CC BY
41
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL Щ
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ науковий отдд
/SCIENTIFIC REVIEW/
УДК 616.831-005+616.8-008.64]-092-036-085
Копчак О.О.
Кивський медичний ун1верситет УАНМ, м. Кив, Укра'на
DOI: 10.22141/2224-0713.2.88.2017.100200
Депресивш розлади та цереброваскулярна патологiя: патофiзiологiчнi передумови взаемоз'язку, особливост клiнiчного перебiгу та лiкувальноT тактики
Резюме. Стаття присвячена вивченню особливостей депресивнихрозладiв (ДР) у коморбiдностi з цере-броваскулярною nатологieю. Обговорюв'ться гтотеза снування та ймовiрнi дiагностичнi критерп судинноЧ депресп, що виникае в пацieнтiв похилого вку (тзня депреся) з цереброваскулярною патологieю. Розгляну-то патофiзiологiчнi мехатзми взаемозв'язку мiж ДР та судинною патологю головного мозку, серед яких важливу роль вiдiграe хрошчне неспецифiчне системне запалення. Наведет клтчш особливостi тзньоЧ судинноЧ депресп, а також постшсультног депресп. Описан особливостi взаемозв'язку мiж когнтивними порушеннями (КП) та депресивними розладами в пацieнтiв з цереброваскулярною патологieю, а також видыеш характерт риси КП при судинних ДР. Обговорюв'ться доцыьшсть корекцп судинних чинни^в ризику в комплексному лжуванщ ДР при цереброваскулярнш патологи. ОбТрунтовувться необхiднiсть раннього призначення антидепресантiву пацieнтiв 1з постнсультною депреасю. Висвiтленi сучасш тдходи до лкування судинних ДР з застосуванням антидепресантiв. З огляду на полiфункцiональнi властивостi та особливостiмеханизму дп обТрунтовано безпечшсть та доцыьшсть застосування тразодону влжуванщ ДР, коморбiдних 1з цереброваскулярною патологieю.
Ключовi слова: депресивш розлади; цереброваскулярна патологгя; патофiзiологiчнi мехатзми; ^тчт особливостi; лкування
Депрешя е третьою за частотою причиною непра-цездатност населення у свт [44]. Протягом останшх роыв все бтьше уваги придтяеться депресп як незалежному чиннику, що значно впливае на яысть жит-тя пащенпв [63]. На сьогодш депрешя розглядаеться як незалежний фактор ризику розвитку нейродегене-ративних, цереброваскулярних i серцево-судинних за-хворювань, у той же час судинш та нейродегенератив-ш захворювання головного мозку призводять не лише до порушення когштивних та рухових функцш, але також до розвитку депреси [23, 33], що, на жаль, е в таких випадках недостатньо добре дiагностованою [85]. У численних клшчних дослщженнях доведено, що депресивш розлади (ДР) е значним предиктором кардюваскулярних ускладнень [62], а також поряд iз такими чинниками, як когштивш порушення, вш, чоловiча стать, присутшсть лакун у головному мозку,
шдвищують ризик смертност вщ цереброваскулярно! патологи [11].
Депресивш розлади характеризуются наявшстю таких ознак, як патолопчно знижений настрш (гшо-тимiя) iз негативною оцшкою самого себе, свого становища в навколишнш дшсносп i свого майбутнього, ангедошя (втрата здатност отримувати задоволення), вiдчуття емоцшного пригнiчення, коливання настрою протягом дня, тривога, розлади сну, порушення апетиту, когштивна й рухова загальмованiсть. У невролопчнш практицi нерiдко зустрiчаеться дистимiя (невротична депресiя, або депресивний невроз) — затяжна депрешя, при якш соматовегетативнi симптоми та особистiснi розлади домшують над зниженим настроем [7].
Дiагностика легко! або субклшчно! депресп може бути утруднена з огляду на те, що пашенти часто скаржаться на запаморочення, шум у голов^ знижену
© <^жнародний невролопчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Копчак Оксана Олепвна, доктор медичних наук, Кшвський медичний унiверситет УАНМ, вул. Льва Толстого, 9, м. КиТв, 01004, Укра'Тна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: O. Kopchak, MD, PhD, Kyiv Medical University of UAFM, Lva Tolstogo st., 9, Kyiv, 01004, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
працездатнiсть, шдвищену втомлюванiсть, порушен-ня сну, болi рiзноi' локалiзацii, розлади пам'ятi й уваги, активно не пред'являють скарги на зниження настрою та психоемоцшш порушення [5]. У таких випадках необхщно проводити тестування пацieнта за шкалами депреси та тривоги з метою оцшки настрою, функщ-онально'' активностi, способу життя [2, 5]. Найбтьш iнформативними та зручними в практичнш дiльностi е шкала депреси Гамтьтона, госпiтальна шкала тривоги i депреси, шкала депреси Бека [5, 7].
Останнiм часом у лiтературi йдеться про коморбщ-нiсть депресивних розладiв та церебрального атеросклерозу, що виникае тому, що, з одного боку, пащенти з депрешею мають високий ризик розвитку церебрального атеросклерозу, а з шшого — хворi з цереброваску-лярною хворобою на тлi церебрального атеросклерозу мають високий ризик депреси, яка попршуе переби цереброваскулярних захворювань i значно ускладнюе терапiю таких пащенпв [53].
1снування тiсних взаeмозв'язкiв мiж церебровас-кулярними захворюваннями та депресивними розла-дами призвело до появи гшотези щодо так звано'' су-динно'1 депреси, що являе собою специфiчний пiдтип шзньо! депреси (депреси, що починаеться в похилому вщ) [19]. Вiдповiдно до даних лггератури, установленi чотири можливих механiзми вщношень мiж церебро-васкулярною хворобою та шзньою депресieю у хво-рих: 1) депрес!я може бути наслщком цереброваску-лярного захворювання; 2) депресивш розлади можуть виникати незалежно в!д судинного захворювання, од-нак наявшсть судинного ураження головного мозку може провокувати розвиток i впливати на переби ДР; 3) цереброваскулярш захворювання та депрес!я можуть з'являтися без очевидного зв'язку як два прояви одше! i пе! ж генетично'' схильностi та патобюлопч-них механiзмiв; 4) депресiя може бути причиною ви-никнення кардiо- та цереброваскулярних захворювань [108].
Незважаючи на те, що гшотеза судинно'1 депреси активно обговорюеться в лгтератур^ до цього часу немае узгоджених дiагностичних критерив судинно'1 депреси [97]. Одш автори пропонували включити до дiагностичних критерив судинно'1 депреси початок депресивних розладiв шсля 65 рокiв та поеднання 1'х з порушенням виконавчих функцiй [61], iншi автори — вважати ключовим дiагностичним критерieм судинно'' депреси наявшсть у пашенпв депресивних розладiв на тлi субкортикально'' шеми та МРТ-доказiв церебро-васкулярно'1 патологи [67]. В1дпов1дно до сучасних уяв-лень, установлення дiагнозу судинно'1 депреси повинно базуватися на таких критериях: наявнiсть судинно'' патологи в пацieнтiв похилого вiку з когнiтивним знижен-ням та без нього; вщсутшсть в анамнезi депресивних епiзодiв, що передували наявнш цереброваскулярнiй хворобi; наявнiсть цереброваскулярних чинниыв ри-зику; спiвiснування депреси з цереброваскулярними чинниками ризику; наявшсть кшшчних симптомiв, притаманних судиннiй депреси, таких як виконавча дисфункщя, зниження швидкост процесiв обробки
iнформацii; наявшсть нейровiзуалiзацiйних даних, що шдтверджують цереброваскулярну хворобу [114].
Зпдно з даними лiтератури, для судинноi депресii притаманнi neBHi кшшчш особливостк початок депресивних розладiв у вщ1 понад 65 рокiв; вщсутшсть сiмейного анамнезу; вiдсутнiсть життево'1' енерги, суб'ективне вiдчуття печалi, ангедонiя, психомотор-на загальмованiсть, порушення мотиваци, зниження швидкост процесiв обробки iнформацii та порушення зорово-просторових функцш, порушення самошща-ци; наявнiсть в анамнезi кардюваскулярних чинникiв ризику, ознак кардiоваскулярноi хвороби; високий ризик когнiтивного зниження з прогресуванням до рiвня деменци; флуктуючий перебiг когнiтивного зниження через прогресуючу появу судинних вогнищ ураження в бшш речовинi; резистентнiсть до лшування (недо-статньо ефективна терапевтична в!дпов1дь на анти-депресивну терашю, особливо в тих випадках, коли ураження мозку пов'язане з порушенням виконавчих функцш); високий рiвень смертност [30, 40, 54, 97, 105, 114, 118]. Щодо стану когнггивних функцш, у хво-рих iз судинною депресiею, крiм зазначених вище, досить часто спостерiгаються порушення вербально'1 пам'ятi, процесiв сприйняття та обробки шформаци, уваги [113].
