CC BY
68
УДК 616.831+616.13/.16]-06:616.8-009.836-085.217.34 ТРЩИНСЬКА М.А.
Нац/ональна медична академ/я п/слядипломно! осв/ти ¡мен! П.Л. Шупика, кафедра неврологИ № 1, м. Ки1в
ШЛЯХИ ОПТИМ13АЦП ЛкУВАННЯ ПРИ ¡нсомнп НА ТЛ1 ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНО1' ПАТОЛОГИ
Резюме. У сmаmmi наведет сучаст погляди на причини, патогенез та лжування порушень сну у пацieнтiв 1з вегетативними розладами на початкових стадгях порушення мозкового кровообку. Вегетативна дисфункщя тсно пов'язана з синдромом шсомни, i тому пошук причин та лкування цих сташв нерозривно пов'язаш. 1снуе консенсус стосовно застосування антидепресантiв як для корекци симптомiв вегетативног дисфункци, так i для покращення якостi сну. Тразодон зарекомендував себе як препарат, що вiрогiдно зменшуе симптоми тривоги та шсомни, як досить часто е першими й основними проявами початкових стадш цереброваскулярног патологи.
Ключовг слова: цереброваскулярна патолог1я, вегетативна дисфункщя, нсомшя, тразодон, Триттко.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Цереброваскулярна патолопя е одшею з осно-вних причин смертност та швалщизаци населення у всьому свт. Зважаючи на те, що кшшчно й сощально значимi прояви зазначено! патологи (шсульт ^або су-динна деменщя) припадають на другу половину життя (хоча останшми роками частшають випадки iнсульту в молодому вщ), логiчно припустити, що ураження церебральних судин починаеться в бтьш молодому вщь У 60-70-х роках минулого столiття, коли створю-валася класифiкацiя судинних захворювань головного та спинного мозку, було запропоновано сприймати вегетативну (вегетосудинну) дистонш, яка, як вщомо, зус^чаеться переважно в молодому вщ, як вiрогiдний предиктор розвитку цереброваскулярно! патологи в майбутньому. Слщ зазначити, що ряд симптомiв, якi в молодому вiцi свщчать про дисфункцiю автономно! нервово! системи (АНС), як прояв вегетосудинно! дистони, у середньому i похилому вщ входять до симп-томокомплексу порушення функцп АНС унаслiдок вогнищевого ураження ЦНС на тлi судинно! патолоп!. Зважаючи на таку «стшысть» симптомiв дисфункци АНС, можна говорити про стадшнють процесу — функ-цюнальну та органiчну стадп [7, 8].
Вегетативна (вегетосудинна) дисфункщя або дис-тошя (ВСД) — дiагностична категорiя, а не нозоло-гiчна одиниця, зазвичай вторинна щодо психiчних або соматичних захворювань. Виявлення ознак ВСД, що проявляеться полюистемними вегетативними по-рушеннями, перш за все повинно сприяти пошуку
причини зазначеного стану: психогенш захворювання (психофiзiологiчнi реакци на стрес, порушення адап-таци, психосоматичш захворювання, посттравматичне стресорне порушення, тривожно-депресивш розлади); органiчне ураження ЦНС, соматичш захворювання, пе-рiоди фiзiологiчно! перебудови гормонального статусу в органiзмi тощо [2].
Клiнiчна картина ВСД складаеться з соматичних скарг, яю спонукають до ретельного обстеження органа чи системи, з боку яких щ скарги найбтьш вираженi, з метою виключення органiчно! або невiдкладно! сома-тично! патологГ! та симптомiв психiчного дискомфорту (вiдчуття неспокою, стурбованостi, пригшченосп, роз-дратованостi, плаксивостi), яю можуть розцiнюватися пацiентами як реакцiя на соматичний стан. Тому для встановлення дiагнозу перш за все слщ виключити ор-ганну патологiю [2].
Кшшчш прояви вегетативно! дисфункци мають зазвичай полюистемний характер, але часто е так званi провщш скарги, якi визначають вразливi, найменш
Адреса для листування з автором:
Трщинська Марина АнатолИвна 04112 м. Киш, вул. Ризька, 1
Нацюнальна медична академiя тслядипломно! освiти iMem П.Л. Шупика, кафедра неврологи № 1 E-mail: neurology1@ ukr.net
© Трщинська М.А., 2015 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
здатш до адаптаци органи чи системи. Частше за все спостерiгаються ознаки активаци симпатичного вiддiлу АНС, що iмiтують ураження серцево-судинно! системи: тахшардш, екстрасистолiю, неприeмнi вiдчуття у грудях, кард!алги, артерiальну гiпер- або гшотензш, дистальний акроцiаноз, напади жару або холоду. Прояви вегетативно! дисфункци з боку дихально! системи часто е вирiшальними у зверненш до лiкаря: утруднене дихання, ком у горл!, гiпервентиляцiйний синдром (в!дчуття нестачi повiтря, задишка, вiдчуття втрати автоматизму дихання, задухи, сухiсть у рота, аерофапя та iншi) та гшервентиляцшш еквiваленти (кашель, позь хання, зггхання). Дихальнi розлади беруть активну участь у формуванш iнших патолопчних симптомiв, таких як м'язово-тонiчнi чи моторш розлади (болiсне напру-ження м'язiв, м'язовi спазми, судомнi м'язово-тошчш феномени); парестезп у кiнцiвках (вщчуття онiмiння, поколювання, «повзання мурах», свербшня, печiння) i/або носогубному трикутнику; феномени порушення свiдомостi (запаморочення, вiдчуття «порожньо!» голо-ви, головокружения, нечiткiсть зору, туман перед очима, дзвш у вухах). Потребують особливо! уваги та ретельно! диференцiально! дiагностики вегетативнi розлади з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, вiдрижка, метеоризм, урчання, запори, проноси, бть у животi) [2, 3].
