CC BY
9- a fi competent în farmacologie, în esen^a inter-ac^iunilor medica^iilor indicate;
- a exclude polipragmazia.
Concluzie
Cele expuse sunt o reamintire a cauzelor de apari^ie a sindromului spatelui dureros, care ocupä stabil al doilea loc în cauzele adresärilor la medic, fiind una din cauzele-lideri de diagnosticuri ero-nate, ulterior - de tratament incorect. Durerea de spate este un înso^itor semnificativ al majoritä^ii patologiilor, care reflectä situaÇii atât organice, cât si func^ionale vertebrale si somatice.
Competent are valoare! Tratamentul chirurgical trebuie selectat riguros, conform indicaÇiilor certe: compresiunea structurilor nobile, diformitate afiziologicä ireductibilä, instabilitate cu räsunet neural, recuperarea capacitä^ii de sprijin.
Bibliografie
1. Adams N., Taylor D.N., Rose M.J. The psychophysiology of low back pain. New York, 1997.
2. Bartleson J. D., Deen H.G. Spine Disorders. Medical and Surgical Management. New York: Cambridge University Press, 2009, 292 p.
3. CONTINUUM. Neck and Back Pain. Levin K.H., Covington E.C., Deveraux M.W. et al. Philadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, PA19106, 2000, 204 p.
4. Haldeman S.D., Kirkaldy-Willis W.H., Bernard jr. Tn. N. An Atlas of Back Pain. USA: The Parthenon Publishing Group, 93 p.
5. Maigne R. Le syndrome de la charnière dorso-lombaire. Lombalgies basses, douleurs pseudo-viscérales, pseudodouleurs de hanche, pseudo-tendinite des adducteurs. Paris: Sem. Hôp. 1981, vol. 57, nr. 11-12, p. 545-554.
6. Manual of Spine Surgery. Editors U. Vieweg, F. Gro-chulla. Berlin. Heidelberg, 2012, 405 p.
7. Patel V.V., Burger E., Brown C.W. (Editors). Spine Trauma. Surgical Techniques. Berlin. Heidelberg, 2010, 413 p.
8. Pulbere O. Durerile de spate. Tn: Arta medica. Edifie specialä. 2007, nr. 15-18 ianuarie, p. 43-47.
9. Pulbere O. Diferenperea genezei rahialgiilor - criteriu imperativ pentru chirurgia vertebralá. Tn: Arta medica, nr. 1 (34), 2009 (supliment). Materialele Conferinfei XI Nationale a ortopezilor-traumatologi din Republica Moldova. Chijinäu, 17 aprilie 2009, p. 96-99.
10. Гэлли Р.Л., Спайт Д.У., Симмон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: пер. с англ. М.:Медицина, 1995, 432 с.
11. Дж. Мерта. Справочник врача общей практики. Перевод с английского. М.: Практика-McGraw-Hill, 1998 г., 1230 с.
12. Миронов С.П., Бурмакова Г.М., Цыкунов М.Б. Пояснично-крестцовый болевой синдром у спортсменов и артистов балета. М.: Новости, 2006, 202 с.
13. Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю. Пропедевтика вертеброгенных заболеваний нервной системы. Казань: КГМИ, 1985, 87 с.
14. Табеева Г.Р., Левин Я.И., Короткова С.Б., Ханунов И.Г. Лечениефибромиалгии. В: Журн. невропатол. и психиатр. им. Корсакова, 1998; № 98 (4), с. 40-43.
15. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. В 2 томах. Т. 1, М.: Медицина, 1989, 256 с.
16. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. Издание 2-е, СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005, 187 с.
17. Хирургия позвоночника - полный спектр. В: Материалы научной конференции, посвященной 40-летию отделения патологии позвоночника. Москва, 2007, 367 с.
COMPLICATIILE SEPTICE IN OSTEOSINTEZA EXTRACORTICALÂ CU PLÂCI METALICE ÎN FRACTURILE ÎNCHISE ALE OASELOR TUBULARE
Ion TOFAN, Anatolie TARAN, Leonid FEGHIU, Oleg MOISA, Valeriu COLESNIC, Iurie COSTIC,
USMF Nicolae Testemifanu, Catedra Ortopedie §i Traumatologie
Summary
Septic complication in extracortical fixation with metal plates in closed fractures of tabular longes bones
In this article we present the study of 60 patients with different types of closed fractures of long bones. Open reduction metal internal fixation with extracortical plates and srows, which was followed by septic complications. Afler the complex treatment of these complications good anatomical and function results were obtained in 93,3% of cases with the stable remission of the septic process.
