CC BY
7TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL POLIFRACTURILOR PE PARCURSUL ANILOR 1970-2013: RETROSPECTIVE §I ACTIVITÂTIÎN CADRULIMSP SCTO
Victor GOIAN, Igor COÇPORMAC, Vasile TULBURE, AurelMUNTEANU, Aurelia SOLCANU,
IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie çi Ortopedie
Summary
Surgical treatment of polifractures over the years 1970-2013: review and activities within CHTO
The authors present their experience in the work of fixation of a consignment of 244 patients with multiple limb fractures treated in the Department of Orthopaedics and Traumatology of the Republican Clinical Hospital №1 over 15 years (1999-2013). It shows the development of osteosynthesis in the treatment of these patients during the last decades and the priority use of modern processes. The aim of the study was the assessment procedures of osteosynthesis and their evolution over the past few years in
the surgical treatment of patients with multiple fractures in department № 1 of the CHTO.
Keywords: multiple fractures, os-teosynthesis, surgical treatment in a single stage.
Резюме
Хирургическое лечение больных с множественными переломами: эволюция остеосинтеза в КБТО с 1970 по 2013 год
Авторы статьи анализируют собственный опыт хирургического лечения 244 больных с множественными переломами конечностей, лечившихся в первом отделении Клинической больницы травматологии и ортопедии на протяжении последних 15 лет (1999-2013). Описана эволюция методов остеосинтеза в больнице на протяжении предыдущих десятилетий и приемущества новых методик стабилизации отломков.
Ключевые слова: множественные переломы, остеосинтез, одноэтапный остеосинтез.
Material si metode
t
În fiecare an, în sectia nr. 1 a SCTO au fost trataÇi, în medie, câte 14 bolnavi cu polifracturi (numârul lor a variat între 11 si 33, numârul maxim de pacienti fiind înregistrat în anii 2008-2013).
Au fost studiate rezultatele tratamentului chirurgical a 244 de pacienti cu fracturi multiple, tratati în sectia № 1 a IMSP SCTO pe parcursul ultimilor 15 ani (1999-2013). Raportul bârba^i / femei a fost de 5:1. Majo-ritatea absolutâ (238 bolnavi) au constituit-o bolnavii transferal din alte instituai medicale. Toti pacientii au fost reexaminati clinic si paraclinic. În 115 cazuri au necesitat pregâtire preoperatorie; 235 dintre ei au fost operati într-o prizâ chirurgicalâ, iar 9 bolnavi - în 2 prize. Aceasta a depins de starea tesuturilor locale si de indicii parametrilor vitali ai pacientului în timpul interventiei chirurgicale.
Au fost efectuate 574 de osteosinteze cu utilizarea urmâtoarelor procedee:
• Osteosinteza cu plâci conventionale - 243
• Osteosinteza cu plâci blocate - 49
• Osteosinteza combinatâ - 50
• Osteosinteza cu tije zâvorâte - 98
• Osteosinteza cu fixatoare externe - 33
• Osteosinteza cu sururburi, brose, hoban - 101.
În structura interventiilor chirurgicale încâ mai prevaleazâ osteosinteza cu plâci conventionale, însâ pe parcursul ultimilor 5 ani numârul lor este în descrestere. În prezent, osteosinteza extremitâtii distale a femu-rului, extremitâtii proximale a humerusului, osteosinteza platoului tibial de tipurile B si C, a calcaneului se efectueazâ cu plâci blocate.
Osteosinteza combinatâ si cea zâvorâtâ au fost folosite, cu întrerupe-re în anii 2008 - 2009, când nu am putut utiliza amplificatorul de imagine. În anii ce au urmat, osteosintezele de diafizâ femuralâ, tibialâ si humeralâ au fost efectuate cu tije zâvorâte. Trebuie de mentionat câ din 148 de osteosinteze centromedulare, combinate sau zâvorâte, 119 au fost fâcute cu focar închis, sub ghidajul amplificatorului de imagine. Osteosinteza cu fixatoare externe a fost efectuatâ în fracturile deschise si ca supliment de fixare în unele fracturi de pilon si platou tibial. De asemenea, acestea sunt folosite în osteosinteza secventionalâ ca fixatoare provizorii, pânâ la stabilizarea stârii generale a bolnavului [10].
Osteosinteza cu suruburi a fost efectuatâ în fracturile de cotil, col femural, condil tibial si astragal. Brosele cu sau fârâ hoban au fost utilizate în fracturi de paletâ humeralâ, olecran, rotulâ, metatarsiene, calcaneu, radius. Tratamentul de recuperare functionalâ a fost început la a 2-a - a 3-a zi postoperatorie, fiind continuat în conditii de ambulatoriu. Datoritâ folosirii implanturilor moderne si asistentei perioperatorii anesteziologice calitative, durata medie de spitalizare a bolnavilor cu polifracturi a scâzut de la 31,5 zile (1998) la 17,0 zile (2013).
