CC BY
9LUXATIILE VECHI ALE UMÁRULUI: CAUZE, MANIFESTÁRI CLINICE §I PRINCIPII DE TRATAMENT
Filip GORNEA, Vitalie CHIRILÁ, Vasile STARJUN, Grigore DOGARU, Sergiu CIOBANU
Catedra Ortopedie §i Traumatologic, USMF Nicolae Testemtfanu
Summary
Old dislocations of the shoulder joint: clinical aspects and treatment
Old dislocations of the shoulder joint are less known and there is no treatment protocol widely us. However, these dislocations are statistically % of all recent dislocation occurring in locomotor joints in the human body, seriously affecting the volume of movements in this joint, so the ability to work and self-service.
Our study included 17patients with anterior-inferior dislocation of the proximal humerus were sent for expert assistance in average at 38,2±1,7 days.
The outcomes after 6 months to 5 men and 2 women are within 72±4,5 points, which represent good results according to Constant and Murley score, in 4 men and 3 women the score is 51,57±3,8points and correspond to satisfactory outcomes, and 2 women and 1 man were 45,33±2,3 points with poor results.
Functional results we obtained are similar to those described in literature, allowing us to believe that the tactics chosen treatment was correct.
Keywords: old dislocations of the shoulder, treatment. Резюме
Старые вывихи плечевого сустава: клинические и лечебные аспекты
Старые вывихи плечевого сустава менее известны и нет протокола лечения широкого использования. Однако эти вывихи статистически занимают % из всех свежих вывихов, происходящих в суставах опорно-двигательного аппарата в организме человека, серьезно влияющих на объем движений в этом суставе и на способность работать.
Наше исследование включает 17 пациентов с антеро-инфериорными вывихами проксимального отдела плечевой кости, которые обратились за помощью к специалистам в среднем в периоде первых 38,2±1,7 дней.
Результаты после 6-и месяцев у 5-и мужчин и 2-х женщин соответствуют в среднем 72±4,5 баллам, что означает хорошие результаты в соответствии с функциональной оценкой Constant и Мшку, у 4-х мужчин и 3-х женщин - с функциональной оценкой 51,57±3,8 балла, что соответствует удовлетворительным результатам, и 2 женщины и 1 мужчина - 45,33±2,3 балла, с плохими результатами.
Функциональные результаты, полученные нами, аналогичны тем, которые описаны в литературе, что позволяет нам считать выбранную тактику лечения правильной.
Ключевые слова: старые вывихи плечевого сустава, лечение.
Introducere
Luxa^iile in articulaba umárului sunt cazuri medícale care necesitá sá fie reduse de urgen^á, cu anestezie generalá, ortopedic sau/si chirurgical.
Luxa^iile nereductibile vechi ale articula^iei umárului sunt extrem de rare. Datoritá acestui fapt, aceste luxa^ii sunt cunoscute mai pu^in si nu existá un protocol de tratament utilizat pe scará largá.
ín acelasi timp, luxa^iile "uitate" ale umárului sunt mult mai frecvente decat in alte articula^, deoarece ele reprezintá statistic Vi. din toate luxa^i-ile recente care se produc in articuladle aparatului locomotor din corpul uman [1].
La moment, existá opinii contradictorii in literatura de specialitate privind no^iunile de lu-xapi recente sau acute si luxapi vechi, in funche de intervalul de timp de la producerea luxa^iei si paná la reducerea ei [1, 2]. Unii autori [2, 8, 9] considerá luxa^ia ca fiind veche deja la 24 de ore de la producerea ei, in timp ce al^ii o socot invechitá la mai mult de 3 sáptámani de la traumatizare [1, 2, 4, 7].
Din cauza reducerii paréale ulterioare a func-tiei in articulaba traumatizatá, o mare parte din pacien^i si unii medici de familie nu acordá atenea cuvenitá acestor luxapi. Dacá activitatea zilnicá a pacientului nu implicá utilizarea volumului deplin al miscárilor in articulaba umárului, bra^ul luxat se miscá activ impreuná cu scapula. ín aceste condón, miscarea oferá posibilitatea ca bra^ul sá fie ridicat orizontal cel mult la 90 de grade, iar rotaba este limitatá. De multe ori, medicul care efectueazá reducerea luxa^iei considerá cá a reusit repunerea, dar de fapt luxa^ia se pástreazá, sau persistá ideea cá reducerea nu este intotdeauna posibilá. Prin utilizarea metodei potrivite si corec-te de reducere a luxa^iilor, toate luxa^iile recente de umár totusi pot fi reduse.