Досить патогномошчним е загострення симптоматики на тлi конфлштних або стресорних ситуацiй. 1ншими словами, часова залежшсть соматичних скарг вщ пси-хологiчного стану е важливим дiагностичним маркером вегетативно! дисфункцi!. 1ншою досить характерною диференцiальною ознакою ВСД е рухливють симптомiв, тобто поява нових скарг, що, у свою чергу, е психолопч-ним стресом, який погiршуe загальний стан [3].
Вегетативш розлади часто превалюють над псих!ч-ними симптомами, тип та стушнь вираженостi яких варiюють, але виявлення цих психопатологiчних симп-томiв (тривога, депресiя, змiшанi тривожно-депресивнi розлади, фоб!!, iстерiя, iпохондрiя) мае велике значення для адекватно! терапи. Найбтьш поширеним психопа-толопчним симптомом, який асоцшеться з вегетативною дисфункщею, е тривога.
Тривожн патологiчнi стани характеризуются за-гальними тривожними симптомами та специф!чними проявами. Вегетативнi симптоми (головокружшня, тахiкардiя, епiгастральний дискомфорт, сухють у рот!, штливють тощо) е неспециф!чними та спостериаються при будь-якш тривозь Кр!м того, до неспециф!чних симптом!в тривоги належать: поган! передчуття (стур-бовашсть за майбутне, передчуття неприемностей, труднощ! при концентрац!! уваги); моторне напруження (рухове збудження, метушливють, неможлив!сть розсла-битися, головн! бол! напруження, тремтшня). Зм!ст три-вожних думок зазвичай стосуеться власного здоров'я або здоров'я близьких. Шдвищення уваги до свого здоров'я поступово формуе шохондричний стиль життя [9].
Специфiчнi ознаки тривоги, що стосуються типу Г! формування та перебиу, визначають характер тривож-ного розладу. Тривожн! розлади в!др!зняються за факторами, що !х викликають, та швидюстю i посл!довн!стю виникнення симптом!в. Серед найбiльш поширених форм тривоги видтяють генералiзованi тривожн! розлади (ГТР), пашчш атаки (ПА) та розлади адаптаци.
ГТР належать до хрошчних тривожних розлад!в !з високою в!рог!дн!стю повторення симптом!в у май-бутньому. Виникають вони, як правило, до 40 роыв, флуктуюють. Основними проявами захворювання е надмрна тривога чи схвильованють, що спостер!гаються майже щоденно, тяжко п!длягають довтьному контролю, не обмежен! конкретними стресовими ситуац!ями та поеднуються з такими симптомами: 1) нервозшсть, тривожшсть, в!дчуття стурбованост!, стан на меж! зриву; 2) втомлювашсть; 3) порушення концентрац!! уваги, «виключення» !з життя; 4) роздратованють; 5) м'язове напруження; 6) порушення сну, частше — труднощ! при засинанн! ! шдтримщ сну [2, 9].
Пан!чн! розлади — поширеш, схильн! до хрошза-ц!! розлади, що зазвичай машфестують у молодому, соц!ально активному вщ! Основними кл!н!чними симптомами пан!чних розлад!в е пароксизми тривоги (пашчш атаки), що повторюються. ПА являють собою безпричинш, виснажлив! для хворого напади страху та тривоги у поеднанш з р!зномаштними веге-тативними (соматичними) симптомами: пульсащя у грудях, сильне серцебиття; штливють; тремор, озноб, в!дчуття внутр!шнього тремт!ння; в!дчуття нестач! пов!тря, задишка; утруднене дихання, задуха; б!ль та дискомфорт у л!вш половин! грудно! кл!тки; нудота, абдомшальний дискомфорт; в!дчуття головокруж!ння, нест!йк!сть, «порожнеча» в голов! або запаморочення; тимчасове вщчуття дереал!зацп !/або деперсонал!заци; страх померти; страх зробити неконтрольовану дш або лишитися розуму; вщчуття ошмшня або поколювання (парестези) у кшщвках; в!дчуття проходження по т!лу жару або холоду [9].
Пашчш розлади мають особливий стереотип станов-лення ! розвитку симптоматики. Перш! атаки найбтьше впливають на псих^чний стан хворого та сприяють фор-муванню синдрому оч!кування нападу, який, у свою чергу, провокуе появу наступних ешзод!в. З! зб!льшенням строку захворювання в кожного пащента збтьшуеться кшьюсть (частота) таких психопатолог!чних симптом!в, як акрофоб!я, депрес!я тощо.
Виникнення хворобливого стану п!д впливом стре-сорного фактора, який виходить за меж! звичайного повсякденного псих!чного навантаження, що призво-дить до порушення звичного функцюнування пац!ента (профес!йно! даяльноста, соц!ального життя), називаеть-ся розладом адаптаци — реакщя, що може проявлятися протягом трьох м!сяц!в тсля початку ди стресорного фактора. Розлад слщ в!др!зняти в!д реакц!й на надзви-чайний стрес або загострення юнуючого псих!чного
захворювання. Реакц!я дезадаптаци тривае не бтьше 6 м!сяц!в, в шшому раз! д!агноз треба уточнювати.
Клшчш прояви адаптац!йних розлад!в дуже р!зно-ман!тн!, але мають психопатолог!чну та вегетативну складов!. Частше за все порушення адаптаци до стре-сорного фактора проявляеться тривожним настроем (дифузне, неприемне, невизначене в!дчуття страху, в!дчуття загрози, напруження, п!двищена драт!влив!сть, плаксивють). Пац!енти можуть в!дчувати страх окре-мо! под!! та стурбован!сть власним здоров'ям (ризик виникнення серйозного захворювання), що спонукае звернутися до л!каря. Характерним е вплив стану на професшну д!яльнють [9].
