CC BY
7MINISTERUL SÄNÄTÄTII AL REPUBLICII MOLDOVA
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
TRANSPLANT DE CORNEE
Protocol clinic national
Chi§inäu, 2015
Protocol clinic national Transplant de cornee, Chi^inau, mai, 2013
Aprobat prin §edinta Consiliului de Experti al Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova din
05.09.2013, proces-verbal nr. 3
Aprobat prin Ordinul Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova nr. 1174 din 21.10.2013 cu privire la aprobarea Protocolului clinic national Transplant de cornee
Elaborat de colectivul de autori:
Bendelic Eugen IP Universitatea de Stat de Medicinä §i Farmacie Nicolae
Testemitanu
Lupa§co Vera IP Universitatea de Stat de Medicinä §i Farmacie Nicolae
Testemitanu
Lupa§co Natalia IMSP Spitalul Clinic Republican
Lupa§co Tatiana IMSP Spitalul Clinic Republican
Recenzenti oficiali:
Bivol Grigore
Ghicavii Victor
Gudumac Valentin
Zatu§evschi Ivan
Boi§teanu Vladimir
Osoianu Iurie Bolocan Maria
IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu
Compania Nationala de Asigurari ín Medicina Consiliul National de Acreditare §i Evaluare
INTRODUCERE
Comeea este unul dintre elementele principale ale dioptrului vizual. Majoritatea afectiunilor corneene duc la pierderea mai mult sau mai putin a transparentei sale, ce determina diminuarea functiilor vizuale. În lume se estimeaza circa 28 de milioane de orbi, majoritatea din cauza opacifierii corneei.
În structura morbiditatii oftalmologice, în Republica Moldova, patologia corneana ocupa locul III §i constituie 23% din numarul total al maladiilor oculare. Acest fapt releva importanta medico-sociala a patologiei corneene, care este influentata de starea generala a pacientului, de patologiile asociate ce pot reduce în timp rezultatul functional obtinut prin tratament. Transplantul de cornee este o manevra chirurgicala ce consta din substituirea corneei afectate a recipientului cu corneea donatorului. Cheratoplastia (ortografiat §i keratoplastie) este o metoda sigura de tratament al opacifierilor corneene ireversibile.
Transplantul de cornee este unul dintre compartimentele Legii privind transplantul de organe §i tesuturi umane a Republicii Moldova, nr. 173-XIV din 25.06.1999.
Acest compartiment, trecut cu vederea în ultimii ani, s-a renovat gratie posibilitatilor de pastrare în stoc a corneei §i a altor tesuturi §i investigatiilor de laborator performante ale recipientilor §i donatorilor.
Ghidul reprezinta o conduità terapeutica în depistarea, tratamentul §i evidenta pacientilor cu patologie corneana în sistemul de eçalonare a asistentei medicale.
INTRODUCTION
Cornea is one of the main elements of the visual diopter. Most of corneal pathologies ends with loss more or less of its transparency, resulting with decreasing of visual functions. In the world is estimated about 28 million of blind people, mostly caused by corneal opacity.
In ophthalmic morbidity structure in Republic of Moldova, corneal pathology is on the third place and up to 23% of the total number of ocular diseases.
This indicates the importance of medical care of corneal pathology, which is influenced by the patient's general status, the associated pathologies that may reduce the time of the functional result of the treatment. Corneal transplantation is a surgical procedure that consists of replacing the damaged cornea of the recipient by a donor cornea.
Corneal transplantation is one of the compartments of the governmental low Transplantation of human organs and tissues in Republic of Moldova nr. 173-XIV from 25.06 1999.
This section omitted in recent years was renovated due to the possibilities of storage the stock ofthe cornea and other tissues and laboratory investigations of recipients and donors. The guide is a therapeutic conduct in the detection, treatment and evidence of the patient with corneal pathology in sliding scale system of medical care.
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT................................................................................21
PREFATÀ.............................................................................................................................................22
5
A. PARTEA INTRODUCTIVÀ..........................................................................................................22
A.1. Nosologie.......................................................................................................................................22
A.2. Codul bolii (CIM 10).....................................................................................................................22
A.3. Utilizatorii......................................................................................................................................22
A.4. Scopurile protocolului....................................................................................................................22
A.5. Data elaborarii protocolului §i revizuirii acestuia............................................................................7
A.6. Lista §i informatiile de contact ale autorilor §i ale persoanelor care au participat
la elaborarea protocolului.............................................................................................................22
A.7. Generalitati.....................................................................................................................................23
A.8. Transplant de cornee: obiective, mijloace......................................................................................23
A.9. Lista indicatiilor transplantului de cornee, factorii de e§ec...........................................................24
B. PARTEA GENERALÀ...................................................................................................................25
1. Nivel de asistenta medicala primara..................................................................................................25
2. Nivel de asistenta medicala specializatá de ambulatoriu...................................................................25
3. Nivelul de asistenta medicala spitaliceasca.......................................................................................26
C.1. ALGORITMI DE CONDUITÀ..................................................................................................28
C.1.1. Algoritmul general de conduita a pacientului cu patologie a corneei (PC).................................28
C.1.2. Algoritmii pentru pacientul candidat la transplantat...................................................................29
C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în keratoplastie (KP)........................................................32
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR §I PROCEDURILOR...............................33
C.2.1. Clasificarea KP (casetele 1, 2).....................................................................................................33
C.2.2. Screeningul PC, examinare oftalmologica primara.....................................................................33
C.2.3 Conduita pacientului cu PC §i KP................................................................................................33
C.2.3.1. Anamneza.................................................................................................................................33
C.2.3.2. Examenul clinic........................................................................................................................33
C.2.3.3. Investigatiile paraclinice (pentru pregatirea preoperatorie)...................................................34
C.2.3.4. KP de urgenta. Algoritmul.......................................................................................................35
C.2.3.5. Tratamentulpreoperatoriu al PC cu patologii oculare concomitente.....................................35
C.2.3.6. Material pentru transplant.......................................................................................................35
C.3. ETAPA PREOPERATORIE.......................................................................................................36
C.3.1. Cauza necesitatii transplantului...................................................................................................36
C.3.2. Etapele desfaçurarii transplantului de cornee..............................................................................37
C.3.3. Dosar pre-grefare.........................................................................................................................38
C.4. INTERVENTIA CHIRURGICALÀ - KERATOPLASTIA....................................................38