Diagnosticul in luxa^iile vechi se stabileste relativ usor, mai ales cá dispare durerea acutá si edemul, cu instalarea unui oarecare grad de atrofie musculará, care va permite diagnosticarea la o simplá inspec^ie a articula^iei umárului. Dintre semnele clinice, putem menciona o proeminen^á mai accentuatá a capului humeral cu a altá localizare, in funche de tipul luxa^iei, si limitarea mar-catá a abduc^iei, precum si limitarea sau absenta totalá a rotatiei (in funche de tipul luxa^iei).
Imbunätä^irea volumului de miscäri în articulare poate fi înselâtoare, de aceea este obligatoriu de efectuat comparaba miscärilor cu cele ale articula^iei sänätoase si examinarea radiologicä.
In cazul luxa^iilor vechi asociate cu fracturi ale tuberculilor, redoarea se va accentua pe parcursul timpului scurs de la luxate.
Existä luxa^ii vechi în care orice metodä de reducere ortopedicä este absolut lipsitä de sens, în ideea cä redoarea instalatä este foarte stränsä, plus cä riscul pentru lezarea forma^iunilor anatomice nobile (vase si nervi) creste.
90-98% din cazuri sunt varia^ii de luxaÇii anterioa-re, un numär mai mic de luxa^ii sunt subscapulare, în timp ce luxa^iile vechi axilare sunt rare, din cauza unui mecanism traumatic important si simptomamtologie cu disfunc^ie marcantä a umärului [1, 2, 5, 7, 9].
O serie de discu^ii sunt legate de metoda cea mai beneficä de tratament chirurgical sau ortopedic pentru luxa^iile vechi. Unii autori [1-4, 6] considerä cä tratamentul ortopedic este alegerea corectä în cazul luxa^iilor vechi [1, 2, 8, 9], care nu depasesc 6 säptämäni, în timp ce al^ii sunt de pärerea cä numai tratamentul chirurgical este benefic în sensul redu-cerii durerii si imbunätä^irii volumului de miscäri [1, 6, 7, 8].
Sunt autori care considerä cä la pacienti vârstnici cu luxa^ii vechi de cap humeral si cu multe comorbiditä^i ar fi corect ca umärul luxat sä fie läsat asa cum este si se recomandä începerea timpurie dupä diagnosticare a tratamentului de recuperare, cu adaptarea bolnavului la volumul de miscäri restante [1, 8, 9].
Marea majoritate a rezultatelor postoperatorii cu stabilizarea capsularä sunt nesatisfäcätoare [1, 2, 7, 8].
Odatä stabilit diagnosticul, reducerea deschisä a luxaÇiei si transferul tendonului subscapular la necesitate scad semnificiativ nivelul durerii, nmbunätä-Çind volumul miscärilor si func^ionalitatea, refäcänd stabilitatea în articulaba umärului [1, 2, 4, 8, 9].
Scopul lucrärii: evaluarea rezultatelor la distant a pacien^ilor cu luxate veche a articula^iei umärului, cu alegerea corectä a metodei de tratament pe parcursul a 2,5 ani.
Material si metode
t
In studiu au fost inclusi 17 pacienti cu luxate anteroinferioarä a humerusului proximal; 7 femei si 10 bärba^i. Umärul drept a fost implicat în 7 cazuri, în timp ce umärul stâng a fost luxat în 10 cazuri. Media de värstä a fost de 57,33 ± 4,2 ani.
Bolnavii care au ajuns în clinica noasträ pentru tratament specializat nu s-au adresat pentru asisten-^ä medicalä specializatä la locul de trai imediat dupä traumatism din diferite motive. Perioada de timp
scursâ de la momentul producerii luxatiei si pânâ la acordarea primului ajutor la locul de trai a fost în medie de 33,6 ±2,5 de zile. La 4 pacienti la locul de trai s-a efectuat tentativa de reducere ortopedicâ a luxaÇiei cu anestezie generalâ, dar s-a dovedit a fi ne-reusitâ. Pânâ la tratamentul definitiv - fie ortopedic, fie chirurgical -, în clinica noastrâ perioada a fost de 38,2 ±1.7 zile.
