюючi та си-нергетичш зв'язки для розвитку i прогресування когнгтивних розладiв. Популяцiйнi нейропатоло-пчш дослiдження показують, що мозок оаб по-хилого вжу, яю мають деменщю або й не мають,
часто мютить змiни, притаманнi як судинним (тд-KopKOBi пошкодження бшо! речовини, iнфаркти, мжрогеморагп), так i нейродегенеративним за-хворюванням (амшохдш бляшки, нeйpoфiбpиляpнi сплeтiння, тiльця Лeвi та ш.), i що нaявнiсть обох ввддв патологи впливае на стутнь виpaжeнoстi деменцп [46]. У той же час у лiтepaтуpi наведено достатньо дoкaзiв, що нaявнiсть протягом життя серцево-судинних захворювань тiснo пов'язана з розвитком деменцп з часом. Протягом останшх роив з'явилися нoвi дaнi щодо зв'язку серцево-судинних фaктopiв ризику з ризиком виникнення слабоумства. Але ключовим у цьому процес зали-шаеться питання, чи може лжування/профшакти-ка серцево-судинних захворювань чи фaктopiв сер-цево-судинного ризику знизити ризик розвитку та прогресування деменцп?
У стльному документ (твердженш — statement) Американсько! асощацп серця i Американсько! асощацп iнсульту 2011 року наведено таю дia-гностичш критерп для визначення кoгнiтивних порушень судинного походження: одночасно на-явш розлади когнттивно! функцп i вiзуaлiзoвaнi ознаки серцево-судинних захворювань [10]. Ви-значають дeкiлькa вapiaнтiв захворювання: вapiaнт А — iснуе чiткий зв'язок у час м1ж судинною по-дiею (наприклад, клiнiчними проявами шсульту) та початком кoгнiтивнoгo дeфiциту або вapiaнт Б — iснуе чгткий зв'язок тяжкoстi i шаблону когнгтивних poзлaдiв та нaявнoстi дифузно!, субкортикально! серцево-судинно! патологП (наприклад, церебрально! автосомно-домшантно! артерюпатп з шдюрковими iнфapктaми та лейкоенцефалопа-тiею, синдрому CADASIL — Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy). У випадках, коли немае гс-
АРТЕРИАЛЬНАЯ*
ГИПЕРТЕНЗИЯ ■-
Рисунок 1. «Парасолька» при деменц) Пояснення: дивись текст статт
Рисунок 3. Абсолютний ризик виникнення нових випадкв деменцн в когорти хворих на етат первично) допомоги при р1зному р1вн1
систолчного (САТ) та д'шстол'чного (ДАТ) артер1ального тиску в р'зних вкових категорях (30-50, 51-70 та 71-90 роюв) (адаптовано з [7])
Рисунок 2. Етюлопчш причини судинноI деменцп
■&
и £
0-3 >3-6 >6-9
Виражеысть перивентрикулярного ураження бшоТ речовини (стугннь)
0-1 >1-6 > 6-29,5
Тяжкють пщкоркового ураження 6mo'i речовини (мл)
Рисунок 4. Зв'язок ступеня ураження б'шЫ речовини мозку та ризику розвитку деменцн (адаптовано iз [40])
Рисунок 5. Зниження ризику розвитку деменци в груш активного антиппертензивного л1кування в досл1дженн1 Syst-Eur (адаптовано з [9])
Ш Перше обстеження (1990-1993) □ Друге обстеження (2008-2011)
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 а 90 BiKOBi групи (роки)
Рисунок 8. Змни частоти розвитку деменци в ос1б старше 65 роюв протягом 20 роюв у р'зних вкових групах у Великй Британп (адаптовано з [25])
Дослщження Втручання Контроль Вщношення шанав RR 95% CI
Поди n Поди n
SHEP 37 2365 44 2371 0,84 [0,55 1,30]
Syst-Eur 21 1485 43 1417 0,47 [0,28 0,78]
SCOPE 62 2477 57 2460 1,08 [0,76 1,54]
PROGRESS 193 3051 217 3054 qj 0,89 4 О 1,07]
ADVANCE 39 5569 37 5571 1,05 [0,67 1,65]
HYVET-COG 126 1687 137 1649 i 0,90 [0,71 1,13]
PRoFESS 408 8624 409 8646 1,00 [0,87 1,14]
PreDIVA 121 1853 112 1601 0,93 [0,73 [0,61 1,20] 1,57]
Look AHEAD 34 1918 34 1884 0,98
Модель випадкових ефеклв 29 029 28 653 0,93 [0,84 1,02]
Неоднорщнють: I2 = 16 %, Р = 0,30 1 0,5 Втручання краще [ 1 2 Контроль краще
Рисунок 6. Метаанал'з впливу антиппертензивно)' терап'й на частоту розвитку ус1х типв
(адаптовано з [54])
деменци
1
1977-1983 1986-1991 1992-1998 2004-2008
Рисунок 7. Ризик розвитку деменци протягом 5 роюв на 100 хворих у р1зн1 пероди часу у Фремнгемському досл1дженн1 (адаптовано з [44])
тори поступово прогресуючого когнГтивного дефь циту до або тсля шсульту, то це свщчить про наяв-HicTb нейродегенеративного розладу несудинного походження [10, 27].
Вплив атеросклерозу та артерiальноT ппертензп на розвиток деменцп
Цiлком зрозумГло, що атеросклероз мозкових судин може викликати когштивш порушення i деменцш через хронiчнy гiперперфyзiю певних дГлянок мозку внаслiдок оклюзiйного або критичного стенотичного ураження мапстральних артерш. При атеросклеротичному yраженнi аор-ти, сонних артерш та !х гiлок не слiд виключати процеси артерГально! (мГкро-)емболп, що так само порушуе або погiршye уже знижений моз-ковий кровотiк. Не менш важливими елементами ураження мозку е локальна активащя оксидатив-ного стресу та порушення авторегуляцГ! мозково-го кровотоку й нормального стану гематоенцефа-лiчного бар'ера.
У фшському дослiдженнi CAIDE (Finnish study Cardiovascular Risk Factors Aging and Dementia — Серцево-судинш фактори ризику старiння i де-менцп) пiдвищений вмiст загального холестерину в сироватщ в осiб середнього вжу достовiрно асоцiювався з когштивними порушеннями через 21 рiк спостереження [48]. При цьому ця асощащя була ослаблена тсля врахування впливу терапГ! статинами. В iншомy дослщженш ще! групи, що базувалося на ретроспективному аналiзi медично! документацп, також було показано зв'язок висо-кого рiвня холестерину в середньому вод iз збГль-шеним ризиком розвитку судинно! деменцГ! про-тягом 30-рГчного перiодy [49]. Данi щодо зв'язку вмюту холестерину в когортах пащенпв бiльш старшого вiкy мають менш однозначний характер: у деяких було показано, що бГльш високий рiвень холестерину асоцшвався з бшьш низьким ризиком [28], в шших — iз пiдвищеним ризиком судинно! деменцГ! [42].
Таким чином, ранне виявлення (у бiльш молодому вщ) атеросклеротичного або артерюсклеротич-ного процеав може забезпечити бГльш ранне ефек-тивне запобiгання ураженню мозку з вжом.