5
C.5. ETAPA POSTOPERATORIE.....................................................................................................39
C.5.1. Consultatii...................................................................................................................................39
C.5.2. Tratamentul postoperatoriu.........................................................................................................40
C.5.3. Complicatii..................................................................................................................................41
D. RESURSE UMANE §I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.............................................................................................42
D.1. Institutii de asistenta medicala primara..........................................................................................42
D.2. Institutii/sectii de asistenta medicala specializata de ambulatoriu.................................................42
D.3. Institutii de asistenta medicala spitaliceasca: sectii de oftalmologie ale spitalelor raionale
(paturi functionale în cadrul sectiilor chirurgicale), municipale..................................................42
D.4. Institutii de asistenta medicala spitaliceasca: sectii de oftalmologie ale spitalelor
municipale §i republicane.............................................................................................................43
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTÀRII PROTOCOLULUI..................44
ANEXE..................................................................................................................................................45
Anexa 1. Dosar transplant de cornee.....................................................................................................45
Anexa 1a. Context clinic........................................................................................................................47
Anexa 1b. Antecedente chirurgicale......................................................................................................47
Anexa 2. Interventie chirurgicala §i spitalizare......................................................................................48
Anexa 3. Supraveghere postoperatorie..................................................................................................49
Anexa 4. Extras, recomandari................................................................................................................49
BIBLIOGRAFIE..................................................................................................................................50
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT
AB antibiotice
AgHBc antigenul core al virusului hepatitei B
AgHBe antigenul e al virusului hepatitei B
AgHBs antigenul de suprafatä al virusului hepatitei B
AgHCV antigenul virusului hepatitei C
AgHDV antigenul virusului hepatitei D
Anti-HBc anticorpi fatä de AgHBc
Anti-HBe anticorpi fatä de AgHBe
Anti-HBs anticorpi fatä de AgHBs
Anti-HCV anticorpi fatä de AgHCV
Anti-HDV anticorpi fatä de AgHDV
AV acuitate vizualä
CA camera anterioarä
CIC complexe imune circulante
CIM clasificarea international a maladiilor
CMV citomegalovirus
compr. comprimat
CP camera posterioarä
CS ciclosporine
ECG electrocardiografia
EEC extractia extracapsularä a cataractei
EIC extractia intracapsularä a cataractei
FO fundul ochiului
HIV 1, 2 virusul imunodeficientei umane 1, 2 (human immunodeficiency virus 1, 2)
infectia cu virusul imunodeficientei umane / sindromul imunodeficientei
HIV/SIDA dobändite (human immunodeficiency virus infection / acquired immunodeficiency syndrome)
HLA antigenul uman leucocitar (human leukocyte antigen)
HSV tip I/II virusul herpesului uman tip I/II (herpes simplex virus type I/II)
HTLV 1, 2 virusul limfotropic de T-celule umane tipurile 1, 2 (human T-cell lympho-tropic virus type 1, 2)
HTO hipertensiune ocularä
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
ICA implant camera anterioarä
ICP implant camera posterioarä
IgA, IgM, IgG, IgE imunoglobulinele A, M, G, E
KP cheratoplastie / keratoplastie
L lunä
MRS reactia de microprecipitare la sifilis
N.B. nota bene
OCT tomografie ocularä in coerentä opticä
OD; OS ochiul drept; ochiul stäng
ORL otorinolaringolog
OU ambii ochi (oculi uterque)
PC patologia corneei
PF; IOL pseudofac - cristalin artificial, lentilä intraocularä
pic. picäturi
PIO presiune intraocularä
SNC sistem nervos central
sol. solutie
susp. suspensie
TBC tuberculozä (bacterii Coh)
TIO tensiune intraocularä
TPHA testul de hemaglutinare la Treponema pallidum (Treponema pallidum Hemagglutination Assay)
TTPA timpul de tromboplastinä partial activat
ung. unguent
USG ultrasonografie
Z zi
PREFATÂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sanatatii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialiçtii Clinicii Oftalmologie a Universitatii de Stat de Medicina §i Farmacie Nicolae Testemitanu.
Protocolul national este elaborat în conformitate cu ghidurile internationale actuale privind keratoplastia (KP) la persoanele adulte §i va servi drept baza pentru elaborarea protocoalelor institutionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor institutionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic national.
A. PARTEA INTRODUCTIVÀ A.1. Nosologie: keratoplastie
Exemple de transplant de cornee în functie de scop:
1. Keratoplastie optica
2. Keratoplastie reconstructiva
3. Keratoplastie terapeutica
4. Keratoplastie cosmetica
5. Keratoplastie tectonica
A.2. Codul bolii (CIM 10):
În functie de patologia corneei. A.3. Utilizatorii
• medici de familie
• medici-oftalmologi A.4. Scopurile protocolului:
1. A facilita procesul de stabilire a diagnosticului timpuriu al PC.
2. A îmbunatati tratamentul §i supravegherea pacientilor cu PC §i KP.
3. A reduce numarul de complicatii postoperatorii timpurii §i tardive la pacientii cu KP.
4. A îmbunatati calitatea vietii pacientilor cu PC §i KP.
A.5. Data elaborarii protocolului: 2013 Data urmatoarei revizuiri: 2017
A.6. Lista çi informatiile de contact ale autorilor çi ale persoanelor care au participât la elaborarea protocolului
Numele Functia detinuta
Eugen Bendelic, doctor habilitât în medicina, profesor universitär çef Catedra Oftalmologie, USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 022205-527 '
Vera Lupaçco, doctor în medicina, conferenciar universitär çef sectie Oftalmologie, IMSP SCR, specialist principal în oftalmologie al MS RM; Catedra Oftalmologie USMF Nicolae Testemitanu tel.: 022-403-556
Natalia Lupaçco medic-oftalmolog, doctor în medicina, sectia Oftalmologie, IMSP SCR
Tatiana Lupaçco medic-oftalmolog, sectia Oftalmologie, IMSP SCR tel.: 022-403-557 '
Protocolul a fost discutat, aprobat çi contrasemnat:
Denumirea instituliei Persoana responsabila (semnatura)
Catedra Oftalmologie, USMF Nicolae Testemitanu
Asociatia Oftalmologilor din República Moldova
Asociatia Medicilor de Familie
Seminarul §tiintific de profil Otorinolaringologie-Oftalmologie
Agentia Medicamentului
Consiliul de experti al MS
Consiliul National de Evaluare §i Acreditare in Sanatate
Compania Nationala de Asigurari in Medicina
A.7. Generalitati
5
Transplantul de cornee sau keratoplastia reprezintä un procedeu chirurgical în care corneea afectatä este înlocuitâ cu cornee prelevatä de la un individ decedat, färä conditii patologice care sä afecteze stabilitatea tesutului donat.
În functie de scop, keratoplastia poate fi: opticä, reconstructivä, terapeuticä, cosmeticä §i tectonicä.
Indicatiile keratoplastiei optice sunt recuperarea sau ameliorarea transparentei corneene §i a acuitätii vizuale.
Keratoplastia terapeuticä §i cea reconstructivä se realizeazä cu scopul de a restabili anatomia corneei §i integritatea acesteia la pacientii cu îngroçare stromalä sau pentru a mlätura tesutul cornean inflamat, care nu räspunde la tratament medicamentos.
Interventiile cosmetice se efectueazä pentru a ameliora aspectul corneei la pacientii cu cicatrici posttraumatice, defecte congenitale §i deformäri. Keratoplastia tectonicä se realizeazä cu scopul pästrärii integritätii globului ocular.
A.8. Transplant de cornee. Obiective, mijloace
Obiective:
1. Eficacitatea §i calitatea rezultatului
2. Cadru legal §i administrativ: cunoçtinte de securitate, evaluare a grefelor §i informatizare a pacientului
3. Economie §i optimizarea grefelor: depistarea sistemicä, prevenirea §i tratamentul eçecurilor înainte §i dupä transplant
4. Evaluarea universitarä continuä
Aceste imperative necesitä definirea prescrisä a rolului fiecärui participant al echipei medicale §i celei administrative.
