Artroplastia de şold în tratamentul fracturilor trohanteriene la pacienţii vârstnici Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

\

Filip GORNEA, Vasile STARJUN, Vitalie CHIRILÄ, Grigore DOGARU, Sergiu CIOBANU, Anatolie SOFRONI,

USMF Nicolae Testemtfanu, Catedra Ortopedie §i Traumatologie; IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie çi Ortopedie

ARTROPLASTIA DE §OLD ÎN TRATAMENTUL FRACTURILOR

TROHANTERIENE LA PACIENTII VÂRSTNICI

>

Summary

Hip arthroplasty in the treatment of trochanteric fractures in the elderly patients

Authors'experience in surgical treatment of 33 patients with trochanteric fractures with 3-rd age and positive effects obtained (84.7%) allowed them to conclude that hip arthroplasty in unstable trochanteric fractures in elderly patients at present is an alternative to optimize functional outcomes and prevention of many local and general complications.

Keywords: arthroplasty, prosthesis, trochanteric fracture.

Резюме

Эндопротезирование тазобедренного сустава в лечении пациентов пожилого возраста с вертельными переломами

Проведенное хирургическое лечение 33-м больным пожилого возраста с вертельными переломами, с положительным результатом лечения в 84,7% случаев, позволило сделать вывод о том, что эндопротезирование тазобедренного сустава при нестабильных вертельных переломах у пожилых пациентов на сегодняшний день является альтернативным методом лечения для улучшения движения в суставе и предупреждения множествa местных и общих осложнений.

Ключевые слова: артро-пластика, протез, вертельный перелом.

Introducere

Fracturile sectorului trohanterian, una dintre componentele importante din traumatismele soldului, de-a lungul timpului au fost într-o crestere continué. De exemplu, pe parcursul anului 1990, în lume s-au înregistrat 166 milioa-ne de bolnavi cu asemenea diagnostic si acest numär anual, la nivel mondial, creste rapid, cu o inciden^ de 626 milioane prognozatä pentru anul 2050 [1, 2, 3]. Acest fenomen se explicä prin cresterea speran^ei de via^á a oamenilor si majorarea numärului de cetá^eni cu vârsta de peste 70-75 de ani [4, 5].

Fractura trohanterianá la pacientul vârstnic, de regulé, devine adesea o mare problemä, deoarece ea este asociatä la acesti bolnavi cu un ansamblu de patologii concomitente, care pot fi sever agravate, acutizate de acest traumatism, fapt care poate cauza decesul suferindului în perioada apropiatä postraumatism ori pe parcursul evolu^iei traumatismului, sau apariÇia multor complica^ legate de regimul îndelungat de pat, hipodinamie, pozp vicioase la trac^ii, în imobilizare etc.

Din aceste considerente, tending contemporanä este aplicarea trata-mentului chirurgical acestor bolnavi, cu scopul ridicärii lor din pat si profilaxiei multor complica^ periculoase. Marea majoritate a acestor bolnavi cu fracturi trohanteriene sunt trata^i prin osteosintezä internä cu DHS, DHS si surub adicional, DCS, lamä-placä condilianä, tijä Gamma si altele. Cândva aceste forme de stabilizare au oferit posibilitatea de a scädea numärul celor deceda^i din cauza complica^iilor timpurii, totusi circa 20% din cei opera^i decedeazä în primul an postoperatoriu [2, 6]. De aceea, tratamentul acestor bolnavi rämäne discutabil, cu atitudini controversate ale diferitelor scoli sau autori [7, 8, 9].

Colapsul osos, pierderea stabilitä^ii fixärii suruburilor, degradarea fixa-toarelor etc. apar la pacien^ii vârstnici dupä osteosinteza internä a fracturilor trohanteriene, mai frecvent la pacientele vîrstnice cu os osteoporotic. Pentru a mobiliza mai repede acesti bolnavi, a permite mai timpuriu nmpovärarea membrului traumatizat, pentru a evita colapsul excesiv în locul fracturii, tot mai larg este propagatä efectuarea artroplastiei de sold în fracturele instabile trohanteriene [10].

În acest studiu, ne-am pus scopul de a evalua retrospectiv rezultatele func^ionale si cele clinice ale artroplastiei de sold, ca tratament primar al fracturii trohanteriene instabile la pacien^ii în vârstä.