Вегетативн! розлади взагал! часто супроводжуються порушеннями сну, а саме: труднощами при засинанш, неглибоким сном, частими н!чними пробудженнями, астен!чним симптомокомплексом, роздратован!стю щодо звичайних життевих ситуац!й, нейроендокринни-ми порушеннями, пов'язаними з недосипанням [2, 3]. Кр!м того, порушення сну е одним !з перших симптом!в цереброваскулярно! патолог!! — початкових прояв!в не-достатност! мозкового кровооб!гу [4, 6, 8].
Сон вщграе важливу роль у тдтримщ оптимального функц!онального стану головного мозку. Основною функщею сну, а саме повшьно! фази, е в!дновлення сил орган!зму, у тому числ! це стосуеться в!дновлення гомеостазу мозково! тканини. Доказом дано! теори е те, що саме на цей пер!од припадае п!к секрецй соматотроп-ного гормона, в!дновлення ылькосп кл!тинних б!лк!в, рибонукле!нових кислот та фосфороргашчних зв'язюв. Останн! дан! св!дчать про те, що у фазу повтьного сну продовжуеться переробка шформаци мозком, але т!е! и частини, що заснована на !нтероцептивн!й !мпульсаци, !ншими словами, в!дбуваеться оптим!зац!я управлшня внутр!шн!ми органами [5]. Вважаеться, що у фазу швид-кого сну в!дбуваеться переробка !нформац!! й утворення програми да та повед!нки на майбутне. У цю фазу кль тини мозку надзвичайно активш, але результуюча ше! активност! до м'яз!в не доходить. Ймов!рно, проводиться обробка шформаци, отримано! п!д час неспання, та збер!гаеться у пам'ят!. 1снуе теор!я М. Jouvet, що у фазу швидкого сну в!дбуваеться збереження генетично! ш-формаци в оперативнш пам'ят!, яка стосуеться модел! поведшки в ц!лому з метою реал!зац!! и на нейронально-му р!вш [3]. 1ншими словами, функц!! сну реал!зуються на адекватному р!вн! не тльки за рахунок його загально! тривалост!, але ! за умови збалансованосп р!зних його цикл!в (фаз).
Сон е активним процесом, п!д час якого п!дтри-муеться висока активнють нейрон!в, хоча вони мають шший просторовий характер пор!вняно з фазою неспання. Говорячи про функцш АНС п!д час сну, можна вид!лити дек!лька аспект!в: 1) вегетативне забезпечення д!яльносп мозку п!д час сну; 2) активн!сть вегетативних рефлексогенних зон п!д час сну; 3) динам!ка вегетативних показниыв по стад!ях та фазах сну. Так, п!д час б!ль-
шо! частини сну (II ст. фази повтьного сну, дельта-сон, тошчний швидкий сон) активн!сть симпатичного в!дд!лу АНС знижена, а тонус парасимпатичного вщдту АНС п!двищений. У фазу швидкого сну тонус симпатичного вщдту АНС п!двищуеться, а парасимпатичного вщдь лу — вар!абельний [3].
Порушення сну (шсомшя) — стан, що визнача-еться (В8М-ГУ) як деф!цит якост ! к!лькост! сну, що необхщш для нормально! життед!яльност!. У МКХ-10 !нсомн!я — це первинний психогенний стан з емоцшно обумовленим порушенням юлькосп, тривалост! ! ритму сну. Розр!зняють деылька вид!в порушення сну [6]. Пре-сомн!чн! порушення — труднощ! на початку сну, тобто процес засинання тривае не 3—10 хвилин, як у здорово! людини, а при патолог!! цей перюд може тривати до 2 годин; штрасомшчш розлади проявляються переважно поверхневим сном, частими шчними пробудженнями та поганим засинанням тсля них. Шслясомшчш порушення — тяжке пробудження, що не приносить в!дчуття бадьороста, виникае в!дчуття розбитост!, сонливост!. Д!агноз !нсомн!! встановлюеться за наявност! постшних (б!льше м!сяця) або пер!одичних (протягом 3 ! б!льше м!сяц!в) таких (3 ! б!льше) ознак [1]: 1) засинання тривае понад 30 хв; 2) сон бентежить хворого (всю шч у голову «л!зуть думки»); 3) страх перед неможливютю заснути; 4) част! пробудження протягом ночц 5) ранш пробудження з неможливютю попм заснути; 6) знижений настрш; 7) немотивоваш страх, тривога.
У ф!з!олог!чних випадках шсомн!я може виникати вна-сл!док змши часового поясу, зм!ни режиму роботи (нчш зм!ни з уживанням тошзуючих напо!в, таких як чай, кава тощо), тзнього в!дходження до сну (насамперед це стосуеться молодих людей, як! вщдають перевагу нчним дискотекам, комп'ютерним !грам, телев!зору тощо) !, навпаки, раннього сну !з занадто ранн!м пробудженням; сильних психоемоц!йних в!дчутт!в. Сл!д зазначити, що передчасне засинання може бути проявом цереброваскулярно! патолог!! з супутн!м астенодепресивним синдромом.