Mijloace:
I. Consultada specializata, care asigura 4 tipuri de consultatii:
1) Bilant înainte de transplant: date clinice, examen oftalmologic, evaluarea anestezicä, informarea pacientului
2) Evaluarea transplantului în dinamicä: 15 zile, 4 luni, 12 luni, anual
3) Consultatii suplimentare în caz de complicatii
4) Consultatii planice: de 2 ori pe lunä în primul an §i de 3-4 ori pe an în al II-lea an
II. Reuniuni medicale în scopul evaluarii indicatiilor pentru transplantul corneei:
S Lunare
S Evaluarea riscurilor §i a complicatiilor S Preconizarea mäsurilor terapeutice eventuale S Selectarea mijloacelor chirurgicale pentru transplant
III. Echipa chirurgicala:
•S Includerea pacientului în Lista de açteptare la Agentia de Transplant •S Gestionarea spitalizàrii •S Aplicarea procedurii chirurgicale
IV. Policlinica:
•S Planifi carea consultatiilor
•S Culegerea datelor pacientilor, examinare primará
V. Intervenienti:
5
•S Eugen Bendelic - profesor universitar, doctor habilitat în medicinà ^Vera Lupaçco - conferentiar universitar, doctor în medicinà •S Tatiana Lupaçco - medic-oftalmolog, IMSP SCR
A.9. Lista indicatiilor transplantului de cornee. Factori de eçec
Cod Denumire
Anomalii congenitale corneene
Distrofia Fuchs
Decompensare endotelialä a afachiei
Decompensare endotelialä a pseudofachiei
Decompensare endotelialä dupä implant de ICA
Decompensare endotelialä dupä chirurgie refractivä
Distrofie stromalä
Cheratocon
Pterigion
Cheratitä bacterianä
Cheratitä viralä
Cheratitä parazitarä
Cheratitä micoticä
Cheratitä neurotroficä
Cheratitä de etiologie neclarä
Cheratitä traumaticä dupä combustii
Cheratitä traumaticä
E§ec de transplant
Degenerescentä corneanä
Degenerescentä pelucidä marginalä
Maladia Terrven
Tumorä corneanä primitivä
Ulcer Mooren
Xeroftalmie
Complicatie corneanä a poliartritei
Distrofii endoteliale
Altele
FACTORI DE E§EC
□ Maladii generale
□ Anestezie corneanä
□ Glaucom evolutiv
□ Ochi sec
□ Distrofie limbicä
□ Patologii corneoconjunctivale
□ Patologii ale anexelor globului ocular
□ Altele
B. PARTEA GENERALÄ
B.1. Nivel de asistenta medicalä primarä
Descriere (mäsuri) Motive (repere) Paçi (modalitäti §i conditii de realizare)
1. Profilaxia primara Sporirea nivelului de culturä al populatiei, ameliorarea conditiilor de trai çi alimen-tarea rationalä, depistarea çi tratamentul timpuriu al patologiei asociate. • Abordarea problemelor care vizeazä factorii de risc în declançarea patologiei corneene
2. Screeningul Depistarea maladiei în fazele incipiente permite aplicarea adecvatä a tratamentu-lui. Obligatoriu: • Examenul general çi examenul oftalmologic (aprecie-rea AV OU cu çi färä test stenopeic, PlO OU, exami-narea în iluminatul direct çi lateral, estezimetria).
3. Deciderea consultatiei specialistului Si/sau spitali-zarii Obligatoriu: • Toti pacientii cu patologie corneanä sunt consultati de oftalmolog Notä. Pentru pacientii care necesita o interventie chi-rurgicala: • lnvestigatiile paraclinice preoperatorii (caseta 5)
4. Supraveghe-rea Asigurä monitorizarea evolutiei maladiei, depistarea timpurie a complicatiilor, su-pravegherea eficacitätii tratamentului de lungä duratä. Supravegherea se va efectua de cätre medicul de familie în colaborare cu oftalmologul. Evaluarea transplantului în dinamicä: 1S zile, 4 luni, 12 luni, anul ll - de 3-4 ori. Obligatoriu: • Conform planului întocmit de medicul-oftalmolog I. Consultatii specializate II. Reuniuni medicale în scopul evaluärii indicatiilor pentru transplantul corneei III. Culegerea datelor pacientilor, examinare primarä IV. Planificarea consultatiilor
B.2. Nivel de asistentä medicalä specializatä de ambulatoriu
Descriere (mäsuri) Motive (repere) Paçi (modalitäti §i conditii de realizare)
I II III
1. Screeningul Depistarea maladiei în fazele incipiente permite aplicarea adecvatä a tratamentului. Recomandabil: • Examenul general çi examenul oftalmologic (aprecierea AV OU, cu çi färä test stenopeic, PlO OU, biomicroscopia, estezimetria).
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea di-agnosticului de PC Determinarea fazei de evolutie a pato-logiei corneene. Obligatoriu: • Determinarea AV OU, cu çi färä corectie cu aplicarea testului stenopeic çi corectiei aeriene optice • Determinarea fotosensibilitätii („simtului luminos") • Biomicroscopia • PlO OU • Estezimetria • Test Schirmer • Cheratometria • Frotiu din sacul conjunctival • Lavajul cäilor lacrimale Recomandabil: • Ultrasonografia ocularä în regim A-B (la necesitate) • Câmpul de vedere • Consultatia altor specialiçti (la necesitate)
2.2. Stabilirea tac-ticii de tratament chirurgical Recuperarea opticä, cosmeticä, tecto-nicä. Obligatoriu: • Evaluarea indicatiilor pentru tratament chirurgical Notä. Pentru pacientii care necesita o interventie chi-rurgicala programata sau de urgenta: • lnvestigatii paraclinice preoperatorii (caseta 5) • Fiça de informare, lista de açteptare • Evaluare generalä • Grupaj ABO/HLA
I II III
3. Tratamentul preoperatoriu
3.1. Tratamentul conservativ Preoperatoriu Recomandabil: • Preparate antiinflamatoare, trofice çi metabolice (casetele 6, 7, 8, 9)
3.2. Tratamentul çi monitorizarea post-operatorie Obligatoriu: • Antiinflamatoare în colire (algoritmul C.1.3.) • Antiinflamatoare steroidiene (algoritmul C.1.3.) • Antiinflamatoare nesteroidiene (algoritmul C.1.3.) • Monitorizarea postoperatorie Recomandabil: • Antiinflamatoare nesteroidiene • Terapie antibacteriana parenteral • Antiinflamatoare steroidiene topic parenteral (la necesitate) • Antiglaucomatoase (la necesitate)
4. Recuperarea medícala si sociala Recomandabil: • Aprecierea AV OU, cu çi färä corectie (refractome-trie) ' • Corectia aeriana optica a deficientelor vizuale • Întocmirea planului de supraveghere a pacientului
5. Supravegherea Asigurâ monitorizarea evolutiei maladiei, depistarea timpurie a com-plicatiilor, supravegherea eficacitâtii tratamentului de lungâ duratâ. Supravegherea se va efectua în colaborare cu medicul de familie (dupâ consultaría oftalmologului) çi cu alti specialiçti în caz de maladii asociate. Obligatoriu: • Conform planului întocmit de medicul-oftalmolog
B.3. Nivelul de asistenta medicalä spitaliceascä
Descriere (mäsuri) Motive (repere) Pa$i (modalitati §i conditii de realizare)
I II III
1. Spitalizarea Scopul spitalizarii este trata-mentul chirurgical. Criterii de spitalizare: Obligatorii: • Cheratocon gr. II-IV • Cheratopatie edematobuloasâ • Ulcer cornean perforant • Descemetocele • Defect cornean posttraumatic
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea patologiei corneene ce necesita tratament chirurgical Depistarea deficientelor vizu-ale care cauzeaza patologia corneana. Obligatoriu: • Determinarea AV OU, cu çi fârâ corectie, cu aplicarea tes-tului stenopeic • Determinarea fotosensibilitâtii („simtului luminos") • Biomicroscopie • PIO OU (dupâ posibilitate) • Oftalmoscopia OU (dupâ posibilitate) • Cheratometria dupâ posibilitâti çi la ochiul congener • Pahimetrie • Microscopia specularâ • Test Schirmer • Frotiu din sacul conjunctival • Lavajul câilor lacrímale • Estezimetrie Recomandabil: • Ultrasonografie ocularâ în regim A-B (la necesitate) • Câmpul de vedere • Radiografia orbitei în 2 incidente • Consultatia altor specialiçti (la necesitate)
I II III
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul chirurgical C.2.4.5.2.2 Recuperarea optimä a patolo-giei corneene [4, 7, 8, 13] Cheratoplastia • Materiale pentru transplant (de la Banca de tesuturi umane). • Prelevarea corneei (etape operatorii) (protocol clinic separat). • Conservarea corneei (protocol clinic separat). • Interventia chirurgicalä (etape, caseta 19). Obligatoriu: • Conduita preoperatorie (caseta 14) • Conduita çi monitorizarea postoperatorie (tabelul 1).