Cauza producerii luxaÇiei în 15 cazuri a fost traumatismul habitual, într-un caz mecanismul producerii a fost accesul de epilepsie, iar 1 caz s-a produs în urma agresiunii fizice în stradâ. 4 pacienti sunt din mediul urban, iar 13 - din mediul rural. La 2 pacienti luxatia veche a fost complicatâ cu fractura tuberculului mare. Perioada de spitalizare a fost în medie de 7,2 zile.
Toti bolnavii au prezentat, la momentul adresâ-rii, dureri moderate, cu limitarea accentuatâ a mis-cârilor în articulaba afectatâ. De asemenea, to^i au prezentat grade diferite de atrofie muscularâ în jurul articulatiei afectate. Din totalul pacientilor, au fost tratate ortopedic 9 persoane, iar chirurgical - 8.
Rezultate si discufii
Toate manevrele de reducere ortopedicâ si interventiile chirurgicale, care au fost efectuate la pacientii cu luxate veche a articulatiei umârului s-au efectuat cu anestezie generalâ.
În toate cazurile, initial s-a efectuat tentativa de reducere ortopedicâ în sala de operate prin pro-cedeul Mothes. În cazurile în care reducerea nu s-a reusit sau nu a fost posibilâ, am recurs la tratament chirurgical.
Pacientii la care reducerea ortopedicâ a fost re-usitâ (9 cazuri), stabilizarea articulatiei s-a completat cu 2 brose Kirschner pentru artrosintezâ.
La 8 pacienti care au fost tratati chirurgical abordul folosit a fost pe sulcus deltoido-pectoral, capul scurt al bicepsului era întins si unit (fibrozat) cu tesuturile adiacente si pentru accesul în articulare si reducerea ulterioarâ a luxatiei a fost necesarâ eli-berarea acestui tendon cu medializarea lui. Muschiul subscapular a fost sectionat la 5 pacienti, preventiv capetele muschiului fiind fixate cu fire pentru sutura-rea lui ulterioarâ. La 3 pacienti muschiul subscapular a fost atrofiat si era inclus în masa fibroasâ de rând cu capsula articularâ, fârâ a exista o delimitare clarâ. Capsula a fost incizatâ la 8 pacienti operati, pentru a ne permite accesul în articulaba umârului.
La 4 bolnavi a fost determinatâ leziunea margi-nalâ a labrumului, care nu a necesitat tehnici repara-torii suplimentare. Intraoperator a fost înlâturat tot tesutul fibrotic din glenâ. La 2 pacienti am depistat, pe lângâ luxatia veche, si fractura tuberculului mare,
care odatá cu reducerea luxa^íei vechi s-a fixat si marele tubercul cu brose pentru artrosintezá. În toate cazurile, tendoanele capului lung si celui scurt al muschiului biceps nu au fost lezate. La 5 pacien^i, la care a fost sec^ionat muschiul subscapular si s-a determinat leziunea coafei rotatorilor, s-au aplicat suturi pentru restabilirea ei. Dupá reducerea luxaÇiei, urmatá de sutura stránsá a capsulei articulare, la to^i pacien^ii a fost efectuatá artrosinteza cu 2 brose, pentru stabilizarea rezultatului ob^inut, cu men^inera raportului dintre suprafe^ele articulare.
Pacien^i au fost urmári^i pe parcursul a 2 ani si 6 luni. La to^i cei 17 pacien^i, indiferent de metoda de tratament aplicatá (ortopedic sau chirurgical), nu s-a determinat la distant nicio reluxare. De ase-menea, nu au fost constatate complica^ septice si neurovasculare.
Rezultatele la distan^á ale tratamentului chirurgical, efectuat la pacien^ii cu luxa^ia humerusului proximal, în ambele loturi de studiu au fost estimate dupá Scorul Constant si Murley (1987, 1999), care se bazeazá pe evaluarea clinicá a volumului deplin al miscárilor în articulaba umárului, ce permite inter-pretarea rezultatelor la distan^á, si include urmátorii parametri: durere - páná la 15 puncte, putere - páná la 25 puncte, activitá^i cotidiene - páná la 20 de puncte, mobilitate - páná la 40 de puncte. Interpreta-rea rezultatelor se face în puncte: excelente - 86-100 de puncte, bune - 71-86, satisfácátoare - 51-70 de puncte, slabe mai pu^in de 50 de puncte.