Вiдповiдно до результапв дослiджень останнiх ро-ыв, на МРТ у пацiентiв iз судинною депресiею виявленi втрата об'ему речовини головного мозку, мшроваску-лярш вогнища ураження в головному мозку, зокрема, гшерштенсивш вогнища в бшш речовиш головного мозку, субкортикальнi лакуни, мшрошфаркти та м1-крокрововиливи [39, 76, 97]. Структурш порушення в головному мозку також включають ураження шро! речовини бiлатерально в орбгтофронтальних дiлянках, медiальнiй фронтальнiй корi, гшокамш, парагшокам-пальнiй звивинi, мигдалинi, осщвщ, переднiй пояснiй звивинi, стоншення кори та зменшення об'ему соче-вицеподiбного ядра, зниження нейрональноi щть-ност як у дорсолатеральнiй, так i у вентромедiальнiй дiлянках хвостатого ядра при вщсутносп змiн у щшь-ностi глп та обсязi нейрошв [15, 21, 80], що призво-дить до порушення фронтострiатолiмбiчних зв'языв та взаемозв'язк1в лiмбiчноi системи з орбiтомедiальною та префронтальною корою, що вщграють ключову роль у патоф!зюлопчних механiзмах судинно'1 депреси [14, 25, 41, 79]. Зокрема, ураження дорсолатерально'^' пре-фронтальноi кори, дорсальноi передньоi поясно! зви-вини т1сно пов'язано з порушенням прийняття рiшень, виконанням завдань, що вимагають активноi уваги та пам'ят [104]. У пащенпв 1з судинною депрешею також страждають структури, що входять до складу так званоi фронтол1м61чно1 або афективноi мережi (миг-далина, передня поясна звивина, гшоталамус, орбь тофронтальна кора), основними функц1ями яких е ре-гулювання емоцiй та настрою, мотивацiйноi поведш-ки [104]. Порушення функцй кортикострiарних шлях1в, як1 з'еднують фронтальш д1лянки з базальними гангль ями та таламусом, призводить до рухових, виконавчих та емоцiйно-поведiнкових розлад!в [52]. Установлено,
що розвиток судинно! депреси у хворих асоцшеться з атрофiею гiпокампа, одним 1з потенцiйних мехашз-м1в виникнення яко'1 е наявнiсть цереброваскулярноi хвороби [60]. Вщповщно до даних лиератури, наявнiсть на МРТ лакунарних вогнищ у пащенпв 1з судинною де-прешею не корелюе з тяжюстю депресивних розладiв, у той час як наявнють вогнищ ураження в бшй речови-н1 головного мозку пов'язана з попршенням виконав-чих функцш, когн1тивним зниженням та швалщизащ-ею, в1дсутн1стю адекватноi терапевтичноi вщповш [70, 76, 89, 97].
У численних клМчних дослiдженнях виявлено, що депрешя т1сно пов'язана з такими чинниками ри-зику цереброваскулярних захворювань, як метабол!ч-ний синдром (МС) та його складов!, таи як ожиршня, артерiальна гiпертензiя, гiперхолестеринемiя [32, 88]. При цьому депрешя може бути як чинником, що сприяе розвитку МС, так i його наслщком [10, 36, 37]. У пащенпв 1з депрешею виявлено шдвищеш показники iндексу маси пла, зниження варiабельностi серцевого ритму [12]. До можливих патогенетичних передумов виникнення судинно! депреси належать: наявнiсть ар-терiальноi гiпертензii, ураження др16них церебральних капiлярiв, гiперлiпiдемiя, присутн1сть вогнищ ураження в бшй та шрш речовиш головного мозку, наявнiсть негативних подай у житт1, в1дсутн1сть достатньо! сощ-ально! п1дтримки в1д родини [114].
Останшм часом було висловлено припущення, що сшльним фактором у гсжз! як депресивних роз-ладiв, так i судинного ураження головного мозку е оксидантний стрес, який виникае внаслщок гшо-перфузи [82]. Щодо патогенетичних механiзмiв розвитку депреси на тл1 цереброваскулярно! патологи та дисметаболiчних розладiв (метаболiчного синдрому) в лiтературi розглядаеться декшька гiпотез: активацiя хрон1чного неспецифiчного системного запалення, що супроводжуеться посиленою продук-щею прозапальних циток1н1в (TNF-a, IFN-y, IL-1, -2, -6 тощо), у результатi чого вiдбуваеться активацiя шдоламш-2,3-дюксигенази, що призводить до акти-ваци TRYCAT-шляху метаболiзму триптофану, уна-слщок чого зменшуеться продукц1я серотонiну та ме-латонiну, що призводить до виникнення депресивних розладiв [56, 81]. Незважаючи на докази юнування взаемозв'язку м1ж цереброваскулярною хворобою та депрешею, ймов1рним е також зворотний зв'язок, тобто депрешя може спричиняти розвиток судинних захворювань. Зокрема, наявнють негативного афекту за умови депреси пов'язана з такими гемодинамiчни-ми розладами, як шдвищення артерiального тиску, шдвищення периферичного опору в судинах, зниження серцевого викиду та порушення функцюналь-но! активностi ендотелiю судин, розвиток та прогресу-вання атеросклеротичного процесу, ураження др16них судин головного мозку [18, 115]. Установлено, що депрешя призводить до активаци гiпоталамо-гiпофiзар-но-наднирниково! ос1, гiперсекрецii кортикотрошн-рилiзинг-гормона, адренокортикотропного гормона та кортизолу. Таи зм1ни призводять до накопичення
вюцерально! жирово! тканини, що виробляе проза-пальнi цитокiни: IL-1, IL-6 та TNF-a [27]. На моделях тварин встановлено шдвищення píbhíb TNF-a та IL-6 у гшокамш та стрiатумi — дшянках головного мозку, ураження яких пов'язано з розвитком депреси' [19]. ^ím того, порушення балансу вегетативно! нер-вово!' системи, що мае мюце при депреси, також може стимулювати розвиток запалення [12]. Виявлено, що прозапальш цитокши IL-6 та TNF-a беруть участь у розвитку шсулшово! резистентности яка вiдiграе ключову роль у виникненш метаболiчних та судинних порушень [27]. Стрес-iндукована активацiя гшотала-мо-гiпофiзарно-наднирниково! осi також призводить до дисфункци глутаматергiчно! нейротрансмiсi!. Ви-щезазначенi мехашзми можуть впливати на активнiсть нейротрофЩв у головному мозку, таких як мозковий нейротрофiчний фактор та судинний фактор росту ен-дотелiю, яю в нормi стимулюють процеси нейрогенезу, сприяють виживанню нейронiв в умовах шеми та депреси [81]. Виникнення депреси за умови цереброваскулярно! хвороби також пов'язане з дисфункщею серотоншу [94].
Серед депресивних розладiв, коморбщних iз цереброваскулярною хворобою, на окрему увагу заслуговуе постшсультна депресiя, яку дiагностують при появi депресивних розладiв у пащенпв через певний час шсля перенесеного iшемiчного або геморагiчного шсуль-ту. Вiдповiдно до даних сучасного огляду лiтератури, що включав аналiз 40 публiкацiй за участю 5400 пащенпв, частота депресивних розладiв, що з'явилися в пащенпв протягом мюяця шсля шсульту, становила в1д 11 до 55 %. На появу депреси шсля шсульту впли-вали значна кшьысть клiнiчних та демографiчних факторiв, серед яких: вш пацiентiв (менше за 75 ро-кiв), жiноча стать, наявнiсть депреси та когштивних порушень в анамнезi до iнсульту, локалiзацiя вогнища (ураження фронтос^арних шляхiв), тяжкiсть невро-лопчного дефiциту та вираженiсть iнвалiдизацi! шсля шсульту, вщсутшсть адекватно! соцiально! пдтрим-ки, генетична схильнiсть [19, 59]. На жаль, дiагнос-тика та лшування депресивних розладiв у пащенпв похилого вшу з шсультом е надзвичайно складними через невираженiсть симптомiв депреси, перекриття симптомiв iнсульту та депреси, а також досить часто брак квалiфiкованого персоналу [73]. Сл1д зазначи-ти, що розвиток депреси у хворих, як перенесли ш-сульт, пiдвищуе ризик смертностi в найближчi роки та ймовiрнiсть самогубств, попршуе когнiтивнi функ-ци i яысть життя, знижуе функцiональну актившсть, утруднюе процеси реабiлiтацi! i вщновлення, погли-блюе iнвалiдизацiю [6].