Пiдвищений артерiальний тиск (АТ) — вщомий причинний фактор ризику шсульту, також був ви-значений як потенцiйний фактор ризику судинно! деменцп. Проте дослщження показали суперечли-вi результати щодо взаемозв'язку мГж рiвнем АТ i судинною деменцiею. Попереднi аналiзи когорт здорових оаб та пацiентiв iз попередшм дiагнозом Т1А або iнсyльтy показали позитивний зв'язок мГж пiдвищеним рiвнем АТ у середньому вiцi (40—50 роюв) i майбyтнiм розвитком деменцп, включаючи судинну деменцiю [17, 32]. У той же час були наведет дат, що низький рiвень АТ у похилому ввд може бути пов'язаний iз збГльшеним ризиком деменцп [41].
НайбГльше у свт дослщження щодо впливу АГ на ризик розвитку деменцп, яке розставило крапки над «i» в цьому питаннi, було проведено у Великш Британп: на етат первинно! медично! допомоги в когорт 4,28 мiльйона осiб без значимих судинних захворювань та слабоумства було оцшено зв'язок пiдвищення АТ iз ризиком та часом розвитку судинно! деменцп [7]. За середнш строк спостереження протягом 7 роюв тсля виключення перших чоти-рьох роюв спостереження виникло 11 114 первин-них презентацiй судинно! деменцп. Асошацгя мГж рiвнем офiсного систолiчного артерiального тиску (САТ) та ризиком судинно! деменцп знижувалася iз вжом (спiввiдношення ризикiв на кожне пщви-щення на 20 мм рт.ст. становило 1,62, 95% Д1 1,13— 2,35 — для 30-50 роюв, 1,26, 1,18-1,35 — для 51-70 роюв, 0,97, 0,92-1,03 — для 71-90 роюв, р-тренд = 0,006). Дат наведет на рис. 3. Рiвень САТ залишав-ся прогностичним маркером для розвитку судинно! деменци навиъ пiсля урахування його ефекту на ризик розвитку iнсyльтy та Т1А. Незважаючи на те, що сила цих асощацгй знижувалася iз збiльшенням вiкy, цi результати дозволяють припустити, що ш-дивiдyальнi або популяцшш методи зниження АТ, навиъ у кшщ життя, можуть додатково знизити частоту судинно! деменцп.
Жорсткють аpтepiй та дeмeнцiя
Одним iз можливих механiзмiв розвитку i про-гресування ураження мозку при АГ i атеросклерозi е збГльшення жорсткостi магiстральних судин i додат-кове пщвищення (амплiфiкацiя) тиску в аорть Ар-терiальна жорсткiсть е одним iз раннiх показникiв змш структури та функцГ! судинно! стшки та може бути оцiнена за допомогою рiзних показникiв, таких як швидюсть пульсово! хвилi (ШПХ), каротид-но-гомГлковий судинний iндекс, юсточково-пле-човий iндекс, величина пульсового АТ (ПТ), шдекс аугментаци (1А), потжзалежна дилатацiя, товщина комплексу iнтима-медiа сонно! артерГ! (Т1М) та ш-шими. Пдвищена жорсткГсть магГстральних артерГй вважаеться незалежним предиктором серцево-су-динних i цереброваскулярних захворювань [19].
В деяких дослщженнях показано, що ютотне збГльшення жорсткостГ артерГй, яке виникае в се-рединГ життя, пов'язане з виникненням серйозних серцево-судинних i цереброваскулярних подГй, а також Гз зниженням когнГтивних функцГй. Причинний зв'язок мГж жорсткГстю артерГального дерева та когштивними розладами ще не чГтко встанов-лений, однак багато дослГджень показують зв'язок мгж бГльш високими рГвнями жорсткостГ аорти та бГльш низькими показниками когнГтивних тестГв [19]. МеханГзми впливу точно не встановлеш, однак пГдвищену жорсткГсть артерГй пов'язують Гз мжро-судинними змшами, збГльшенням опору в системГ мжроциркуляцп, збГльшенням лейкоареозу, а також з атрофГею медГально! скронево! частки мозку. Щ пошкодження сприяють розвитку деменцГ!
(включаючи хворобу Альцгеймера) i пiдтверджують важливiсть раннього виявлення i корекцп шдвище-но! жорсткостi артерiй [14].
Вважають, що бшьша артерiальна жорсткiсть може викликати бшьшу амплiтуду пульсаци, яка може пошкодити мiкроциркуляцiю. Вщомо, що мжроцир-куляц1я мозку е вразливою до пульсового удару вна-слщок особливостей опору до високого та низького викиду [20]. Пошкодження малих артерш мозку роз-глядають як основну причину судинних когштивних порушень, i вона е найбiльш поширеною щодо роз-витку васкулярно! деменци [2, 51]. Також цей процес може реалiзовуватися i через механiзми, подiбнi до нейродегенераци, яка е наслщком мжроемболи [55]. Таким чином, патогенез когштивних порушень при збшьшенш жорсткосп артерiй може бути пов'язаний iз пошкодженням малих артерiй мозку, викликаним ендотелiальною дисфункцiею й аномалiями мозко-вого кровотоку [3]. Нещодавно показано, що пщви-щена жорстк1сть артерш була пов'язана з ураженням малих артерш мозку та вщкладанням фiбрилярного р-амшо1ду в мозку [13]. У метааналiзi, що складався з 15 перехресних когортних i 4 тривалих дослiджень, висока ШПХ була пов'язана з розвитком когштивних порушень, проте автори пщкреслили, що сила тако'1 асощаци була вiдносно слабкою [55]. Деяк1 дослщники пщкреслюють, що юнують певнi расовi, нацiональнi, вiковi та статевi вiдмiнностi в ощнщ такого зв'язку.
На сьогодш тшьки в к1лькох великих дослщжен-нях було вщстежено проспективний зв'язок мiж жорсткiстю аорти i ризиком розвитку деменци. В Роттердамському дослщженш жорсткiсть аорти не була пов'язана з деменщею, помiрне порушення когштивних функцш за критерiями Петерсена не було ощнено. Автори виявили лише достовiрний зв'язок мiж жорстк1стю аорти i бiднiшою виконав-чою функщею [38]. В iншому дослiдженнi при ана-лiзi даних спостереження нащадюв фремшгемсько'1 когорти було продемонстровано зв'язок мiж жор-сткiстю аорти i розвитком клiнiчних ознак помiр-ного порушення когштивних функцш (вщношення ризиюв 1,40; 95% Д1 1,13—1,73), тобто когштивни-ми порушеннями, як1 виходять за меж1 того, що за-звичай очiкуеться для вiку й освгги, за вiдсутностi клшчно! деменци. Вiдношення ризикiв для деменцП через ус причини становило 1,45 (95% Д1 1,13— 1,87), а для хвороби Альцгеймера — 1,41 (95% Д1 1,06—1,87) [34]. На думку авторiв, жорстюсть аорти е незалежним предиктором розвитку помiрних когнiтивних порушень, а можливiсть ц модифжа-ци залишае простiр для потенцiйного дослiдження можливостей терапи. Довготривале Балтиморське дослiдження (Baltimore Longitudinal Study of Aging) також виявило вiковi взаемоди в асоцiацiях як ШПХ, так i плечового тиску з бшьш низьким рiв-нем когнггивних функцiй працездатностi [59]. Така сукупшсть даних свщчить про те, що несприятлива центральна гемодинамiка е початком шкщливого
шляху, що призводить до судинного ушкодження мозку i, можливо, сприяе зниженню когнiтивних функцiй.
Бiльшiсть експерпв погоджуються з тим, що необхвдш додатковi дослiдження в цьому на-прямку iз вiдповiдним дизайном для бшьш точного визначення ролi жорсткостi артерiй у ви-никненш когнiтивних порушень та деменци. Таким чином, докази з ешдемюлопчних досль джень та бiологiчна правдоподiбнiсть вимагають прийняття стратегiй, спрямованих на сприяння рутинному вимiрюванню показникiв ШПХ та когштивних функцш у кожного пащента певного вжу, особливо в тих, хто мае вищий серцево-су-динний ризик [19].