4. Externarea • Extrasul obligatoriu va contine (caseta 26) : • Diagnosticul complet • Rezultatele investigatiilor • Tratamentul efectuat (caseta 23) • Recomandärile explicite pentru pacient (caseta 24) • Recomandärile pentru medicul specialist çi medicul de familie • Consultatii posttransplant (casetele 20, 25) : a. Consultatii obligatorii. b. Consultatii suplimentare.
C.l. ALGORITMI DE CONDUITA
C.l.l. Algoritmul general de conduitä apacientului cu PC
□ Acuze: sindrom cornean (fotofobie, lacrimare, blefarospasm), diminuarea AV
□ Determinarea AV OU cu test stenopeic
□ Depistarea afectiunilor concomitente la ace§ti bolnavi
□ PIO OU
□ Examinarea in iluminatul direct §i in cel lateral (biomicroscopia)
□ Estezimetria
Supravegherea respectàrii de catre pacient a prescriptiilor oftalmologului Consultatia la oftalmolog a pacientilor cu PC Dispanserizarea bolnavilor cu factori de risc
Ridicarea nivelului de cultura generala §i medicalà al pacientilor
Promovarea unui mod sànàtos de viatà
OFTALMOLOGI
DIAGNOSTIC
Acuze: sindrom cornean (fotofobie, lacrimare, blefarospasm), diminuarea AV D Determinarea AV OU cu
test stenopeic §i corectie opticä aerianä
D Refractometrie, cheratometrie D Estezimetrie D PIO OU D Biomicroscopie D Oftalmoscopie D Rezultatele altor examinäri
(investigatii) D Pahimetrie D Topografie corneanä D Microscopie specularä D Perimetrie (la necesitate)
Tratament conservativ în fazà incipientà a maladiei
Tratament chirurgical: Keratoplastie (conform Listei de Aceptare §i dupa informarea pacientului): o lamelara; o totala;
o tectonica, asociata cu conjunctivoplastie sau blefarorafie
C.1.2. Algoritmii pentru pacientul candidat la transplant Algoritmul nr. 1
PROCEDURI
Inscriere in Lista de aceptare la Agentia de Transplant
Transplant
Evaluare
Algoritmul nr. 2
URGENTA
5
Obiective. Culegerea elementelor clinice necesare pentru evaluarea retrospectiva §i precizarea factorilor de
rise in caz de transplant de cornee.
Mijloace:
1. Dosar de date clinice §i paraclinice
2. Inscrierea in Lista de a§teptare urgentata la Agentia de Transplant
3. Evaluarea anesteziologica
4. Serologie
Algoritmul nr. 3
f Informatii 5
\ Pacient J
f Bilant sangvin \
\ /
r Consultatia
\ anesteziologului J
TRANSPLANT de urgentä
1Z
Dosar clinic pre-grefare
Iz
1. Prescriptia normativa
2. Includerea in Lista de a^teptare la Agentia de Transplant
-v^
xz
TRANSPLANT
C.1.3. Algoritmul terapiei medicamentoase în KP
Tratament postoperatoriu în stationar
Tratament postoperatoriu ambulator
Antibacteriene (topic) I a. Antibiotice:
S Sol. Cloramfenicol 0,25% - 1-2 pic. x 6 ori/zi, 5-10 zile sau S Ung. Tobramicinä 0,3% - 2-3 ori pe zi, 5-7 zile I b. Fluorochinoloane:
S Sol. Ciprofloxacin 0,3% - 1-2 pic. x 6 ori/zi, 5-10 zile sau S Sol. Moxifloxacinä 0,5% - 1-2 pic. x 6 ori/zi, 3-10 zile sau S Ung. Ciprofloxacin 0,3% - 2-3 ori pe zi, 5-7 zile
II. Antiinflamatoare nesteroidiene (topic):
S Sol. Diclofenac de sodiu 0,1% - 1-2 pic. x 3-5 ori/zi, 7-14 zile
III. Antiinflamatoare steroidiene (topic):
S Sol. Dexametazon 0,1% - 1-2 pic. x 3-6 ori/zi, 14 zile sau S Combinatii fixe (corticosteroid + antibiotic) Neladex,
Floxadex, Dexametazon, Maxitrol (colir) - 1-2 pic. x 3-6 ori pe zi sau Maxitrol, Neladex (ung.) - 3 ori pe zi, 7-14 zile