1снуе дуже т!сний зв'язок м!ж АНС та функц!ею сну, анатом!чно, ф!з!олог!чно та нейроб!ох!м!чно обумов-лений. Багато роб!т виявили змши в активност! АНС, яю асоцшвалися з порушеннями сну, що переважно в!дображалося на функц!онуванн! серцево-судинно! системи. Було встановлено, що коливання артерь ального тиску п!д час сну е важливим предиктором цереброваскулярних та серцево-судинних захворювань. Кр!м того, важливо визначати параметри функц!ону-вання АНС протягом сну при таких станах, як апное ув! сш (драматичн! зм!ни в системному та легеневому кров'яному тиску) та хвороба Шквша (порушення дихання) [3, 14].
Порушення функцюнування АНС при розладах сну може виражатися широким р!зномашттям симптом!в та синдром!в, що створюе серйозш д!агностичн! труднощ! внасл!док !х схожост! при р!зних захворюваннях. У табл. 1 наведен! найбшьш поширеш порушення
функцiонування АНС в осiб iз розладами сну, що про-являються з боку рiзних органiв та систем [14].
Таблиця 1. Деяк кл1н1чн1 прояви дисфункцп АНС на тлi розладв сну [14]
Система Прояви
Серцево-судинна Ортостатична гiпотензiя
Шюра Гiпер-, ангiдроз
ГастроЫтестинальна Запор, дiарея
Репродуктивна lмпотенцiя
Нирки та сечовидтьна Нiктурiя, часте сечовипускан-ня, нетримання, затримка
04i Анiзокорiя, синдром Горнера
Дихальна 1нстраторна задишка, епiзоди апное, стридор
Багато невролопчних та 1нших захворювань асоц1-юеться як i3 дисфункц1ею АНС, так i з порушеннями сну (табл. 2). Та навпаки, деякi первинш порушення сну можуть свiдчити або асоцшватися з дисфункцiею вегетативно! нервово! системи [2, 14].
Таблиця 2. Невролопчн1 та загальн! медичн розлади, що асоцюються як iз порушенням функцюнування АНС, так i з порушеннями сну [14]
Нейродегенера-тивн захворю-вання та npioHHi iнфекцГГ Множинна системна атрофiя Хвороба Парюнсона Деменцiя з тiльцями Левi Фатальна амейна iнсомнiя Спiноцеребелярна атрофiя Хвороба Альцгеймера
Вогнищеве ура-ження нервовоГ системи та iншi за-хворювання ЦНС Пухлина в дiлянцi гiпоталамуса Вогнище у стовбурi головного мозку 1нсульт Епiлепсiя Розсiяний склероз Головний бть
Нейром'язовi за-хворювання Мiастенiя гравiс Мiотонiчна дистрофiя Боковий амiотрофiчний склероз
Захворювання периферичноГ нервовоГ системи Автономнi нейропатií
Загальномедичнi порушення Серцевi аритми 1нфаркт мiокарда Цукровий дiабет Бронхiальна астма Хронiчнi захворювання нирок Синдром хроычно'|' втоми СН1Д
Автономна нейропапя е поширеним та тяжким ускладненням у хворих iз цукровим дiабетом та може уражати i залучати деюлька систем (серцево-судинну, га-строiнтестинальну, сечостатеву, потовидтьну систему та окорухову функцiю). Серцево-судинна автономна ней-ропатя клiнiчно е найбтьш значимою серед даабетичних
автономних нефропатiй та асоцшеться з пiдвищеним ризиком смерт в цiй популяцп. Серед рiзноманiття клiнiчних проявiв слiд видiлити тахшардш у споко!, непереносимiсть фiзичних навантажень, ортостатичну гшотензш, приховану iшемiю мюкарда [14, 23].
Цукровий дiабет часто супроводжуеться порушен-нями сну, такими як безсоння, поганий сон, надмiрна денна сонливють та порушення дихання увi снi [19]. З шшого боку, зменшення тривалостi сну та попршення його якостi зi зменшенням частки повiльно! фази сну можуть впливати на гомеостаз глюкози кров^ вклю-чаючи пiдвищення ризику виникнення цукрового дiа-бету та зниження чутливост до iнсулiну без адекватно! компенсаторно! реакци з боку Р-клггин пiдшлунково! залози [22]. Бiльше того, е даш про потенцiйний зв'язок безсоння з полiурiею, периферичною й автономною полшейропапею та пiдвищенням тонусу симпатичного вхдддлу АНС [14].
Порушення дихання увi снi (синдром обструктивно-го апное увi снi, центральне апное увi снi, перiодичне дихання тощо) дуже поширенi серед пащентав iз цукровим дiабетом 2-го типу й асоцшються не тльки з поганою якiстю сну та денною сонливютю, але i з важливими клiнiчними станами, такими як артерiальна гiпертензiя та пщвищення серцево-судинного ризику. 1нтермпуюча гiпоксiя та переривчастий сон, пов'язаш iз синдромом обструктивного апное увi снi, можуть патогенетично обумовлювати шсулшову резистентнiсть через декшька шляхiв, серед яких гiперактивнiсть симпатичного вщдь лу [11, 13, 14].
У багатьох дослщженнях був виявлений зв'язок м1ж пiдвищеною активнiстю симпатичного вщдту АНС та епiзодами апное уш снi. Крiм того, етзоди апное пiд час сну тдвищують варiабельнiсть частоти серцевих ско-рочень (ЧСС), яка е встановленим серцево-судинним фактором ризику. Ряд аритмш, що виникають унаслщок порушення функци АНС, асоцшються з обструктивним апное уи снi. Бтьш поширеними е брадаритми (вщносна брадикард1я пiд час обструкци та вщносна тах1кард1я при вщновленш дихання). Iншi дизритмй включають синусо-ву брадикардiю, вiдсутнiсть пульсу протягом 2—13 секунд, серцевий блок другого порядку, етзоди шлуночкових екстрасистол та шлуночкову тахiкардiю. Взагалi шлу-ночковi або суправентрикулярнi аритми тiсно пов'язаш зi ступенем порушення сатурацГ! киснем [14, 15].