За даними лггератури вщомо, що поява ознак ураження сонних артерiй внаслiдок атеросклерозу (бляшки) або гшертензи й атеросклерозу (збшь-шення товщини комплексу iнтима-медiа сонних артерш) навиъ у безсимптомних пащенпв асощ-юеться з майбутнiм ураженням мозку: шсультом, деменцiею та кардiальною смертю. Взаемозв'язок м1ж Т1М сонних артерш i когнiтивною функцiею було проаналiзовано в дек1лькох перехресних [30, 31] та тривалих дослщженнях [15, 47]. Початково дослщження були неоднорщними вщносно досль джувано! популяци, визначення каротидного IMT, i нейропсихологiчний тест прийнятий для оцiнки пiзнання. Незважаючи на цю неоднорщшсть, спо-стериався достовiрний обернений взаемозв'язок м1ж Т1М сонних артерiй i когнiтивною функщею у вск дослщженнях. Точнiше, чим товщi були стiнки артери, тим нижча когнiтивна функцiя. Достовiр-шсть цих зв'язк1в залишалася пiсля стандартизаци за вiком й освiтою. Цшком ймовiрно, що загальнi серцево-судиннi фактори ризику можуть впливати на збшьшення Т1М сонних артерiй i розвиток су-динно! деменци незалежним чином, але наслiдки ураження судин можуть також безпосередньо впливати на розвиток порушень когнпивно'1 функци або 1х прогресування.
1нсульт i деменцiя
У сери дослщжень, проведених у загальнiй популяци, було показано, що пащенти з анамнезом ш-сульту в чотири-шють разiв частiше мали деменцго, н1ж особи без iнсульту [24]. Поширешсть деменци протягом 3 мгсяцш пiсля iнсульту становила вiд 6 до 32 %, i цей показник був вищим у пащенпв iз по-вторним iнсультом. 1снують данi, якi показують, що частка пащенпв, у яких виникли когнггивш порушення протягом бiльш короткого термшу пiсля ш-сульту (до 3 мгсящв), може бути навиъ вищою: вщ 25 до 70 % [6, 27, 39]. У деяких пащенпв, яю перенесли шсульт, цереброваскулярна подiя могла посилити вже iснуючi когнiтивнi порушення або деменцго, яю розвинулися ранiше, в тому чи^ внаслiдок нейродегенеративних процесiв [18, 35]. Фактори ризику деменци, пов'язаш з розвитком постшсуль-
тних когштивних розладiв, включають bík, освiтнiй piBeHb, когнiтивний статус до iнсульту, темпороло-бальну атрофiю, ураження бшо! речовини, серцеву патологго, а також наявнють кшькох судинних фак-торiв ризику [18]. Незважаючи на те, що в деяких пацieнтiв когнiтивна функцiя може полiпшитись, однак постiнсультнi когштивш порушення прогре-сують до клшчно виражено! деменщ! з частотою 8 % на рж [11, 43].
За даними популящйних дослщжень, до 20 % серед оаб старше 65 роюв (i 30—50 % пащенпв Í3 судинними факторами ризику, депреаею або де-менцieю) мають ознаки щонайменше одного нiмого шфаркту мозку, i поширенiсть виявлення таких ура-жень зростае iз вжом [4, 22, 57]. Порiвняно з особами без таких уражень у хворих iз «шмими» шфарк-тами та нормальними когнiтивними функцiями на початку протягом найближчих кшькох рокiв спо-стерiгаються пщвищений ризик розвитку iнсульту та подвiйний ризик розвитку деменщ! (у тому чи^ хвороби Альцгеймера) [4, 5, 23, 58г].
Крiм iнфаркту мозку, спектр цереброваскулярних захворювань включае iншi типи ураження мозку, яю можна виявити при неврологiчному дослiдженнi або вiзуалiзащ! (ураження бшо! речовини, мжрокрово-виливи), i яю також мають як наслщок порушення когнiтивних функцiй. Так, у Роттердамському до-слiдженнi при спостереженш 1077 хворих з уражен-ням бшо! речовини та без деменщ! на початку досль дження протягом 5,5 року деменцiя виникла в 45 iз них (4,1 %). При цьому бшьша вираженють ураження бшо! речовини перивентрикулярно збшьшувала ризик розвитку деменщ!, тодi як при субкортикальному ураженнi ризик деменщ! був менш вираженим. Вщ-ношення ризикiв щодо розвитку деменщ'! для перивентрикулярно! локалiзащ! ураження бшо! речовини в середньому становило 1,67 (Д1 1,25—2,24) [40]. Даш наведеш на рис. 4. В шшому масштабному досль дженнi (Cardiovascular Health Study) також було показано, що пащенти з бшьш вираженим ураженням бшо! речовини мали вдвiчi бшьший ризик розвитку деменщ'! в майбутньому [16].
У тому ж Роттердамському дослщженш 3257 пащенпв з ознаками мiкрокрововиливiв (середнiй вж — 59,6 року) пройшли когштивне тестування на початку дослiдження та в кшщ спостереження. На-явшсть понад 4 мiкрокрововиливiв була пов'язана iз зниженням когнiтивних функцiй. Мжрокровови-ливи в лобарному вщдш (з мозочком або без нього) були пов'язаш зi зниженням виконавчих функщй (P = 0,003), функщ! обробки шформащ! (р < 0,001) та функщ! пам'ятi (р = 0,03), тодi як мжрокрово-виливи в шших дiлянках головного мозку були пов'язаш зi зниженням функщ! обробки шформащ! та швидкостi моторики (P = 0,007). За в середньому 4,8 року спостереження в 72 хворих виникла демен-цiя, у тому чи^ в 53 — деменцiя типу Альщгеймера. Наявнiсть мiкрокрововиливiв була пов'язана з пщ-вищеним ризиком розвитку деменщ! пiсля стандар-
тизацп за вiком, статтю i рiвнем освiти (вщношен-ня ризиюв — 2,02; 95% Д1 1,25—3,24), у тому числГ деменцГ! типу Альцгеймера (вщношення ризику — 2,10; 95% Д1 1,21-3,64) [1].
Таким чином, пашен™ Гз когнГтивними по-рушеннями Г клГнГчними або рентгенолопчними ознаками цереброваскулярно! патологи слГд про-аналГзувати, а також коригувати в них усГ можливГ фактори серцево-судинного ризику, особливо АГ. Хоча щ заходи можуть бути бГльш корисними для запобГгання, а не для полшшення перебГгу деменцГ!, юнуе сильне обГрунтування для агресивних заходГв Гз вторинно! профГлактики Гнсульту в цих пащенпв [27]. Повторний шсульт пов'язаний Гз бГльшим ризиком когштивних порушень, а шсля-Гнсультна деменц1я — з бГльш високою смертшстю.
Загальнi принципи запобiгання деменцп
Безумовно, головною стратепею запобГгання судинно'! деменцп е профглактика нових ГнсультГв. Це включае призначення антитромбоцитарних пре-паратГв Г боротьбу з основними факторами серце-во-судинного ризику. Медикаментозне лГкування переважно використовуеться для запобГгання по-дальшому погГршенню судинно! деменцГ! шляхом лГкування основних захворювань, таких як АГ, дис-лшвдемш та цукровий дГабет. У лГтературГ нещодав-но з'явилися даш щодо можливого уповГльнення прогресування судинно! деменцГ! пщ впливом аст-рину [50].