IV. Antiinflamatoare steroidiene sistemic (parenteral): S Sol. Dexametazon 4 mg - 1 ml i. v.
V. Midriatice (topic, la necesitate) in KP lamelarä
S Sol. Tropicamidä 0,5% sau 1% - 1-2 pic. x 1-2 ori/zi, 3-5 zile
VI. Antiglaucomatoase (colir) (la necesitate):
S Sol. Timolol maleat 0,5% - 1-2 pic. x 2 ori pe zi, 3-5-7 zile S Inhibitori ai carboanhidrazei (colir): sol. Dorzolamidä 2% -1-2 pic. x 2 ori/zi, 5-7 zile
VII. Preparate metabolice (la necesitate):
^ Sol. Glucozä 40% - 2 pic. x 3-6 ori/zi, 3-14 zile S Sol. Taurin 4% - 1-2 pic. 3 ori/zi, pänä la 1 lunä S Preparate lubrifiante §i astringente (colir): Slezin, Hilo-Komod, Oftagel, Oxial, Lacrima artificialä - 1-2 pic. x 2-4 ori/zi, 7 zile S Gel Vidisic 3 ori/zi, Corneregel
VIII. Antibacteriene sistemic (la necesitate): S Cefazolinä 1,0 i.v. x 3 ori/zi, 3-5-7 zile
S Sol. Gentamicinä 80 mg i.m. x 2 ori/zi, 3-5 zile S Metranidazol 500 mg i. v. x 1-2 ori pe zi, 5-7 zile
IX. Diuretice (la necesitate):
S Tab. Acetazolamidä 0,25 x 1-2-3 ori/zi S Sol. Furosemid 1% - 2 ml i.v. sau i.m x 1-2 ori/zi
X. Analgezice (la necesitate):
S Sol. Metamizol 50% 2 ml i.m. x 1-2 ori/zi S Ketorolac 1 ml i.m. x 1-2 ori/zi
XI. Antiinflamatoare nesteroidiene sistemic: S Comp. Indometacinä 0,025 x 1-3 ori/zi, 5-7 zile sau
S Diclofenac de sodiu (supozitoare) 100 mg x 1 data/zi, 5-7 zile
XII. La necesitate alte preparate (epitelizante, trofice, lubrifiante, astringente etc.)
Antibacteriene
I a. Antibiotice (colir):
^ Sol. Cloramfenicol 0,25% - 1-2 pic. x 5 ori/
zi sau
S Ung. Tobramicinä 0,3% - 2-3 ori pe zi, 5-7 zile
I b. Fluorochinoloane:
S Sol. Ciprofloxacin 0,3% - 1-2 pic. x 6 ori/ zi, 5-10 zile sau
S Sol. Moxifloxacinä 0,5% - 1-2 pic. x 6 ori/zi 3-10 zile sau
S Ung. Ciprofloxacin 0,3% - 2-3 ori pe zi, 5-7 zile
S Sol. Levofloxacin 0,5% - 2/3 ori pe zi, 5 zile
II. Antiinflamatoare nesteroidiene (topic):
S Sol. Diclofenac de sodiu 0,1% - 1-2 pic. x 3-5 ori/zi, 7-14 zile
III. Antiinflamatoare steroidiene (topic):
S Sol. Dexametazon 0,1% - 1-2 pic. x 3-6 ori/ zi, 14 zile sau
S Combinatii fixe (corticosteroid + antibiotic) Neladex, Dexametazon, Maxitrol (colir) -1-2 pic. x 3-6 ori pe zi sau
S Neladex (ung.) - 3 ori pe zi, 7-14 zile
IV. Midriatice (la necesitate):
S Sol. Tropicamidä 0,5% sau 1% 2 pic. x 1-2 ori/zi
V. Antiinflamatoare nesteroidiene sistemic:
S Comp. Indometacinä 0,025 x 1-3 ori/zi, 5-7 zile sau
S Diclofenac de sodiu (supozitoare) 100 mg x 1 datä/zi, 5-7 zile
VI. Antiinflamatoare steroidiene (sistemic):
S Sol. Dexametazon 4,0 mg - 1,0 ml i. v. la necesitate
VII. La necesitate alte preparate (epitelizante,
trofice, lubrifiante, astringente etc.)
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR §I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea keratoplastiei
Caseta 1. Clasificarea dupa scop
• Keratoplastia optica
• Keratoplastia terapéutica §i reconstructiva
• Keratoplastia cosmetica
• Keratoplastia tectonica_
N.B. Keratoplastia optica nu se realizeaza in urmatoarele cazurile:
- patologii ireversibile ale retinei §i ale tesutului optic
- 3 rejete de transplant anterior
- glaucom necompensat
- simblefaron, lagoftalm
Caseta 2. Clasificarea morfologicá (chirurgicalá)
• Keratoplastia perforantä (totalä)
• Keratoplastia lamelarä
• Keratoplastia asociatä cu conjunctivoplastie
• Keratoplastia asociatä cu blefarorafie_
C.2.2. Screeningul PC. Examinare oftalmologicáprimará Tabelul 1. Screeningul PC
Grupul-tinta Examinarile
• Persoane cu patologie a corneei • Persoane cu sindromul de ochi uscat, cu patologii asociate endocrine, metaboli-ce, sistemice etc. • AV cu §i färä corectie bilateralä, cu test stenopeic • PIO la ambii ochi (dupä posibilitate) • Biomicroscopie • Estezimetrie • Test Schirmer • Lavajul cäilor lacrimale
C.2.3. Conduita pacientului cu PC §i KP
Caseta 3. Pa§ii obligatorii ín conduita pacientului cu PC
• Determinarea etiologiei §i a fazei de evolutie a patologiei corneene
• Anamneza
• Examenul clinic
• Investigatiile paraclinice
• Elaborarea tacticii tratamentului
• Evidenta pacientului
• Indicatii pentru KP
• Scopul KP
• Includerea in Lista de aceptare
• Prognosticul_
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 4. Anamneza ín PC
• Anamneza e bazata pe specificul de debut al maladiei: S diminuarea progresiva a acuitatii vizuale
S obnubilarea vederii S sindrom cornean
S diminuarea sensibilitatii corneene (estezie corneana)
S tratament indelungat medicamentos ineficient_
C.2.3.2. Examenul clinic
Manifestarea clinica esentiala a PC este diminuarea progresiva a AV, cauzata de opacifierea corneei. Este necesar de precizat:
1) maladiile asociate §i concomitente
2) gradul de afectare a corneei
3) in baza examenului clinic se stabilere diagnosticul, se elaboreazä conduita terapeuticä, se stabilere prognosticul functiilor vizuale §i termenele de evidentä a pacientului.
Tabelul 2. Examenul clinic in PC
Examenul clinic in PC Semnele sugestive pentru PC
Vizometria cu §i fara corectie bilterala cu aplicarea Diminuarea functiilor vizuale, in lipsä de AV, proiectia
testului stenopeic certä a luminii
Aprecierea sensibiltatii corneene, a esteziei Sindrom cornean; opacifierea corneei, estezia corneei
Biomicroscopia - iluminatul direct §i cel lateral: apreciaza localizarea, suprafata §i densitatea opacifierilor Opacifierea corneei, examinarea grosimii §i topografiei corneene
corneene
Test Schirmer Mic§orarea secretiei lacrimale
Oftalmoscopia Lipsa patologiei retinei §i a nervului optic
Pahimetria corneana Modificarea grosimii corneene
Tonometria oculara OU PIO in limitele normei
Lavajul cailor lacrimale Permeabilitatea cäilor lacrimale
Refractia dupa posibilitati §i la ochiul congener Variatii de refractie
Topografia corneana Localizarea, forma, suprafata, grosimea patologiei corneene
Microscopia speculara Densitatea celulelor endoteliale
Notá. Diagnosticul de PC se bazeazä pe datele examenului clinic. Este necesar de examinat pacientul biomicroscopic, cu efectuarea pahimetriei, topografiei corneene §i microscopiei speculare. La necesitate, examinäri suplimentare (OCT - tomografia in coerentä opticä a segmentului anterior §.a.).