Пщ час сну у здорових осiб АТ знижуеться на 10—20 % порiвняно з перюдом неспання. У жiнок п!д час сну АТ знижуеться бтьш виражено, нiж у чоловiкiв. О^м глибокого нiчного зниження АТ, протягом доби спосте-рiгаеться менш значиме фiзiологiчне зниження АТ при-близно о 9-й та 19-й годинах i зовшм незначне — о 15-й годиш. Слiд зауважити, що гад час сну спостерiгаеться зниження частоти серцевих скорочень, але пщвищуеться варiабельнiсть (особливо у фазу швидкого сну) [3].
Мониторинг артерiального тиску шд час сну мае значення для прогнозування серцево-судинних захво-
рювань. Так, у дослiдженнi PIUMA було показано, що зменшення ступеня шчного зниження систолiчного АТ е незалежним предиктором пщвищення серцево-судинно!' захворюваност при будь-якому рiвнi супутнiх факторiв ризику. Особливо це стосуеться жшок нон-диперiв з артерiальною гiпертензiею. Отримаш докази зв'язку м1ж зменшенням ступеня шчного зниження АТ та церебро-васкулярною захворюванiстю. Частота мозкових i сер-цевих ускладнень та стушнь ураження органiв-мiшенiй вищi серед нон-диперiв та осiб iз значним зниженням АТ шд час сну — овер-диперiв. Вважаеться, що це обу-мовлене розвитком гшоперфуз!! органiв i тканин, а саме шем!! головного мозку, серця, нирок, та розвитком !'х функцюнально!' недостатностi [3, 10].
Вивчення хронобюлопчних аспектiв мозкових ш-сультiв показало, що вiд 18 до 61 % випадыв шсультав розвивалися у ранковi години, тсля сну. Доведено, що саме в цей час пдвищуються АТ, ЧСС, рiвень норадре-налшу i реншу у кровi, агрегацiйнi властивостi тромбо-цитiв. Нiчнi iнсульти, за даними лггератури, спостерь гаються у 12—44 % хворих i пов'язуються зi зниженням АТ, ЧСС, змiнами реолопчних властивостей кровi, що сприяе попршенню кровопостачання мозку. 6 данi на користь того, що ранковi та шчш iнсульти виникають не ттьки внаслiдок тромбоутворення чи тромбоемболй' з поверхш атеросклеротичних бляшок пiд час рiзкого пiдйому АТ, але i в результатi порушення авторегулятор-них механiзмiв кровопостачання на тлi багатогодинного обмеження доступу аферентних iмпульсiв (нерухомють). Ця думка сприяе розумiнню особливостей шчного сну в людей похилого вку (частi пробудження, скорочення тривалост глибокого сну, ранне пробудження) та розу-мiнню адаптивного характеру таких змш [2, 3].
За даними О.С. Кадикова i спiвавторiв (2006), серед хворих iз раннiми формами цереброваскулярно! патолог!! найчастiше спостер^аються поверхневий сон iз безлiччю сновидшь, труднощi при засинаннi, нiчнi пробудження (що також можуть бути пов'язаш з частим сечовипусканням). Частiше за все порушення сну спо-стериаються у хворих iз цереброваскулярною патолопею та депресiею, тривожнiстю, синдромом апное увi снi та порушеннями сечовипускання [4].
Досл!дники Унiверситету Warwickу у Велиый Брита-нй' проаналiзували даш 3968 чоловiкiв та 4821 жшки, якi взяли участь у досл!дженш ELSA, та виявили зв'язок м1ж якiстю i тривалiстю сну та функщею мозку, що змшю-еться з вшэм. Серед учасникiв втэм вiд 50 до 64 роив iз коротким (менше 6 годин вноч^ та занадто довгим сном (понад 8 годин) спостериалися бтьш низькi бали за шкалами оцшки функцй' мозку. У дослiджуваних ошб бiльш старшого вiку (68—89 роыв) на функцiю мозку впливала лише надмiрна тривалiсть сну [21].
Таким чином, для оптимально! функцй головного мозку сон повинен тривати в!д 6 до 8 годин у молодих ошб. Крiм того, така тривалють сну виявилася оптимальною для загального стану здоров'я, включаючи
зниження ризику розвитку ожиршня, артер!ально! гшертензи, цукрового д!абету, серцевих захворювань та шсульту. Сл!д зазначити, що у пащенпв в!ком до 65 роив, як! брали участь у досл!дженш, яысть сну не мала впливу на функц!ю мозку на в!дмшу в!д ос!б в!ком понад 65 роыв, у яких була виявлена в!рог!дна кореляц!я м!ж зазначеними показниками. Було зроблено припущення, що п!дтримка оптимально! тривалост! сну може змен-шити ризик розвитку когштивних порушень !з в!ком або в!дтягнути чи попередити зм!ни, що призводять до деменц!!. 1ншими словами, якщо поганий, короткий сон призводить до когштивних порушень, тод! сл!д активно мошторувати та корегувати порушення сну з метою профилактики порушень функцш мозку [21].