В лГтературГ е певнГ докази того, що середземно-морська дГета може зменшити ризик когнГтивних порушень: бГльш висока прихильшсть до тако! дь ети була пов'язана з тенденщею до зниження ризику розвитку помГрних когнГтивних розладГв (на 17 %) Г зГ зниженим ризиком перетворення помГрних когнГтивних розладГв у хворобу Альцгеймера (на 48 %) [45]. СлГд шдкреслити, що, незважаючи на ключову роль дослщжень впливу дГети при сер-цево-судинних захворюваннях, визначення впливу дГети у формуванш порушень когнгтивно! функ-цГ! наприкшщ життя е набагато складнГшим, Г для бГльш точно! оцГнки такого впливу необхщно про-ведення бГльш детальних дослГджень, особливо в осГб молодого вГку.
У декГлькох дослвдженнях встановлено, що пГдтримання високо! фГзично! активностГ змен-шуе прогресування когнГтивних порушень та ризик розвитку деменцГ! [21, 56]. У найбГльш масштабному з них, 44-рГчному шведському дослвдженш, у жГнок виявили, що високий рь вень фГзично! активностГ в середньому вщГ був пов'язаний зГ зниженням ризику розвитку деменцГ! в подальшому життГ: жГнки з високим рГвнем фГтнесу в середньому вщГ мали на 88 % менший ризик розвитку деменцГ! порГвняно з жГнками, у яких рГвень фГзично! активностГ був помГрним. КрГм того, розвиток деменцГ! в жшки з високим
ступенем фГзично! пiдготовленостi спостерпав-ся в середньому на 11 роюв пiзнiше, нж у жiнок контрольно! групи [12].
В твердженш AHA/ASA наведено оцшку поточно! доказово! бази щодо лкування судинних когш-тивних порушень i деменцп [10]. Цi дат наведенi в табл. 1.
Ефективнiсть терапи статинами була доведена вщносно як первинно'1, так i вторинно! про-фiлактики ГНСУЛЬТУ. Данi ВГДНОСНО ефективностi терапи статинами щодо запобiгання розвитку та прогресування деменцп менш однозначш. В невеликих та експериментальних дослвджен-нях було показано позитивний вплив статишв на розвиток деменцп, тодГ як у рандомiзованих дослiдженнях !х ефект не доведено. Так, у проспективному дослвдженш PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk — Про-спективне дослвдження правастатину в оиб по-хилого вГку з ризиком) тсля 4 рокГв лiкування не було виявлено рГзнищ в когштивних функцГях,
що оцiнювали за шкалою MMSE, мiж пащента-ми, яю приймали правастатин або плацебо [52]. В шшому дослiдженнi — LEADe (Lipitor's Effect in Alzheimer's Dementia — Ефекти лiпiтору при деменцп Альцгеймера), що включало 640 рандо-мiзованих пацieнтiв i3 легкою стадieю хвороби Альцгеймера, iнтенсивне зниження лшщв шляхом додавання аторвастатину (80 мг) до донепе-зилу, не покращувало когнiтивну функцiю про-тягом перюду спостереження 72 тижнi [8].
Таким чином, основними стратепями, що мо-жуть забезпечити запобiгання та лжування хвороби, е зменшення жорсткост судин, середземноморська дieта, збшьшення фiзичноl активностi та пщтримка певного рiвня тренованостi, зниження впливу ар-терюсклерозу й атеросклеротичних уражень в оаб похилого вiку. Альтернативною гiпотезою е те, що деменц1я в оаб похилого вiку — це невилжовне ког-нiтивне старiння, або що збшьшення амшощу та тау i нейродегенерацп в осiб похилого вжу не е наслiд-ком судинних захворювань.
Таблиця 1. Доказова база щодо можливост лкування судинних когштивних порушень
(адаптовано з 10)
Ризик-фактор та тип його контролю Рекомендащя у твердженнi AHA/ASA
Гiпертензiя Хворi на iнсульт: зниження АТ е ефективним для зниження ризику пюляЫсультноТ депресií (клас I, рiвень доказiв В)
Пацiенти молодого та середнього вку: е прийнятним, що зниження АТ може бути корисним для запоб^ання розвитку деменцп в бтьш шзш строки життя (клас 11а, рiвень доказiв В)
Хворi старше 80 рокiв: застосування зниження АТ для запоб^ання деменцп точно не вста-новлено (клас IIb, рiвень доказiв В)
Цукровий дiабет Ефективнють лiкування дiабету/гiперглiкемiТ для запобiгання деменцп точно не встановлена (клас IIb, рiвень доказiв С)
Пперлтщеммя Застосування лкування пперлодемп для запобiгання деменцiТ не визначено (клас IIb, рiвень доказiв С)
Cnoci6 життя У кiлькох дослiдженнях середземноморський тип дiети асоцiювався з меншим зниженням когнiтивних функцiй, i його використання може бути доцтьним (клас IIb, рiвень доказiв В)
Не доведено, що додавання в^амУв покращуе когштивну функцiю, навiть при покращанн вмiсту гомоцистеТну (клас IIb, рiвень доказiв В)
Фiзична активнiсть може розглядатися для запоб^ання погiршенню когытивноТ функцiТ (клас IIb, рiвень доказiв В), але використання iнших змЫ способу життя та вiтамiнiв залишаеться невизначеним (клас IIb, рiвень доказiв В)
Медикаментозне лкування
Антитромбоци-тарн засоби Використання антиагрегантно!' терапiï для лкування КПСГ точно не встановлено (клас IIb, рiвень доказiв В)
Ыпбтери холн естерази Донепезил застосовуеться для покращання когштивних функцм у хворих i3 КПСГ (клас 11а, рiвень доказiв А)
ГалантамЫ може справляти позитивний ефект при змшаних формах хвороби Альцгеймера та васкулярнм деменцiï (клас 11а, рiвень доказiв А)
Ефективнiсть ривастигмЫу для лiкування КПСГ точно не встановлена (клас IIb, рiвень до-казiв А)
Антагонюти NMDA Ефективнiсть мемантину для лкування КПСГ точно не встановлена (клас IIb, рiвень до-казiв В)
npHMiTKH: AHA — American Heart Association; ASA — American Stroke Association; Kncr — KomiTMBHi nopyweHHH cyguHHoro reHe3y.
Антиппертензивна терашя та зaпобiгaння деменцй'
З урахуванням того факту, що розвиток пев-но! частини випадкiв деменцп можна вiднести до впливу факторiв ризику, яю потенцiйно можливо модифiкувати, а також значно! поширеностi АГ у загальнш популяцп, простоту i доступнють методу вимiрювання АТ i вщносно недороге лiкування ri-пертензп, виглядае привабливою можливiсть вико-ристання антигшертензивно! терапп для запобпан-ня розвитку деменцй.
Зрозумiло, що основним ефектом антигшертензивно! терапп щодо запобпання деменцп е !! вплив на ризик розвитку шсульту та Т1А. Однак iдея за-побiгання деменцй завдяки ефективному контролю АТ поза межами розвитку шсульту також не втратила свое! актуальность Найбшьш серйозний доказ цього було отримано в дослщженш Syst-Eur на початку 2000-х роюв: зниження ризику деменцп в групi активного лiкування нирендишном порiв-няно з плацебо становило 55 % [9]. Даш наведеш на рис. 5.
