CC BY
7\
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LUXATIILOR §I FRACTURILOR.
LUXATII ALE OASELOR CARPIENE
>
Dumitru BUZU, Ion VACARCIUC, Sergiu URSU, Dumitru MAFTEI,
IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie çi Ortopedie
Summary
Treatment of Dislocations and Disclocations. Fractures of Car-palbone
43patients with dislocation and dislocation -fracture of carpal bones were treated. There were 22 pacients with acute injuries and 21 patients with old ones. In 37,2% of cases injuries of carpal bones were combined witg fractures of otculiarites bones forming wrist joint. In 41.9% of cases neurologic deficit was detected. In acute trauma close manual reduction was indicated. In old injuries two - spet treatment was recommended. Good an satisfactory result were achieved in 90,3% of cases.
Keywords: carpal bones, dislocation, fracture.
Резюме
Лечение вывихов и переломо-вывихов костей запястья
В работе излагаются результаты лечения 43 больных с вывихами и переломо-вывихами костей запястья: у 22 из них были свежие повреждения, у 21 -застарелые повреждения (от 2-х недель и более). Хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты в 28 (90,3%) случаях.
Ключевые слова: кости запястья, вывих, переломо-вывих.
Introducere
Leziunile articula^iei pumnului reprezintä 25-35% din toate cazurile de traumatism al mâinii, sunt diagnosticate tardiv sau în general nu se depisteazä [1, 2, 5, 8]. Insuficien^a de competent a traumatologilor-ortopezi si adresarea tardivä a pacien^ilor la medic, cauzele erorilor diagnostice în 31,4-70,0% din cazuri [1, 3, 4] argumenteazä necesitatea aprofundärii studiului leziunilor articula^iei pumnului.
Ponderea maltä a traumatismului printre persoanele de värstä tänärä, dereglärile func^ionale importante ale articula^iei pumnului, scäderea capacitä^ii de muncä, solu^ionarea insuficientä a problemelor de diagnostic si tratament chirurgical genereazä un sir de probleme socioeconomice, care explicä actualitatea crescutä a problemei traumatismelor oaselor carpiene si atenea specialistilor de chirurgie a mâinii din întreaga lume.
Tactica de tratament al luxa^iilor si fracturilor-luxa^ii ale oaselor carpiene este în corela^ie directä cu caracterul leziunii si perioada de timp de la momentul traumatismului [1, 2, 7, 8]. Astfel, în luxa^ii si fracturi-luxa^ii închise recente majoritatea autorilor recomandä reducerea ortopedicä manualä [8].
Indicarle pentru tratamentul chirurgical includ: luxa^iile si fracturile-luxa^ii primar ireductibile, esecul reducerii ortopedice, deplasarea fragmentelor osului scafoid dupä reducerea mchisä a luxa^iilor perilunare transnaviculare, luxa^iile si fracturile-luxa^ii învechite ale oaselor carpiene [5-8].
Concomitent cu succesele ob^inute în tratamentul acestor leziuni, pänä în prezent nu sunt concretizate indicarle pentru aplicarea diverselor tehnologii chirurgicale ale luxa^iilor si fracturilor-luxa^ii ireductibile, vechi, la fel etapizarea si componentele intervenidor chirurgicale. Având în vedere dificultä^ile tehnice în reducerea deschisä a luxaÇiilor si fracturilor-luxa^ii învechite ale oaselor carpiene, majoritatea autorilor pledeazä pentru reducerea în douä etape a componentelor leziunii [1, 7, 8]. În prima etapä se foloseste procedeul de ligamento-capsulotaxis al articula^iei pumnului, cu aplicarea fixatorului Ilizarov sau a fixatoarelor altor autori [4, 7, 8]. În etapa a doua se efectueazä reducerea deschisä a componentelor luxaÇiei sau a fracturii-luxa^ii si reducerea fragmentelor osului scafoid.
La momentul actual nu existä un procedeu universal de ligamento-capsulo-taxis, desi mul^i savant men^ioneazä necesitatea relaxärii ligamentare adecvate a articula^iei pumnului pentru reducerea cu succes a luxaÇiei osului semilunar [7, 8]. Mai mult, nu este determinatä märimea distrac^iunii optime a articula^iei pumnului în fixatorul extern pentru reducerea atraumaticä a luxa^iilor si fracturilor-luxa^ii învechite ale oaselor carpiene, nu se detalizeazä calea de acces în funche de caracterul leziunii si perioada de timp expiratä de la momentul traumatismului.
Scopurile studiului:
1. Cercetarea cauzelor producerii leziunilor oaselor carpiene, ale greselilor de diagnostic si clinice; a evolu^iei si prognosticului în funche de timpul diagnosticärii si metodele de tratament efectuat.
