Evaluarea diferitelor tipuri de fixatori în tratamentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

л

EVALUAREA DIFERITELOR TIPURI E FIXATORI ÎN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR HUMERUSULUI PROXIMAL

Vitalie CHIRILÀ,

Universitatea de Stat de Medicina çi Farmacie Nicolae Testemitanu

Summary

Evaluation of different types of fixatorsr in the surgical treatment of proximal humerus fractures

The study was conducted to evaluate the comparative fixators in surgical treatment ofproximal humerus fractures with metal plates in the „T", „L", „DCP" and with K-wires in two planes and metalic tensoin band and functional results obtaned at the distance taking into account the patient's age grade and tipe of lession. Plate fixations although „revived" the surgical treatment of proximal humerus fractures, in contrast has not provided adramatic improvement of remote results. We proposed and implemented ostheosynthesis surgical method with K-wires and metalic tension band in proximal humerus fractures, which allowed us toperforme a bone ostheosyn-theze both qualitativelyas well as sustainable osteosinteze but also elastic osteoporotic bone without bone degradation where massive and rigid implants are not aplicable with enhanced remote functional results.

Key words:proximal humerus fractures, elasticfixation, plates fixation.

Резюме

Оценка различных типов фиксаторов в хирургическом лечении переломов проксимального отдела плечевой кости

Исследование было проведено для сравнения лечения переломов проксимального отдела плечевой кости металлическими пластинами „Т", „L", DCP и спицами с добавлением натянутой проволоки, а также функциональных результатов полученных на расстоянии, принимая во внимание возраст больного, степень и тип повреждения. Остеосинтез с использованием пластин, хотя и „возродил" хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости, не представил резкое улучшение функциональных результатов. Мы предложили и реализовали хирургический метод остеосинтеза спицами и натянутой металиче-ской проволокой, что позволило нам получить устойчивый и гибкий остеосинтез переломов проксимального отдела плечевой кости на качественной костной ткани, а также с остеопорозом без повреждения костной ткани там, где массивные и жесткие импланты не находят применения, с улучшением функциональных результатов на расстоянии.

Ключевые слова: переломы проксимального отдела плечевой кости, остеосинтез пластинами, эластичный остеосинтез.

Introducere

Tratamentul chirurgical, aplicat astâzi pe larg în fracturile humerusului proximal, este o metodâ con-temporanâ de terapie §i înlocuieçte treptat tratamentul conservator, care adesea este utilizat ca primâ linie terapicâ fârâ a se tine cont de indicatiile strict chirurgicale. Tratamentul chirurgical este indicat în fracturile instabile ale humerusului proximal, iar starea tesuturilor moi este un factor determinant în atribuirea gradului de instabilitate. În fracturile instabile fragmentele se mi§ca independent unele fatâ de altele, fapt ce poate fi confirmat prin examenele clinic §i radiologic. Instabilitatea la nivelul fracturii a unuia dintre cele 4 mari fragmente cauzeazâ aparitia durerii §i întârzierea consolidârii, consecintele fiind imobilizarea îndelungatâ §i rezultate functionale la distantâ nesatisfâcâtoare. Fracturile intraarticular cu deplasare, ca cele ale colului anatomic, frecvent se terminâ cu necroza avascularâ a capului humeral. Fracturile instabile de humerus proximal sunt deci net diferite de fracturile stabile §i necesitâ efectua-rea tratamentului chirurgical [4, 6, 9].

Introducerea osteosintezei cu plâci în tara noastrâ a îmbunâtâtit semnificativ tratamentul fracturilor humerusului proximal, aceasta fiind o metodâ de fixare internâ a fracturilor din aceastâ zonâ importantâ a corpului omenesc. Dintre plâci, pentru osteosinteza fracturilor humerusului proximal cel mai frecvent sunt folosite: placa T, placa în L §i placa DCP (Dinamic Cortical Plate). Osteosinteza cu plâci este recomandatâ la pacientii tineri cu os calitativ sau la pacientii vârstnici activi, iar scopul tratamentului este reconstructia anatomica si stabilizarea fermâ osoasâ, prevenirea dislocârii tuberozitâtilor, pentru a evita compromiterea functiei articulare pe termen lung [3-6, 9].