У подальшому в iнших дослщженнях до остан-нього часу не вдавалося повторити результати до-слщження Syst-Eur. У двох метааналiзах подальших дослiджень, опублiкованих у 2008 [37] та 2009 рр. [26], було оцшено профiлактичний ефект зниження АТ на ризик розвитку деменцй: вщношення ризику становило 0,87 (95% довiрчий штервал 0,76— 1,00) та сшввщношення шансiв — 0,89 (95% Д1 0,74—1,07). Результати цих попередшх метааналiзiв дещо обмежили сферу застосування антигшертензивно! терапп хворими без анамнезу цереброваску-лярних захворювань.
За даними останнього оприлюдненого мета-аналiзу наявних дослщжень впливу антигшертензивно! терапп на ризик розвитку деменцй, ефект лжування також загалом був нейтральним [54]. Загалом iз 29 029 хворих, включених в ана-лiз, у групi втручання у 1041 (3,6 %) дiагностова-ний розвиток нових випадюв деменцп й у 1090 з 28 653 (3,8 %) у контрольнш груш (сшвввдношен-ня ризику 0,93 (95% Д1 0,84-1,02; I2 = 16 %). Даш наведеш на рис. 6. Захворювашсть на деменщю становила вщ 1,6 випадку/1000 осiб на рж у двох дослiдженнях у вщносно молодих хворих, в тому чи^ з дiабетом, i 36,4 випадку/1000 оиб на рiк у дослщженнях у пацiентiв старше 80 роюв. Виклю-чення результатiв дослiдження Syst-Eur, яю йдуть усупереч основному висновку даного метааналiзу, призводило до збшьшення величини сшввщно-шення ризику до 0,96 (95% Д1 0,88-1,04; I2 = 0 %). У 3 iз проаналiзованих дослiджень реестрували пiдтип деменцп [9, 29, 36]. Зниження АТ у груш втручання недостовiрно зменшувало кiлькiсть ви-падкiв хвороби Альцгеймера (коефiцiент ризику 0,80; 95% Д1 0,53-1,20; I2 = 71 %) або випадюв судинно! деменцп (сшввщношення ризику 0,83; 95% Д1 0,57-1,21; I2 = 0 %).
Принциповим заключенням даного метааналь зу також стала вщсутшсть потенцiйно шкiдливого впливу зниження АТ у хворих старшого в^ або з меншим початковим рiвнем САТ на розвиток ког-нiтивних порушень та деменцп.
Автори метааналiзу вважають, що данi нега-тивнi висновки пояснюються тим фактом, що се-реднiй вiк учасниюв дослiджень становив 64-84 роки, тодi як найбiльш сильний зв'язок м1ж ви-соким АТ та ризиком деменцп в обсервацшних дослiдженнях в основному був показаний у хворих на АГ середнього вжу (35-64 роки) [33]. Однозначно, що складно продемонструвати вплив зниження АТ у середньому вод щодо запобпання розвитку деменцп шзшше в жит через дуже три-валий час вщставання м1ж ризиком й ефектом ль кування. Автори вважають за доцшьне проведен-ня рандомiзованих клiнiчних дослiджень з оцiнки впливу антигшертензивно! терапп в середньому ввд, яю б включали продовжене спостереження з фокусом на розвиток деменцп як кшцево! точки. Оскшьки АГ е одним iз багатьох факторiв ризику розвитку деменцп з уих причин, a виявлено до-сить помiрний потенцiйний ефект лiкування, то важливо було б оцiнити вплив корекцп декiлькох факторiв ризику на запобпання ризику розвитку та прогресування деменцп [33].
Порiвняно короткий перюд спостереження в бшьшосл дослiджень е шшим потенцiйним пояснениям вщсутносп явного протекторного ефекту антигшертензивно! терапп. Можна стверджувати, що тривалiсть такого перюду менше п'яти рокiв занадто коротка, щоб оцiнити ефект зниження АТ на ризик розвитку деменцп, через те, що це втручання направлено на ввдносно повшьний патоге-нетичний мехашзм, який включае атеросклероз, цереброваскулярнi ураження i, нарешп, демен-цiю. На думку авторiв аналiзу, цi причини обмежу-ють здатшсть виявити ефект антигшертензивно! терапп на зменшення ризику деменцп в довго-строковiй перспективi [55]. Нарешп, вiдсутнiсть протекторного впливу антигшертензивно! терапп на розвиток нових випадюв деменцп може бути частково пояснена конкуруючим ризиком розви-тку смерть Позитивний вплив на смертшсть у гру-m хворих, яким призначалася антиппертензивна терапiя, призвiв до порушення балансу: збшьши-лося число пацiентiв, яю вижили i все ще перебу-вали пiд загрозою розвитку деменцп, а також по-тенцiйно збшьшився вiк у цiй групi, тодi як вiк е найбiльший важливим фактором ризику розвитку деменцп.
Незважаючи на достатньо песимютичш висновки метааналiзiв, результати нещодавно оприлюд-нених дослщжень додали доказiв щодо того, що агресивне зниження САТ до 120 мм рт.ст. може достовiрно зменшувати ризик помiрних когштив-них порушень. Першим став аналiз дослщження SPRINT, у шддослщженш якого аналiзували пащ-
ентiв, рандомiзованих до групи стандартно! терапп, iз цiльовим рiвнем САТ менше 140 мм рт.ст., або групи штенсивно! терапп з цiльовим рiвнем САТ менше 120 мм рт.ст. — SPRINT MIND (Memory and Cognition IN Decreased Hypertension) [61]. Даш включали аналiз 9361 хворого на АГ похилого в^ з тдвищеним серцево-судинним ризиком, але без дiабету, деменцп й шсульту. Було виявлено досто-вiрно нижчу частоту (на 19 %) розвитку нових ви-падкiв помiрних когнiтивних порушень (p = 0,01) у групi штенсивного лiкування артерiального тис-ку. Також у груш штенсивного л^вання спосте-рiгалося достовiрно нижче (на 15 %) виникнення комбшовано! точки — помiрних когнiтивних порушень разом iз ймовiрною деменцiею, обумовленою уама причинами, порiвняно зi стандартним л^-ванням (p = 0,02). В той же час була лише тенденщя до зниження тiльки деменцп (HR = 0,83, p = 0,10). Дослщники пiдкреслили, що не було виявлено ш-яких доказiв того, що iнтенсивний контроль АТ шкодить мозку. Як зазначалося, попередш досль дження показували когнiтивнi переваги контролю АТ, але це перше рандомiзоване контрольоване дослщження в юторп, яке показало, що можли-во зменшити появу м'яких когштивних порушень при зниженш АТ.
У рамках шшого дослiдження був проведений метааналiз даних окремих пацiентiв iз 6 довгостро-кових когортних дослiджень: The Age, Gene/Environment Susceptibility-Reykjavik Study; Atherosclerosis Risk in Communities Study; Framingham Heart Study; Honolulu-Asia Aging Study; Rotterdam Study; and 3-C study [37]. Вони ощнили асощацп рiзних клаив препаратiв, що знижують АТ, iз розвитком деменцп i хвороби Альцгеймера в 31 090 учасниюв вiком старше 55 роюв, якi проживали в стльноп, на початку не мали деменцп та мали даш про рь вень АТ на початку дослвдження та приймали пре-парати, що знижують АТ. Строк спостереження становив 22 роки. Аналiз було проведено для уих 5 клаав антигшертензивних засобiв. Аналiз про-порцiйного ризику за Коксом був скоректований за наявшстю факторiв ризику. Крiм того, аналiз включав оцiнку у хворих iз початково тдвище-ним (САТ > 140 або ДАТ > 90 мм рт.ст.) або нор-мальним рiвнем АТ незалежно ввд застосування лiкарських засобiв, а також статусу но^ APOE е4 (ген, що асоцгоють iз розвитком тзнього типу хвороби Альцгеймера).
