CC BY
45
REVIEW
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
СОЛОМЕНЧУК Т.М., д.м.н., професор кафедри сМейно!медицини ФПДО Льв'вського нацюнального медичного унверситету iменiДанила Галицького
ПРОБЛЕМА СУДИННО1 ДЕМЕНЦИ В ЗАГАЛЬЫЙ Л^АРСЬЮЙ ПРАКТИЦк РАЦЮНАЛЬНА АНТИГiПЕРТЕНЗИВНА ТЕРА^Я ЯК ПРЮРИТЕТНИЙ НАПРЯМОК ПРОФiЛАКТИКИ
Внаслiдок прогресивного постаршня населення планети зростае й актуальнють медико-соцiальних проблем, пов'язаних з вшом людини. Однiею з них е деменщя — порушення когнiтивних функцш у людей лiтнього вiку. Часто и поява е наслiдком тривало пе-ребиаючо'1 артерiальноi гiпертензii (АГ) та одним iз проявiв ураження головного мозку як органа-мшеш. Частота виникнення деменци становить вiд 5 до 20 % в ошб вжэм понад 60 рокiв та сягае майже 50 % в людей втэм старше 85 роыв. Н ризик подвоюеться кожнi десять роыв пiсля досягнення 65-лггаього вiку. В даний час у свт налiчуеться близько 24—25 млн пащенпв iз деменцiею. За прогнозами експерпв ВООЗ, 1х ыль-ысть у 2025 роцi може збшьшитись у 1,7 раза (порiв-няно з початком столптя) i досягти 35 млн ошб. У 2040 рощ очкуеться понад 80 млн хворих iз тяжкими роз-ладами когштивних функцiй [1—5]. Розвиток деменци значно попршуе якiсть життя хворих та оточуючих 1х осiб, знижуе сощальну активнiсть, iстотно збiльшуе витрати на лшування i майже у 2,5—3 рази тдвищуе смертнiсть. Крiм того, деменцiя займае трете мюце за витратами на лiкування i догляд за пацiентами. Так, наприклад, у США вартiсть лiкування одного хворого на деменцш становить 40 тис. доларiв на рiк [2, 3].
Деменщя е найбшьш тяжким кшшчним проявом когштивно'1 дисфункци в лггаьому вiцi. Вiдомо понад 100 нозолопчних форм, що можуть призвести до 11 розвитку. В даний час видшяють два основних патогенетично вшмшних види деменци: судинну деменцш (СД) та хворобу Альцгеймера. Найбшьш по-ширеною кшшчною формою деменци (понад 40 % випадыв) е хвороба Альцгеймера. В основi 11 розвитку лежить накопичення в мозку патолопчного бшка Р-амшо'1ду, якому притаманнi нейротоксичнi властивость Друге мiсце за частотою займае СД, для яко1 встановлений псний зв'язок iз вiком, АГ та пе-ренесеними iнсультами [2, 3, 5, 6]. За даними деяких авторiв, питома вага СД становить вш 10 до 39 % [7]. Частота цих двох форм в окремих кра1нах мае роз-бiжностi. Наприклад, у США переважае деменщя, що виникае на Грунт хвороби Альцгеймера. В той же час у Швеци деменщя альцгеймерiвського типу та СД поширеш практично однаково [5]. У кра1нах, де тривалють життя знижуеться, а тягар факторiв висо-кого кардiоваскулярного ризику зростае, особливо'1
актуальностi набувае проблема розвитку саме СД. Наприклад, у Росн, де частота СД у загальнш попу-ляци досягае 5,4 %, вона вважаеться найпоширеш-шим видом деменцiй [7]. Останнiм часом велика ува-га фахiвцiв придшяеться змiшанiй деменци (10—15 % серед уах деменцiй), що виникае внаслшок поед-нання судинних та альцгеймерiвских мозкових змiн. При дослiдженнi тканин мозку померлих хворих 3i змшаною формою деменци знаходять як ознаки ш-фарктного ураження внаслiдок ускладненого артерь оло- та атеросклерозу, так i нейродегенеративнi зм1-ни, характерш для хвороби Альцгеймера [5, 8].
Фактори ризику СД
Серед чинниыв, що призводять до виникнення деменци, найбшьше значення мають в1к, АГ, цукровий дiабет, курiння, миготлива аримя, серцева недостат-нiсть, перенесений iшемiчний iнфаркт мозку, фiзична пасивнють та iнтелектуальна дисфункцiя в анамнезi
[1, 2, 8, 9].