Material si metode

t

În studiu au fost inclusi 33 de pacien^i vârstnici cu fracturi instabile ale sectorului trohanterian, trata^i în perioada 2009-2013 în sec^ia II a Spitalului Clinic de Traumatologie si Ortopedie prin artroplastie de sold. To^i acesti pacien^i au fost de vârstä peste 70 de ani (media - 77±1,2 ani), care înainte de traumatismul dat erau mobili, se autodeserveau, exercitau unele activitä^i în familie, al^ii (n=6) chiar îsi continuau activitatea profesionalä intelectualä. Drept criteriu de excludere au servit pacien^ii imobili din diverse cauze, cu fracturi patologice, inoperabili din cauza comorbiditä^ilor, cei cu fracturi tro-hanteriene stabile, cärora le era indicat tratamentul ortopedic.

În perioada preoperatorie, au fost studiate tipul fracturii, problemele comorbiditä^ilor, determinate ümpreunä cu medicul-internist, cu neurolog si

anesteziologul ce activeazä în sec^ie. Din numärul total de pacien^i (n=33), au predominat femeile (n=22) cu vârsta medie de 79±1,2 ani, iar la bärba^i (n=11) vârsta varia de la 70 la 84 de ani (75±2,8 ani).

Preponderent (n=20) au fost înregistrate fracturi la membrul pelvin stîng, altele (n=13) - pe dreapta. Toate fracturile la pacien^ii acestui lot au fost instabile (în clasificarea Evans): tipul III - 2; tipul IV - 12; tipul V - 19 cazuri.

În primele 24-48 de ore post-traumatism, au fost interna^ numai 7 pacien^i, iar majoritatea (n=26) au fost transferal din alte instituai medicale raionale la 8-10 zile dupä accidentare (n=24), cäde-re de la propria mäl^ime în condi^ii casnice (odaie, bucätärie, ogradä etc.) sau în stradä. To^i sufereau de un sir de maladii cronice: cardiovasculare (n=28), pulmonare (n=17), hepatopancreatice (n=15), urogenitale (n=11), endocrine (n=15). Bolile enumerate necesitau o perioadä de examinare preoperatorie, consultaba altor specialist (internist, cardiolog, hepatolog, nefrolog, edocrinolog, neurolog) si o pregätire prechirurgicalä timp de 4-5 zile, fapt care si a constituit perioada de spitalizare în clinicä pänä la operate egalä cu 4-5±1,2 zile. Studierea minu^ioasä a tabloului radiologic anteroposterior a ambelor articulaÇii ale soldului (efectuate cu distança tubului de la obiect 115 cm) si inciden^ei laterale a soldului cu fractura trohanterianä, constituirea obligatorie a plenningului preoperatoriu, cu determinarea dimen-siunilor aproximative ale implanturilor, ulterioara lor pozi^ie si offsetul posibil, fapt care ne-a permis pregätirea si o înzestrare optimalä pentru o efectuare corectä a artroplastiei fiecärui pacient.

Au fost aplicate urmätoarele implanturi:

- protezä Zimmer totalä cimentatä - 6 pacien^i;

- protezä Zimmer bipolarä cimentatä - 10 cazuri;

- protezä Zimmer bipolarä necimentatä - 2 pa-

cien^i;

- protezä cervicocefalicä (monopolarä) MOORE

- 15 bolnavi.

Interven^iile au fost efectuate de aceeasi echipä chirurgicalä, pacientul fiind în decubit lateral, cu utilizarea abordului anterolateral. Osteotomia bazei cervicale la 450 s-a efectuat la nivelul determinat pe plenning, cu pästrarea tuturor fragmentelor vascu-larizate. O atente deosebitä se acordä gradului de implicare a componentelor sectorului trohanterian în fracturä, capacitä^ii elementelor restante integre de a asigura stabilitatea componentului femural al protezei. În cazurile de gravä cominutivitate a frac-turii (n=23), a fost necesarä reconstruya sectorului trohanterian, îndeosebi a corticalei mediale (n=10). Pentru aceasta, din por^iunea proximalä se sec^io-neazä fragmentul necesar (de regulä, triunghiular),

se perforeazä prin el un canal, se trece firul metalic cu care se fixeazä cätre femur prin cercleaj (cu raspa instalatä provizoriu în canalul medular dupä prepa-rarea lui pänä la dimensiunile necesare pentru tija aleasä). În alte cazuri (n=2), acest fragment temporar s-a fixat de cel al marelui trohanter cu brose numai prin stratul cortical, färä implicarea în acest proce-deu a canalului medular. Stabilizarea fragmentelor marelui trohanter la finalul interven^iei (n=11) s-a efectuat cu 2-3 brose si hobanä metalicä.