Протягом перiоду спостереження в 3728 учас-никiв дослiдження розвинулася деменцiя та в 1741 виникла хвороба Альцгеймера. У хворих iз початково високим рiвнем АТ та тих, хто приймав будь-який антиппертензивний препарат, незалежно ввд класу лiкарських засобiв ризик розвитку деменцп з уах причин був достовiрно меншим (коефiцiент ризику 0,88, 95% довiрчий iнтервал 0,79—0,98) по-рiвняно з тими, хто не отримував антигшертен-зивнi засоби. Це стосувалося i хвороби Альцгей-
мера (КР 0,85; Д1 0,74-0,99). Частота розвитку деменцп також була нижчою серед носпв APOE е4 (КР 0,77; Д1 0,64-0,93). Не спостерпалося жод-них достовiрних асоцiацiй серед неносив APOE е4 або в учасниюв iз нормальним початковим рiвнем АТ. Автори пiдкреслили, що результати аналiзу надають докази, що шдтверджують ефективнiсть зниження АТ як такого, але немае доказiв щодо вибору певних антигшертензивних клаив для запобпання когнiтивним розладам. Результати цього метааналiзу доповнили наведенi вище данi, отримаш в дослiдженнi SPRINT MIND, а також вперше показали, що антигшертензивна терапiя загалом зменшуе ризик не тшьки деменцп, а й хвороби Альцгеймера [37].
Лкування деменцй'
У реaльнiй практицi в пацiентiв iз дiагнозом судинно! деменцп астрин призначаеться дуже широко — в одному з дослщжень, проведеному у Великш Британп, близько 80 % пащенпв iз ког-штивними порушеннями (а також iз серцево-су-динними факторами ризику) призначали астрин. Однак чимало питань залишаеться без вщповщ: чи е переконливi докази того, що астрин мае спри-ятливий вплив у пaцiентiв iз судинною деменцiею? Чи впливае астрин на функщю пiзнaння або по-лiпшуе прогноз? Крiм того, чи перевищуе ризик церебрально! або шлунково! кровотечi будь-яку користь? Дaнi Кокрашвського aнaлiзу показали, що немае докaзiв того, що aспiрин ефективний у лжуванш пaцiентiв iз дiaгнозом судинно! деменцп. Необхщш подaльшi дослiдження для оцшки впли-ву aспiрину на когштивну функцiю i на iншi пара-метри, тaкi як поведшка та якiсть життя. В даний час немае жодних докaзiв, що стосуються шших за-питань про використання aспiрину для лiкувaння деменцп [60].
Дослщження специфiчно! фармакотерапП, спрямовано! на лiкувaння судинно! деменцП, показали послвдовне помiрне покращання ког-штивних функцiй при лiкувaннi донепезилом, галантамшом i мемантином. В той же час функ-цiонaльнi i загальш результати лiкувaння були менш узгодженими: достовiрнi докази були отри-маш лише у 2 великих дослвдженнях iз донепезилом. У дослвдженнях гaлaнтaмiну менше зниження когштивних, функцюнальних i глобальних результaтiв було показано в основному за раху-нок включення хворих зi змшаною хворобою — судинною деменцiею i хворобою Альцгеймера. В згаданому твердженш Американсько! aсоцiaцi! серця та Американсько! асощацп шсульту сказано, що на сьогодш доказова база значно об-межена i потребуе бшьше результaтiв клiнiчних дослiджень, в тому чи^ з оцiнкою фармакоеко-номiчного ефекту такого лiкувaння [10].
Оприлюднений нещодавно метaaнaлiз 76 ран-домiзовaних клiнiчних дослiджень показав, що
комбшована терапiя iнгiбiторами ацетилхолшесте-рази та мемантином не виявила додаткових переваг порГвняно з монотерапieю. Показано, що моноте-рапiя з iнгiбiторами ацетилхолiнестерази сприяла бiльшому покращанню когнiтивних функцiй та щоденних дiй, н1ж комбiнована терапiя в пащен-тiв iз легким та середшм рiвнем тяжкостi хвороби Альцгеймера [53].
Рекомендаций Американсько! асощацп серця та Американсько! асощацп шсульту щодо специ-фiчного лiкування судинно! деменцп включають таке:
1. Донепезил може бути корисним для покра-щання когнiтивних функцiй у пащенпв iз судин-ною деменцieю (клас IIa, рiвень доказiв A).
2. Призначення галантамiну може бути корисним для пащенпв iз змшаною хворобою — судин-ною деменщею i хворобою Альцгеймера (клас IIa, рiвень доказiв A).
3. Переваги ривастигмшу та мемантину при су-диннiй деменцп недостатньо встановленi (клас IIb, рiвень доказiв A) [10].
Популящйш тенденцií щодо деменцп
Оцiнка досягнень сучасно! медицини в бо-ротьбi з деменцieю була проведена у двох великих ешдемюлопчних дослщженнях по рiзнi сторони Атлантики. За даними Фремшгемського досль дження, частота деменцп в популяцп протягом останшх 40 рокiв зменшилася на 44 % [44]. Отри-манi результати подаш на рис. 7. База даних включала спостереження за 5205 пащентами з 1975 року. Поширешсть деменцп порiвнювали в чоти-рьох рiзних iнтервалах часу. Хоча автори зазнача-ють, що остаточна причина такого результату ще не з'ясована, але основним рушшним мехашз-мом, безумовно, е зниження ризику церебровас-кулярних захворювань.
Подiбнi даш було отримано i британськими до-слiдниками. Одночасне порiвняння частоти спостереження деменщ! в трьох рiзних регюнах Англп показало, що протягом 20 роюв спостерiгалося достовiрне зниження частоти деменцп загалом на 20 % в популяцп старше 65 роюв у вах вжових ка-тегорiях та незалежно ввд стаи [25]. Данi наведенi на рис. 8. Автори вщмггили, що зниження ризику розвитку деменцй! спостерiгалося за рахунок оаб, народжених бшьш шзшше, шж на початку XX сто-литя. Вони також пов'язують такий результат ¡з впливом медицини на серцево-судинш фактори ризику деменцп.
Таким чином, результати останшх досль джень довели, що в кра!нах ¡з високим рiвнем доходу поширенiсть деменщ! та тяжко! форми когштивно! д1яльносп достовГрно зменшуеться. Виявлений масштаб зменшення е суттевим та вiдповiдае значному зменшенню факторiв ризику в кра!нах ¡з високим рiвнем доходу, яю були покращенi внаслiдок сощальних змш в останнi
десятилiття, таких як вдосконалення освгти та впровадження ефективних стрaтегiй профглак-тики та лжування. Незважаючи на те, що багато фaкторiв (наприклад, цукровий дiaбет 2-го типу, стaрiння населення, виживання тсля iнсульту й iнших судинних шциденлв), що накопичують-ся в сучасному сусшльств^ можуть призвести до збгльшення поширеностi деменцп в певних вь кових групах, остaннiм десятилггтям спостерпа-еться переважання впливу фaкторiв, що можуть зменшити поширенiсть деменцп та когштивних розлaдiв, — покращання профiлaктики серцево-судинних захворювань, бгльш тривалий актив-ний спосiб життя та бшьш високий рiвень освгги. Профiлaктичнi втручання можуть мати скромний вплив на шдиввдуальному рГвш, але призводять до значного зменшення ризику розвиту деменцп на популяцшному рГвнг Заходи включають змь ни способу життя, контроль за факторами ризику судин, лжування супутшх серцево-судинних захворювань i застосування усГх доведених страте-гш профiлaктики шсульту.