Найважлившим фактором ризику розвитку i про-гресування СД, а також незалежним чинником виникнення деменци в ушх вiкових групах е АГ [5, 6, 10—13]. Зокрема, у дослщженш Honolulu-Asia Aging Study, в якому взяли участь 3735 ошб втэм 45—50 роыв, тд-вищений рiвень артерiального тиску (АТ) у середньо-му вiцi асоцiювався з когштивною дисфункцiею в старость Пiдвищення систолiчного АТ (САТ) на кожш 10 мм рт.ст. збшьшувало ризик помiрних когнiтивних порушень у майбутньому на 7 %, тяжких — на 9 %. Найбшьший ризик деменци мали нелшоваш пащенти [10]. Подiбнi результати отриманi i в iнших дослщжен-нях [14—16]. Вщносний ризик деменци зростае майже втричi при р1вн1 САТ > 160 мм рт.ст. у 50-лггаьому в1ц1, приблизно вдв1ч1 — при ДАТ > 95 мм рт.ст. або р!вш за-гального холестерину > 5 ммоль/л [5]. Спостереження за хворими з найбшьшим ризиком розвитку СД, тоб-то людьми похилого в1ку (старше 70 роыв), засвщчило суттево 61льшу частоту ii розвитку п1сля 79 рок1в в ошб 1з початково вищим р!внем АТ (178/101 мм рт.ст.) по-р1вняно з хворими на АГ 1з нижчими стартовими зна-ченнями АТ (164/92 мм рт.ст.) [11].
Бшьшють дослщжень пiдтверджують, що ризик розвитку СД асоцшеться насамперед 1з рiвнем систо-л1чного АТ [17, 18]. 1стотне значення мають його ви-
сокий середнш i максимальний piBeHb, а також цир-кадний ритм. Доведено, що коливання САТ упродовж доби у цих хворих бшьш^ шж у пацieнтiв з шшими видами цереброваскулярних порушень та у здорових людей. KpiM того, на вщмшу вiд здорових осiб, у цих пащенпв АТ уночi не знижуеться [7, 19]. Слiд заува-жити, що у похилому вщ АГ дiагностуeться у понад 80 % випадыв [7], а найчастiшою кшшчною формою гшертензи е iзольована систолiчна АГ, при якiй спо-стерпаеться пiдвищення саме САТ (САТ > 140 мм рт.ст., ДАТ < 90 мм рт.ст.).
ПОТОМОрфОАОПЧШ типи СД
Тривало перебiгаюча або неадекватно лшована АГ стае причиною як функцюнальних, так i структурних змш у судинах церебрального русла. Зокрема, лише в третиш випадкiв у хворих i3 цереброваскулярною патологieю на rai АГ спостерiгаeться нормальна це-реброваскулярна реактивнiсть (за даними проби з ш-троглiцерином). У решт випадкiв реакцiя судин може бути фiзiологiчно зниженою (до 20 %), рГзноспрямо-ваною (до 25 %), неадекватною (до 15 %) або взага-лi вiдсутньою (10 %). Таы функцiональнi порушення пов'язанi насамперед з шдвищенням жорсткостi ар-терiальних стiнок, при якiй коливання АТ призводять до порушення перфузи й ураження тканин головного мозку [2].
Найбтьш значущi функцiональнi та морфолопчш змiни при АГ вiдбуваються в штрацеребральних арте-рiях дiаметром 70—500 мкм та мшроциркуляторному руслi [20]. Лшопалшоз та артерiолосклероз судин головного мозку в подальшому стае шдГрунтям для ви-никнення мшрошфаркпв мозку — одного з морфоло-гiчних субстратiв когнiтивних порушень у пащенпв з АГ. Провiдну роль при цш патологи вiдiграe ураження не лише кори, а й бшо! речовини мозку — переважно лобних вщдшв, яы при цьому втрачають зв'язки з ш-шими структурами центрально! нервово! системи [2, 5, 7, 8]. За визначенням МКХ-10, СД — це результат шфаркпв головного мозку внаслщок ураження це-ребральних судин при АГ. 1нфаркти, що виникають, як правило, невелиы, але !х наслiдки кумулюються i сприяють розвитку СД [2, 8, 21].
На особливу увагу заслуговуе стан когштивних функцш у кардюлопчних хворих. Одним iз основних механiзмiв хронiчного ураження головного мозку вважаеться кардюгенна гемодинамiчна церебральна iшемiя, зумовлена персистуючим зниженням серце-вого викиду [3, 22]. Не менше значення мае вираже-не атеро- або артерюсклеротичне ураження артерiй головного мозку, що призводить до поступового про-гресуючого попршення церебрально! гемодинамь ки та перфузи. У хворих на iшемiчну хворобу серця (1ХС) симптоми шеми мозку спостерiгаються часто. Маркером ураження штрацеребральних артерш при 1ХС е потовщення комплексу iнтима-медiа та ате-росклеротичнi бляшки (навпъ поодинокi), виявленi в сонних i хребетних артерiях при дуплексному ска-нуваннi. Фiбриляцiя передсердь (ФП) також ютотно
погiршуe когнiтивнi функцп хворого як самостшно (провокуючи епiзоди кардюгенно! шеми мозку), так i внаслщок перенесених кардiоемболiчних iнсультiв. У рядi дослiджень продемонстрована пряма кореля-Шя мiж ФП i ризиком деменцп. Постiйна форма ФП достовiрно асоцшеться зi зниженням когнiтивних функцiй незалежно вiд освiтнього рiвня, соцiального статусу, показниыв добового монiторування АТ, наяв-ностi дiабету, перенесеного великого шсульту i стану скоротливостi лiвого шлуночка [3, 23].