Протягом останшх рокiв зростае кiлькiсть повь домлень у лiтературi щодо юнування в пацiентiв похилого вшу псного взаемозв'язку мiж депресивними розладами та розвитком когштивних порушень (КП) [24, 31, 33, 35]. Депрешя досить часто зустрiчаеться при вшх типах деменци, однак, вщповщно до даних R.C. Castilla-Puentes та сшвавт., депресiю зареестро-вано у 44,1 % хворих з судинною деменщею (СД)
та лише у 18,5 % пащенпв Í3 хворобою Альцгеймера [17]. У той же час судинна деменц!я е другою за частотою шсля хвороби Альцгеймера, зазвичай визна-чаеться як слабоумство, що виникае в пащенпв iз цереброваскулярними захворюваннями в анамнез^ наявнiсть яких пiдтверджена даними клшчних та iнструментальних методiв дослщження. Крiм постш-сультно! деменцй', СД включае також мультиiнфарктну деменцiю та деменщю внаслiдок ураження малих це-ребральних судин [17, 51]. Наявшсть шзньо! депресй' в пацiентiв може шдвищувати ризик хвороби Альцгеймера на 65 % та судинно! деменцй' на 150 % порiвняно з пащентами похилого вiку без депресй' [71]. Сл!д за-значити, що депрешя за умови судинно! деменцй ыль-кiсно та яысно вiдрiзняеться вiд депрес!! при хворобi Альцгеймера [34].
Установлено, що наявшсть ДР сприяе подвоенню ризику виникнення помiрних КП у пацiентiв похилого вшу [38]. Судинна депресiя досить часто зус^чаеться у пацiентiв iз помiрними когнiтивними порушеннями та у хворих зi збереженими когнiтивними функщями, якi мають високий ризик розвитку помiрних КП [55, 84], особливо в тих пащенпв, у мозку яких виявлено значне накопичення бета-амтощу [13]. Саме тому депрешя досить часто е попередником деменцй' у хворих похилого та старечого вшу, осыльки встановлений даа-гноз ДР значно тдвищуе ризик прогресування КП в!д помiрних до деменцй' [4, 37]. Деяы автори, спираючись на результати нейровiзуалiзацiйного та ешдемюлопч-ного дослiдження, вважають, що такий когштивний дефiцит у пацiентiв пов'язаний iз нейропатолопчни-ми змiнами мшроваскулярно! природи [66]. В!дпов!д-но до даних L.D. Pellegrino та ствавт., прояви депрес!! вiдрiзняються у хворих iз когнiтивними порушеннями та без них [31]. При наявност судинних депресивних розладiв у пацiентiв спостерпаеться порушення вер-бально! пам'ятi, виконавчих функцш, процесiв сприй-няття та обробки шформацп, зниження здатностi до концентрац!! уваги й засвоення ново! шформацп, уповтьнення швидкостi розумових процешв [5, 113]. Згiдно з даними F Panza та спiвавт., наявшсть у пащен-тiв трiади «депрешя — когштивш порушення — цере-броваскулярна хвороба» вказуе на високий ризик розвитку в них деменцй [77].
З огляду на те, що цереброваскулярш хвороби та депрешя мають спшьш патогенетичш мехашзми, досить лопчним напрямком е застосування заходiв, спрямованих на профiлактику обох патолопчних ста-нiв [30]. Зпдно iз сучасними уявленнями, iснування певного церебрального резерву, що псно пов'язаний iз рiвнем освiти пацiентiв, може дещо знижувати вплив цереброваскулярних чинниыв на виникнення депресивних розладiв у похилому вщ, сприяючи збе-реженню настрою в таких пацiентiв [86]. У той же час у пащенпв похилого вшу з депрешею при наявност судинних чинникiв ризику позитивний ефект щодо зменшення вираженост або навiть запобiгання виник-ненню симптомiв депрес!! може спостерiгатися на raí лшування, спрямованого на корекцш цих чинникiв
ризику [19, 116]. В!дпов!дно до даних систематичного огляду лиератури щодо терапевтичних втручань при судиннiй депрес!!, виявлено антидепресивний ефект в!д застосування шмодишну, транскранiально! маг-нiтно! стимуляц!!, стентування каротидних артерш у хворих i3 судинною депресieю, крiм того, установлено, що наявшсть вогнищ ураження в бшш речовинi та значно! ылькосп судинних чинникiв ризику e предиктором недостатньо! ефективностi терап!! з вико-ристанням антидепресантiв [16]. Iмовiрно, ефектив-ною в лшуванш пацieнтiв iз судинною депресieю може бути комбшац!я вазоактивних та нейрометаболiчних препаратiв у поeднаннi з такими групами сучасних антидепресанпв, як селективш iнгiбiтори зворотно-го захвату серотоншу (С1ЗЗС) та селективнi шпбгго-ри зворотного захвату серотоншу та норадреналшу (С1ЗЗСН) [68]. Однак лiкування пацieнтiв iз судинною депресieю e досить часто неефективним [49]. При цьо-му наявшсть у пацieнтiв похилого вшу значно! ыль-костi цереброваскулярних чинниыв ризику пов'язана з пршим результатом л!кування щодо зменшення тяж-костi депрес!! [91]. Отже, на додаток до адекватного ль кування депрес!! необх!дними e скринiнг та оптим!за-цiя терапевтичного втручання щодо чинниыв ризику кардю- та цереброваскулярних захворювань [57, 109]. При цьому сл!д враховувати, що деякi препарати, зо-крема бета-блокатори, якi широко використовуються для лiкування кардiоваскулярних захворювань, мо-жуть призводити до виникнення депрес!! в пацieнтiв або попршувати перебiг вже iснуючих депресивних розладiв [75, 112].
Згiдно з сучасними уявленнями, як рiвень холестерину, так i його корекцiя iз застосуванням статинiв, зважаючи на те, що останш мають на додаток до зменшення вмюту холестерину протизапальш та антиокси-дантнi властивосп, може чинити певний вплив на ДР. Водночас даш щодо взаeмозв'язку мiж вживанням ста-тинiв, рiвнем холестерину та депресивними розладами мають суперечливий характер [9, 98, 100]. Зокрема, виявлено взаeмозв'язок мiж надмiрним вживанням в !жу насичених жирних кислот та появою у хворих шзньо! депрес!! [74, 117]. В!дпов!дно до даних Y. Young-Xu та спiвавторiв, вживання статинiв було пов'язано з! зменшенням ризику шзньо! депрес!! [74]. Под!бш результати отримаш в пацieнтiв, як! перенесли кардюхь рург!чн! оперативн! втручання [98]. В!дпов!дно до даних шведського нац!онального когортного досл!джен-ня, вживання статишв у пацieнтiв в!ком понад 40 роыв було пов'язано з! зменшенням ризику розвитку депресивних розлад!в [101]. У метаанал!з! результапв рандо-м!зованих подв!йних сл!пих плацебо-контрольованих досл!джень виявлено, що додаткове призначення статишв до терап!! антидепресантами сприяло змен-шенню прояв!в депрес!! в лшуванш пацieнтiв !з депресивними розладами [100]. Водночас у досл!дженш D.C. Steffens ризик рецидиву судинних депресивних розлад!в був вищим у пацieнтiв похилого в!ку, як! отри-мували медикаменти, що знижують р!вень холестерину, пор!вняно з хворими з шзньою судинною депресieю,
як1 не отримували такого лшування [102]. У публша-ц!1 з1 шведського реестру пацiентiв за 2005—2009 рр., як1 перенесли iшемiчний шсульт, було пор1вняно хво-рих, яких виписано з лiкарнi з призначенням статишв (n = 37 476), та пащенпв, яким статини не признача-лися (n = 33 230). При цьому первинно встановлено, що частота виникнення депресивних розладiв була нижчою в пащенпв, яй отримували статини, що, од-нак, не шдтверджено при мультиварiантному аналiзi. Отже, попри наявнiсть протизапальних властивостей, статини не виявили будь-якого захисного ефекту щодо виникнення постшсультно! депреси у хворих [9]. В ш-шому огляд1 лiтератури встановлено, що застосування статишв може призводити до виникнення депресивних розладiв у зв'язку з1 зниженням р1вня холестерину, з огляду на це вони потребують обережного призна-чення, особливо в пащенпв з наявними депресивними розладами та низьким р1вжм холестерину [107].
Враховуючи високу частоту розвитку депреси у пащенпв, як1 перенесли шсульт, ращональним вважа-еться застосування антидепресанпв, спрямованих на запобпання розвитку ДР у таких хворих. кр1м того, в клМчних та експериментальних дослщжен-нях на тваринах виявлено, що застосування антидепресанпв може покращувати функцюнальш наслщки шсля 1нсульту та навiть зменшувати розм1р вогнища iнфаркту [50, 58]. Зпдно з сучасними даними мета-аналiзу рандомiзованих контрольованих дослiджень, доведено ефектившсть застосування антидепресантiв у терапп постшсультних депресивних розладiв. При цьому ранне призначення антидепресанпв у хворих 1з постшсультною депресiею сприяло прискоренню ф1зичного та когн1тивного одужання та збшьшувало виживанiсть п1сля 1нсульту [92].