На закшчення хотглося б пiдкреслити, що судинш когштивш порушення посвдають про-ввдне мГсце у формуванш деменцп i включають будь-як порушення, пов'язаш Гз судинною па-толопею або викликаш нею насамперед вна-слвдок старшня судин. Важливють цього поло-ження полягае в тому, що судинний компонент е фактором, що тддаеться лжуванню, i, таким чином, його наслщкам можна запобГгти. У нас е достатньо засобГв для лжування судинних фак-торГв ризику, i ми маемо право очжувати того, що це не тшьки може зменшити ймовГршсть розвитку шсульту та судинних когштивних по-рушень, але, можливо, вщкладе або уповгльнить розвиток хвороби Альцгеймера.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вщсут-шсть конфлжту штереав при пиготовщ дано! статп.
Список лператури
1. Akoudad S., Wolters F.J., Viswanathan A. et al. Association of Cerebral Microbleeds With Cognitive Decline and Dementia // JAMA Neurol. — 2016. — 73(8). — Р. 934-943.
2. Benjamin P., Lawrence A.J., Lambert C. et al. Strategic lacunes and their relationship to cognitive impairment in cerebral small vessel disease//Neuroimage Clin. — 2014. — 4. — Р. 828837.
3. Choi S.Y, Park H.E, Seo H, Kim M, Cho S.H., Oh B.H. Arterial stiffness using cardioankle vascular index reflects cerebral small vessel disease in healthy young and middle aged subjects // J. Atheroscler. Thromb. — 2013. — 20(2). — Р. 178-185.
4. Das R.R., Seshadri S., Beiser A.S. et al. Prevalence and correlates of silent cerebral infarcts in the Framingham ofspring study// Stroke. — 2008. — 39. — Р. 2929-35.
5. Debette S., Beiser A., DeCarli C. et al. Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke, mild cogni-
tive impairment, dementia, and mortality: the Framingham Offspring Study// Stroke. - 2010. - 41. - P. 600-6.
6. Desmond D.W., Moroney J.T., Paik M.C. et al. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke // Neurology. - 2000. - 54. - P. 1124-31.
7. Emdin C.A., Rothwell P.M., Salimi-Khorshidi G. et al. Blood pressure and risk of vascular dementia: evidence from 4.3 million adults and a cohort study of TIA and stroke // Stroke. -
2016. - 47. -P. 1429-1435.
8. Feldman H.H., Doody R.S., Kivipelto M. et al. LEADe Investigators. Randomized controlled trial of atorvastatin in mild to moderate Alzheimer disease: LEADe//Neurology. - 2010. -74. - P. 956-964.
9. Forette F., Seux M-L., Staessen E.A. et al. The prevention of dementia with antihypertensive treatment. New evidence from Syst-Eur Study//Arch. Intern. Med. - 2002. - 152. - P. 2046-2052.
10. Gorelick P.B., Scuteri A, Black S.E. et al. Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. - 2011. - 42. -P. 2672-2713.
11. Gottesman R.F., Hillis A.E. Predictors and assessment of cognitive dysfunction resulting from ischaemic stroke // Lancet Neurol. - 2010. - 9. - P. 895-905.
12. Harder H., Johansson L., Guo X., Grimby G., Kern S., Ostling S. et al. Midlife cardiovascular fitness and dementia: A 44-year longitudinal population study in women // Neurology. -2018. - 10. - 90(15). - P. 1298-1305.
13. Hughes T.M., Wagenknecht L.E., Craft S. et al. Arterial stiffness and dementia pathology // Neurology. - 2018. -90(14). - P. 1248-1256.
14. Joly L. Arterial stiffness and cognitive function. Geriatr // Psychol. Neuropsychiatr. Vieil. - 2017. - 1. - 15(1). - P. 83-88.
15. Komulainen P., Kivipelto M., Lakka T.A., Hassinen M., Helkala E.L., Patja K.., Nissinen A., Rauramaa R. Carotid intima-media thickness and cognitive function in elderly women: a population-based study // Neuroepidemiology. - 2007. - 28. -P. 207-213.
16. Kuller L.H., Lopez O.L., Newman A. et al. Risk factors for dementia in the cardiovascular Health Cognition Study // Neuro-epidemiology. - 2003. - 22. - P. 13-22.
17. Launer L.J., Ross G.W., Petrovitch H., Masaki K., Foley D., White L.R.., Havlik R.J. Midlife blood pressure and dementia: the Honolulu-Asia aging study // Neurobiol Aging. -2000. - 21. - P. 49-55.
18. Leys D., Henon H., Mackowiak-Cordoliani M.A., Pas-quier F. Poststroke dementia // Lancet Neurol. - 2005. - 4. -P. 752-759.
19. Li X., Lyu P., Re Y., An J., Dong Y. Arterial stiffness and cognitive impairment // Journal of the Neurological Sciences. -
2017. - 380. - P. 1-10.
20. Lim S.L., Gao Q., Nyunt M.S. et al. Vascular health indices and cognitive domain function: Singapore longitudinal ageing studies// J. Alzheimers Dis. - 2016. - 50. - 1. - P. 27-40.
21. Liu-Ambrose T., Best J.R., Davis J.C., Eng J.J., LeeP.E., Jacova C., Boyd L.A., Brasher P.M., Munkacsy M., Cheung W., Hsiung G.R. Aerobic exercise and vascular cognitive impairment: A randomized controlled trial//Neurology. - 2016. - 87(20). -P. 2082-2090.
22. Longstreth W.T. Jr, Dulberg C., Manolio T.A. et al. Incidence, manifestations, and predictors of brain infarcts defined by serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular Health Study // Stroke. - 2002. - 33. -P. 2376-82.
23. Longstreth W.T. Jr, Arnold A.M., Beauchamp N.J. Jr et al. Incidence, manifestations, and predictors of worsening white matter on serial cranial magnetic resonance imaging in the elderly: the Cardiovascular Health Study//Stroke. - 2005. - 36. - P. 56-61.
24. Manly J.J., Bell-McGinty S., Tang M.X. et al. Implementing diagnostic criteria and estimating frequency of mild cognitive impairment in an urban community // Arch. Neurol. - 2005. -62. - P. 1739-46.
25. Matthews F.E., Arthur A, Barnes L.E. et al. on behalf of the Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Collaboration. A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II// Lancet. - 2013. - 382. - P. 1405-1412.
26. McGuinness B., Todd S., Passmore P., Bullock R. Blood pressure lowering in patients without prior cerebrovascular disease for prevention of cognitive impairment and dementia // Cochrane Database Syst. Rev. - 2009. - 4. - CD004034.
27. Merino J.G., Hachinski V. What is vascular cognitive impairment? // The Behavioral and Cognitive Neurology of Stroke / ed. Olivier Godefroy. - Cambridge University Press, 2013. - P. 1-8.
28. Mielke M.M., Zandi P.P., Sjogren M. et al. High total cholesterol levels in late life associated with a reduced risk of dementia // Neurology. - 2005. - 64. - P. 1689-1695.
29. Moll van Charante E.P., Richard E., Eurelings L.S., van Dalen J.W., Ligthart S.A., van Bussel E.F. et al. Effectiveness of a 6-year multidomain vascular care intervention to prevent dementia (preDIVA): a cluster-randomised controlled trial//Lancet. -2016. - 388. - P. 797-805.