În absoluta majoritate a cazurilor (n=31), implanturile aplicate au fost cimentate, ac^iune argumentatä prin gradul avansat de osteoporozä a sectorului femurului proximal, precum si prin com-plexitatea si instabilitatea fracturii. A fost utilizat cimentul PALAMED, cimentul medical Fix 1, ultimul având si o prioritate prin duratä mai extinsä pänä polimerizeazä (=4-5 minute), timp necesar pentru o mai bunä instalare a fragmentelor osoase în jurul tijei implantate, o men^inere perfectä a lor pänä la solidarizarea cimentului aplicat.

Pe parcursul suturii plägii, instaläm în camera protezei si sub fascia latä drenul dublu aspirator, aplicäm obligatoriu o suturä a fasciei late de apexul marelui trohanter în pozi^ie de maximä rotate in-ternä a coapsei (la noi numit procedeul Antonescu, preluat de la renumitul academician ortoped bucu-restean) pentru profilaxia luxaÇiei capului protezei în perioada timpurie (3-4 säptämäni) postoperatorii. Bandajul compresiv pe tot membrul operat pentru o perioadä de 6-8 zile, gheatä antirotatorie pentru 2 zile, anticoagulantele (fraxiparinä, clexan etc.) sunt obligatorii pentru to^i cei opera^i prin artroplastia de sold.

Utilizarea antibioticelor profilactice sunt obliga-totii intravenos (cefalosporine - zinacef, ceftriaxon, cefuroxim etc.) la începutul anesteziei, apoi pe parcursul a 3-5 zile postoperatorii.

Postoperatoriu toti pacien^ii, dupä consultaba fizioterapeutului, au urmat 3-5 proceduri de RUS, efectuarea miscärilor în sold, genunchi ale membru-lui operat din primele zile postoperatorii, cu regim de pat pänä la diminuarea naturalä a sindromului algic (4-5 zi postoperatorie), apoi pacientul se ridica din pat în cadru, cârje, cu povara dozatä la început (3-4 säptämäni), apoi si totalä pe membrul operat prin artroplastie de sold cimentatä.

Dupä externarea din clinicä, pacien^ii au fost examina^ la 2-6-12 luni, cu un control radiologic, cu aprecierea rezultatelor dupä scorul Harris, pentru activitatea si conduita ulterioarä.

Rezultate

Pentru acesti 33 de pacien^i înrolati în studiu, au fost utilizate proteze Zimmer totale cimentate (n=6),

bipolare cimentate (n=10), necimentate (n=2), cer-vicocefalicä MOORE cimentatä (n=15). Artroplastia totalä a fost efectuatä pacienÇilor care pânä la traumatizare sufereau de coxartrozä gr. II-III ideopaticä, cu implicare severä în procesul patologic a cotilului. În celelalte cazuri (n=27), fractura trohanterianä a determinat necesitatea artroplastiei.

Timpul mediu (în minute) necesar pentru efec-tuarea artroplastiilor a fost: în cea totalä - 124±16 minute, în bipolarä, monopolarä cimentatä - 90±1,2, iar în cea bipolarä necimentatä - 86±7,3 minute.

Media de hemotransfuzie necesarä pe parcursul intervenÇiilor chirurgicale a fost de 253±30,6 ml si a preparatelor sângelui - plasmä - de 250±28,5 ml, pentru a compensa hipovolemia intra- si postope-ratorie.

Durata medie de spitalizare a fost de 15±1,2 zile, din cele preoperatorii 4 -5 zile ±1,2 zile, si 11 zile ±1,1 postoperatorii.

Dintre complicarle postoperatorii, mentionäm cä au avut loc 2 decese - peste 10 si 12 zile postoperatorii, deja în perioada de recuperare functionalä, din cauza tromboemboliei pulmonare.

Într-un caz a avut loc luxaÇia capului protezei totale Zimmer la o pacientä de 75 de ani dupä 11 luni de la operare, din cauza cäderii pe acest sold. S-a rezolvat prin spitalizare si reducerea ortopedicä a luxaÇiei, cu imobilizare prin gheatä derotantä timp de 4 säptämâni.

În perioada postoperatorie, la pacientele cu în-ceput de escare (n=3) sau pe parcursul tratamentului (n=1) aceste complicaÇii au fost vindecate datoritä mobilizärii timpurii postoperatorii, optimizärii pro-cesului de îngrijire. Complicate septicä superficialä (fistulä de ligaturä) a avut loc la o pacientä de 80 de ani peste 2,5 luni dupä operate, care a fost tratatä în secÇia de complicaÇii septice (V).