У метааналiзi плацебо-контрольованих равдомзо-ваних дослщжень встановлено, що застосування антидепресанпв виявилося ефективним у лiкуваннi пащенпв 1з п1зньою депрешею, старших за 50 роив, однак не-достатньо ефективним у терапП депресивних розладiв у хворих, старших за 65 роыв [49]. У лiтературi низька ефектившсть антидепресанпв у л^ванш пащенпв 1з судинною депрешею пов'язана з1 зменшенням об'ему гiпокампа, зниженням обсягу та порушенням ште-гративно! ц1л1сност1 61ло1 та шро! речовини головного мозку, а також виявленими на функщональнш МРТ змшами функщонально! активностi в префронталь-н1й кор1, л1м61чн1й системi [43, 76, 96]. У той же час, зпдно з результатами шших дослщжень, використання 1ЗЗС при депреси, що виникае в пащенпв з церебро-васкулярними захворюваннями, асоцшеться з розви-тком по61чних ефектiв, таких як виникнення крово-теч, аритми та довготривалим ризиком несприятливого прогнозу [65, 95].
З огляду на даш лиератури щодо наявностi т1сного взаемозв'язку м1ж КП та депресивними розладами [31, 35] залишаеться дискутабельним питання щодо комбь новано! ефективностi антидепресивно! терапП вщносно ДР та когн1тивного дефщиту. Здебтьшого лiкування депреси сприяе покращенню когштивних функц1й у тих
пащенпв, у яких причиною розвитку когштивних по-рушень е саме депрешя [72, 78]. Зпдно з даними лиера-тури, що Грунтуються на аналiзi Кокранiвськоi' бази да-них iз 2005 по 2010 рш, застосування С1ЗЗС сприяе ко-роткочасному покращенню стану когштивних функцш у хворих iз судинними КП [72]. В1дпов1дно до сучасних даних лиератури, застосування 1ЗЗС може покращувати стан когштивних функцш у пащенпв iз судинною деменщею, що, ймовiрно, пов'язано зi збiльшенням експреси мозкового нейротрофiчного фактора в гшо-камш [46].
Водночас в iнших дослщженнях показана незначна ефективнiсть селективних iнгiбiторiв зворотного захвату серотонiну в титрованих дозах щодо стану когштивних функцш у пащенпв iз деменщею при наявносп депреси [85]. Вщповщно до даних М.Е. Си1ащ та спiв-авт., у пащенпв вшом понад 75 рокiв iз депресieю, якi не вiдповiдали на терапш циталопрамом, виявлено погрiшення когштивних функцш (швидкосп психо-моторних реакцш), у той час як у респондерiв на те-рапiю циталопрамом виявлено незначне покращення вiзуально-просторових функцш порiвняно з групою нонреспондерiв та плацебо [22]. У той же час у до-слщженш Я. Кеег8 та спiвавт. у пащенпв iз депресieю та когнiтивним зниженням на тлi терапН есциталопра-мом спостерпалося поглиблення когнiтивного дефi-циту [103]. Враховуючи результати метааналiзу досль джень, що оцiнювали ефективнiсть С1ЗЗС та С1ЗЗСН щодо зменшення вираженосп КП та депресивних розладiв у пащенпв iз деменцieю альцгеймерiвського типу, не виявлено вiрогiдного ефекту цих засобiв щодо зменшення вираженостi депреси та деменци [47]. Згiд-но з даними сучасного лонгiтудинального рандомiзова-ного дослiдження, у якому оцшювалася ефективнiсть антидепресивно'' терапН з використанням трьох рiзних антидепресантiв (есциталопрам, сертралш та венла-факсин) щодо стану когштивних функцш у пащенпв iз КП та депрешею, жоден використаний антидепресант не був ефективним для корекци когштивного знижен-ня в таких пащенпв [45].
Основш сучасш пiдходи в лiкуваннi депресй вклю-чають: проведення освiтнiх програм, фармакотерашю та психотерапiю [64, 87]. Освггая програма повинна бути обов'язковою в лшуванш депресй, вона являе собою шформування пацieнта про причини захворюван-ня, його клiнiчнi прояви, методи лшування, механiзми дй лшарських препаратiв, прогноз захворювання i дieвi заходи, спрямованi на запобiгання рецидивам депреси. У рядi випадкiв при малш депресй можливе застосування психотерапи у виглядi монотерапй. При великш депресй призначення фармакотерапй показане ушм па-цieнтам, а и поеднання з психотерапieю пiдвищуe ефектившсть проведеного лшування [87]. Фармакотерашя депресП заснована на застосуваннi антидепресанпв, призначення яких може бути обмежене через наявшсть протипоказань. Зокрема, трицикшчш антидепресанти протипоказаш при наявностi серцево-судинних захво-рювань (iшемiчна хвороба серця, аритмiя, блокада, ар-терiальна гiпертензiя, хронiчна серцева недостатнiсть),
ептепс!, внутршньоочно! гiпертензií, при зниженнi моторно! функцп шлунково-кишкового тракту, за-тримцi сеч^ гiперплазií передмiхурово! залози [7]. Ряд препаратав iз групи С1ЗЗС також протипоказаний при гшерплази передмiхуровоí' залози, глаукомi й епiлепсií. Небажане призначення антидепресантав при порушен-нi функци печiнки i нирок. Терапiя антидепресантами нерщко супроводжуеться розвитком побiчних ефекпв, якi знижують якiсть життя i прихильнiсть пацiентiв до лiкування [7, 69].
Беручи до уваги, що судиннi депресивнi розлади виникають у пащенпв похилого вiку, якi в анамне-зi мають значну кшьшсть кардiо- та цереброваску-лярних чинниыв ризику, супутню серцево-судинну патологiю, при виборi антидепресантiв велика ува-га придтяеться застосуванню препаратiв, що добре себе зарекомендували як безпечнi та ефективш Крiм того, у лшуванш депресивних розладiв, що виникають на тлi цереброваскулярних захворювань, дуже важ-ливою е нормалiзацiя сну, оскшьки при порушеннях сну, характерних для депреси (зниженнi його якостi та/або тривалосп) спостерiгаеться погiршення пе-ребпу артерiальноl гипертензп, iшемiчно! хвороби серця та цукрового дiабету. Пацiенти з артерiальною гiпертензiею й депресiею прше вiдповiдають на анти-гiпертензивну терашю, нiж пацiенти з артерiальною гiпертензiею без депресп. Однак пiд час нормального сну в людини вщзначаеться зниження показниыв ар-терiального тиску, частоти серцевих скорочень i рiвня глшемп [4]. З огляду на вищезазначене на особливу увагу заслуговують антидепресанти, що мають роз-ширений спектр клшшо-фармаколопчних ефектiв та високий рiвень безпеки [1, 26], яскравим пред-ставником таких препарапв е тразодон (Триттшо), унiкальнiсть якого полягае в його дозозалежних кль шчних ефектах. У малих дозах (50—150 мг/добу) цей препарат чинить поеднану снодшну та анксюлиичну дiю, у великих дозах (150—450 мг/добу) тразодон про-являе себе як ефективний антидепресант. Тразодон е шпбггором транспорту серотоншу й антагошстом 5-НТ2А- та 5-HT2C-рецепторiв, вiн також е антагошстом Н1-пстамшових та a1-адренергiчних рецепто-рiв [99]. У малих дозах тразодон блокуе тiльки 5-НТ2а-серотонiновi рецептори, а також (меншою мiрою) а1-адренорецептори i гiстамiновi Н1-рецептори [28]. Саме через даний поеднаний мехашзм ди реалiзуються гiпнотичний та анксюлиичний ефекти тразодону. Вь домо, що 5-НТ2-рецептори концентруються в корти-ко-лiмбiчних структурах, що долучаються до регуляци психоемоцiйних i когнiтивних функцiй, при цьому !х щiльнiсть суттево зростае у пащенпв iз ДР, особливо в поеднанш з тривогою [42]. Бшьшють антидепресан-тiв (трициклiчнi, шпбгтори моноамiноксидази, ряд селективних iнгiбiторiв зворотного захвату серотош-ну) блокують не лише 5-НТ2с-рецептори, але й шший пiдтип серотонiнових рецепторiв — 5-НТ1а, через який реалiзуються фiзiологiчнi ефекти серотоншу, iз чим i пов'язана значна кшьысть побiчних ефектiв ви-щезазначених антидепресантiв, у тому чи^ розвиток
сексуально! дисфункцп, шлунково-кишкових усклад-нень, серотонiнового синдрому та порушення сну. Зокрема, вщповщно до даних сучасних дослщжень, на тлi лiкування тразодоном спостерiгалися найменшi прояви сексуально! дисфункцп порiвяно з представ-никами С1ЗЗС (сертралiном та флуоксетином) [8]. На вщмшу вщ iнших антидепресантiв цей препарат не змшюе структуру сну, а отже, чинить максимально фiзiологiчну дш [99, 119]. Антидепресивний ефект тразодону пов'язаний також з активащею вивтьнен-ня норадреналiну та дофамiну в корi головного мозку внаслiдок усунення гальмiвного впливу на цi процеси, що реалiзуються через 5-НТ2а- i 5-НТ2с-рецептори [93]. У численних кшшчних дослiдженнях показана порiвнянна з шшими антидепресантами висока ефек-тивнiсть тразодону у лшуванш ДР [20, 48, 83]. Установлена ефектившсть тразодону в тераш! пацiентiв похилого вшу з деменшею, асоцiйованою з розладами сну [110]. При дослщженш комбшовано! ефективностi антидепресивно! терапГ! (iз використанням тразодону) вщносно ДР та когштивного дефiциту нами ви-явлено ефектившсть тривалого (протягом 2 мюяшв) застосування тразодону в пацiентiв iз судинними де-пресивними розладами та когштивними порушення-ми. Зокрема, лшування iз використанням тразодону виявилося ефективним щодо вiрогiдного зменшення вираженостi ДР у вшх обстежених хворих iз хронiчною iшемiею мозку та КП. Крiм того, на фонi тривалого (2 мюяш) прийому тразодону мало мюце вiрогiдне зростання загального бала за ММ8Е в пацiентiв iз по-мiрними та легкими КП та показниив оперативно! се-мантично! памятi, негайно! i вiдстрочено! асощативно! памятi та покращення ефективностi процешв обробки iнформацií у хворих iз легкими КП [3].