C.2.3.3. Investigatiile paraclinice (pentru pregátirea preoperatorie)
Scopul investigatiilor paraclinice este: S depistarea focarelor de infectie §i sanatia lor S jugularea §i tratamentul maladiilor asociate Caseta 5. Investigatii §i examináripreoperatorii (paraclinice)
Investigatii obligatorii:
• Hemoleucograma cu trombocite
• Glicemia, ALT, AST, proteina totalä, bilirubina §i fractiile ei, ureea, creatinina, colesterolul, trigliceridele, Na, K, Fe, proteina C reactivä
• Sumarul urinei
• Tipaj ABO
• Examinarea bacteriologicä a secretului din sacul conjunctival, inclusiv pentru flora anaerobä §i facultativ anaerobä
• Indicii coagulogramei: timpul de sängerare; timpul de coagulare, TTPA, protrombina, D-dimerii, timpul de trombinä §i fibrinogenul
• TPHA, MRS
• AgHBs, anti-HCV
• Microradiofotografia cutiei toracice
• Electrocardiograma
• Consultatia medicului-stomatolog
• Consultatia medicului-otorinolaringolog
• Consultatia medicului-internist
• R-grafia sinusurilor paranazale Investigatii recomandabile:
• ín cazuri complicate: endocrinolog; reumatolog §i alti speciali§ti (la necesitate)
• Analize imunologice: IgA, IgM, IgG; IgE totalä, T-, B-limfocite, CIC
• Tipaj HLA (la necesitate, dupä posibilitäti)_
Notá. 1. ín keratoplastia ce se realizeazä in mod urgent (ulcer cornean perforant), examinarea preoperatorie include: analiza generalä sänge, urinä; biochimia sängelui; consultatia terapeutului; examen oftalmologic primar in consiliu cu §ef sectie, §ef catedrä. 2. ín cheratitele virale se analizeazä secretul din sacul conjunctival §i amprenta corneanä pentru antigeni, anticorpi §i ADN-ului infectiei adenovirale §i herpetice.
C.2.3.4. Keratoplastia de urgentä. Algoritmul (nr. 3)
S Obiective. Culegerea elementelor clinice necesare pentru evaluarea retrospectivä §i precizarea
factorilor de risc în caz de transplant de cornee. S Mijloace:
1. Dosar de date clinice §i paraclinice
2. Evaluarea anesteziologicä
3. Serologie Algoritmul nr. 3
Tratamentul chirurgical al PC necesitä:
Echipä chirurgicalä:
Gestionarea spitalizärii
Aplicarea procedurilor chirurgicale
Informatizarea pacientului
Bilant pre-grefare:
Anamneza §i selectarea factorilor de risc
Inclusiv includerea în Lista de açteptare
C. 2.3.5. Tratamentulpreoperatoriu al PC cu patologii oculare concomitente
Caseta 6
În ulcerele corneene purulente, tratamentul preoperatoriu include preparate antibacteriene (spectru larg) administrate local çi sistemic, conform rezultatelor antibioticogramei (sol. Ciprofloxacins 0,3% - 2 pic. x 5 ori/zi; sol. Tobramicinâ 0,3% - 2 pic. x 5 ori/zi; sol. Ofloxacinâ 0,3% - 2 pic. x 5 ori/zi, tratament sistemic cu preparate din grupele: aminogli-cozide, fluorochinoloane).
Sol. Levofloxacinâ 0,5%, sol. Moxifloxacinâ 0,5%_
Caseta 7
În caz de patologii oculare concomitente este necesar eventual tratamentul chirurgical (simblefaron, patologia câilor lacrimale, glaucom); interventia chirurgicalâ se efectueazâ cu 2 luni pânâ la keratoplastie._
Caseta 8
ín caz de leucom cornean vascularizat, precum §i de patologii imune coexistente se recomanda tratament imunomodulator in conditii de ambulatoriu, curs de H1-histamina-blocatori generatia II sau terapie imunodepresiva (Sol. dexametazon 0,1% - 2 pic. x 3 ori/zi) cu 1,5-2 luni inainte de transplant._
Caseta 9
Pregatirea preoperatorie a pacientilor cu simblefarin include examinari bacteriologice ale secretului conjunctival la flora aeroba §i facultativ anaeroba. in caz de necesitate se instileaza sol. Moxifloxacina 0,5%, sol. Levofloxacina 0,5%, sol. Ciprofloxacins 0,3% - 2 pic. x 4 ori/zi; sol. Tobramicina 0,3% - 2 pic. x 4 ori/zi §i se indica tratament imunodepresiv cu sol. Dexametazon 0,1% - 2 pic. x 3 ori/zi.
C.2.3.6. Material pentru transplant
1. Pentru realizarea keratoplastiei se folose§te corneea donatorului din Banca de Tesuturi dupa validare.
2. Contraindicatii pentru utilizarea corneei donatorului pentru transplant:
> Patologii infectioase ce au cauzat decesul
> Patologii infectioase acute ce nu au cauzat decesul, dar erau prezente inainte de deces;
> Tumori maligne
> TBC, sifilis, HIV/ SIDA
> oträviri cu solutii ce ar fi provocat hemolizä
> Hepatite virale B, C, D
> Deces prin înec
Caseta lO. Etapeleprelevärii corneei
1. Prepararea
2. Prelevarea
3. Restaurarea corpului_
C.3. ETAPA PREOPERATORIE
Scopul etapei preoperatorii este pregätirea pacientului pentru interventie chirurgicalä - aprecierea factorilor de risc, elaborarea strategiei çi tacticii de tratament al patologiei asociate, motivaba metodei de tratament al PC, profilaxia complicatiilor intraoperatorii, postoperatorii (timpurii çi tardive), prognozarea rezultatelor fonctio-nale în baza datelor de examinare clinicä çi instrumentalä a pacientului.
Caseta ll. Bilant pre-grefare
Obiective Mijloace
S lnformarea pacientului S Anamneza çi selectarea factorilor de risc 1) Dosar cu date clinice çi paraclinice transmis Agentiei de Transplant pentru includerea pacientului în Lista de açteptare. 2) Fiçe de informatii: S riscul maladiilor transmisibile S borderou de confirmare 3) Evaluarea generalä anesteziologicä 4) Serologie pre-grefare
Notä. lndividual, la necesitate se vor aplica alte metode de explorare (USG, electrofiziologia, tonografia, imu-nologia, radiografia orbitei etc.).
C.3.l. Cauza necesitätii transplantului
Caseta l2. Cauza necesitätii transplantului
CAUZA NECESITÄTII TRANSPLANTULUI
Etapele terapeutice
J3L
Afectiuni locale sau generale prezente
-CL
Identificarea factorilor de risc
"N
У
1. Inclus în Lista de açteptare a transplantului de urgentä
2. Informarea pacientului despre posibilitatea efectuarii transplantului de cornee
NU
DA
УЗ
Ajustare terapeuticâ.