2. Determinarea märimii distrac^iunii optime a articula^iei pumnului în fixator extern, pentru reducerea luxa^iilor si a fracturilor-luxa^ii învechite ale oaselor carpiene.
Material si metode
t
În seciia Chirurgia Mâinii a IMSP SCTO, în perioada 2009-2013, la 43 de paci-en^i [37 (86,0%) bärba^i si 6 (14,0%) femei] au fost diagnosticate luxa^ii si fracturi-luxa^ii ale oaselor carpiene. Gradul I al luxa^iilor si fracturilor-luxa^ii s-a determinat în 28 (65,1%) de cazuri si gradele II-III - în 15 (34,9%) cazuri.
Luxatii ale oaselor carpiene prezentau 15 (34,9%) pacienti, inclusiv 10 (23,3%) - luxa^ii pe-rilunare ale mainii si 5 (11,6%) - luxatii ale osului semilunar.
Fracturi-luxatii ale oaselor carpiene au fost inregistrate la 28 (65,1%) de pacienti: fracturi-luxatii perilunare transnaviculare - la 24 (55,8%), fracturi-luxatii perilunare transnaviculare transpiramidale - la 3 (7%) si fracturi-luxatii perilunare transnaviculare transcapitate - la 1 (2,3%) pacient. Fracturi-luxatii ale oaselor carpiene de gradul I s-au depistat la 18 (27,4%), iar de gradele II-III - la 10 (11,6 %) pacienti.
ín studiul nostru, mecanismul luxatiilor si fractu-rilor-luxatii ale oaselor carpiene, in marea majoritate a cazurilor, a fost indirect (39 - 90,7% pacienti) si doar la 4 (9,3%) s-a constatat un mecanism direct. Cauza traumatismului in 21 (48,9%) de cazuri era cáderea de la inánime mai mare de 2,5 metri, in 9 (21%) cazuri - traumatismul habitual, in 7 (16,3%) cazuri - accidentul rutier, in 4 (9,2%) - traumatismul industrial si in 2 (4,6%) cazuri - traumatismul sportiv. Cauzele leziunilor invechite in luxatii si fracturi-luxatii ale oaselor carpiene sunt in 15 (34,9%) cazuri erorile de diagnostic, in 6 (14,0%) - erorile de tratament, in 1 (2,3%) caz - adresarea tardivá si in 8 (18,6%) cazuri - leziunile asociate.
Eroarea principalá in diagnosticul luxatiilor si fracturilor-luxatii ale oaselor carpiene este inter-pretarea eronatá a datelor radiologice si efectuarea examenului radiologic intr-o singurá incidentá, de re-gulá, anteroposterioará. Examenul radiologic primar al articulatiei pumnului la etapa prespitaliceascá s-a efectuat la 42 (97,7%) de pacienti, insá la 15 (35,7%) dintre acestia leziunea nu a fost diagnosticatá.
Lipsa reducerii ortopedice, ca eroare in tra-tamentul luxatiilor si fracturilor-luxatii ale oaselor carpiene, s-a constatat in 6 (20,0%) cazuri.
Dereglári de sensibilitate in zona inervárii ner-vului median, cauzate de compresia osului semilunar asupra tesuturilor moi si asupra acestui nerv, noi am depistat la 18 (41,9%) pacienti.
Pentru precizarea diagnosticului, a fost efec-tuatá radiografia articulatiei pumnului in inciden-tele lateralá si anteroposterioará. ín toate cazurile, in incidenta lateralá am determinat imagini clare ale schimbárilor topografo-anatomice ale oaselor carpiene, dar ar fi incorect sá afirmám cá incidenta anteroposterioará este mai putin informativá.
Am studiat radiogramele mainii in proiectia anteroposterioará la 30 de pacienti fárá patologie a articulatiei pumnului si la 30 de bolnavi cu luxatii si fracturi-luxatii ale oaselor carpiene, calculand ra-portul dintre lungimea osului capitat (C) si distanta dintre capul osului capitat si suprafata articulará a osului radial (L) in axul metacarpianului III. Prin rapor-tul márimii C la márimea L, am calculat un coeficient egal in normá cu 1,58±0,03 (P<0,001). La pacientii cu luxatii si fracturi-luxatii ale oaselor carpiene din studiul nostru, acest coeficient creste in medie paná la 3,0±0,2 (P<0,001) pe contul micsorárii márimii L.
Coeficientul se modificä in funche de tipul si gradul leziunii: in luxatii perilunare de gradul I constituie in medie 2,3±0,1 (P<0,001), in luxatiile osului semilunar - 2,5±0,1 (P<0,001), in fracturi-luxatii de gradul I - 3,4±0,3 (P<0,001) si in fracturi-luxatii de gradele II-III - 3,2±0,2 (P<0,001).