Таким чином, вегетативна дисфункщя т!сно пов'язана з розладами сну, тобто при порушенш балансу у функцюнуванш надсегментарного вегетативного апарату виникають порушення сну, ! навпаки, шсомшя супроводжуеться симптомами вегетативно! дисфункци. В!домо, що на стад!! вегетосудинно! дисфункци кл!н!чн! прояви обумовлеш функц!ональними порушеннями, але симптоми вегетативно! дисфункци виникають ! при оргашчному ураженн! головного мозку, що ! спостериа-еться при цереброваскулярнш патолог!!, тобто симптоми !нсомн!! е проявом судинного ураження головному мозку також. Кр!м того, за класифшащею до порушень сну належать розлади дихання ув! сш (апное), що зараховаш до судинних фактор!в ризику, оскшьки супроводжуються г!покс!ею головного мозку. 1ншими словами, розлади сну вщграються важливу роль у патогенез! ! д!агностиц! початкових стад!й цереброваскулярно! патолог!!, а тому потребують в!дпов!дного л!кування.
При вегетативн!й дисфункци найб!льший дискомфорт пац!енту завдають саме психоемоцшш симптоми, що можуть тривати навпъ п!сля встановлення контролю над соматичними проявами. Тому в лшуванш ВСД активно застосовуеться психофармаколопчне лкуван-ня. Спектр протитривожних засоб!в дуже широкий: транкв!л!затори (бензод!азеп!нов! ! небензод!азеп!нов!), антиг!стам!нн! препарати, мал! нейролептики, седативш рослинн! збори, антидепресанти. Саме антидепресанти використовуються з 60-х роыв ХХ ст. для кушрування ешзоду та запобиання його повторенню переважно у зв'язку з !х ефектившстю при тривоз! незалежно в!д и типу. В!дпов!дно до сучасних погляд!в, до препарат!в першого вибору при хрошчнш тривоз! належать антидепресанти, а саме селективш !нг!б!тори зворотного захвату серотоншу (С1ЗЗС). Ця прихильшсть обумов-лена хорошою переносим!стю, тривалою ефективн!стю; поб!чн! ефекти зникають протягом першого тижня або внасл!док корекци дози препарату. Зазвичай симптоми тривоги проходять протягом одного-двох тижшв в!д початку прийому препарату [3, 9].
Бензод!азешнов! транкв!л!затори (БТ), у свою чергу, переважно використовують для кушрування гострих симптом!в тривоги ! не повинш застосовуватися б!льше
нiж 4 тижнi через загрозу формування синдрому залеж-ностi. Достатньо швидке досягнення протитривожного ефекту. Психотропш властивостi анксiолiтикiв реал!зу-ються через ГАМКерпчну нейротрансмiтерну систему. Через морфолопчну однорiднiсть ГАМКергiчних ней-ронiв у рiзних вщдшах ЦНС транквiлiзатори дшть на багато вiддiлiв нервово! системи, що i обумовлюе широкий спектр ефекпв, у тому числi й небажаних. Основними проблемами, що виникають тд впливом бензодiазепiнiв, е надмiрна седацiя, мiорелаксуючий ефект, пiдсилення ажитаци (парадоксальна реакцiя) та психiчна i фiзична залежнiсть [9].
Комбiнацiя С1ЗЗС та БТ використовуеться для най-бiльш ефективно! терапи тривожних розладiв при ВСД. Така комбiнацiя дозволяе швелювати iндуковану С1ЗЗС тривогу на початку л!кування у деяких хворих, краще переноситься перюд очiкування ефекту в!д антидепре-сантiв, пiдвищуеться комплайенс [4].
У той же час основш принципи лшування iнсомнiй включають: 1) лiкування причин, що викликають по-рушення сну (тривожнiсть, депрешя, синдром апное увi снi, порушення сечовипускання); 2) л!кування самого синдрому шсомни, що включае додержання гшени сну, медикаментозну терапiю, фiтотерапiю. Основш правила гшени сну полягають у дотриманш того ж самого часу вщходження до сну та пробудження, сон у тихш темнiй прохолоднш кiмнатi, якщо можливо, слiд виключити денний сон, вживання чаю, кави тощо за декшька годин до сну; сл!д зменшити фiзичне та розумове на-вантаження за 2—3 години до сну та виключити перегляд хвилюючих телепередач перед сном; можна перед сном приймати прохолодний душ або здшснювати прогулянку на свiжому повiтрi [1, 6].
Медикаментозне лiкування iнсомнiй повинно вщпо-в!дати таким вимогам: швидке настання сну, шдтримка достатньо глибокого сну, вщсутшсть постсомнотичних розладiв. Можуть застосовуватися снодшш (коротко!, середньо! та тривало! дп), бензодiазепiни (дiазепам, лоразепам, нiтразепам), антидепресанти. При засто-суваннi препаратiв, що впливають на сон (снодiйних засобiв), слiд обмежити вживання алкоголю та водшня автотранспорту [6].
Таким чином, для корекцп як вегетативних роз-ладiв, так i порушень сну рекомендуеться застосову-вати антидепресанти. Як клас препаратiв вони були створен з метою перш за все впливати на симптоми депресп, але за рахунок рiзних додаткових ефекпв використовуються для лiкування тривоги, больового синдрому, безсоння тощо. Щ ефекти в рiзних пред-ставникiв класу вираженi по-рiзному, що i обумовлюе вибiр того чи iншого препарату залежно в!д пере-важання пе! чи iншо! симптоматики у конкретного пашента. Наприклад, вплив на симптоми безсоння у рiзних представникiв класу коливаеться в!д в!д-сутностi впливу на якють сну, обтяження симптомiв iснуючого безсоння та здатностi !! викликати до вира-
женого снодшного впливу iз здатнiстю нормалiзувати формулу сну ^ таким чином, пiдвищувати схильнiсть до лiкування, оскiльки цей ефект настае ранiше за iншi (насамперед антидепресивний) [18]. Одним iз таких препаратiв е тразодон.