Зважаючи на сучасш данi лiтератури щодо проти-запальних та нейропротекторних властивостей тразодону [29, 111], а також на доведену роль хрошчного системного неспецифiчного запалення в патогенезi судинних депресивних розладiв [56, 81], тразодон за-слуговуе на особливу увагу як зашб лiкування таких пашенпв. Зокрема, вiдповiдно до результатiв досль джень останнiх рокiв, в експериментальних умовах на астроцитах людини виявлено здатшсть тразодону позитивно впливати на внутршньокштинш сигнальнi шляхи: вiн збтьшуе експресiю нейротрофiчних фак-торiв та вивтьнення лактату (енергетичного субстрату для адекватного функщонування нейронiв) як у нор-мальних умовах, так i в умовах запалення [29]. Бтьше того, в умовах запалення тразодон продемонстрував протизапальш та потенцiйнi нейропротекторш влас-тивостi шляхом гальмування шдуковано! запаленням продукцП прозапальних цитокiнiв (]Х-6 та iнтерфе-рону гамма), перешкоджання зменшенню продукцп нейротрофiчних факторiв, зниженню кли-инно! про-лiферацií та продукци лактату, при цьому значно змен-шував прояви нейротоксичностi [29, 111].
Отже, полiфункцiональнi властивостi та особли-востi механiзму дП тразодону розширюють можли-вiсть його використання з метою корекци цiло! низки
npoHBÍB, що пов'язаш Í3 депресieю, та дозволяють уникнути таких поширених no6Í4H^ ефектiв довго-строкового лiкування С1ЗЗС, як безсоння та сексу-альш розлади. Комбiноване застосування тразодону в поеднанш з антидепресантами iз групи С1ЗЗС показало задовiльний результат як щодо пригшчен-ня побiчних ефектiв С1ЗЗС, викликаних блокадою 5HT2-рецепторiв, так i посилення антидепресивного ефекту [90].
Незважаючи на значну кшьысть проведених досль джень, концепцiя судинно! депресй' дотепер не прий-нята, осктьки формально немае узгоджених визна-чень та дiагностичних критерпв, недостатньо зро-зумiлими е патогенетичнi мехашзми i'i виникнення, немае чiтких затверджених терапевтичних пiдходiв. На сьогоднi встановлено, що депрешя в пацieнтiв по-хилого вiку е гетерогенною хворобою з високою резис-тентнiстю до лкування, що пов'язана зi значною кшь-кiстю нейробiологiчних чинникiв, до яких належать цереброваскулярш захворювання, нейродегенеращя, запалення та iншi, кожен iз яких та всi разом вплива-ють на перебiг захворювання та його прогноз [67, 106]. Отже, актуальним залишаеться проведення довгостро-кових клштэ-патоморфолопчних дослiджень з вико-ристанням даних функцюнально! МРТ, позитронно! емюшно! томографп для подальшого уточнення па-тологiчних передумов виникнення судинно! депресй' та розробки нових заходiв щодо ефективно! профтак-тики та лшування.
Конфлiкт iHTepeciB. Не заявлений.
Список лператури
1. Бурчинский С.Г. Тразодон и его возможности в лечении депрессивных расстройств (Обзор литературы) / С.Г. Бурчинский// Украшський вкник психоневрологи. — 2011. — Т. 19, № 4(69). — С. 57-60.
2. Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях / Т.Г. Вознесенская // Неврол. нейропсихиатр. и психосом. — 2009. — 2. — С. 9-13.
3. Копчак О.О. Ефективтсть тразодону (Триттжо) у лжу-вант пацieнтiв з депресивними розладами та когнтивними пору-шеннями на фот дисциркуляторноiенцефалопатй'/О.О. Копчак// Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2016. — № 1. — С. 35-41.
4. Парфенов В.А. Депрессия в неврологической практике: распространенность, диагностика, стандарты лечения и новые возможности фармакотерапии / В.А. Парфенов, В.А. Головачева// Медицинский совет. — 2015. — № 5. — С. 51-57.
5. Парфенов В.А. Когнитивные расстройства / В.А. Парфенов, В.В. Захаров, И.С. Преображенская. — М.: ООО «Группа Ремедиум», 2014. — 192 с.
6. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение /В.А. Парфенов// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2012. — № 4. — Р. 84-88.
7. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич. — М.: Берег, 2000. — 160с.
8. Antidepressant-induced sexual dysfunction during treatment with fluoxetine, sertraline and trazodone; a randomized controlled
trail/H. Khazaie, L. Resaie, N.R. Payam, F. Najafi// General Hospital Psychiatry. — 2015. — 37. — 40-45.
9. Asplund K. Inflammation, poststroke depression and statins / K. Asplund, M. Eriksson //Int. J. Stroke. — 2011. — 6. — P. 567-8.
10. Association between depressive symptoms and metabolic syndrome in Japanese community-dwelling older people: a cross-sectional analysis from the baseline results of the Fujiwara-kyo prospective cohort study / M. Morikawa, N. Okamoto, K. Kiu-chi [et al.]// Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2013. — 28(12). — P. 1251-9.
11. Association of Depressed Mood and Mortality in Older Adults With and Without Cognitive Impairment in a Prospective Naturalistic Study / H. Lavretsky, L. Zheng, M.W. Weiner [et al.]//Am. J. Psychiatry. — 2010. — Vol. 167(5). — P. 589-597.
12. Autonomic nervous system, inflammation and preclinical carotid atherosclerosis in depressed subjects with coronary risk factors / C. Pizzi, L. Manzoli, S. Mancini [et al.] // Atherosclerosis. — 2010. — 212. — P. 292-8.
13. Betaamyloid deposition and cognitive function in patients with major depressive disorder with different subtypes of mild cognitive impairment: (18)F-florbetapir (AV-45/Amyvid) PET study / K.Y. Wu, C.Y. Liu, C.S. Chen [et al.] // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. — 2016. — 43. — P. 1067-76.
14. Brain grey matter volume alterations in late-life depression / M. Du, J. Liu, Z. Chen [et al.]// J. Psychiatry Neurosci. — 2014. — 39. — P. 397-406.
15. Brain structural abnormalities in patients with major depression with or without generalized anxiety disorder comorbidity / Canu E., Kostic M., Agosta F. [et al.]// J. Neurol. — 2015. — 262. — P. 1255-65.
16. Brunoni A.R. Therapeutic interventions for vascular depression: a systematic review/A.R.. Brunoni, I.M. Bensenor, T.C. Alves// Rev. Bras. Psiquiatr. — 2011. — 33. — P. 400-9.
17. Castilla-Puentes R.C. Subtypes of depression among patients with Alzheimer's disease and other dementias/R.C. Castilla-Puentes, M.E. Habeych //Alzheimers Dement. — 2010. — 6. — P. 63-9.