Utilizarea pe larg a plâcilor în tratamentul chirurgical al humerusului superior ridicâ §i o serie de întrebâri, care se regâsesc în literatura de specialitate [1, 2] §i tin de regulile de bazâ ale osteosintezei, cum ar fi fixarea stabilâ pe os osteoporotic, precum §i mobilizarea precoce, pentru îmbunâtâtirea rezultatelor la distantâ în cazul persoanelor vârstnice cu os „necalitativ".

Fracturile humerusului proximal Neer cu 3 §i 4 pârti, fracturile colului anatomic humeral, în special la pacientii vârstnici, nu permit o fixare stabilâ a fragmen-telor cu fixatoare rigide de tipul plâcilor §i §uruburilor, din cauza cominutiei §i osteoporozei osoase. Astfel, rata pseudartrozelor, neconsolidârilor §i a necrozei aseptice

de cap humeral este de 12%-34% pentru fracturile cu 3 pârti §i de 41%-59% pentru fracturile cu 4 pârti. Deoarece acest tip de fracturi afecteazâ preponderent pacientii vârstnici pe fond de osteoporozâ, adesea în combinatie cu leziunea coafei rotatorii, rezultatul postoperator poate fi foarte imprevizibil. Astfel, o di-sectie largâ a tesuturilor deja traumatizate, precum §i utilizarea implantelor rigide masive cresc foarte mult riscul aparitiei necrozei capului humeral. Indicatia majorâ râmâne utilizarea unor fixatoare elastice, dar care ar asigura o fixare stabilâ §i ar limita traumatizarea intraoperatorie a tesuturilor §i formatiunilor adiacente fracturii humerusului proximal [2].

În aceste cazuri [7], este indicatâ fixarea com-ponentelor fracturii cu fixatoare elastice (bro§e, tije elastice centromedulare, suturi transosoase). Un singur fixator nu îndeplineçte însâ conditiile necesare pentru a asigura o stabilitate bunâ. Pentru aceasta am dezvoltat tehnica de fixare internâ prin îmbina-rea a 4 bro§e introduse în 2 planuri, completate cu bandâ metalicâ de tensiune, care create stabilitatea osteosintezei, fapt pe care l-am demonstrat §i prin studii biomecanice. Este o tehnicâ chirurgicalâ des-chisâ, utilizatâ în tratamentul fracturilor instabile de humerus proximal Neer cu 2-3-4 pârti.

Tehnica dezvoltatâ §i propusâ de noi asigurâ o traumatizare minimâ a structurilor anatomice din zona fracturii. Am utilizat-o preponderent în fracturile complicate de humerus proximal, cum ar fi cele Neer cu 3-4 pârti, adesea asociate cu luxatia capului humeral, dar §¡ în fracturi mai simple, pentru a compara rezultatele obtinute la distantâ atât pentru fixarea rigidâ cu fixatoare deja consacrate în tara noastrâ (plâci metalice, §uruburi), cât §i pentru metodele în curs de dezvoltare §i implementare.

Scopul lucrârii

Scopul urmârit pe tot parcursul studiului a fost completarea §i perfectionarea osteosintezei în fracturile grave ale humerusului proximal, utilizând implantele elastice fie ca fixator de bazâ al fragmentelor (osteosinteza cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune), fie ca fixator aditional în fracturile osteosintetizate cu implante rigide (osteosinteza cu plâci completatâ la fixarea tuberculului mare cu 2 bro§e §i fir metalic). La fel, am urmârit evaluarea comparativâ a rezultatelor tratamentului chirurgical cu plâci metalice T, L, DCP §i a osteosintezei cu bro§e în douâ planuri §i bandâ metalicâ de tensiune, tinându-se cont de vârsta pacientului, de gradul §i tipul leziunii, precum §i a rezultatelor obtinute postoperator la distantâ.