Majorarea acestui coeficient este depistatä nu numai in luxatii totale ale osului semilunar, dar si in subluxatii; el poate fi folosit pentru diagnosticarea leziunilor si pentru determinarea eficientei reduce-rilor ortopedice si chirurgicale ale componentelor leziunii.
Micsorarea distantei dintre lantul proximal si cel distal al articulatiei pumnului coreleazä cu tonusul muschilor antebratului si al complexului capsulo-ligamentar articular puternic. Astfel, cresterea ra-portului lungimii osului capitat cätre distanta dintre capul osului capitat si suprafata articularä a osului radial la mana traumatizatä are o importantä prac-ticä majorä pentru distractia articulatiei pumnului in leziunile invechite.
ín determinarea märimii optime a distractiei articulatiei pumnului, care ar permite reducerea atraumaticä a luxatiilor si fracturilor-luxatii invechite ale oaselor carpiene am aplicat argumentarea ma-tematicä. Astfel, noi am stabilit cä pentru reducerea atraumaticä a luxatiilor perilunare de gradul I din studiul nostru este necesarä o distractie articularä de 12,2±0,3 mm (P<0,001), in luxatiile osului semilunar -de 21,6±0,9 mm (P<0,001), in fracturi-luxatii de gradul I - de 15,0±0,9 mm (P<0,001) si in fracturi-luxatii de gradele II-III - de 24,0±0,7 mm (P<0,001).
Semnul radiologic de finisare a distractiei articulatiei pumnului in fixator extern este diastaza dintre suprafata articularä a osului radial si capul osului capitat pe cliseul anteroposterior: pentru luxatii perilunare de gradul I - 22,3±0,9 mm (P<0,001), pentru luxatiile osului semilunar - 31,4±1,0 mm (P<0,001), pentru fracturi-luxatii de gradul I - 22,9±0,5 mm (P<0,001) si pentru fracturi-luxatii de gradele II-III -32,2±0,6 mm (P<0,001).
ín studiu am analizat experienta tratamentului chirurgical a 43 de pacienti cu luxatii si fracturi-luxatii ale oaselor carpiene. Esecul reducerii ortopedice a luxatiilor si fracturilor-luxatii ale oaselor carpiene, cauzat de adresarea tardivä (16 - 35,7% pacienti), deplasarea fragmentelor osului scafoid dupä reducerea fracturilor-luxatii perilunare transnaviculare (5 - 14,9% pacienti), leziunile perilunare invechite (22 - 52,4% pacienti) au constituit indicarle pentru tratamentul chirurgical.
Reducerea deschisä a componentelor luxatiilor si fracturilor-luxatii ale oaselor carpiene s-a aplicat la 38 (88,3%) de pacienti, inclusiv reducerea deschisä intr-o etapä la 21 (48,8%) si reducerea deschisä in douä etape, cu utilizarea fixatorului extern pentru distractia articulatiei, la 17 (39,5%) pacienti.
Tratamentul luxatiilor si fracturilor-luxatii invechite ale oaselor carpiene prezintä dificultäti din cauza retractiei aparatului musculo-tendinos, proce-
sului cicatriceal pronuntat si contracturii in articulaba pumnului, uneori si a degetelor. Reducerea deschisä intr-o etapä a luxatiei si a fracturii-luxatii invechite, cu inläturarea cicatricelor, produce o traumatizare suplimentarä si reduce eficienta tratamentului. Din aceste motive, pacientii cu luxatii si fracturi-luxatii invechite ale oaselor carpiene necesitä tratament chirurgical in douä etape: in prima etapä se efectu-eazä ligamento-capsulotaxisul articulatiei pumnului in fixatorul Ilizarov, iar in a doua - reducerea deschisä a componentelor luxatiei sau fracturii-luxatii ale oaselor carpiene.
Distractia articulatiei pumnului o incepem a doua zi dupä operatie, cu cate 2 mm pe zi in douä prize, la interval de 12 ore. Märimea distractiei articulatiei pumnului se determinä individual, dupä procedeul propus de noi. Finisarea distractiei a fost verificatä radiologic. Conform rezultatelor obtinute, in timpul distractiei articulatiei pumnului se micso-reazä sindromul dolor si edemul mainii, se amelio-reazä sensibilitatea degetelor.
Rezultate si discufii
Examenul postoperatoriu al pacientilor cu luxatii si fracturi-luxatii ale oaselor carpiene s-a efectuat la 37 (86,0%) de pacienti in medie la 34,3±4,3 luni (de la 4 la 84 de luni). Analiza rezultatelor functionale la distantä a remarcat ameliorarea functiei mainii traumatizate si a articulatiei pumnului.