18. Cerebrovascular damage in late-life depression is associated with structural and functional abnormalities of subcutaneous small arteries /A.S. Greenstein, R. Paranthaman, A. Burns [et al.]// Hypertension. — 2010. — 56. — P. 734-40.
19. Cerebrovascular diseases and depression: epidemiology, mechanisms and treatment/ F. Gothe, D. Enache, L.O. Wahlund [et al.]// Panminerva Med. — 2012. — 54. — P. 161-70.
20. Cesková E. Trazodone modified-release (trazodone AC) in the treatment of moderate to severe depression / E. Cesková // Psychiatrie. — 2012. — Vol. 16. — P. 138-44.
21. Changes in brain connectivity related to the treatment of depression measured through fMRI: a systematic review / E. Gudayol-Ferre, M. Pero-Cebollero, A.A. Gonz,alez,-Garrido, J. Guardia-Olmos //Front. Hum. Neurosci. — 2015. — 9. — P. 582.
22. Change in cognitive functioning following acute antidepressant treatment in late-life depression /M.E. Culang, J.R. Sneed, J.G. Keilp [et al.] // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2009. — Vol. 17(10). — P. 881-8.
23. Cognitive function and risk for depression in old age: A metaanalysis of published literature / C.Q. Huang, Z.R. Wang, Y.H. Li [et al.]// Int. Psychogeriatr. — 2010. — № 12. — P. 1-10.
24. Cognitive impairment with and without depression history: an analysis of white matter microstructure / S.L. Duffy, M. Paradise,
I.B. Hickie [et al.]// J. Psychiatry Neurosci. — 2013. — Vol. 38(1). — P. 130.
25. Comparison of brain structural variables, neuropsychological factors, and treatment outcome in early-onset versus late-onset late-life depression / B.M. Disabato, C. Morris, J. Hranilovich [et al.]// Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2014. — 22. — P. 1039-46.
26. Connolly K.R. Emerging drugs for major depressive disorder / K.R. Connolly, M.E. Thase // Expert. Opin. Emerging. Drugs. —
2012. — Vol. 17(1). — P. 105-126.
27. Contribution of metabolic syndrome components to cognition in older persons / M.G. Dik, C. Jonker, H.C. Comijs [et al.] // Diabetes Care. — 2007. — Vol. 30. — P. 2655-2660.
28. Cusack B. Binding of antidepressants to human brain receptors: focus on newer generation compounds/ B. Cusack, A.. Nelson, E. Richel-son // Psychopharmacology. — 1994. — Vol. 114. — P. 559-564.
29. Daniele S. Trazodone regulates neurotrophic/growth factors, mitogen-activatedprotein kinases and lactate release in human primary astrocytes / S. Daniele, E. Zappelli, C. Martini // Journal of Neuroinflammation. — 2015. — 12. — P. 225.
30. Depression and Cerebrovascular Disease: Could Vortiox-etine Represent a Valid Treatment Option?/M.G. Carta, A.N. Pala, G. Finco [et al.] // Clinical. Practice & Epidemiology in Mental Health. — 2015. — 11. — P. 144-149.
31. Depression in cognitive impairment / L.D. Pellegrino, M.E. Peters, C.G. Lyketsos, C.M. Marano// Curr. Psychiatry Rep. —
2013. — Vol. 15(9). — P. 384.
32. Depression increases the risk of hypertension incidence: a metaanalysis of prospective cohort studies / L. Meng, D. Chen, Y. Yang, Y. Zheng, R.. Hui// J. Hypertens. — 2012. — 30. — P. 842-51.
33. Depression in elderly patients with Alzheimer dementia or vascular dementia and its influence on their quality of life / Y. Winter,
A. Korchounov, T.V. Zhukova, N.E. Bertschi // J. Neurosci Rural. Pract. — 2011. — 2(1). — P. 27-32.
34. Depression in vascular dementia is quantitatively and qualitatively different from depression in Alzheimer's disease / J.H. Park, S.B. Lee, T.J. Lee [et al.] // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. — 2007. — 23. — P. 67-73.
35. Depressive Symptoms and Incidence ofMild Cognitive Impairment and Probable Dementia in Elderly Women: The Women's Health Initiative Memory Study / J.S. Goveas, M.A. Espeland, N.F. Woods [et al.]// J. Am. Geriatr. Soc. — 2011. — Vol. 59. — P. 57-66.
36. Depressive symptoms in older people with metabolic syndrome: is there a relationship with inflammation?/ G. Viscogliosi, P. Andreozzi, I.M. Chiriac [et al.]// Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2013. — Vol. 28(3). — P.242-7.
37. Depressive symptoms predict incident cognitive impairment in cognitive healthy older women /B. Paul, P.B. Rosenberg, M.M. Miel-ke [et al.] // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2010. — Vol. 18(3). — P. 204-211.
38. Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment: Findings from the cardiovascular health study / D.E. Barnes, G.S. Alexopoulos, O.L. Lopez, [et al.]//Arch. Gen. Psychiatry. — 2006. — Vol. 63. — P. 273-279.
39. Differential impact of lacunes and microvascular lesions on poststroke depression / M. Santos, G. Gold, E. Kovari [et al.] // Stroke. — 2009. — 40. — P. 3557-62.
40. Disabato B.M. Biological basis of late life depression /
B.M. Disabato, Y.I. Sheline//Curr. Psychiatry Rep. — 2012. — 14. — P. 273-9.
41. Disrupted orbitomedialprefrontal limbic network in individuals with later-life depression /K. Harada, K. Matsuo, M. Nakashima [et al.]// J. Affect. Disord. — 2016. — 204. — P. 112-9.
42. Dissociable hormonal, cognitive and mood responses to neuroendocrine challenge: evidence for receptor-specific serotonin-ergic dysregulation in depressed mood / W.J. Riedel, T. Klaassen, E. Griez [et al.]//Neuropsychopharmacology. — 2002. — Vol. 26. — P. 358-367.
43. Duric V. Depression and treatment response: dynamic interplay of signaling pathways and altered neural processes / V. Duric, R.S. Duman // Cell. Mol. Life Sci. — 2013. — 70(1). — P. 39-53.
44. Egede L.E. Major depression in individuals with chronic medical disorder: prevalence, correlates and association with health resource utiliz,ation,lost productivity and functional disability / L.E. Egede// General Hospital Psychiatry? — 2007. — 29. — P. 409-416.
45. Effect of antidepressant treatment on cognitive impairments associated with depression: a randomised longitudinal study / C. Shi-lyansky, L.M. Williams, A. Gyurak [et al.]// Lancet Psychiatry. — 2016. — 3(5). — P. 425-35.
46. Effects of fluoxetine on brain-derived neurotrophic factor serum concentration and cognition in patients with vascular dementia /X. Liu, J. Zhang, D. Sun [et al.]// Clin. Interv. Aging. — 2014. — 9. — P. 411.
47. Effect of selective serotonin reuptake inhibitors in Alzheimer's disease with comorbid depression: a meta-analysis of depression and cognitive outcomes / A.A. Sepehry, P.E. Lee, G.Y. Hsiung [et al.] // Drugs Aging. — 2012. — Vol. 29(10). — P. 793-806.
48. Efficacy and safety of prolonged-release Trazodone in Major depessive disorder: a milticenter, randomized double-blind, flexible-dose trail / L. Zhang, W.-W. Xie, L. Li [et al.] // Pharmacology. — 2014. — 94. — 199-206.
49. Efficacy of antidepressants for late-life depression: a metaanalysis and meta-regression of placebo-controlled randomized trials/ E. Tedeschini, Y. Levkovitz, N. Iovieno [et al.]// J. Clin. Psychiatry. — 2011. — 72(12). — P. 1660-8.
50. Efficacy of antidepressants in animal models of ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis / S.K. McCann, C. Irvine, G.E. Mead [et al.]//Stroke. — 2014. — 45(10). — P. 3055-63.
51. Enache D. Depression in dementia: epidemiology, mechanisms, and treatment / D. Enache, B.Winblad, D. Aarsland // Curr. Opi. Psychiatry. — 2011. — 24. — P. 461-72.
52. Executive control function, brain activation and white matter hyperintensities in older adults / V.K. Venkatraman, H. Aizenstein, J. Guralnik [et al.]//Neuroimage. — 2010. — 49. — P. 3436-42.
53. Executive summary:heart disease and stroke statistics — 2010 update: a report from the American Heart Association / D. LloydJones, R.J. Adams, T.M. Brown [et al.]// Circulation. — 2010. — 121(7). — P. 948-54.
54. Exploring the pattern and neural correlates of neuropsychological impairment in late-life depression / C.E. Sexton, L. McDermott, U.G. Kalu[et al.]//Psychol. Med. — 2012. — 42. — P. 1195-202.