Materiale fi metode

Studiul a fost realizat la baza clinicâ a Catedrei de Ortopedie §i Traumatologie a Institutiei Medico-

Sanitarâ Publice Spitalul Clinic de Ortopedie §i Traumatologie al Ministerului Sânâtâtii din R. Moldova în perioada 2000-2009, pe un lot de 262 de pacienti cu fractura humerusului proximal, care au fost tratati exclusiv prin metode chirurgicale.

Materialul de studiu l-am împârtit în douâ loturi: lotul I a cuprins 200 de pacienti cu fractura humerusului proximal, cârora li s-a efectuat osteosinteza cu plâci, §i lotul II, compus din 62 de pacienti, care au fost tratati chirurgical cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune.

Pe parcursul evaluârii §i a tratamentului au fost determinati urmâtorii parametri: vârsta, sexul, tipul de fracturâ conform calsificârii Neer, mecanismul de producere a fracturii, timpul de la traumatism pânâ la efecuarea tratamentului chirurgical în clinicâ, gradul de osteoporozâ la 16 pacienti, distributia pacientilor tratati chirurgical pe ani, tipul de fixator utilizat pentru osteosinteza fracturilor de humerus proximal, durata §i tipul imobilizârii folosite postoperator, durata spitalizârii, prezenta complicatiilor, analiza rezultatelor la distantâ §i altlele.

În studiu, pentru diagnosticare §i tratament a fost folositâ pentru ambele loturi de studiu cla-sificarea propusâ de Ch. Neer în anul 1970. Este o clasificare acceptatâ de marea majoritate a speciali§-tilor, se bazeazâ pe relatarea anatomiei fortelor biomecanice rezultate în urma deplasârii fragmentelor fracturate.

Pentru lotul I de pacienti operati prin aplicarea de plâci se denotâ o frecventâ sporitâ a fracturilor humerusului proximal Neer cu 2 pârti - 128 (63,5%) cazuri, din care fracturi pure 113 (56%) cazuri §i fracturi-luxatii - 15 (7,5%) cazuri, urmate la mare distantâ de fracturile Neer cu 3 pârti - 56 (28%) cazuri, unde fracturi pure au fost 41 (20,5%), fracturi-luxatii

- 15 (7,5%) cazuri; fracturi Neer cu 4 pârti - 16 (8%) cazuri dintre care 7 (3,5%) cazuri pure, 9 (4,5%) ca-zuri asocitate cu luxatia. Fracturi pure cu deplasarea fragmentelor au fost 161 (80,5%) §i fracturi-luxatii

- 39 (19,5%).

Pacientii din lotul II de studiu, operati cu aplicare de bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, au fost grupati folosindu-se clasificarea Neer (1970), care ne-a permis sâ selectâm pacientii conform datelor obtinute. Bolnavii cu fractura humerusului proximal Neer cu 2 pârti sunt cei mai numeroçi - 36 (58,06%) cazuri, din care: fracturi pure - 28 (45,16%) cazuri, fracturi-luxatii - 8 (12,90%) cazuri. Fracturile Neer cu 3 pârti urmeazâ numeric cu 22 (33,33%) cazuri: fracturi pure - 13 (20,97%) cazuri, iar fracturi-luxatii

- 9 (14,52%) cazuri. Fracturile cu frecventa cea mai redusâ sunt cele Neer cu 4 pârti - 4 (6,45%) cazuri: fracturi pure - 2 (3,22%) §i 2 (3,22%) cazuri cu frac-turâ-luxatie.

În functie de tipul fixatorului folosit pentru osteosintezâ, din totalul de 262 de pacienti tratati chirurgical, osteosinteza fracturilor humerusului proximal a fost efectuatâ:

• cu plâcâ T - 180 (68,70 %) de pacienti;

• cu placâ L - 14 (5,34 %) cazuri ;

• diferite tipuri de plâci completate cu bro§e §i hoban - în 6 (2,29%) cazuri;

• osteosinteza cu 4 bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune - 62 (23,66%) de pacienti (tabelul 1).