Keywords: septic complications, extracortical plates.
Резюме
Септические осложнения при надкостном остеосинтезе металлическими пластинками при закрытых переломах трубчатых костей
В статье представлен анализ лечения 60 больных с закрытыми переломами трубчатых костей (плечо - 9, предплечья - 8, бедро - 20, большеберцовая кость - 23), которым проведено хирургическое лечение: открытая репозиция с надкостным остеосинтезом металлическими пластинками, вследствие чего развились септические осложнения. В результате комплексного лечения этих осложнений получен хороший анатомический и удовлетворительный функциональный результат в 93,33% случаев, со стабильной ремиссией септического процесса.
Ключевые слова: септические осложнения, надкостный остео-
синтез.
Introducere
Pe parcursul timpului, frecven^a fracturilor apa-ratului locomotor creste concomitent cu progresul tehnic. Fracturile închise ale oaselor tubulare predominé în structura afec^iunilor scheletului uman. Majoritatea acestor fracturi, fiind cu dislocare, sunt supuse interventor chirurgicale - reducerea des-chisé si osteosinteza cu diferite dispozitive metalice, inclusiv cu pléci metalice extracorticale.
În urma acestor intervenu, apar unele complica^ septice care, dupé datele literaturii de spe-cialitate, la diferid autori au procentaj diferit. Din aceste motive, problema profilacticii unor asemenea complica^ continué se rémâné actualé.
Material si metode
t
În clinica Catedrei Ortopedie si Traumatologie,în perioada 2009-2013, au fost trata^i 60 de bolnavi cu complica^ septice ale fracturilor închise ale oaselor tubulare mari, care au fost tratate chirurgical prin osteosintezé extracorticalé cu pléci metalice. Proces septic a fost determinat în 9 cazuri la bra{, în 8 - la antebra^, în 20 - la femur si în 23 cazuri - la tibie. Bérbaîi au fost 47 (78,33%), femei - 13 (21,66). Vârsta pacien^ilor a variat între 18 si 70 de ani.
Trebuie de men^ionat cé osteosinteza extra-corticalé la bra¡ a fost efectuaté la 3 bolnavi în pri-mele 8 ore de la fracturé, la 5 - în primele 5 zile, la un bolnav - peste o séptémâné; la antebra¡ - la un bolnav operaba a fost efectuaté în primele 5 ore, la
3 - în primele 2-3 séptémâni, la un bolnav - peste o luné de la traumé; la femur, la 2 bolnavi intervenga a avut loc în primele 8 ore de la traumatizm, la 9 - în primele 3-11 zile, la 8 - în primele 2-3 séptémâni si la un bolnav - peste 1,5 luni; la tibie operaba a avut loc la 2 bolnavi în primele 7 ore de la traumé, la 15 - în primele 8 zile, la 2 - în primele 2 séptémâni si la
4 - în primele 2 luni. În 2 cazuri intervenga chirurgi-calé de osteosintezé a fost efectuaté ceva mai târziu (peste 1-2 luni), din cauza prezen^ei traumatizmelor asociate, a vârstei pacientului si a unor maladii concomitente.
În clinicé bolnavii sunt examina^ complex -clinic, radiologic, electrocardiografic, se efectueazé fistulograma si bacteriograma. La cea din urmé, în majoritatea cazurilor s-a depistat Stafilococus aureus (51,87%), Pseudomonas aerogenosa (14,97%), Vulgaris mirabilis (13,37%), Esherihia coli (11,23%) si Stafilococcus epidermidis (8,56%).
Complicarle septice la bolnavii examina^ au apérut în diferite perioade de timp de la operate: la bra^ - la 3 pacien^i în primele 8 zile, la 6 - peste 2-3 séptémâni, la 1 bolnav - peste 5 luni; la antebra¡ - la 4 bolnavi în primele 6 zile, la 2 - peste 2 séptémâni si la 2 - peste 1-1,5 luni; la femur - la 5 bolnavi în pri-
mele 4-5 zile, la 5 - peste 2-3 sâptâmâni, la 8 - peste 1-3 luni si la 2 bolnavi - peste un an de la operate; la tibie complicarle septice au apârut la 2 pacienÇi în primele 4 zile de la operaba, la 8 - peste 1-3 sâptâmâni, la 12 - peste 1-6 luni si la un pacient - peste un an de zile. Accentuâm câ complicarle septice tardive (peste luni si ani de zile) apar din cauza câ fixatoarele metalice nu sunt înlâturate la timp, dupâ consolidarea fragmentelor osoase.