Rezultatele clinico-radiologice la distantä au fost studiate la 30 pacienÇi si apreciate prin scorul Harris, constituind în medie 80,3±4,9 puncte:

- bune (70-90 puncte) - 11 pacienÇi;

- satisfäcätoare (50-70 puncte) - 17 bolnavi;

- nesatisfäcätoare (sub 50 puncte) - 3 pacienÇi.

Dintre cei 3 pacienÇi cu rezultate nesatisfacätoa-

re, la 2 s-a constatat limitarea volumului miscärilor în sold (osificare masivä periproteticä Brooker III). Alt pacient din cauza släbiciunii generale (ictus suportat peste un an), nu se ridica din pat.

Discufii

Datele contemporane [10, 11] si propria expe-rientä ne conving cä mulÇi pacienÇi cu fracturi troha-nteriene instabile pot fi tratati cu succes prin fixaÇie internä (fixator dinamic DCS, DHS, placä-surub, la-mä-placä, tijä Gamma etc.), desi tehnica chirurgicalä

adesea nu este simplâ si regimul postoperatoriu nu întotdeauna asigurâ o dinamizare timpurie a bolna-vului pentru prevenirea multor complicaÇii. Mai mult, rata insucceselor creste (pânâ la 56%) la bolnavii cu fracturi grav cominutive, cu o fixare suboptimalâ, cu o calitate slabâ a osului osteoporotic la pacienÇii în vârstâ [6, 11].

Din acest motiv, tratamentul chirurgical prin artroplastie de sold al pacientului vârstnic cu frac-turâ instabilâ trohanterianâ este propagat tot mai insistent de mulÇi autori [11, 12]. Dar sunt si adepÇi al continuârii osteosintezei interne la bolnavii vârstnici [13], motivaÇia de bazâ fiind rata mare a mortalitâ^ii postoperatorii (15%) dupâ artroplastie.

Modesta noastrâ experienÇâ confirmâ atitudi-nea chirurgicalâ prin artroplastie de sold în fracturile trohanteriene instabile la pacientul vârstnic, deoa-rece proteza totalâ bipolarâ sau monopolarâ prin mantia suficientâ ce fixeazâ cupa protezei, precum si tija în axul femural sunt capabile sâ transmitâ stresul de greutate direct la osul coxal periprotetic, la diafiza femuralâ, ocolind zona posteromedialâ a femurului proximal. Mai mult chiar, prin reconstruct sectorului trohanterian se consolideazâ fragmentele trohanteriene, cu refacerea capitalului osos, fapt expus si de alÇi autori [14].

Concluzii

1. Artroplastia de sold, preponderent cimen-tatâ, este o alternativâ în alegerea modalitâÇii de tratament chirurgical al pacienÇilor vârstnici cu fracturi trohanteriene instabile, care asigurâ o reabilitare funcÇionalâ timpurie si prevenirea multor complicaÇii imobilizatoare.

2. Pentru efectuarea acestei intervenÇii chirurgicale cu rezultat programat efectiv, trebuie apreciate cu mare resposabilitate indicaÇiile si mai ales contraindicaÇiile. La fel, este necesarâ o echipâ chirurgicalâ care posedâ aceastâ tehnicâ de exigenÇâ, cu o duratâ scurtâ, cu prevenirea maximâ a compli-caÇiilor trombotice, infecÇioase.

Bibliografie

1. Kannus P., Parkkari J., Sievanen H., Heinonen A., Vuori I., Jarvinen M. Epidemiology of hip fractures. In: Bone, 1996; nr. 18, p. 57-63.

2. Koval K.J., Zuckerman J.D. Hip fractures are an increasingly important public health problem. In: Clin. Orthop. Relat. Res., 1998; nr. 348, p. 2.

3. Rockwood P.R., Horne J.G., Cryer C. Hip fractures: A future epidemic? In: J. Orthop. Trauma, 1990; nr. 4, p. 388-393.

4. Frandsen P.A., Kruse T. Hip fractures in the county of Funen, Denmark: Implications of demographic aging and changes in incidence rates. In: Acta Orthop. Scand., 1983; nr. 54, p. 681-686.

5. Hedlund R., Lindgren U. Trauma type, age, and gender as determinants of hip fracture. In: J. Orthop. Res., 1987; nr. 5, p. 242-246.

6. Cobelli N.J., Sadler A.H. Ender Rod versus. Compression Screw Fixation of Hip Fractures. In: Clin., Orthop., 1985; nr. 201, p. 123-129.

7. Esser M.P., Kassab J.Y., Jones D.H.A. Trochanteric Fractures of the Femur. A Randomised Prospective Trial Comparing the Jeweu Nail-Plate with the Dynamic Hip Screw. In: J. Bone Joint. Surg., 1986; nr. 68-B (4), p. 557-560.