Reevaluare
DA
Mâsuri preventive
TRANSPLANT
INDICATII - ALATERNATIVE - CONTRAINDICATII
C.3.2. Etapele desfa§urarii transplantului de cornee (masuripreventiveposibile, ajustare terapeutica)
Caseta 13. Fi§e de informare
1. Fija de informare a riscului maladiilor transmisibile
2. Fija de informare a derularii transplantului_
Caseta 14. Evaluarea generalä (anestezie)
S consultaría anesteziologului çi bilantul preoperatoriu S ajustäri terapeutice în caz de necesitate S determinarea tipului de anestezie S aprecierea stärii generale a pacientului_
Caseta 15. Sistemul ABO (grup sangvin) Teste serologice
I. Obiectiv - de a determina statutul serologic al pacientilor înainte de transplant:
^ HIV 1 çi 2
^ Hepatita B, C; AgHBs, AgHBe, Anti-HBs, Anti-HBc, Anti-HCV, anti-HDV; determinarea ARN çi ADN la
virusul B, C (dupä necesitate) S Determinarea anticorpilor çi ADN la HSV I/II, CMV, virusul Ebstein Barr S TPHA, MRS S HTLV 1 çi 2
II. Mijloace. Preleväri de sânge de catre asistenta medicalä în momentul consultatiei çi transmiterea tubului în laboratorul de virologie._
Concluzie clinicä:
□ Tipaj ABO
□ Tipaj HLA (la necesitate; dupä posibilitate)
Teste HBs HBc HCV HIV 1/2 TPHA MRS
serologice
Ziua I
Luna +4
Luna +12
Bilant preciclosporinic o Da o Nu
Stomatolog o Da o Nu
ORL o Da o Nu
Antiherpetice preoperatoriu
o Da o Nu
Examen complementar: o USG o OCT o Altele Necesitä:
□ tratament urgent
□ tratament planic
□ consultaría anesteziologului
□ consultaría terapeutului
□ altele
C.3.3. Dosar pre-grefare
1. Identitatea pacientului:
Nume_
Prenume_
Data naçterii_
Locul de trai_
Ocupatia_
Data consultatiei_
2. Motivele consultatiei:
?
S Scopul transplantärii:
o Opticä_
o Antalgicä_
o Tectonicä_
o Esteticä_
S Indicatia initialä a transplantului la:
o OD/OS __
3. Antecedente:
S Patologia corneanä existentä:
o Manoperele terapeutice efectuate çi rezultatul acestora
o Patologiile generale asociate_
4. Examen clinic (bilateral):
4.1. Acuitatea vizualä (AV):
o färä corectie_
o cu corectie_
4.2. Status oculorum complet_
4.3. Examinäri complementare:
o Pahimetrie_
o Topografie corneanä_
o Microscopie specularä_
o Biomicroscopie_
4.4. Evaluarea polului posterior FO (USG, oftalmoscopie etc.)_
3. Din datele clinice, se precizeaza:
o Factorii de risc ai rejetului_
o Factorii de risc ai eçecului_
C.4. INTERVENTIA CHIRURGICALÄ - KERATOPLASTIA
5
Atentie. Nu se recomandä tratament chirurgical bilateral într-o singurä etapä.
Caseta 16. Etapele interventiei chirurgicale
1. Antisepsie sol. Povidon iodin 5% sau 10% - 10 ml
2. Câmp operatoriu steril
3. Sol. Pilocarpinä 2% - 3 ml
4. Blefarostat
5. Determinarea diametrului cornean pentru transplant
6. Reperarea centrului cornean cu compasul
7. Pregätirea grefonului pe masa de instrumente: corneea donatorului este plasatä pe un tub de silicon cu fata endotelialä în sus, apoi este trepanatä (cu trepan Hanna sau Castroviejo)
8. Trepanarea corneei recipientului cu trepan semiautomat Hanna cu diametru - cu cel al donatorului
9. Completarea trepanatiei cu foarfece curbe Trautman çi Vannas
10. Grefonul este pozitionat sub protectia viscoelasticului çi fixat în 4 puncte cardinale cu nailon 10%
11. Suturare în surjet sau punct separat (x 16 sau 32), sau combinat (В puncte çi un surjet). Nodurile se întorc spre profunzime, pentru a evida iritarea suprafetei corneene. lnteresul pentru punctele separate este de a le putea înlâtura progresiv çi de a reduce astigmatismul postoperatoriu (aspect cantitativ). lnteresul pentru surjet este de a asigura distributia fortelor mai regulatä pe toatä circumferinta corneei, ceea ce permite obtinerea unui astigmatism regulat (aspect calitativ)
12. Pansament aseptic
13. Prelevärile microbiologice (tip hemoculturi pe 3 tuburi Bactec aero-anaerobe çi Sabourand) sunt realizate pe lichidul de conservare la sfârçitul procedeului chirurgical
14. Corneea patologicä este trimisä la laboratorul anatomopatologic_
Notä. lnterventia chirurgicalä se efectueazä cu anestezie:
1) topicâ epibulbarâ (sol. Proximetacainä 0,5%, sol. Dicainä 1%, sol. Oxibuprocainä 0,4% colir - modernä [7, В]
2) regionalâ (injectii retro-, parabulbare - sol. Lidocainä 2% - 10 ml, sol. Bupivacainä 0,5% - 5-В ml)
3) çi/sau cu premedicatie intravenoasâ
Selectarea tipului anesteziei, a medicamentelor este în functie de preferintele chirurgului çi ale pacientului, de particularitätile cazului çi este subiectul unui protocol separat.
C.5. ETAPA POSTOPERATORIE
1. Termenul-limitä de evaluare postoperatorie dupä keratoplastie reprezintä 12 luni.
2. Mäturarea suturilor se realizeazä peste 12 luni.
3. Supravegherea se va efectua de cätre oftalmolog în colaborare cu medicul de familie.
C.5.l. Consultatii Caseta l7. Consultatiiposttransplant
2 tipuri:
S Supraveghere minimä obligatorie la: 15 zile, 4 luni, 12 luni, anual S Suplimentarä - gestiunea complicatiilor Obiective:
S Depistare çi tratament timpuriu al complicatiilor (rejet, HTO) S Ajustare terapeuticä la necesitate
S Culegere de date clinice pentru evaluarea rezultatelor: AV, astigmatism, caracteristicile transplantului S Serologie posttransplant 4 luni, 12 luni Mijloace:
1) F^ä standardizatä pentru date clinice
2) Bilant preclinic (refractie, AV)
3) Bilant clinic status oculorum (pahimetrie, topografie, microscopie specularä)
4) Bilant paraclinic_
I, II, III zi
Data:_KP OD/OS Comentarii
Aspectul grefonului_
Suturi nodulare:_
Surjet:_
TlO_
Tratament: sol. Atropinä sulfat 1% (la necesitate în colir, în functie de tipul de transplant), corticosteroizi
(Dexametazon - dupä indicatii în colir çi parenteral)
Altele
Fi§a de control
1. Identificare_
•f Nume, prenume_
S Data examinärii_
2. Indicatiile transplantului OD/OS_
3. Tratament local §i general actual_
4. Examinare AV cu/färä corectie_
5. Astigmatism_
6. Tonus ocular
7. Patologie asociatä
8. Segmentul anterior
9. Status oculorum
10. Pahimetrie
11. Topografie
12. Concluzii:
•S Rezumat _ •S Tratament
Consultatii obligatorii
Consultatia Z + 15' Consultatia L + 4 Consultatia L + 12 Consultatia anuala
Obiective: S Depistarea çi tratamentul complicatiilor postoperatorii imediate S Modificarea tratamentului actual postoperatoriu (AB-antibacteriene, cicloplegice) S Pahimetria. Obiective: S Depistarea çi tratamentul complicatiilor postoperatorii secundare S Modificäri în tratament S Serologie dupä transplant S Datele calitätii grefonului: pahimetrie, topografie, microscopie specularä S Ablatia suturilor nodulare Obiective: S Depistarea çi tratamentul complicatiilor postoperatorii tardive S Modificäri în tratament S Serologii dupä transplant S Calitatea transplantului: pahimetrie, topografie, microscopie specularä S Ablatia suturilor nodulare çi/sau în surjet Obiective: S Depistarea çi tratamentul complicatiilor postoperatorii tardive S Modificäri în tratament S Datele transplantului: pahimetrie, topografie, microscopie specularä
Reuniuni medicale de evaluare a indicatiilor transplantarii:
- Lunare
- Evaluarea riscurilor §i a complicatiilor
- Preconizarea màsurilor terapeutice eventuale
- Selectarea mijloacelor chirurgicale pentru transplant
C.5.2. Tratamentul postoperatoriu
În caz de injectii subconjunctivale se instileazà anestetic epibulbar - sol. Oxibuprocainà 0,4% x 2-3 ori, sol. Dicainà 0,5%, sol. Proximetacainà 0,5% x 2-3 ori.