Tabelul 1

Tipurile de osteosinteza utilizate în tratamentul chirurgical al humerusului proximal

Rezultatele tratamentului chirurgical aplicat pacientilor cu fractura humerusului proximal au fost evaluate dupâ Scorul C.R. Constant §i A.H. Murley, care au propus referintele pentru scor în anul 1987, fiind imbunâtâtit de Fabre T., Piton C., Leclouerec G., Gervais-Delion F., Durandeau A. [7], care l-au completat cu gradare în 1999. Acest scor se bazeazâ pe evaluarea clinicâ a volumului deplin al miçcârilor în articulatia umârului §i asigurâ interpretarea rezulta-telor la distantâ.

Din tabelul 2 se observâ câ la distantâ întreg lotul de pacienti operati cu plâci, care s-au prezentat la control, a fost evaluat în medie la 30,1±8,22 luni postoperator, bârbatii având o medie de 35,47±9,10 luni de la interventie, iar femeile - de 25,69±7,48 luni.

Tabelul 2

Rezultatele la distantâ pentru pacientii operati cu aplicarea diferitelor tipuri de plâci

Nota: * - p>0,05; ** - p<0,05; *** - p<0,01; **** - p<0,001

Rezultatul final la distantâ la pacientii de sex masculin incluçi în studiu de asemenea se încadreazâ în limita medie de 79,21±17,48 puncte, ceea ce cores-punde rezultatelor bune din scorul Constant §i Murley. Rezultatul functional la distantâ pentru femeile incluse în studiu a fost în medie de 74,39±14,78 de puncte, care corespunde rezultatelor bune conform aceluiaçi scor.

Pe întreg lotul de studiu, la distanta medie de 30,11±8,22 luni scorul Constant §i Murley este de 76,57±17,07 puncte - rezultate bune. În cazul tuturor tipurilor de plâci folosite în osteosinteza humerusului proximal se observâ o prevalentâ a rezultatelor pozitive la distantâ.

Pentru pacientii lotului II de studiou, operati cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, rezultatele la distantâ au arâtat câ bârbatii au fost evaluati în medie la 13,6±3,09 luni de la interventie, iar femeile - la 17,16±4,10 luni (tabelul3).

Tabelul 3

Rezultatele la distantâ conform Scorului Constant $i Murley în osteosinteza fracturilor humerusului proximal cu bro$e $i bandâ metalicâ de tensiune

Característica Bârbati Femei Total

P±m P±m

Durere 15±3,27** 15±3,27** 15±3,24**

Putere 24,4±4,05*** 23,75±3,61** 24,05±3,85***

Activitâti cotidiene 17,6±3,95* 14±3,10* 15,05±3,37*

Flexie 8,8±2,007** 6,16±1,40** 6,94±1,59**

Abductie 8,4±1,91* 6±1,37** 6,70±1,54**

Rotatie ex-ternâ 8,8±2,007** 7,83±1,79* 8,11±1,85*

Rotatie in-ternâ 8,4±1,86** 7,33±1,64** 7,64±1,71**

Control (luni) 13,6±3,09* 17,16±4,10*** 16,11±3,82*

Rezultat final 92±20,29** 81,33±17,85** 84,47±18,59**

Nota: * - p>0,05; ** - p<0,05; *** - p<0,01; **** - p<0,001

Rezultatul final la distantâ la pacientii de sex masculin incluçi în studiu se încadreazâ în limita medie de 92±20,29 puncte, echivalente cu rezultatele excelente conform scorului Constant §i Murley. Rezultatul functional la distantâ pentru femeile incluse în studiu a fost în medie de 81,33±17,85 de puncte, care corespunde rezultatelor bune conform aceluiaçi scor. Controlul pe întreg lotul de studiu a fost efectuat în medie la 26,76±8,11 luni, iar scorul Constant §i Murley pe acest lot este de 84,47±18,59 puncte (p<0,05) - rezultate bune, fiind foarte apropiate de cele excelente.