Rezultatul final la distant peste 6 luni pentru 5 bárba^i inclusi în studiu si 2 femei se Íncadreazá în media de 72±4,5 puncte, ceea ce reprezintá rezultate bune, conform scorului Constant si Murley.
De asemenea, 4 pacien^i de sex masculin si 3 de sex feminin au prezentat un punctaj mediu de 51,57±3,8 puncte si corespund rezultatelor satisfácátoare conform aceluiasi scor.
Totodatá, 2 femei si 1 bárbat la 2 ani distant au prezentat 45,33±2,3 puncte, ceea ce corespunde unor rezultate slabe.
În toate tipurile de tratament aplicat (ortopedic sau chirurgical), se observá o prevalent a rezultatelor pozitive la distant (14 pacien^i din 17 trata^i).
Rezultatele func^ionale ob^inute de noi sunt apropiate de cele descrise în literaturá. De exemplu, Orhan Akinci si coautorii (2010), în studiul efectuat pe un lot de 10 pacien^i care au fost trata^i exclusiv chirurgical, au ob^inut rezultate excelente în 5 cazuri, 4 rezultate bune si doar la 1 pacient s-au înregistrat rezultate slabe, potrivit scorului de evaluare a func^iei Rowe si Zarins. De asemenea, ca si în studiul nostru, luxa^iile vechi nu s-au complicat cu infec^ii posto-pertorii si leziuni neurovasculare.
Concluzii
1. Desi rezultatele la distant sunt departe de a fi excelente si conduita de tratament este supusa numeroaselor dezbateri, datele ob^inute de noi au aratat ca reducerea deschisa totusi ofera rezultate satisfacatoare.
2. Noi consideram ca luxa^iile vechi ireductibile necesita reducere chirurgicala, in scopul refacerii sta-bilita^ii in articula^ia umarului afectat, iar artrosinteza pe 4 saptamani cu 2 brose este necesara atunci cand o stabilitate adecvata nu poate fi realizata.
3. In cazul luxa^iilor vechi cu lezarea grava a glenei si/sau a capului humeral, asociate cu diferite schimbari degenerative, tratamentul chirurgical trebuie sa ia in calcul si posibila artroplastie de umar, manipulate care in clinica noastra se va efectua in viitorul apropiat.
Bibliografie
1. William Browning. Kocher on the treatment of old dislocation of the shoulder joint. In: Ann. Surg., 1891, February; nr. 13(2), p. 123-126.
2. Orhan Akinci, Cemil Kayali, Yavuz Akalin. Open reduction of old unreduced anterior shoulder dislocations: a case series including 10 patients. In: European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, February 2010, vol. 20, Issue 2, p. 123-129.
3. Filip Verhaegen, Ide Smets, Marc Bosquet, Peter Brys, Philippe Debeer. Chronic anterior shoulder dislocation: Aspects of current management and potential complications. In: Acta Orthop., Belg., 2012, nr. 78, p. 291-295.
4. J. K. Oyston. Unreduced posterior dislocation of the shoulder treated by open reduction and transposition of the subscapulars tendon. In: Journal of bone and joint surgery, vol. 46 b, no. 2, may 1964, p. 256-259.
5. Schulz Thomas J., Jacobs Bernard, Patterson Robert J.R. Unrecognized Dislocations of the Shoulder. In: Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, December 1969, vol. 9, Issue 12, p. 1009-1023.
6. Pritchett James W., Clark John M. Prosthetic Replacement for Chronic Unreduced Dislocations of the Shoulder. In: Clinical Orthopaedics & Related Research: Section II GeneraL Orthopaedics: PDF Only, March 1987.
7. Olusola O.A. Oni. Irreducible acute anterior dislocation of the shoulder due to a loose fragment from an associated fracture of the greater tuberosity. In: Injury, vol. 15, Issue 2, september 1983, p. 138.
8. Lam S. J. S. Irreducible anterior dislocation of the shoulder. In: Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 48 B, nr. 1, February 1966.
9. Rowe C.R., Zarins B. Chronic unreduced dislocation of the shoulder. In: Journal of Bone and Joint Surgery, 1982, Apr 01; nr. 64(4), p. 494-505.
Vitalie Chirila,
Catedra Ortopedie si Traumatologie, USMF N. Testemitanu Mob. 068355599, E-mail: chirila.vitalie@gmail.com