Частим проявом ураження головного мозку при АГ е хрошчна гшертензивна енцефалопатiя, формування яко! пов'язане з погано контрольованим рiвнем САТ та зумовленим цим порушенням кровооб^у в мозко-вих судинах, що виникае внаслщок плазматичного й геморапчного просочування, некрозу стiнок артерш iз наступним !х стоншенням, але в подальшому — з адаптивним потовщенням та виникненням змш за типом гшертошчно! ангюенцефалопати [5, 13].
Щодо розвитку деменцГ! змiшаного типу, то нередко спостерiгаeться поеднання механiзмiв розвитку СД з елементами патогенезу хвороби Альцгеймера. При цьому Р-амто!д може вiдкладатись не лише в тканинах мозку, але й у судиннш стшщ, що призводить до розвитку амто!дно! мшроанпопати [1, 7, 8]. Остання поглиблюе недостатнiсть мозковового кровообiгу при АГ, патогенетично поеднуючи мiж собою розвиток хвороби Альцгеймера та СД.
У багатьох роботах деменцш, що розвиваеться у вщносно короты термiни шсля гострого порушення церебрального кровообiгу, розглядають як окремий варiант СД. Деменщя виникае у 10—17 % пащен-тiв, якi перенесли iнсульт. Мозковий артерютромбоз збiльшуe ризик виникнення СД у 4—12 разiв i вважаеться безпосередньою причиною деменци приблизно у 50 % постiнсультних хворих iз когштивними роз-ладами. Проблема постiнсультно! деменцп особливо активно вивчаеться протягом двох останшх десяти-лiть. Множиннi, iнодi безсимптомнi або малосимп-томнi атеротромботичш iнсульти можуть призводити до розвитку так звано! мультшнфарктно! деменцГ!. З шшого боку, навiть невеликий одиничний шфаркт мозку може мати таы ж жсприятливГ функцiональнi наслiдки, як i множиннГ церебральнi iнфаркти. У хворих вшом понад 60 роыв ризик виникнення деменцП в торшГ три мГсяцГ пГсля шсульту в 9 разiв вищий, шж в осГ6 без Гнсульту. У цей перюд вона виникае у кожного четвертого постшсультного хворого. Наявшсть деменцi! на третину шдвищуе смертнiсть хворих, якГ перенесли шсульт, i значно знижуе якГсть !х вГдновно-го лiкування [2, 8, 24].
Таким чином, враховуючи рiзноманiтнiсть етюло-гГчних чинникГв та патогенетичних механiзмiв розвитку когнГтивно! дисфункцп в осГ6 похилого вГку, сьо-годнГ вирГзняють декiлька патоморфологiчних форм СД [1, 2, 7, 8, 13]:
1. Артерюсклеротичну або хрошчну церебральну iшемiю — прямий наслщок гiпертензивного ремоде-лювання артерiй церебрального русла.
2. СД тсля перенесеного шсульту в стратепчно важливiй зош (таламус, гiпокамп, хвостате ядро) — шфаркту мозку.
3. Мультшнфарктну коркову деменщю — результат малих «шмих» шфарктав кори мозку внасл!док ремоделювання та мшротромбозГв мшроциркулятор-ного русла.
4. Субкортикальну судинну деменцш — наслГдок мшротромбозГв штрацеребральних артерюл (глибо-ких вщдшв бшо! речовини мозку).
5. Змшану СД — поеднання кортикальних та суб-кортикальних змш.
KAiHi4Hi прояви СД
Одним Гз перших симптомГв виникнення СД е про-гресивне зниження пам'ятк труднощ! запам'ятовування нового матерГалу та в!дтворення рашше засвоено! ш-формаци. При СД порушення пам'ят мае тенденцш до стрибкоподГбного прогресування, що може бути не лише поступовим, але й раптовим. Часто спостериаеть-ся часовий зв'язок з попередшм гострим порушенням мозкового кровообиу. У подальшому до порушення пам'ят приеднуються розлади мислення (планування, оргашзаци i переробки шформац!!) та мови (дизартр!я), знижуеться критика й виконавча функц!я, спостериа-ються депрес!я та емоцшна лабтьшсть. Когштивний дефщит формуеться за 3—10 роив, що тягне за собою необоротш порушення сощально! i професшно! д!яль-ност людини. Поступово хворий втрачае базов! ттлес-ш навики, свою незалежшсть i самостшшсть. Можуть спостерГгатися запаморочення, ешзоди непритомност (синкопе) та вогнищев! невролопчш симптоми. Нередко пащент потребуе стороннього догляду [1, 2, 8].