Evolufia osteosintezei în fracturile diafizare ale oaselor tubulare lungi
35
30
25
20
15 2
10
12
20
16
29
H Tija zâvorâtâ H Placâ blocata m Fixator extern
□ Osteosintezâ combnatâ
□ Placâ conventional
18
17
17
1
PHH
1
17
Figura 1. Humerus
30 25 20 15 10 5 0
25
18
13
□ Placa conventional ■ Fixator extern Œ Tija zâvorâtâ
□ Osteosintezâ combnatâ H Placâ blocatâ
Figura 2. Femur
60 50 40 30 20 10
30
14
10
23
42
Œ Tija zâvorâtâ S Placâ blocatâ
□ Fixator extern
□ Osteosintezâ combnatâ S Placâ conventional
12
19
20
15
11
21
ï2K
Figura 3. Tibie
În ultimii 3 ani, în osteosintezâ prevaleazâ pon-derea fixatoarelor moderne (tijele zâvorâte si plâcile cu stabilitate unghiularâ).
Discufii
Problema tratamentului eficient al pacien^ilor cu traumatisme multiple devine tot mai acutâ în toate târile. Aceste traumatisme sunt cauza principalâ a letalitâÇii persoanelor de 40-45 de ani, lâsând în urmâ maladiile oncologice, cardiovasculare si cele infectase. În SUA, zilnic îsi pierd via^a pe soselele federale circa 120 de persoane, iar mii de oameni sunt râni^i [4]. În anul 2012, în Federaba Rusâ s-au produs 200.000 de accidente, în care au fost traumatizate 250.000 persoane, dintre care 30.000 si-au pierdut via^a. Pe strâzile oraselor germane, în 2008 si-au pierdut via^a 695 de pietoni, al^i 33.733 s-au ales cu leziuni de diferitâ gravitate.
În Republica Moldova, în anul 2012 au suferit în urma accidentelor rutiere 3.951 persoane, au decedat 441 persoane [6]. În pofida eforturilor între-prinse în toate târile, gravitatea politraumatismelor creste, letalitatea ajungând la 40%, invalidizarea - la 25-45%. Cauza invalidizârii sunt leziunile aparatului locomotor, leziuni prezente la 70-80% din bolnavii cu politraumatisme [3, 5].
La noi în {arâ, problema tratamentului fracturi-lor multiple a fost abordatâ de câtre profesorul Vitalie Be^isor, în studiul finalizat în anul 1988 cu o lucrare de doctor habilitat, întitulatâ Particularitáfile evolufiei si tratamentul fracturilor multiple ale membrelor si consecinfele lor. În baza acestei lucrâri au fost editate 2 monografii: Fracturile multiple ale membrelor si consecinfele lor, în 1985, si Traumatismele craniocerebral grave, asociate cu leziunile aparatului locomotor, în 1990. Iar în 1995 au fost elaborate recomandârile metodice Principiile de bazá în diagnosticul si tratamentul politraumatizafilor.
Începutâ în a doua jumâtate a anilor '70, aceastâ lucrare a avut ca scop primordial elaborarea algorit-mului de tratament chirurgical al polifracturaÇilor. S-a început implementarea procedeelor de osteosintezâ cu fixatoarele externe Ilizarov, înlocuindu-se procee-dele mai vechi de tratament. Au fost elaborate principiile osteosintezei într-o singurâ etapâ chirurgicalâ a mai multor fracturi. În 1981, pentru prima datâ în Moldova a fost efectuatâ osteosinteza centromedu-larâ a ambelor femure în urgen^â, problemâ ce este discutatâ si astâzi de specialist [7].
Trebuie de men^ionat câ materialul clinic al lucrârii a fost adunat în sec^ia № 1 a IMSP SCTO. Pe parcursul anilor, multe procedee au fost ameliorate si perfec^ionate. De rând cu osteosinteza centro-medularâ s-au introdus metode de osteosintezâ combinatâ, s-a început utilizarea fixatoarelor mixte si a celor tijate. Toate aceste procedee îsi au meritul cuvenit si, gracie lor, zeci si sute de bolnavi si-au recuperat sânatatea si si-au reluat activitâ^ile. Iar rolul fixatorului extern a râmas si va fi mereu actual în tratamentul acestor bolnavi [8, 9, 10].