8. Rodop O., Kiral A., Kaplan H., Akmaz I. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures. In: Int. Orthop., 2002; nr. 26, p. 233-237.

9. Kyle R.F., Cabanela M.E., Russell T.A., Swiontkowski M.F., Winquist R.A., Zuckerman J.D., Schmidt A.H., Koval K.J. Fractures of the proximal part of the femur. In: Instr. Course Lect., 1995; nr. 44, p. 227-253.

10. Haidukewych G.J., Israel T.A., Berry D.J. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur. In: J. Bone Joint. Surg. Am., 2001; nr. 83, p. 643-650.

Summary

Personal experience in surgical treatment of acromio-clavicular dislocation

In recent years, literature draws attention to the restoration of the coraco-clavicular ligaments in acromioclavicular traumatism. The aim of the study was to propose a surgical treatment methods, with plasty of coraco-clavicular ligaments with nerezorbabile wires, which is an minimally invasive, short-term method generating a small number of postoperative complications.

Keywords: clavicle, acromion, coraco-clavicular ligaments.

Резюме

Личный опыт хирургического лечения при вывихах акромиального конца ключицы

В последние годы, данные литературы обращают внимание на восстановлении клювовидно-ключичной связки при травмы акромиально-ключичного сустава. Целью данного исследования явилось изучение эффективности предложенного малоинвазив-ного хирургического метода лечения - пластики клювовидно-ключичной связки с нерассасывающи-мися нитями, который является малоинвазивным, кратковременным и с небольшим количеством послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: ключица, акромион, лопаточно-ключичный сустав.

11. Rodop O., Kiral A., Kaplan H., Akmaz I. Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures. In: Int. Orthop. 2002; nr. 26, p. 233-237.

12. Waddell J.P., Morton J., Schemitsch E.H. The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur. In: Clin. Orthop. Relat. Res., 2004; nr. 429, p. 49-53.

13. Berend K.R., Hanna J., Smith T.M., Mallory T.H., Lom-bardi A.V.Artroplastia de §old acut pentru tratamentul fracturilor intertrohanterice la virstnici. In: J. Surg. Orthop. Adv., 2005, nr. 14 (4), p. 185-189.

14. Chan K.C., Gill G.S. Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochanteric fractures. In: Clin. Orthop., 2000; nr. 371, p. 206-215.

Grigore Dogaru

IMSP SCTO, bd. §tefan cel Mare 190

Mob. 069728759,

E-mail: grdogaru@gmail.com

Vasile TULBURE,

Spitalul Clinic de Traumatologie çi Ortopedie

În pofida numârului mare de cercetâri expuse în literatura de specialitate, nu existâ, pânâ în prezent, o opinie definitivatâ privind metoda optimâ de tratament al luxaÇiei acromioclavicular (LAC). Acest fapt se explicâ prin prezen^a diferitelor tipuri de leziuni ale aparatului ligamentar si a unor dezavantaje ale metodelor de tratament utilizate, cele mai importante dintre care sunt: fixarea instabilâ a claviculei dupâ reducere, imposibili-tatea efectuârii tratamentului functional etc.

Cu toate acestea, este cunoscut faptul câ metoda de bazâ în tratamentul LAC de gradele IV, V, VI, dupâ Rokwood si Green, este cea chirurgicalâ. În gradul III de traumatism, pârerea autorilor se disperseazâ: 50% dintre acestia considerâ necesar de a interveni prin tratament chirurgical, al^ii pledeazâ pentru terapia conservativâ [2, 5, 6]. Cercetârile contemporane sus^in câ, în medie, în 17% cazuri se atestâ rezultate postoperatorii nesatisfâ-câtoare, astfel încât, în urma propriei cercetâri, autorii pledeazâ pentru necesitatea perfec^ionârii tacticii si metodelor de tratament al articula^iei acromioclavicular (AAC) [4, 6]. În prezent sunt cunoscute peste 60 de metode chirurgicale, cu folosirea implanturilor rigide pentru stabilizarea AAC, ce conduc la dereglarea biome-canicâ a umârului, în rezultatul câreia apar deteriorâri de implanturi sau slâbirea si migrarea acestora (de exemplu, a broselor) [1, 7]. Acest fapt necesitâ repetarea interven^iei, pentru extragerea implanturilor.

EXPERIENTA PROPRIE ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL

AL LUXATIEI ACROMIOCLAVICULARE

> _

. Introducere