Для верифшац!! деменци використовують питаль-ник MMSE (Mini-Mental State Examination) з тридця-ти питань, за допомогою яких можна оцшити орГен-тацш хворих у чаш та простор!, короткочасну пам'ять та здатшсть мислення. Результат опитування менше 23 балГв (по 1 балу за кожну правильну в!дпов!дь) свгдчить про деменцш та необх!дшсть подальшого обстеження хворого з метою уточнення !! походжен-ня [5, 8]. Для бшьш глибокого досл!дження хворих застосовують нейровГзуалГзацшш методи, зокрема комп'ютерну, магштно-резонансну та однофотонну емГсшну томографш. При цьому в бтьшосп хворих одночасно верифшують два i бшьше патоморфолопч-ш типи СД. Виражешсть кшшчних проявГв деменци не завжди порГвнянна Гз розмГрами вогнищ мозкового ураження. Частше вона зумовлена !х локалГзащею [1].
Клiнiчнi критерп деменци зпдно з МКХ-10 [2, 8, 21]:
— Порушення пам'ят (коротко- i довготривало!).
— Порушення принаймш ще одше! з нижчепере-лГчених вищих мозкових функцш: праксису, гнозису, мови, здатност до узагальнення або абстрагування, регуляцГ! довшьно! д!яльность
— Виявлеш розлади спостериаються за ясно! св!до-мост хворого та виражеш насттьки, що призводять до значних труднощГв у його професшнш сфер! чи побуп.
— Тривалють симптомГв не менша за 6 мюящв.
РацiонаAьна антигiпертензивна терапiя як зааб профiAактики СД
Первинна профшактика СД насамперед полягае у вчаснш корекцГ! факторГв ризику (АГ, цукрового дГа-бету, гшерлш!деми, куршня та ожиршня), проведенш когштивного треншгу та шдвищенш фГзично! активность
Враховуючи те, що основним фактором ризи-ку розвитку СД е АГ, адекватна церебропротективна антигшертензивна терашя залишаеться основним засобом зниження ризику цереброваскулярних по-дш приблизно на 30—40 % та попередження розвитку когштивно! дисфункцГ! [25]. Навпъ невелике зниження рГвня АТ упродовж року (САТ — на 10 мм рт.ст., ДАТ — на 5 мм рт.ст.) призводить до суттевого ско-рочення частоти розвитку шсультав та шших церебро-васкулярних ускладнень АТ [26, 27].
Цльовий pieeHb АТу na^eHmie is СД або и ризиком. У даний час не юнуе едино! думки щодо оптимального рГвня АТ у хворих на АГ Гз кшшчними проявами це-реброваскулярно! патолог!!. Зпдно з рекомендащями бвропейського товариства кардюлопв та бвропей-ського товариства з вивчення АГ (2007, 2009) [28—30], цшьовим тиском у хворих на АГ повинен бути рГвень < 140/90 мм рт.ст. При цьому в низш рандомГзованих дослгджень, у яких вивчалась ефектившсть антигшер-тензивно! терапи у хворих Гз перенесеними ешзодами порушення мозкового кровообГгу, була продемон-стрована лшшна залежшсть зменшення частоти по-вторних цереброваскулярних подш в!д штенсивносп зниження рГвня АТ. Бшьше того, в субаналГз! досль дження SPARCL найменша кшьысть повторних ш-сульпв була зареестрована в ошб, АТ яких утримував-ся на рГвш < 120/80 мм рт.ст. [27]. У той же час, зпдно з результатами низки мГжнародних ешдемюлопчних дослгджень, при рГвш АТ 110—120/70—80 мм рт.ст. ри-зик розвитку деменцГ! також достсгарно менший, нГж при недостатньому контролГ АГ [8].