Rezultate si discufii
Tactica de tratament al osteitei postoperatorii reprezintâ un complex de manipulaÇii chirurgicale si terapeutice, orientate spre sanarea focarului septic, drenarea abacterianâ, corectarea defectelor osoase si de Çesuturi moi, stimularea proceselor imunobiologi-ce ale organizmului; terapia de detoxicare, asigurarea unei imobilizâri funcÇionale stabile a fragmentelor osoase pânâ la consolidarea deplinâ si restabilirea funcÇiei segmentului afectat.
Bolnavilor cu fenomene de intoxicare masivâ a organizmului în perioada preoperatorie li s-a aplicat terapia de dezintoxicare si mâsuri de ameliorare a proprietâÇilor imunologice si reparatorii ale organizmului (administrarea infuziilor de dextrane, soluÇii cristaloide, plasmâ, hemodezâ, albumin, masâ eri-trocitarâ, imunoglobulinâ, gamaglobulinâ, timolin, interferon etc.).
Tratamentul complex al osteitei postoperatorii include si terapia antibacterianâ, ce completeazâ me-todele descrise mai sus (dar nu le înlocuieste), care se începe cu 2-3 zile pânâ la operate, fapt ce duce la formarea unui fond postoperatoriu satisfâcâtor.
Tratamentul chirurgical complex al complicaÇii-lor septice include: sechestrnecrectomia (38 cazuri), sechestrnecretomia + osteosinteza extrafocarâ cu aparat Ilizarov sau aparat tijat (12 cazuri), seches-trnecrectomia + osteosinteza extrafocarâ + plastia defectelor tegumentare (4 cazuri), sechestrnecrec-tomie + osteosintezâ extrafocarâ + plastii osoase (3 cazuri), restituirea defectelor osoase dupâ metoda Ilizarov (2 cazuri), amputate (1 caz).
În toate cazurile osteitelor postoperatorii se opereazâ fin, înlâturând numai Çesuturile moi si osoase mortificate, pâstrând la maximum Çesutul viabil. Zona postoperatorie se dreneazâ activ pe un termen stabilit de starea localâ a Çesuturilor (7-21 de zile). Reiesind din experienÇa noastrâ, putem constata proprietatea reparatorie înaltâ a Çesutului osos (si nu numai) în perioada postoperatorie atunci când: 1) fragmentele osoase sunt corect adaptate, 2) este o imobilizare bunâ si 3) este restabilitâ integritatea Çesuturilor moi.
Defecte tegumentare postoperatorii au fost determinate la 6 bolnavi (antebraÇ, femur si gambâ).
La antebraî (1 caz) s-a restituit defectul tegumentar pe baza transferului lamboului pedicular radial; la femur (3 cazuri) - pe baza {esuturilor moi locale; la gamba (2 cazuri) s-a folosit lamboul dermato-fascial fibular.
Defecte osoase au fost determinate la 8 bolnavi. Restituirea acestora s-a efectuat la bra{ (2 cazuri), la antebra^ (1 caz) si la femur (3 cazuri) cu autoos din crista iliaca, la gambá (2 cazuri) - restituirea osoasâ dupâ metoda Ilizarov.
La 4 pacien^i s-au determinat pseudoartroze, efectuându-se rezec^ia economá cu împrospâtarea capetelor fragmentelor osoase, autoplastii completate cu fixare externâ. În alte 12 cazuri de pseudoartroze si în 7 cazuri de fracturi neconsolidate s-a folosit cu scop de tratament chirurgical lamboul cortico-periostocutanat perforant tibial posterior, cu rezultat final satisfácátor peste 5 luni.
Totodatá, pe parcursul tratamentului activ chirurgical s-a efectuat si terapia de recuperare, care includea: gimnasticá curativá, masaj, kinetoterapie si fizioterapie. La prezen^a fixatorilor externi (Ilizarov, tije), acestea erau supravegheate minutos cu pansamentul în jurul broselor si a tijelor, cu efort fizic inicial dozat.
Putem concluziona cá în cazul fracturilor închise ale oaselor tubulare mari complica^ septice se în-tâlnesc nu chiar atât de rar, cauzele fiind diverse, în funche de anumi^i factori, de organizarea serviciului, de înzestrarea tehnicá, de respectarea principiilor asepticii, de pregátirea profesionalá a specialistilor ortopezi-traumatologi etc.