În lotul II de studiu, tratat chirurgical cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, au fost determinate urmâtoarele rezultate la distantâ: excelente (86-100 de puncte) - 13 (20,96%) pacienti, bune (71-85 de

Tipul osteosin-tezei Placa T Placa L Osteosinte-za cu placi completate cu bro§e §i hoban Osteosinte-za cu bro§e §i banda metalicâ de tensiune Total

Numâr pacienti Abs. 180 14 6 62 262

% 68,70 5,34 2,29 23,66 100

Característica Barbati Femei Total

P±m P±m

Durere 10,52±2,40** 8,26±1,93* 9,28±2,15**

Putere 19,73±4,41* 17,47±4,02** 18,5±4,19*

Activitâti cotidiene 13,78±3,11*** 11,91±2,88* 12,76±2,98***

Flexie 7,15±1,64** 6,86±1,63** 7±1,63**

Abductie 6,94±1,60* 6,34±1,53* 6,61±1,56*

Rotatie externâ 8±1,82** 6,26±1,62** 7,04±1,71**

Rotatie internâ 7,36±1,66* 6,08±1,51** 6,66±1,58*

Control (luni) 35,47±9,10*** 25,69±7,48*** 30,11±8,22***

Rezultat final 79,21±17,48** 74,39±14,78** 76,57±17,07**

puncte) - 19 (30,64%), satisfâcâtoare (51-70 de punc-te) - 5 (8,06%) bolnavi, slabe (<50 de puncte) - 2 (3,22%) cazuri. Distributia comparativâ a pacientilor operati cu diferite tipuri de plâci §i a celor operati prin metoda cu bro§e încruciçate în douâ planuri §i bandâ metalicâ de tensiune, conform mai multor parametri studiati, a evidentiat o serie de avantaje §i dezavantaje ale metodelor de tratament aplicate. Astfel, durata §i tipul imobilizârii postoperatorii în cele douâ grupuri de pacienti inclu§i în studiu diferâ atât în functie de clasificarea Neer, cât §i în functie de fixatorul utilizat intraoperator. Conform datelor obtinute, la pacientii operati prin metoda cu bro§e în douâ planuri §i bandâ metalicâ de tensiune, la care am aplicat imobilizarea Desault ghipsat inversat, durata imobilizârii în marea majoritate reprezintâ 79,72% din durata maximâ a imobilizârii pacientilor, în timp ce în lotul-martor - operati cu diferite tipuri de plâci - majoritatea bolnavilor reprezintâ 90,17% din acestâ duratâ maximâ a imobilizârii, deci efi-cienta imobilizârii este cu 10,44 % mai bunâ pentru cazurile operatiei în metoda propusâ de noi.

Am obtinut rezultate diferite §i pentru pacientii din ambele loturi studiate, la care a fost aplicatâ atela ghipsatâ. Astfel, pentru cazurile operate prin metoda cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune la care s-a aplicat atelâ ghipsatâ, media imobilzârii la majoritatea pacientilor este de 66,62 % din durata maximâ a perioadei imobilizârii, în timp ce lotul-martor a prezentat valori de 87,5% din aceastâ duratâ maximâ. A§adar, eficienta imobilizârii cu atelâ ghipsatâ în lotul de studiu este cu 20,87 % peste cea din lotul-martor.

Dintre pacientii imobilizati postoperator cu e§arfâ moale, cei mai multi au avut o duratâ medie a imobilizârii de 65,40% din perioada maximâ a imobilizârii pentru cazurile din lotul de studiu operat cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, iar 70,90% este durata medie a imobilizârii din perioada de timp maximâ pentru lotul-martor. Am obtinut, deci, o îmbunâtâtire cu 5,50% a eficientei imobilizârii pentru cazurile operate cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, la care s-a aplicat imobilizare pe e§arfâ moale.