Однак у результата проведення деилькох Гнших великих рандомГзованих дослГджень було встановле-но наявшсть J-подiбно! криво! збГльшення судинних ускладнень та смертносп при зниженнГ САТ < 120 мм рт.ст., ДАТ < 80 мм рт.ст. [27]. Особливе значення ви-явлена законом1ршсть мае для ошб похилого вшу, в яких надмГрне i/або швидке зниження рГвня АТ може призвести до суттево! гГпоперфузй мозку та розвитку (або поглиблення) цереброваскулярних проблем, зо-крема когштивно! дисфункцГ!. Нормал1зацп АТ слгд досягати послГдовно i поступово — протягом декГль-кох мюяшв. На думку експертГв у галузГ невролог!!, пГдтримка АТ на р1вш 140—150/80 мм рт.ст. у хворих старечого вшу з! стартовими рГвнями САТ понад 180— 200 мм рт.ст. запобиае наростанню у них психГчних та рухових розладГв. При цьому важливою особливютю фармакотерап!! АГ у таких ошб е уникнення епГзодГв гГпотенз!! як у шчний, так i в денний час. КрГм того, на стад!! появи виражених когштивних порушень i вогнищевих неврологГчних симптомГв не рекоменду-еться знижувати АТ менше за «робочий» рГвень у кон-
Таблиця 1. Диференц1ально-д1агностичн1 критерП' СД i хвороби Альцгеймера [5]
Перiод Судинна деменцiя Хвороба Альцгеймера
Початок Раптовий Поступовий
nepe6ir Хвилеподiбне, стрибкоподiбне прогресування, тривалi перюди «плато» Неперервне, поступове прогресування
Симптоми Порушення ходи, нетримання ce4i, депресiï, емоцiйна лабiльнiсть, вогнищевi невролопчы симптоми, синкопальнi стани Дизартрiя, моторна атаксiя, зорова агнозiя, галюцинацiï, конструктивна апраксiя
кретного пашента, осыльки це може збшьшити цере-бральну шемш i спровокувати прогресування СД [1, 7, 8].
Bu6ip лшарського засобу (ЛЗ) для ефективного зни-ження ризику СД. Хоча, згдно з сучасними погляда-ми, адекватне зниження АТ супроводжуеться змен-шенням ризику деменцй' [25], здатшсть покращувати когнiтивну функцiю у пашенпв з АГ доведена лише для окремих антигшертензивних лiкарських засобiв. Зокрема, у дослщженш SHEP лiкування дiуретиками не привело до зменшення деменцй' порiвняно з плацебо. Недостатньо ефективною щодо зниження час-тоти когштивно!' дисфункцй' виявилася також i мо-нотерапiя iнгiбiторами ангiотензинперетворюючого ферменту (1АПФ). Не встановлено вiдмiнностi щодо профилактики деменцй' мiж групами бета-блокатора, дiуретика i плацебо у дослщженш MRC [6, 31, 32]. У мiжнародному дослiдженнi SCOPE [33], метою якого якраз i була оцшка впливу антигшертензивно!' тера-пй' на збереження когштивних функцш у 4964 хворих похилого вшу з помiрно вираженою АГ та шдексом деменцй' за шкалою MMSE > 24, кандесартан не про-демонстрував переваг щодо профшактики та корекцй' порушень мислення, хоча виявився достатньо ефек-тивним щодо зниження ризику нефатального шсуль-ту (на 27,8 %).
Лише у дослщженш PROGRESS [25] поряд iз по-зитивним ефектом комбшацй' 1АПФ та дiуретика у профшактиш повторного iнсульту вдалось отри-мати зниження частоти окремих тишв когнiтивноï дисфункцй'. Зокрема, це стосувалось лише деменцй', пов'язано!' з перенесеним шсультом (на 34 %, р = 0,03). Зменшення ылькосп випадыв iнших видiв деменцй' (на 12 %) виявилось недостовiрним. У до-слiдженнi MOSES, присвяченому вториннш профь лактицi iнсульту, когнiтивнi порушення були бiльш вираженими, а середнш вiк пацiентiв — старшим, шж у дослiдженнi PROGRESS. Упродовж 4 роыв лшування епросартаном або штрендишном не було зареестровано помiтного попршення когнiтивних розладiв у постiнсультних хворих зпдно з тестуван-ням за питальником MMSE, незважаючи на постаршня включених у дослiдження ошб. Вважають, що порiвнюванi мiж собою лши (сартан та антагонiст кальцш) справляють подiбний позитивний церебро-протективний ефект, пов'язаний з активашею ре-цепторiв до ангiотензину II типу [34, 35].
Проте, на вщмшу вщ епросартану, нiтрендипiн довiв свш потужний антидементний ефект у великому дослщженш Syst-Eur [36], в якому взяли участь 2800 недементних пашенпв вшом понад 60 роыв з iзольованою систолiчною АГ. Хворi отримували або плацебо, або дигщрошридиновий антагонiст кальцiю II поколiння штрендишн iз можливим додаванням iнгiбiтора АПФ i/або тiазидного дiуретика для досяг-нення рiвня САТ < 150 мм рт.ст. Виявилось, що ан-тигшертензивна терапiя нiтрендипiном у пашенпв iз АГ достовiрно знижуе частоту розвитку деменцй' на 55 % порiвняно з плацебо (7,4 проти 3,3 випадка на 1000 пашенто-роыв). Важливо вщзначити, що отри-маний ефект стосувався вшх видiв деменцй': судинно!', постiнсультноï та альцгеймерiвськоï [5, 6, 36].