La diferiÇi autori gásim un procentaj al com-plicaÇiilor septice postoperatorii diferit: V. Saveliev (1979) - 14,3%, N. Kansin (1988) - 30%, G. Nikitin (2000) - 7%, V. Jdanov si K. Gînnik (2002) - de la 0,4% páná la 7,6%. Printre altele, s-a constatat cá frecven^a complica^iilor septice este direct propor^ionalá cu gravitatea si durata interven^iei chirurgicale, la uti-lizarea implanturilor masive fiind de 2 ori mai mare (A. Greaznuhin, 2000).
În funche de durata opera^iei, complicarle septice variazá: în operaba ce decurge 30 de minute, ele constituie páná la 2,3%; la o duratá mai mare de o orá si jumátate, ele pot alcátui mai mult de 10,1% (D. Stivens, 1964). A. Cabanov (1971) si Vitlinski (1971) sus^in cá, dacá durata opera^iei e mai mare de 2 ore, atunci complicarle septice sunt de 2,7 ori mai frec-vente decât în cele de páná la o orá.
Studiul rezultatelor la distant a constatat cá, datoritá efectuárii unui tratament complex, la bolnavii din clinica noastrá s-a ob^inut un rezultat bun sau satisfácátor: restabilirea anatomicá a osului
afectat si remisia stabilâ a procesului inflamator la 56 (93,33%) bolnavi. Pe parcursul tratamentului si supravegherii bolnavilor, s-au depistat si complicaÇii ca: recidiva procesului septic - 3 cazuri, inflamaÇia Çesuturilor moi în jurul broselor si a tijelor (aparatelor de fixare externâ) - 7 cazuri. Aceste complicaÇii au fost lichidate prin sechestrnecrectomii repetate si prin sanarea focarelor inflamatorii din jurul tijelor si al broselor.
Concluzii
Analizând rezultatele la distanÇâ, am determinat câ tratamentul complex al bolnavilor cu complicaÇii septice în fracturile închise dupâ osteosintezâ ex-tracorticalâ asigurâ restabilirea funcÇiei si capacitâ^ii de muncâ. Rezultate finale destul de satisfâcâtoare (93,33%) au fost obÇinute dupâ un tratament complex chirurgical, medicamentos si fiziofuncÇional.
Bibliografie
1. Baier I., I. Solomon, J. Nadiu, M. Popescu, E. Marinescu, С. Danilescu, T. Stancu. Nouâ ani de experienÇâ în tratamentul fracturilor deschise degambâ. În: Rev. de Ortopedie $i Traumatologie, vol. 9, nr. 2, 1999, p. 115121.
2. Gorun N., Troianescu O. Fractura deschisâ. Bucurejti, 1979.
3. Никитин Г. Д., А. В. Рак и др. Хирургическое лечение остеомиелита. Санкт-Петербург, 2000, 287 с.
4. Никитин Г. Д., А. В. Рак и др. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита игнойныхложныхсуставов. Санкт-Петербург, 2002, 185 с.
5. F. Gornea, G. Verega, I. Tofan 5. a. Osteita postraumaticâ dupâ osteosinteza fracturilor oaselor gambei. În: Mate-rialele Congresului VII al Ortopezilor-Traumatologi din R. Moldova. Chijinâu, 2011, p. 154-156.
6. Tofan I., Verega 5. a. Tactica de tratament al complica$iilor septice posttraumatice ale aparatului locomotor. În: Ma-terialele Conferinfei a XIII-a Nationale a Ortopezilor-Traumatologi din R. Moldova, Chiçinâu, 2012, p. 140-142.
7. Tofan I. 5. a. Tratamentul osteitei în fracturile deschise ale membruluipelvin. În: Analele Çtiinfifice ale USMF Nicolae Testemi^anu, 2013, p. 202-205.
8. G. Croitoru. Antibiotico-profilaxia complicatfilor septice în fractura deschisâ. În: Materialele Conferinfei a VIII-a Nationale a Ortopezilor-Traumatologi din R. Moldova, Bâlti, 2004, p. 39-40.
9. G. Verega. Lambourile insulare ale membrului pelvin. Chi5inâu, 2008, p. 159.
10. Worlock Р., Slave R., Rath M. R. С. et al. The prevention of infection in open fractures. In: IBIS, 1994, 70 - A.
Leonid Feghiu
bd. Stefan cel Mare si Sfânt 190 E-mail: leofeghiu1@yahoo.com Mob.: 069830497