55. Factors related to prevalence, persistence, and incidence of depressive symptoms in mild cognitive impairment: vasculardepression construct / S. Kim, S.Y. Woo, H.S. Kang [et al.] // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2015. — 31. — P. 818-26.
56. Farooqui T. Metabolic syndrome and neurological disorders/ T. Farooqui, A.A. Farooqui. — Willey Blackwell, 2013. — 553 p.
57. Fiedorowicz, J.G. Depression and cardiovascular disease: an update on how course of illness may influence risk / J.G. Fiedorowicz // Curr. Psychiatry Rep. — 2014. — 16. — P. 492.
58. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial / F. Chollet, J. Tardy, J.F. Albucher [et al.]// Lancet Neurol. — 2011. — 10. — P. 123-30.
59. Focal or generalized vascular brain damage and vulnerability to depression after stroke: a 1-year prospective follow-up study / I. Aben, J. Lodder, A. Honig [et al.]// Int. Psychogeriatr. — 2006. — 18. — P. 19-35.
60. Fotuhi M. Modifiable factors that alter the size of the hippocampus with ageing / M. Fotuhi, D. Do, C. Jack // Nat. Rev. Neurol. — 2012. — 8. — P. 189-202.
61. Frontal white matter microstructure and treatment response of late-life depression: a preliminary study / G.S. Alexopoulos, D.N. Ki-osses, S.J. Choi [et al.]// Am. J. Psychiatry. — 2002. — 159. — P. 1929-32.
62. Generalized anxiety disorder, major depressive disorder and their comorbidity as predictors of all-cause and cardiovascular mortality: the Vietnam experience study /A.C. Phillips, G.D. Batty,
C.R. Gale [et al.] // Psychosom. Med. — 2009. — Vol. 71. — P. 395-403.
63. Health-related quality of life in patients with subarachnoid haemorrhage/B. Meyer, F. Ringel, Y. Winter [et al.]// Cerebrovasc. Dis. — 2010. — Vol. 30. — P. 423-31.
64. Institute for Clinical Systems Improvement / J. Mitchell, M. Trangle, B. Degnan [et al.] // Adult. Depression in Primary Care. — 2013. — 131 p.
65. Kimura A. Acute massive gastrointestinal bleeding in the elderly / A. Kimura, T. Iwamoto // Nihon Ronen Igakkai Zasshi. — 2009. — 46(3). — P. 250-8.
66. Köhler S. Cognitive deficits in late-life depression / S. Köhler, F.R. Verhey//Tijdschr. Psychiatr. — 2011. — Vol. 53(9). — P. 601-7.
67. Krishnan V. Linking molecules to mood: new insight into the biology of depression / V. Krishnan, E.J. Nestler // Am. J. Psychiatry. — 2010. — 167. — P. 1305-20.
68. Kruglov L.S., Meshandin I.A. The optimization of therapy of old age patients with co-morbidity of depression and vascular psycho-organic disorders/L.S. Kruglov, I.A. Meshandin//Psychiatry Psycho-pharmacother. — 2012. — 14. — P. 50-6.
69. L-acetylcarnitinecauses rapid antidepressant effects through the epigenetic induction of mGlu2 receptors / C. Nasca,
D. Xenos, Y. Barone [et al.] // PNAS. — 2013. — 110(12). — P. 4804-4809.
70. Lacunar infarcts in deep white matter are associated with higher and morefluctuating depressive symptoms during three years follow-up /A.M. Grool, L. Gerritsen, N.P. Zuithoff [et al.]//Biol. Psychiatry. — 2013. — 73. — P. 169-76.
71. Late-life depression and risk of vascular dementia and Alzheimer's disease: systematic review and meta-analysis of community-based cohort studies /B.S. Diniz, M.A. Butters, S.M. Albert [et al.]// Br. J. Psychiatry. — 2013. — 202. — P. 329-35.
72. Levine D.A. Vascular Cognitive Impairment: Disease Mechanisms and Therapeutic Implications / D.A. Levine, K.M. Langa // Neurotherapeutics. — 2011. — 8. — P. 361-373.
73. Lokk J. Management of depression in elderly stroke patients / J. Lokk, A. Delbari // Neuropsychiatr. Dis. Treat. — 2010. — 6. — P. 539-49.
74. Long-term statin use and psychological well-being/ Y. Young-Xu, K.A. Chan, J.K. Liao [et al.]// J. Am. Coll. Cardiol. — 2003. — 20(42). — P. 690-7.
75. Luijendijk H.J. The incentive to publish negative studies: how beta-blockers and depression got stuck in the publication cycle / H.J. Luijendijk, X. Koolman// J. Clin. Epidemiol. — 2012. — 65. — P. 488-92.
76. Magnetic resonance imaging predictors of treatment response in late-life depression / H.J. Aizenstein, A. Khalaf, S.E.Walker,
C. Andreescu // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. — 2014. — 27. — P. 24-32.
77. Metabolic syndrome, mild cognitive impairment, and dementia / F. Panza, V. Frisardi, D. Seripa [et al.]// Curr. Alzheimer. Res. — 2011. — 8(5). — P. 492-509.
78. Middleton L. Promising strategies for the prevention of dementia / L. Middleton, K. Yaffe // Arch. Neurol. — 2009. — Vol. 66(10). — P. 1210-1215.
79. Mild cognitive impairment subtypes in older people with depressive symptoms: relationship with clinical variables and hippocam-pal change / H.K. Jayaweera, I.B. Hickie [et al.]// J. Geriatr. Psychiatry Neurol. — 2015. — 28. — P. 174-83.
80. Morphometric analysis of neuronal and glial cell pathology in the caudate nucleus in late-life depression/A. Khundakar, C. Morris, A. Oakley, A.J. Thomas // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2011. — 19(2). — P. 132-41.
81. Neuroprotective effect of bone marrow stromal cell combination with atorvastatin in rat model of spinal cord injury / F. Li,
D.Fei, L. Sun [et al.]// Int. J. Clin. Exp. Med. — 2014. — 7(12). — p. 4967-74.
82. Oxidative stress and post-stroke depression: possible therapeutic role ofpolyphenols?/ S.F. Nabavi, O.M. Dean, A. Turner [et al.]// Curr. Med. Chem. — 2015. — 22(3). — P. 343-51.
83. Papakostas G.I. A meta-analysis of clinical trials comparing the serotonin (5-HT)2-receptor antagonists trazodone and nefazodone with selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of major depressive disorder/ G.L. Papakostas, M. Fava // Eur. Psychiat. — 2007. — Vol. 22. — P. 444-447.
84. Papakostas G.I. Cognitive symptoms in patients with major depressive disorder and their implication for clinical practice / G.I. Papakostas // J. Clin. Psychiatry. — 2014. — 75 (1). — P. 8-14.
85. Pattanayak R.D. Depression in dementia patients: issues and challenges for a physician / R.D. Pattanayak, R. Sagar // J. Assoc. Physicians India. — 2011. — Vol. 59. — P. 650-2.
86. Paulson D. Does brain reserve protect older women from vascular depression?/ D. Paulson, M.E. Bowen, P.A. Lichtenberg// J. Gerontol. B. Psychol. Sci. Soc. Sci. — 2014. — 69. — P. 157-67.
87. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder / A.J. Gelenberg, M.P. Freeman, J.C. Markowitz, [et al.]. — Third edition. — 2010. — 251p.
88. Prediction of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: identification of high-risk groups / M. de Weerd, J.P. Greving, B. Hedblad [et al.] // Stroke. — 2014. — 45(8). — P. 2366-71.
89. Prins N.D. White matter hyperintensities, cognitive impair-mentand dementia: an update/N.D. Prins, P. Scheltens//Nat. Rev. Neurol. — 2015. — 11. — P. 157-65.
90. Rediscovering Trazodone for the Treatment of Major Depressive Disorder / A. Fagiolini, A. Comandini, M.C. Dell'Osso, S. Kasper // CNS Drugs. — 2012. — 26(12). — 1033-1049.
91. Relationship between cerebrovascular risk, cognition, and treatment outcome in late-life psychotic depression / K.S. Bingham, E.M. Whyte, B.S. Meyers [et al.] // Am. J. Geriatr. Psychiatry. —
2015. — 23. — P. 1270-5.
92. Robinson R.G. Post-Stroke Depression: A Review/R.G. Robinson, E.J. Ricardo // The American Journal of Psychiatry. —
2016. — 173(3). — P. 221-231.
93. Role of 5-HT2c-receptors in the control of central dopamine function / V. Di Matteo, A. Deblasi, C. Di Grulio [et al.]// Trends Pharmacol. Sci. — 2001. — Vol. 22. — P. 229-232.