1
4
4
2
2
6
3
1
5
8
6
6
0
1
35
5
1
7
8
4
5
7
1
11
5
17
15
14
9
7
6
2
3
1
7
6
4
9
8
4
6
7
0
În deceniile trecute, osteosinteza corticalâ nu era populará, în primul rând, din cauza lipsei fixatoarelor calitative si, în al doilea rând, din cauza conceptului, care prevala atunci, de a trata aproape toate fracturile cu fixatoare externe. Utilizarea largâ a plâcilor corticale s-a început cu plâcile existente în dotare, trecându-se apoi la cele de conceptie si design AO. Gracie posibilitâÇilor tehnice apârute, începând cu anii 1996 - 2000 se utilizeazâ osteosinteza centromedularâ închisâ, la început combinatâ, apoi zâvorâtâ. În sfârsit, de rând cu utilizarea plâcilor conventionale, s-a început utilizarea plâcilor blocate. Mentionâm câ, la necesitate, plâcile conventionale vor fi utilizate si în continuare [11]. Studiul rezulta-telor tratamentului chirugical al polifracturatilor, pe parcursul ultimilor 5 ani, aratâ câ majoritatea oste-osintezelor centromedulare au fost fâcute cu focar închis, prevalând interventiile cu tije zâvorâte. De asemenea, creste numârul osteosintezelor cu plâci blocate prepoderent pentru sinteza fracturilor paraarticular. În fracturile intraarticulare ale epimetafizei distale a femurului, în anul 2013 au fost uilizate, în exclusivitate, plâcile blocate.
Rezultate obfinute
Bolnavii operati au fost examinati la intervalele de 3, 6 si 12 luni postoperatorii. Rezultatele au fost evaluate la 207 bolnavi (84,84%). Trei dintre ei au necesitat revizia plâgii postoperatorii din cauza he-matoamelor. Consolidârile lente s-au observat în 14 cazuri. Au necesitat reosteosintezâ 13 bolnavi, din cauza degradârii osteosintezei. Redori articulare au fost în 29 de cazuri, artroze posttraumatice de divers grad au avut 35 bolnavi. În 3 cazuri s-a propus operatie de fuziune articularâ, un bolnav a refuzat intervenga. Alti 3 bolnavi, cu necrozâ avascularâ de cap femural, au fost înscrisi în lista pentru artroplastie proteticâ de sold. Complicatiile postoperatorii au influentat rezultatul final la 21 de bolnavi (8,6%).
Concluzii
1. În Republica Moldova, cauza principalâ a traumatismelor multiple sunt accidentele de circulate, complexitatea lor crescând odatâ cu mârirea numârului de unitâti de transport si a vitezei de deplasare
2. Procedeele de osteosintezâ ale polifracturatilor, pe parcursul ultimelor decenii, au evoluat odatâ cu dotarea tehnicâ respectivâ, preferându-se, în ul-
timii 3-4 ani, osteosinteza centromedulara zavorata si osteosinteza cu placi blocate
3. Utilizarea procedeelor moderne de osteosinteza la polifracturati permite reducerea duratei inter-ventiilor chirurgicale, evitarea eventualelor complicatii septice si recuperarea timpurie a functiei.
Bibliografie
1. Бецишор В. К. Множественные переломы конечностей и их последствия. (Особенности течения и лечения). Кишинэу, Штиинца, 1985.
2. Корлэтяну М. А., Бецишор В. К., Бурунсус В. Д. Тяжелые сочетанные черепно-мозговые травмы и повреждения опорно-двигательной системы. Кишинэу: Штиинца, 1990.
3. Гришин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. Издательский дом «Азбука», 2004.
4. Heather A. Vallier, Dennis M. Super, Timothy A. Moor, and John H. Wilber. Do Patients With Multiple System Injury Benefit From Early Fixation of Unstable Axial Fractures? The Effects of Timing of Surgery on Initial Hospital Course. In: J. Orthopedics trauma, vol. 27, nr. 7, July, 2013.
5. Агаджанян В.В. Организационные проблемы оказания помощи пострадавшим с политравмами. В: Журнал «Политравма», № 1 (март), 2012.
6. Biroul National de Statistics al Republicii Moldova, 2012.
7. Robert V. O'Toole, Benjamin J. Lindbloom, Emily Hui, Amelia Fiasco, Henry Boateng, Michael O'Brien, Lastasha Murphy and Carol E. Coreland. Are Bilateral Femoral Fractures No Longer a Marker for Death? In: J. Orthopedics trauma, vol. 28, nr. 2, February, 2014.
8. Сысенко Ю. М. Роль чрезкостного остеосинтеза в системе комплексного лечения больных с множественными переломами костей. В: Журнал «Политравма», № 4, декабрь, 2011.
9. Seligson D., Maufrey C., Roberts C. S. External fixation in Ortopedic Traumatology, Springer, 2012.
10. Shabir Ahmed Dhar, Massud Iqbal Bhat. Damage Control orthopadics in patients with delayed referral to a tertiary care center: experience from a place where Composite Trauma Center do not exist. In: Journal of Trauma Management and Outcomes, 2008, nr. 2.
11. Richelle C. Takemoto, Michelle T. Sugi, Frederick Kummer, Kenneth J. Koval and Kenneth A. Egol. The Effects of Locked and Unlocked Neutralization Plates on Load Bearing of Fractures Fixed with a Lag Screw. In: J. Orthopedic Trauma, vol. 26, nr. 9, September, 2012.
Vasile Tulbure,
E-mail: tulbure@mail.md Tel. mobil: 079532662