У зв'язку з цим було висловлено припущення, що антагошсту кальцш штрендишну, окрiм антигшер-тензивно!' дй', притаманнi особливi нейропротективш властивостi. Вважають, що вiн здатен попереджувати кальцiевi механiзми загибелi нейрошв, накопичую-чись у дiлянках мозку (кор^ таламусi, гiпокампi), де часто виникае апоптоз клггин унаслiдок порушення регуляцй' внутрiшньоклiтинного кальцiю; проникати через гематоенцефалiчний бар'ер i стимулювати синтез нейротрансмiтерiв, дефiцит яких спостериаеться при деменцй'. Крiм того, штрендишн зменшуе ризик деменцй', що пояснюеться його здатшстю знижувати актившсть тромбоципв, якi вважаються основним джерелом амшо'щу та ß-амiлоïду, та пригнiчувати про-дукцiю тромбiну — одного з головних компоненпв каскаду тромбоутворення [5].
В опублшованому пiзнiше (у 2010 рош) post hoc аналiзi дослщження Syst-Eur продемонстровано, що комбiнацiя штрендишну з еналаприлом (n = 871) за-безпечуе ще кращi результати у зниженш ускладнень iзольованоï систолiчноï АГ в осiб похилого вку, нiж лi-кування лише антагошстом кальцiю (n = 1552). Поряд зi зниженням показника загально!' смертноста на 46 % (р = 0,0002), серцево-судинно!' смертностi — на 35 % (р = 0,039), вшх кардюваскулярних подiй — на 28 % (р = 0,02) спостериалось зменшення частоти фатального i нефатального шсультав на 46 % (р = 0,02) i, вщповщно, пов'язаних iз цим когштивних порушень [37].
Зпдно з настановами ESH/ESC [28, 29], комбшо-вана терашя мае деылька суттевих переваг. Насампе-ред комбiнацiя антигiпертензивних лшв у менших
дозах дозволяе впливати на рiзнi ланки патогенезу АГ та ремоделювання судин, запобиати розвитку дозоза-лежних побiчних реакцiй, скорочувати час до досяг-нення цiльового АТ, покращувати прихильшсть до три-вало1 терапй' та найважливiше — суттево покращувати прогноз. Доведено, що поеднання двох-трьох препара-пв у половинних дозах порiвняно з монотерапiею ЛЗ у максимальному дозуванш при однаковому зниженш рiвнiв АТ у хворих на АГ призводить до твтора-двора-зового зменшення частоти кардюваскулярних подiй i, насамперед, — цереброваскулярних [26, 27].
До числа прюритетних вiдноситься комбшащя антагонiста Са з iнгiбiтором АПФ. У дослщженш ACCOMPLISH хворi на АГ (n = 11 506) були ран-домiзованi у двi групи антигiпертензивноï терапй': прийом комбшацй' тривалодшчого дигщрошриди-нового антагонiста кальцш з 1АПФ або 1АПФ з па-зидним дiуретиком. Незважаючи на подiбний анти-гiпертензивний ефект та однакове зниження рiвня АТ, поеднання антагошста кальцiю з 1АПФ забезпе-чило додаткове зниження ризику будь-якого кардю-васкулярного ускладнення i смерт на 20 %. Важливо пщкреслити, що ця комбiнацiя виявилась особливо корисною у хворих iз максимальною ймовiрнiстю розвитку серцево-судинних ускладнень, зокрема ошб вiком понад 70 роыв, зменшуючи у них ризик смерт та серцево-судинних ускладнень на 21 %.
Фшсована комбшащя нiтрендипiну з енала-прилом (препарат Енеас) забезпечуе поеднання ушкальних властивостей — зменшення ризику за-гально'1' i серцево-судинно'1' смертi, кардюваскуляр-них подiй та частоти шсульпв у хворих похилого вшу з iзольованою систолiчною АГ та зниження ймовiрностi розвитку у них деменцй' судинного, постшсультного та альцгеймерiвського типу. Згщ-но з рекомендащями бвропейського товариства з вивчення АГ (2007, 2009) [28, 29], комбшашя дип-дрошридинового антагонiста та шпбгтора ангютен-зинперетворюючого фермента розглядаеться серед прюритетних та може бути терашею першо'1' лiнiï у хворих з високим серцево-судинним ризиком, коли е бажаним раннш контроль АТ.