94. Serotonergic and BDNF genes and risk of depression after stroke/ J.M. Kim, R. Stewart, K.Y. Bae [et al.] // J. Affect. Disord. — 2012. — 136. — P. 833-40.
95. Serotonin reuptake inhibitor use, depression, and long-term outcomes after an acute coronary syndrome: a prospective cohort study/N. Rieckmann, I.M. Kronish, P.A. Shapiro [et al.] //JAMA Intern. Med. — 2013. — 173(12). — P. 1150-1.
96. Sheline Y.I. Treatment course with antidepressant therapy in late-life depression / Y.I. Sheline, B.M. Disabato, J. Hranilovich // Am. J. Psychiatry. — 2012. — 169(11). — P. 1185-93.
97. Sneed J.R. The vascular depression hypothesis: An update / J.R. Sneed, M.E. Culang-Reinlieb //Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2011. — 19(2). — P. 99-103.
98. Stafford L. The use of statins after a cardiac intervention is associated with reduced risk of subsequent depression: proof of concept for the inflammatory and oxidative hypotheses of depression?/ L. Stafford, M. Berk// J. Clin. Psychiatry. — 2011. — 72. — P. 1229-35.
99. StahlS.M. Mechanism of action of trazodone: a multifunctional drug/ S.M. Stahl// CNS Spectr. — 2009. — Vol. 14. — P. 536-46.
100. Statins for the treatment of depression: A meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials/E. Salagre, B.S. Fernauges, S. Dodd[et al.]// J. Affect. Disord. — 2016. — 200. — P. 235-4.
101. Statin use and risk of depression: a Swedish national cohort study/ C. Redlich, M. Berk, L.J. Williams [et al.]// BMC Psychiatry. — 2014. — 14. — P. 348.
102. Steffens D.C. Cholesterol-lowering medication and relapse of depression/D.C. Steffens, D.R. McQuoid, K.R. Krishnan//Psycho-pharmacol. Bull. — 2003. — 37. — P. 92-8.
103. Stressful life events, cognitive symptoms of depression and response to antidepressants in GENDEP/ R. Keers, R. Uher, B. Gupta [et al.]// J. Affect. Disord. 2010. — Vol. 127(1-3). — P. 337-42.
104. Tadayonnejad R. Brain network dysfunction in late-life depression: a literature review/R. Tadayonnejad, O. Ajilore// J. Geriatr. Psychiatry Neurol. — 2014. — 27. — P. 5-12.
105. Taylor W.D. The vascular depression hypothesis: mechanisms linking vascular disease with depression / W.D. Taylor, H.J. Aiz.en-stein, G.S. Alexopoulos//Mol. Psychiatry. — 2013. — 18. — 963-74
106. The neurobiology of depression in later-life: clinical, neu-ropsychological, neuroimaging and pathophysiological features /
S.L. Naismith, L.M. Norrie, L. Mowszowski, I.B. Hickie // Prog. Neurobiol. - 2012. - 98. - P. 99-143.
107. The relationship between statins and depression: a review of the literature / H. You, W. Lu, S. Zhao et al. // Expert. Opin. Phar-macother. - 2013. - 14(11). - P. 1467-76.
108. Thomas A.J. Depression and vascular disease: what is the relationship?/A.J. Thomas, R.N. Kalaria, J.T. O'Brien// J. Affect. Disord. - 2004. - 79. - P. 81-95.
109. Thomas A. Management of late-life depression: a major leap-forward / A. Thomas, J.T. O'Brien // Lancet. - 2015. - 386. -P. 2374-5.
110. Trazodone for the treatment of sleep disorders in dementia: an open-label, observational and review study / E.F. Camargos, M.B. Pandolfi, M.P. Dias Freitas [et al.] // Arq. Neuropsiquiatr -2011. - 69(1). - P. 44-49.
111. Trazodone treatment protects neuronal-like cells from inflammatory insult by inhibiting NF-kB, p38 and/ S. Daniele, E. Da Pozzo, E. Zappelli, C. Martini // JNK Cellular Signalling. - 2015. -27( 8). - P. 1609-162.
112. Van Melle J.P. Beta-blocker use and the development of depression / J.P. van Melle, P. de Jonge//Am. J. Cardiol. - 2009. -103. - P. 1331-2.
113. Vascular cognitive disorders and depression after first-ever stroke: the fogarty-Mexico stroke cohort / A. Arauz, Y. Rodriguez-Agudelo, A.L. Sosa [et al.]// Cerebrovasc. Dis. - 2014. - 38(4). -P. 284-9.
114. Vascular depression consensus report - a critical update / H.J. Aizenstein, A. Baskys, M. Boldrini [et al.] // BMC Medicine. -2016. - 14. - P. 161.
115. Vascular function in older adults with depressive disorder / R. Paranthaman, A.S. Greenstein, A.S. Burns [et al.]//Biol. Psychiatry. - 2010. - 15. - 68. - P. 133-9.
116. Vascular lesions and functional limitations among older adults: does depression make a difference?/C.F. Hybels, C.F. Pieper, L.R. Landerman [et al.]// Int. Psychogeriatr. - 2014. - 26(9). -P. 1501-9.
117. Vascular nutritional correlates of late-life depression / M.E. Payne, C.F. Hybels, C.W. Bales, D.C. Steffens//Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2006. - 14. - P. 787-95.
118. Vu N.Q. Depression in the elderly: brain correlates, neu-ropsychological findings, and role of vascular lesion load / N.Q. Vu, H.J. Aizenstein // Curr. Opin. Neurol. - 2013. - 26. - P. 656-61.
119. Wichniak A. The effects of antidepressants on sleep in depressed patients with particular reference to trazodone in comparison to agomelatine, doxepin, mianserine and mirtazapine / A. Wichniak, A. Wierzbicka // Pol. Merk. Lek. - 2011. - XXX, 1810. - P. 5-10.
OTpuMaHO 02.03.2017 ■
Копчак О.О.
Киевский медицинский университет УАНМ, г. Киев, Украина
Депрессивные расстройства и цереброваскулярная патология: патофизиологические предпосылки взаимосвязи, особенности клинического течения и лечебной тактики
Резюме. Статья посвящена изучению особенностей де- вания и вероятные диагностические критерии сосудистой прессивных расстройств (ДР) в коморбидности с церебро- депрессии, которая возникает у пациентов пожилого возрас-васкулярной патологией. Обсуждается гипотеза существо- та (поздняя депрессия) с цереброваскулярной патологией.
Рассмотрены патофизиологические механизмы взаимосвязи между ДР и сосудистой патологией головного мозга, среди которых важную роль играет хроническое неспецифическое системное воспаление. Приведены клинические особенности поздней сосудистой депрессии, а также постинсультной депрессии. Описаны особенности взаимосвязи между когнитивными нарушениями (КН) и депрессивными расстройствами у пациентов с цереброваскулярной патологией, а также выделены характерные черты КН при сосудистых ДР. Обсуждается целесообразность коррекции сосудистых факторов риска в комплексном лечении ДР при цереброваску-
лярной патологии. Обосновывается необходимость раннего назначения антидепрессантов у пациентов с постинсультной депрессией. Освещены современные подходы к лечению сосудистых ДР с применением антидепрессантов. С учетом полифункциональных свойств и особенностей механизма действия обоснована безопасность и целесообразность применения тразодона для лечения ДР, коморбидных с церебро-васкулярной патологией.
Ключевые слова: депрессивные расстройства; цереброва-скулярная патология; патофизиологические механизмы; клинические особенности; лечение
O.O. Kopchak
Kyiv Medical University of UAFM, Kyiv, Ukraine
Depressive disorders and cerebrovascular pathology: pathophysiological background of the relationship, clinical features and treatment strategy
Abstract. The main characteristic features of depressive disorders (DD) in comorbidity with cerebrovascular pathology are established. The hypothesis of vascular depression (VaD) and possible diagnostic criteria of vascular depression in the elderly (late-life depression); pathophysiological mechanisms linking depression with cerebrovascular disease, including the important role of chronic systemic inflammation, are discussed. The clinical features of late-life vascular depression and post-stroke depression are outlined. Peculiarities of relationship between cognitive impairment (CI) and DD in patients with cardiovascular disease and main signs of CI in
VaD are observed. There is evidence that treatment of cardiovascular disease and risk factors can reduce the risk of VaD and can be effective in the therapy of late-life depression. The necessity of early antidepressant treatment of post-stroke depression is proved. The modern approaches to the treatment of vascular DD using antidepressant agents are described. Efficacy and safety of trazodone in the treatment of DD comorbid with cerebrovascular disease, based on its multifunctional mechanism of action, is discussed. Keywords: depressive disorders; cerebrovascular pathology; pathophysiological mechanisms; clinical features; treatment