Тразодону пдрохлорид — похщне трiазолпiридину, за сво!ми фармакологiчними показниками належить до групи антагонiстiв серотонiнових рецепторiв (5НТ) i се-лективних iнгiбiторiв зворотного захвату серотоншу. Тразодон е антагошстом 5-НТ2А- i 5-HT2C-рецепторiв, а також антагошстом 5-HT1А-рецепторiв, iнгiбуе постсинаптичш а1- i пресинaпричнi a2-адренергiчнi рецептори [17].
Стушнь впливу тразодону на рецептори визначаеть-ся дозою препарату: доза, близька до 50 мг (25—100 мг), повнютю насичуе 5НТ2А-рецептори, суттево блокуе а1-адренорецептори i зв'язуе лише половину гiстaмiнових рецепторiв першого типу i дiлянок зворотного захвату серотоншу. Цього достатньо саме для виникнення се-дативного i снодiйного ефекту [24]. 6 спостереження, що застосування препарату саме на шч, перед сном, мае бтьший гiпнотичний ефект: швидше настае сон, змен-шуеться кiлькiсть пробуджень, покращуеться яюсть сно-видiнь та самопочуття при пробудженнi [25]. Крiм того, останш досл!дження показали, що 100 мг тразодону на нч не впливае на психiчнi показники [12]. Для отримання антидепресивного ефекту добова доза тразодону повинна становити щонайменше 150—300 мг, що дозволяе створити повне насичення переносниюв серотоншу [16].
З огляду на те, що тразодон (Тритпко) — це антидепресант, який е антагошстом рецепторiв серотоншу та шпбуе зворотний захват серотоншу синаптосомами головного мозку, його зараховують до полiфункцiонaльних психофармаколопчних зaсобiв. Так, тразодон показаний перш за все при депресп. Крiм того, тразодон широко застосовуеться як замшник бензодiaзепiнiв або снодшних зaсобiв, за рахунок анксюли-ичного та снодiйного ефекту. Даш, що отримаш з офiцiйних джерел, шдтверджу-ють його ефективнiсть у лшуванш генерaлiзовaного тривожного розладу, хрошчного больового синдрому, а також як анксюлпика у випадах алкогольно! чи бензодiaзепiново! зaлежностi [16].
Застосування тразодону сприяе збтьшенню загально! тривaлостi сну за рахунок зменшення ктькосп пробуджень уночi i скорочення тривалосп швидкого сну. За рахунок цього частково пом'якшуеться вплив фази швидкого сну на псих^чний стан людини ^ отже, посла-блюеться фактор, що е частою причиною виникнення депрес!!. На вщмшу в!д трициклiчних aнтидепресaнтiв тразодон не вкорочуе спокшну четверту фазу сну (рис. 1). Завдяки сво!м седативним i снод!йним ефектам препарат може використовуватися при лiкувaннi сташв !з п!двище-ною тривожн!стю, що часто супроводжуються безсонням. 6 даш ефективного застосування тразодону при безсонш недепресивного походження, у тому числ! у хворих з алкогольною, наркотичною ! бензод!азеп!новою залежн!стю.
Ефекгивн1сть сну (%) Загальний час сну (luiH) Загапьний перед сну (MiH) Пробудження(N) Пробудження до будильника (N)
1*
1
1*
1
1* □ Тразодон 100 мг (п = 11) J □ Плацебо (п = 11) Р < 0,05
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Рисунок 1. Оцнка н^ацй та пдтримки сну псля приймання 100 мг тразодону в пац1ент1в з ¡нсомн1ею при депресп
Також тразодон застосовують для л^вання порушень сну у посттравматичному перюд! Сл!д зазначити, що тразодон ефективний для зменшення тривоги i загального збудження у хворих iз деменцiею (у дозi 50—150 мг). Крiм того, препарат не впливае на еректильну функцш [16].
Тразодон у дозi 100 мг не впливае на частоту серцевих скорочень, систолiчний та дiастолiчний АТ у положенш стоячи або лежачи у людей похилого вку, але тривалий прийом препарату призводить до значимого зниження частоти пульсу й АТ. У зв'язку з а^адреноблокуючим ефектом тразодон може викликати поступальну гшо-тензiю, що необхщно мати на увазi при призначенш препарату пацiентам iз коливаннями АТ та враховувати при проведенш антигшертензивно! терапй' [12, 20].
З високим ступенем вiрогiдностi тразодон можна розглядати як альтернативу амприптилшу i нейролептикам першого i другого поколшня при лiкуваннi органiчних психосиндромiв, характерних для тривож-них станiв [16].
Можна говорити про доцтьшсть використання поль функцiонального антидепресанту Триттiко (тразодону) у комплексному лкуванш синдрому вегетативно! дисфунк-цй' з явищами шсомни, у тому числi на тш цереброваску-лярно! патолог!!, осильки препарат позитивно впливае на симптоми (тривога, депресивний настрш), що часто виражеш на початкових стадiях недостатностi мозкового кровообйу i корекцiя яких обумовлюе прихильнють до профтактичного лiкування (антигшертензивна, лшщко-регуюча, антитромботична терапiя тощо).
Список лператури
1. Артюхова М.Г., Шанаева И.А. Структура и особенности лечения нарушений сна у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // РМЖ. — 2010. — Т. 18, № 26. — С. 1573-1577.
2. Вегетативные расстройства (клиника, диагностика, лечение) / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 с.
3. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: Руководство для врачей / Под ред. В.Л. Голубева. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — С. 608-633.
4. Кадыков А.С., Манвелов Л.С., Шахпаронова Н.В. Хронические сосудистые заболевания головного мезга (дис-циркуляторная энцефалопатия). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
5. Пигарев И.Н. Висцеральная теория сна //Журнал высшей нервной деятельности. — 2013. — Т. 63, № 1. — С. 86-104.