Комбшована антигшертензивна терапiя 1АПФ (еналаприл) та пролонгованим антагонiстом кальцiю (штрендишн), ^м прогностичних, мае цiлий ряд кль нiко-фармакологiчних переваг [37]. По-перше, при призначенш тако1 комбiнацiï вщбуваеться не просте додавання гiпотензивних ефекпв, а потенцiювання дй' ЛЗ за рахунок ix впливу на рiзнi ланки патогенезу АГ (блокада РААС та артерюлярна вазодилатацiя). У зв'язку з цим дози окремих компоненпв зменшенi до низьких або середшх. По-друге, така комбiнацiя спри-яе подоланню контррегуляторних меxанiзмiв, що за-вжди запускаються на початку антигшертензивно1 терапй'. Цi меxанiзми спрямоваш на пiдтримку стартово! iнтенсивностi внутршньоорганно1 перфузй', зумовле-но1 високим АТ, i призводять до зменшення ефектив-ностi гiпотензивниx лiкiв. Зокрема, 1АПФ нейтралiзу-ють можливу активацiю симпатоадреналово! системи,
викликану дiею антагонiстiв кальцш, яка клшчно ви-являеться схильшстю до таxiкардiï як компенсаторно! реакцй' у вiдповiдь на швидке зниження АТ. По-трете, лшування цiею комбшащею ЛЗ веде до зменшення частоти виникнення побiчниx ефектiв i полшшення приxильностi до лiкування. Маючи збалансоваш вено-та артерiодилатуючi властивостi, 1АПФ зменшують частоту периферичних набрякiв, що розвиваються в результат вибiрковоï артерюлярно! дилатацй' пiд впли-вом антагошстав кальцiю. З iншого боку, натршуретич-на дiя антагонiстiв кальцiю створюе негативний баланс натрш i пщсилюе гiпотензивну дiю 1АПФ [28, 37, 39].
Таким чином, АГ е головним чинником розвитку судинно! деменцй' i порушення когштивних функцш у хворих похилого вшу. Адекватна антигшертензивна терашя призводить до суттевого зниження ймовiрностi розвитку судинно! та шших ввддв деменцй'. Цшьовим рiвнем АТ повинен бути рiвень менше за 140—130/90—80 мм рт.ст., а темпи його зниження — адекватними. Одним iз найбшьш ефективних у даний час ЛЗ, який, окрiм зниження АТ, мае самостшний церебропротективний анти-дементний ефект, е дигщрошридиновий антагошст кальцш штрендишн. Комбшащя штрендишну з еналаприлом Енеас значно покращуе як когштив-ний прогноз, так i безпеку антигшертензивно1 терапй' у хворих похилого вшу з iзольованою систо-лiчною АГ.
Список д^ератури
1. Анацкая Л.Н. Терапевтическая стратегия при сосудистой деменции // Медицинский вестник. — 2008. — № 37(871).
2. Маркин С.П. Нарушение когнитивных функций во врачебной практике: Методическое пособие. — Воронеж, 2008. — 42 с.
3. Фонякин A.B., Гераскина Л.А. Сосудистые когнитивные расстройства и деменция: факторы риска и подходы к терапии // Consilium Medicum. Неврология. Ревматология. — 2011. — Т. 13, № 2. — C. 81-85.
4. Захаров В.В., Яхно В.В. Нарушения памяти. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 150 с.
5. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 862 с.
6. Конради А.О. Антигипертензивная терапия в профилактике и коррекции когнитивных расстройств// Артериальная гипертензия. — 2005. — Т. 11, № 3. — С. 160-163.
7. Остроумова О.Д., Смолярчук Е.А., Средняков А.В. Артериальная гипертензия и когнитивные нарушения: возможности длительно действующих дигидропиридиновых антагонистов кальция // Фарматека. — 2008. — № 15. — С. 44-49.
8. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Методическое пособие для врачей. — Москва, 2005. — 71 с.
9. Whitmer R.A., Sidney S., Selby J. et al. Midlife cardiovascular risk factors and risk of dementia in late life // Neurology. — 2005. — Vol. 64. — Р. 277-281.
10. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H. et al. The association between midlife blood pressure levels and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study // JAMA. —
1995. — Vol. 274. — Р. 1846-1851.
11. Skoog I., Lernfelt B., Landahl S. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia // Lancet. —
1996. — Vol. 347. — Р. 1141-1145.
12. Murray M.D., Lane K.A., Gao S. et al. Preservation of cognitive function with antihypertensive medications: a longitudinal analysis of a community-based sample of African Americans // Arch. Intern. Med. — 2002. — Vol. 162. — Р. 2090-2096.
13. Мищенко Т.С., Дмитриева Е.В. Роль артериальной гипертензии в развитии сосудистой деменции // Практическая ангиология. — 2006. — № 2(3).