30. Morovic S., Jurasic M.J., Martinic Popovic I., Seric V., Lisak M., Demarin V. Vascular characteristics ofpatients with dementia // J. Neurol. Sci. - 2009. - 283. - P. 41-43.
31. Muller M., Grobbee D.E., Aleman A., Bots M., van der Schouw Y.T. Cardiovascular disease and cognitive performance in middle-aged and elderly men // Atherosclerosis. - 2007. -190. - P. 143-149.
32. Ninomiya T., Ohara T., Hirakawa Y., Yoshida D., Doi Y., Hata J., Kanba S., Iwaki T., Kiyohara Y. Midlife and late-life blood pressure and dementia in Japanese elderly: the Hisayama study// Hypertension. - 2011. - 58. - P. 22-28.
33. Norton S., Matthews F.E., Barnes D.E., Yaffe K., Brayne C. Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population based data // Lancet Neurol. - 2014. -13. - P. 788-794.
34. Pase M.P., Beiser A, Himali J.J. et al. Aortic Stiffness and the Risk of Incident Mild Cognitive Impairment and Dementia // Stroke. - 2016. - 47(9). - P. 2256-2261.
35. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Prevalence, incidence, and factors associated with pre-stroke and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis // Lancet Neurol. -2009. - 8. - P. 1006-18.
36. PetersR., BeckettN., ForetteF., Tuomilehto J., ClarkeR., Ritchie C. et al. Incident dementia and blood pressure lowering
in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial// Lancet Neurol. - 2008. - 7. - P. 683-689.
37. Peters R. Investigation of Antihypertensive Class Effects on Dementia and Cognitive Decline: A Collaborative Meta-Analysis of Participant Data. Alzheimer's Association International Conference (AAIC) 2018. - Abstract 25142. - Presented July 24, 2018.
38. PoelsM.M.F, Van OijenM, Mattace-RasoF.U.S., Hof-man A., Koudstaal P.J., Witteman J.C.M. et al. Arterial stiffness, cognitive decline, and risk of dementia: The Rotterdam study // Stroke. - 2007. - 38. - P. 888-892.
39. Pohjasvaara T., Erkinjuntti T., Vataja R.., Kaste M. Dementia three months after stroke. Baseline frequency and effect of different definitions of dementia in the Helsinki Stroke Aging Memory Study (SAM) cohort// Stroke. - 1997. - 28. - P. 785-92.
40. Prins N., von Dijk M.J., der Hejer T. et al. Cerebral white matter leisure and the risk of dementia //Arch. Neurol. - 2004. -61. - P. 1531-1534.
41. Qiu C., Winblad B., Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia // Lancet Neurol. - 2005. - 4. - P. 487-499.
42. Reitz C., Tang M.X., Luchsinger J., Mayeux R. Relation of plasma lipids to Alzheimer disease and vascular dementia // Arch. Neurol. - 2004. - 61. - P. 705-714.
43. Sachdev P.S., Chen X., Brodaty H. et al. The determinants and longitudinal course of post-stroke mild cognitive impairment// J. Int. Neuropsychol. Soc. - 2009. - 15. - P. 915-23.
44. Satizabal C.L., Beiser A.S., Chouraki V. et al. Incidence of Dementia over Three Decades. in the Framingham Heart Study// N. Engl. J. Med. - 2016. - 374. - P. 523-532.
45. Scarmeas N., Stern Y., Mayeux R., Manly J.J., Schupf N., Luchsinger J.A. Mediterranean diet and mild cognitive impairment//Arch. Neurol. - 2009. - 66. - P. 216-225.
46. Schneider J.A., Arvanitakis Z., Bang W., Bennett D.A. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons // Neurology. - 2007. - 69. -P. 2197-204.
47. SilvestriniM., GobbiB., PasqualettiP., BartoliniM., Baruffaldi R., Lanciotti C., Cerqua R.., Altamura C., Provinciali L., Vernieri F. Carotid atherosclerosis and cognitive decline in patients with Alzheimer's disease // Neurobiol. Aging. - 2009. -30. - P. 1177-1183.
48. Solomon A., Kanstareholt I., Ngandu T. et al. Serum total cholesterol, statins and cognition in non-demented elderly//Neurobiol. Aging. - 2009. - 30. - P. 1006-1009.
49. Solomon A, Kivipelto M., Wolozin B., Zhou J., Whit-mer R.A. Midlife serum cholesterol and increased risk of Alzheimer's and vascular dementia three decades later //Dement. Geriatr. Cogn. Disord. - 2009. - 28. - P. 75-80.
50. Sujyoti C., Malabendu J., Kalipada P. Aspirin induces Lysosomal biogenesis and attenuates Amyloid plaque pathology
in a mouse model of Alzheimer's disease via PPARa // Journal of Neuroscience. - 2018. - 0054-18. DOI: 10.1523/JNEUR0-SCI.0054-18.2018.
51. Teodorczuk A., Firbank M.J., Pantoni L. et al. Relationship between baseline whitematter changes and development of late-life depressive symptoms: 3-year results from the LADIS study // Psychol. Med. - 2010. - 40(4). -P. 603-610.
52. Trompet S., van Vliet P., de Craen A.J. et al. Pravastatin and cognitive function in the elderly: results of the PROSPER study// J. Neurol. - 2010. - 257. - P. 85-90.
53. Tsoi K. et al. Combination Therapy Showed No Additional Benefit over Monotherapy for Alzheimer's Disease: A Network Meta-Analysis of 76 Randomized Controlled Trials. Alzheimer's Association International Conference (AAIC) 2018. - Abstracts 20352, presented July 25, 2018.
54. van Middelaar T., van Vught L.A., van Gool W.A. et al. Blood pressure-lowering interventions to prevent dementia: a systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. - 2018. -36. - P. 1780-1787.
55. van Sloten T.T., Protogerou A.D., Henry R.M., Schram M.T., Launer L.J., Stehouwer C.D. Association between arterial stiffness, cerebral small vessel disease and cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis // Neurosci., Biobehav. Rev. - 2015. - 53. - P. 121-130.
56. Verdelho A., Madureira S., Ferro J.M. et al. LADIS Study. Physical activity prevents progression for cognitive impairment and vascular dementia: results from the LADIS (Leu-koaraiosis and Disability) study // Stroke. - 2012. - 43(12). -P. 3331-3335.
57. Vermeer S.E., Prins N.D., den Heijer T. et al. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline//N. Engl. J. Med. - 2003. - 348. - P. 1215-22.
58. Vermeer S.E., Longstreth W.T. Jr, Koudstaal P.J. Silent brain infarcts: a systematic review // Lancet Neurol. - 2007. -6. - P. 611-19.
59. Waldstein S.R., Rice S.C., Thayer J.F., Najjar S.S., Scu-teri A., Zonderman A.B. Pulse pressure and pulse wave velocity are related to cognitive decline in the Baltimore Longitudinal Study of Aging//Hypertension. - 2008. - 51. - P. 99-104.
60. Williams P.S., Rands G., Orrel M., Spector A. Aspirin for vascular dementia // Cochrane Database Syst. Rev. - 2000. -CD001296.
61. Williamson J. and the SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive Versus Standard Systolic Blood Pressure Control and the Risk of Mild Cognitive Impairment and Dementia: Results from SPRINT MIND. Alzheimer's Association International Conference (AAIC) 2018. Abstracts 27525 and 27526, presented July 25, 2018.
Отрuмано 12.06.2018 ■