6. Ранние клинические формы сосудистыхзаболеваний головного мезга: руководство для врачей/Под ред. Л.С. Манвелова, А.С. Ка-дыкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 344с.
7. Семенова Е.П., Пантелеева РА, Логинова Н.Н. Актуальные вопросы диагностики начальных форм сосудистых заболеваний головного мозга//Начальные формы сосудистой патологии нервной системы/Подред. проф. Е.П. Семеновой. — Горький, 1975. — С. 5-10.
8. Трошин В.Д. О систематизации начальных форм сосудистых заболеваний мозга / Под ред. проф. Е.П. Семеновой. — Горький, 1975. — С. 11-18.
9. Blazer D.G., Hughes D., George L.K. et al. Generalized anxiety disorder. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study / Eds. Robins L.N., Regier D.A. — NY: The Free Press, 1991. — P. 180-203.
10. Bradley T.D., Floras J.S. Sleep apnea and heart failure:part I: obstructive sleep apnea//Circulation. — 2003. — 107. — 1671-1678.
11. Bradley T.D., Floras J.S. Obstructive sleep apnoea andits cardio-vascularconsequences//Lancet. — 2009Jan 3. — 373(9657). — 82-93.
12. Branconnier R., Cole J. Effect of acute administration of trazodone and amitriptyline on cognitive, cardiovascular functions and salivation in normal geriatric subjects // J. Clin. Psychophar-macol. — 1981. — 1 (6). — P. 82s-88s.
13. Clarenbach C.A. et al. Is obstructive sleep apnea a risk faktor for diabetes // Discovery Med. — 2011.
14. CortelliP., Calandra-Buonaura G., CulebrasA. Autonomic dysfunction in sleep disorders // Originally released. — 2003. — July 21, last updated October 5, 2013.
15. Douglas Bradley T., Floras J.S. Sleep Apnea and Heart Failure Part II: Central Sleep Apnea.
16. Frecska E. Trazodone — its multifunctional mechanism of action and clinical use // Neuropsychopharmacol. Hung. — 2010. — № 12 (4). — P. 477-482.
17. Frazer A. Pharmacology of antidepressants // J. Clin. Psy-chopharmacol. — 1997. — 17 (2). — P. 2-18.
18. Obemdorfer S. et al. Effects of selectiveserotonin — inhibitors on objective and subjective sleep//Neuropsychobiology. — 2000. — 42. — P. 69-81.
19. Plantinga T.S., Johnson M.D., Scott W.K., van de Vosse E, VelezEdwardsD.R., Smith P.B, Alexander B.D., Yang J.C, KremerD, Laird G.M. et al. Toll-like receptor1 polymorphisms increase susceptibility to candidemia // J. Infect. Dis. — 2012. — 205. — 934-943.
20. SaJetu-Zyhlan G.M. et al. // Progress in Neuro-Psycho-pharmacology & Biological Psychiatry. — 2002. — 26. — 249-260.
21. Sleep Problems Linked To Decline in Brain Function With Age / By Janice Wood Associate News Editor Reviewed by John M. Grohol. — 2014 June 28.
22. Tasali E., Mokhlesi B., Van Cauter E. et al. Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes: interacting epidemics // Chest. — 2008. — 133. — 496-506.
23. Vinik et al. Diabetic Autonomic Neuropathy // Diabetes Care. — 2003. — 26. — 1553-1579.
24. Ware J.C. et al. Inaeased deep sleep after trazadone use: a double-blind placebo-controlled study in healthy young adults // J. Clin. Psychiatry. — 51 (Suppl. 9). — P. 18-22.
25. Wheatley D. Trazodone: alternative dose regimen and sleep // Pharmatherapeutica. — 1984. — № 9 (3). — P. 607-612.
Отримано 19.12.14 U
Трещинская М.А.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра неврологии № 1, г. Киев
ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ИНСОМНИИ НА ФОНЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ Резюме. В статье представлены современные взгляды на причины, патогенез и лечение нарушений сна у пациентов с вегетативными расстройствами на начальных стадиях нарушений мозгового кровообращения. Вегетативная дисфункция тесно связана с инсомнией, и поэтому поиск причин и лечение этих состояний неразрывно связаны. Существует консенсус относительно использования антидепрессантов как для коррекции симптомов вегетативной дисфункции, так и для улучшения качества сна. Тразодон зарекомендовал себя как препарат, достоверно уменьшающий симптомы тревоги и инсомнии, которые достаточно часто являются первыми и основными проявлениями начальных стадий цереброваскулярной патологии.
Ключевые слова: цереброваскулярная патология, вегетативная дисфункция, инсомния, тразодон, Триттико.
Trishchynska M.A.
National Medical Academy of Postgraduate Education Named after P.L. Shupyk, Department of Neurology № 1, Kyiv, Ukraine
WAYS TO OPTIMIZE TREATMENT IN INSOMNIA FOLLOWING CEREBROVASCULAR PATHOLOGY
Summary. The article presents modern views on the causes, pathogenesis and treatment of sleep disorders in patients with autonomic disorders at initial stages of disturbed cerebral circulation. Autonomic dysfunction is closely associated to insomnia syndrome, and so the search for the causes and treatment of these conditions are closely related too. There is a consensus on the use of antidepressants both to correct the symptoms of autonomic dysfunction and to improve the sleep quality. Trazodone proved itself as a drug significantly reducing symptoms ofanxiety and insomnia, which quite often are the first and main manifestations of the initial stages of cerebrovascular pathology.
Key words: cerebrovascular pathology, autonomic dysfunction, insomnia, trazodone, Trittico.