A§adar, se observâ o scâdere a duratei imobilizârii postoperatorii la toate tipurile de imobilizare pentru lotul de studiu tratat chirurgical cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, care este una dintre premisele de bazâ pentru obtinerea rezultatelor functionale bune la distantâ, alâturi de osteosinteza stabilâ prin scâderea perioadei imobilizârii §i începe-rea cât mai timpurie a tratamentului de recuperare în articulatia umârului.

În studiul nostru, în lotul de pacienti operati cu plâci au fost evidentiate complicatii la 25 (12,5%) de

persoane: 13 cazuri de migrare a §uruburilor, 3 cazuri de pseudartrozâ, 4 cazuri de necrozâ avascularâ a capului humeral, 2 cazuri de complicatii septice, la 3 pacienti din cei prezenti la control a fost înregistrat „impingement sindrom". Din cei 25 de bolnavi au fost reoperati 13 (6,5%), cu amelioarea u§oarâ a rezultatelor anatomo-functionale la 10 (5%) pacienti §i numai la 6 (3%) din cei prezentati la control rezultatele au râmas nesatisfâcâtoare.

În urma studiului efectuat §i a rezultatelor la distantâ, în lotul celor operati cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune au fost înregistrate complicatii la 1 pacientâ, care a fost diagnosticatâ cu fracturâ-luxatie a humerusului proximal stâng Neer cu 3 pârti. Pacienta a fost opreratâ cu 4 bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, completatâ cu artrosintezâ §i imobilizare ghipsatâ Desault inversat. La locul de trai broçele de artrosintezâ au fost înlâturate odatâ cu imobilizarea ghipsatâ - la 4 sâptâmâni, imediat dupâ care pacienta a efectuat munci agricole în câmp. La controlul postoperator s-a prezentat la 14 luni cu degradarea osteosintezei §i necrozâ avascularâ de cap humeral. Au fost înlâturate fixatoarele la 14 luni postoperator. Rezultatul functional la distantâ a fost slab - 47 de puncte.

O altâ complicatie evidentiatâ la distantâ la pacientii operati prin metoda chirurgicalâ propusâ este redoarea aductorie întâlnitâ frecvent §i la bol-navii tratati prin alte metode chirurgicale. Aceasta a fost înregistratâ în 3 cazuri, cauza principalâ fiind neefectuarea tratamentului etapizat de recuperare postoperatorie. Rezultatele la distantâ pentru ace§ti pacienti sunt satisfâcâtoare, cu valori medii de 65 de puncte conform Scorului Constant §i Murley.

Comparând cele douâ grupuri de pacienti tratati chirurgical, observâm câ rezultatele finale pe loturi sunt bune, cu 84,47±18,59 (p<0,05) puncte, foarte apropiate de excelente, pentru cazurile operate cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune. De asemenea, am obtinut rezultate bune - 76,57±17,07 puncte pentru lotul de bolnavi operati cu aplicarea diferitelor tipuri de plâci, dar cu o îmbunâtâtire de 9,04% (p>0,05) a rezultatelor la distantâ pentru cei din lotul de studiu, operati cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune.

În urma analizei rezultatelor obtinute în studiul efectuat, a fost evidentiatâ clar necesitatea reducerii deschise §i fixârii stabile a fracturilor cominutive §i a fracturilor-luxatii de humerus proximal, cu reluarea cât mai timpurie a tratamentului de recuperare functionalâ în articulatia umârului. În cazul pacientilor tratati chirurgical cu bro§e §i bandâ metalicâ de tensiune, acesta a început la 5-7 zile, odatâ cu cuparea durerii postoperatorii prin efectuarea initial a mi§cârilor pasive, iar imobilizarea pe e§arfâ a permis

continuarea recuperärii cu evitarea „problemelor" §i inconvenientelor din timpul imobilizârii §i dupä imobilizare.

Mentionäm cä prin metoda de tratament chirurgical propusä de noi s-a reu§it tmbunätätirea tratamentului chirurgical al fracturilor humerusului proximal, obtinându-se rezultate excelente §i bune în 80,55% din cazuri, cu reducerea duratei de spi-talizare a pacientilor. Ea asigurä evitarea aplicärii în majoritatea cazurilor a imobilizärii ghipsate, care reduce semnificativ calitatea vietii pacientului, asi-gurând totodatä începerea precoce a tratamentului de recuperare din ziua a 5-7-a postoperator, ceea ce a favorizat nrnbunätätirea rezultatelor functionale la distantä §i evitarea aparitiei complicatiilor.