Rezultatele tardive, apreciate conform scorului Krimmer H. (2000), in majoritatea cazurilor (34 -91,9% pacienti) erau pozitive. Rezultate excelente am obtinut la 8 (21,6%), rezultate bune - la 23 (62,2%), rezultate moderate - la 3 (8,1%) si rezultate nesatis-fäcätoare - la 3 (8,1%) pacienti.
Pacientii cu luxatii si fracturi-luxatii recente ale oaselor carpiene, rezolvate prin reducere deschisä intr-o etapä, au prezentat rezultate excelente in 5 (25,0%) cazuri, bune - in 14 (70,0%) cazuri si rezultate moderate - in 1 (5%) caz.
La pacientii cu luxatii si fracturi-luxatii invechite, care au beneficiat de tratament chirurgical in 2 etape, rezultate excelente am cäpätat la 3 (21%) pacienti, rezultate bune - la 7 (58,0%), rezultat moderat - la 1 (7,7%) pacient si rezultate nesatisfäcätoare - la 2 (15,4%) pacienti.
ín cazul fracturilor-luxatii invechite cu aplicarea procedeului de artrodezä selectivä, rezultat bun a fost constatat la 2 pacienti, rezultat moderat - la 1 si rezultat nesatisfäcätor - la 1 pacient.
Rezultatele nesatisfäcätoare sunt determinate de gravitatea leziunii, de perioada indelungatä de consolidare a fragmentelor osului scafoid si de artroza deformantä a articulatiei pumnului, care au dus la formarea contracturii in articulaba pumnului, la micsorarea amplitudinii miscärilor si fortei de pre-hensiune a mainii traumatizate.
Concluzii
1. Determinarea coeficientului lungimii osului capitat cátre distanta dintre capul osului capitat si suprafata articulará a radiusului are o important practicá majorá in luxatii si fracturi-luxatii invechite ale oaselor carpiene. Pentru reducerea atraumaticá a luxatiilor perilunare invechite, este necesará o dis-tractie articulará de 12,2±0,3 mm, a luxatiilor osului semilunar - de 21,6±0,9 mm, a fracturilor-luxatii de gradul I - de 15,0±0,9 mm si a fracturilor-luxatii de gradele II-III - de 24,0±0,7 mm.
2. Semnul radiologic de finisare a distractiei articulatiei pumnului cu fixator extern este diastaza de 22,3±0,9 mm dintre suprafata articulará a osului radial si capul osului capitat pe radiograma antero-posterioará pentru luxatii perilunare, de 31,4±1,0 mm - pentru luxatii ale osului semilunar, de 22,9±0,5 mm - pentru fracturi-luxatii de gradul I si de 32,2±0,6 mm - pentru fracturi-luxatii de gradele II-III.
3. Luxatiile si fracturile-luxatii recente ale oaselor carpiene (cu o duratá de paná la 2 sáptámani de la traumatism) necesitá reducere deschisá, cu aplicarea abordului dorsal in luxatii si a abordului volar prin teaca tendonului flexor radial al carpului in fracturi-luxatii. ín afectiunile invechite (peste 2 sáptámani de la traumatism), se practicá tratament chirurgical in 2 etape, cu distractia articulatiei in fixator extern in medie cu 13,6±0,3 mm pentru leziuni de gradul I si cu 22,8±0,6 mm pentru leziuni de gradele II-III, cu reducere ulterioará deschisá prin abord dorsal.
Bibliografie
1. Herzberg G., Forissier D. Acute dorsal trans-scaphoid perilunate fracture-dislocations: medium - term results. In: Journal of Hand Surgery, 2002, vol. 27B; nr. 6, p. 498-502.
2. Melone C.P., Murphz M.S., Raskin K.B. Perilunate injuries: repair by dual dorsal an volar approaches. In: Hand Clinics, 2000, nr. 16, p. 439-448.
3. Sotereanos G.G., Mitsionis G.J., Ginnakopoulus P.N., Tomaino M.M., Herndon J.H. Perilunate dislocation and fracture disclocation a critical analysis of the volar-dorsal approach. In: Journal of Hand Surgery, 1997; vol. 22A, p. 49-56.
4. Анисимов В.Н., Лунин С.А., Строганов А.Б. Новые методы лечении вывихов костей запястья. В: Нижегородский медицинский журнал, 2004, №1.
5. Волкова А.М. Хирургия кисти. Екатеринбург,1996, т. 3, 206 с.
6. Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. СПб.: ООО Интерлайн, 2000, 112 с.
7. Лунин С.А. Диагностика и лечение застарелых вывихов костей запястья. Автореф. дис. канд. мед. наук, Нижний Новгород, 2004.
8. Магдиев Д.А. Лечение вывихов и переломо-вывихов костей запястья. В: Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, 2005, №7(46), с. 20-24.
Dumitru Buzu
Tel.: 069142350
E-mail: dumitrubuzu@mail.ru