14. Elias M.F., Wolf P.A., D'Agostino et al. Untreated blood pressure level is inversely reated to cognitive functioning: the Framingham Study // Am. J. Epidemiol. — 1993. — Vol. 138(6). — Р. 353-64.
15. Tzourio C., Dufouil C., Ducimetiere P., Alperovitch A. Cognitive decline in individuals with high blood pressure: a longitudinal study in the elderly. EVA Study Group. Epidemiology of Vascular Aging // Neurology. — 1999. — Vol. 53(9). — Р. 1948-1952.
16. Ruitenberg A., Skoog I., Ott A. et al. Blood pressure and risk of dementia: results from the Rotterdam Study and the Gothenburg H-70 study // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2001. — Vol. 12(1). — Р. 33-39.
17. Cicconetti P., Cacciafesta M, Monteforte G. et al. Event-related potentials in the elderly with new mild hypertension // Clin. Exp. Hypertens. — 2000. — № 22(6). — Р. 583-593.
18. Swan G.E., Carmelli D., Larue A. Systolic blood pressure tracking over 25 to 30 years and cognitive performance in older adults // Stroke. — 1998. — Vol. 29. — Р. 2334-2340.
19. Tohgi H., Cliba K., Kimura M. Twenty-four-hourvariation of blood pressure in vascular dementia of the Binswanger type // Stroke. — 1991. — Vol. 22. — Р. 603608.
20. Гогин Е.Е., Шмырев В.И. Осложнения гипертонической болезни: дисциркуляторная энцефалопатия, инсульты// Терапевтический архив. — 1997. — № 4. — С. 5-10.
21. МКБ-10. ВОЗ: Женева, 1995. — Т. 1. — С. 315-316.
22. Saha M., Muppala M.R., Castaldo J.E. et al. The impact of cardiac index on the cerebral hemodynamics // Stroke. — 1993. — 24. — Р. 1668-90.
23. Elias M.F., Sullivan L.M., Elias P.K. et al. Atrial fibrillation is associated with lower cognitive performance in the Framingham offspring men // J. Stroke. Cerebrovasc. Dis. — 2006. — № 15. — P. 214-222.
24. Kase C.S., Wolf P.A., Kelly-Hayes M. et al. Intellectual decline after stroke: The Framingham Study // Stroke. — 1998. — Vol. 29. — P. 805-812.
25. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindoprilbased blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack// Lancet. — 2001. — Vol. 358. — P. 1033-1041.
26. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of 147 randomised trials in the context of expectations
from prospective epidemiological studies // BMJ. — 2009. — Vol. 338. — Р. 1245-1253.
27. Бильченко А.В. Лечение больных с высоким кардиоваскулярным риском. Как предотвратить развитие инсульта?// Здоров'я Украг'ни. — 2009. — № 14/1. — С. 64-66.
28. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25(6). — Р. 1105-1187.
29. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European society of hypertension task force document // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — Р. 2121-2158.
30. Чазова И.Е., Фомин В.В. Рекомендации Европейского общества по артериальной гипертензии версии 2009 года: Что изменилось? // Клиническая нефрология. — 2010. — № 4. — С. 19-25.
31. Lever A.F., Brennan P.J. MRC trial of treatment in elderly hypertensives // Clin. Exp. Hypertens. — 1993. — Vol. 15. — Р. 941-2.
32. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICROHOPE substudy // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — Р. 235-259.
33. Lithell H., Hansson L., Skoog I. et al. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21. — Р. 875-886.
34. Fournier A., Messerli F.H., Achard J.M., Fernandez, L. Cerebroprotection mediated by angiotensin II: a hypothesis supported by recent randomized clinical trials // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43. — Р. 1343-1347.
35. Schrander J., Luders S., Kulschewski A. et al. Morbidity and mortality after stroke, eprosaran compared with netrendipine for seondary prevention (MOSES study) // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — Р. 1218-26.
36. Forette F., SeuxM.L., Staessen J.A. et al. The Prevention of dementia with antihypertensive treatment // Arch. Intern. Med. — 2002 Oct 14. — 162(18). — 2046-2052.
37. Thijs L., Richart T., de Leeuw P.W. et al. Morbidity and mortality on combination versus monotherapy: a post hoc analysis of the Systolic Hypertension in Europe trial // Journal of Hypertension. — 2010. — Vol. 28. — P. 865-874.
38. Jameson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. ACCOMPLISH Trial Investigators. Benazepril plus amlodipine ж or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients // о N. Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 359. — Р. 2417-2428. ^
39. Переваги комбiнацiй антигтертензивних пре- S параmiв у лтувант хворих з арmерiальною гтертен- ¿ зieю // Артериальная гипертензия. — 2011. — № 2(16). — ^ С. 101-103. <
Отримано 20.10.14 ■ м