Concluzii

1. Osteosinteza cu pläci, de§i a „revigorat" trata-mentul chirurgical al fracturilor humerusului proximal, ducând la reducerea anatomicä a componentelor fracturii §i asigurând o fixare stabilä pe os calitativ, totu§i nu a asigurat o nrnbunätätire semnificativä a rezultatelor la distantä.

2. Çuruburile de fixare migreazä în special la nivelul osului spongios al capului humeral cu degradarea osteosintezei; fixatoarele, fiind masive, favorizeazä aparitia necrozei avascula-re a capului humeral, iar instabilitatea pe osul afectat de osteoporozä este cauza aparitiei pseudartrozelor §i neconsolidärilor.

3. Osteosinteza cu 4 bro§e §i bandä metalicä de tensiune ne-a permis sä obtinem rezultate bune la distantä la pacientii cu fracturi„problematice" ale humerusului proximal, cum ar fi cei cu frac-turä cominutivä pe osul atins de osteoporozä, sau cu fractura colului anatomic, care prezintä o ratä crescutä a necrozei avasculare de cap humeral §i nu are alternativä de fixare cu fixator rigid.

4. Metoda propusä a asigurat efectuarea unei osteosinteze stabile atât pe os calitativ, cât §i a unei osteosinteze sigure, dar §i elastice, pe

osul afectat de osteoporoza, fara degradarea tesutului osos, acolo unde implantele masive §i rigide nu reu§esc sa asigure fixarea stabila, atat de necesara in aceasta zona.

Bibliografie

1. Acklin P.Y., Jenni R., Walliser M., Sommer C., Minimal Invasive PHILOS Plate Osteosynthesis in Proximal Humeral Fractures, in Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 2009, vol. 35, p. 35-39.

2. Afzal S., Mir Mohd R., Farooq M., Shabi A. Dahr, Nazir A. Wani, Fayaz A. Dar., Open Reduction And Internal Fixation of Fractures of Surgical Neck Humerus, in JK-Practitioner, 2004, vol. 11, n. 1, p. 29-31.

3. Babst R., Brunner F., Plating in Proximal Humeral Fractures, in Eur. J. Trauma Emerg. Surg, 2007, vol. 33, p. 345-356.

4. Badman B. L., Mighell M., Fixed-angle Locked Plating of Two-, Three-, and Four-part Proximal Humerus Fractures, in Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2008; vol. 16, p. 294-302.

5. Bjorkenheim Jan-Magnus, Pajarinen J., Savolainen V., Internal fixation of proximal humeral fractures with a locking compression plate. A retrospective evaluation of 72 patients followed for a minimum of lyear, in Acta Orthop. Scand, 2004, vol. 75 (6), p. 741-745.

6. Cantu V. R., Koval J. K., The Use of Locking Plates in Fracture Care, in J. Am Acad. Orthop. Surg., 2006, vol. 14, n. 3, p. 183-190.

7. Constant C.R., Murley A.H., A clinical method of functional assessment of the shoulder, in Clin Orthop, 1987, vol. 214, p. 160-164.

8. Copeland S., The Continuing Development of Shoulder Replacement: „Reaching the Surface", in Journal of Bone and Joint Surgery (American), 2006, vol. 88, p. 900-905.

9. Court-Brown Ch. M., Mcqueen M., Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humeral Fractures with Use of the Locking Proximal Humerus Plate, in J. Bone Joint. Surg. Am., 2009, vol. 91, p. 2771.

Vitalie Chirila,

dr. orthoped-traumatologist

Clinical Hospital of Orthopedy and Traumatology

chirila.vitalie@gmail.com

mobil phone: 068355599

Prezentat la 28.02.2011