Caseta 20. Tratamentul postoperatoriu Obligatoriu:
• Preparate antibacteriene in colir (3-6 ori pe zi) sau in unguent (2-3 ori pe zi) - 5-7 zile (maximum 1 lunä):
S Fluorochinoloane (de ex., sol. Moxifloxacin 0,5%, sol. Levofloxacinä 0,3%, ung. Ciprofloxacins 0,3%) sau Aminoglicozide: sol. sau ung. Tobramicinä 0,3% □ 5 ml, 5 mg
• Antiinllamatoare steroidiene (colir) sau sistemic (la necesitate):
S sol. Dexametazon 0,1% □ 2 pic. x 2-6 ori pe zi, durata panä la 1 lunä, sau S Susp. Prednisolon 1% □ 2 pic. X 2-6 ori pe zi, durata panä la 1 lunä
S Neladex, Dexametazon, Maxitrol (corticosteroid + antibiotic) - 1-2 pic. x 3-6 ori pe zi, panä la 1 lunä S Sol. Dexametazon 1 ml - 4 mg i./v. La necesitate:
• Antiinllamatoare nesteroidiene:
S in colir (sol. Diclofenac de sodiu 0,1% □ 2 pic. X 3-5 ori pe zi, panä la 1 lunä), §i/sau S Sistemic (Indometacinä 0,025 x 3 ori pe zi, 7-10 zile) in lipsä contraindicatilor
• Midriatice sau cicloplegice:
S (sol. Tropicamidä 1%, 2 pic. x 1-2 ori/zi, 5-7 zile; S sol. Fenilefrinä 2,5% □ 1 pic. x o datä, la necesitate)
• Antiinllamatoare steroidiene in injectii subconjunctival §i/sau parabulbare ^ sol. Dexametazon 0,04% □ 0,5-1ml, 5-7 zile
• Antibiotice in injectii subconjunctivale sau/§i parabulbare: S Cefalosporine (Cefazolinä 0,5g pe zi, panä la 5-7 zile etc.) sau
S Aminoglicozide (Gentamicinä 20-40 mg pe zi, panä la 5-7 zile etc.)
• Terapie antibacteriana sistemica:
S Cefalosporine (Cefazolinä 1,0 x 3 ori pe zi i.v. sau i.m., 5-7 zile etc.), sau S Aminoglicozide (Gentamicinä 80 mg x 2 ori pe zi i.m., 5-7 zile etc.)
Caseta 21. Recomandatii
> Efort fizic redus pe parcurs de 2 luni postoperatorii
> Igienä personalä
> Alimentare rationalä
_2_
Caseta 22
Termenul-limitä de evaluare postoperatorie dupä keratoplastie este de 12 luni.
> I lunä postoperatorie - control 1 data in 5 zile
> II-III lunä - control 1 data in 10-11 zile
> IV-VI lunä - 1 data in lunä
> 6-12 luni - individual, 1 data in 3 luni
Suturile se inläturä peste 12 luni._
Caseta 23. Criterii de externare
• Posibilitatea continuärii tratamentului in conditii de ambulatoriu sub supravegherea medicului-specialist
C.5.3. Complicatiile (subiectulprotocoalelor separate) Caseta 24. Complicatiile bolii:
• Hipertensiunea intraocularä (HTO)
• Descemetocele
• Prolaps irian_
Caseta 25. Complicatiile tratamentului
• Intraoperatorii:
S Hemoragii intraoculare S Leziuni ale membranei Descemet
• Postoperatorii:
S Timpurii: edem cornean, hipertensiune intraoculara tranzitorie, endoftalmita, dehiscenta plagii operatorii, hemo-ragii intraoculare
S Tardive: uveita, astigmatism cornean, endoftalmita, cataracta, rejet, leucom cornean_
Nota. 1) Complicatiile anesteziei sunt subiectul protocolului specializat.
2) Complicatiile vor fi tratate conform recomandärilor protocoalelor clinice nationale pe nosologia data.
D. RESURSE UMANE §I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
D.1. Institutii de asistenta medicalá primará Personal: • medic de familie • asistenta medicului de familie • medic de laborator
Aparate, utilaj: • tonometru Maklakov • oftalmoscop • tabele pentru aprecierea acuitâtii vizuale (optotipe) • laborator clinic standardizat pentru determinarea hemoleucogramei, urinei sumare; investigatii biochimice
Médicamente: • colire sau unguente oftalmice antibacteriene • anestezic epibulbar topic (sol. Oxibuprocainâ 0,4%, sol. Proximetacainâ 0,5%, sol. Dicainâ 0,5%) • vopsea pentru tonometrie ocularâ
D.2. Institutii/sectii de asistenta medicalá specializatá de ambulatoria Personal: • medic-oftalmolog • medic-functionalist • medic-imagist • medic-laborant • asistente medicale
Aparate, utilaj: • esteziometre • tonometru Maklakov çi vopsea pentru tonometrie • oftalmoscop direct çi indirect • lampâ cu fantâ • tabele pentru aprecierea acuitâtii vizuale (optotipe) • set de lentile pentru corectie aerianâ opticâ • rame pentru corectie aerianâ opticâ (monturi) • autorefractometru • instrumentar microchirurgical necesar • ultrasonograf oftalmic • laborator clinic standardizat pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici (glicemiei, creatininei çi ureei serice, enzimelor hepatice), hemostazei
Medicamente: • colire çi unguente oftalmice antibacteriene (sol. Moxifloxacinâ 0,5%, ung. Ciprofloxacinâ 0,3%, ung. Tobramicinâ 0,3%, sol. Levofloxacinâ 0,3%) • anestezic epibulbar topic (sol. Oxibuprocainâ 0,4%, sol. Proximetacainâ 0,5%, sol. Dicainâ 0,5%) • vopsea pentru tonometrie ocularâ • cicloplegice (sol. Fenilefrinâ 2,5%) • midriatice (sol. Tropicamidâ 0,5% sau 1%) • colir Fluoresceinâ 0,5-1%.
D.3. Institutii de asistenta medicalá spitaliceascá: sectii de oftalmologie ale spitalelor raionale (paturi functionale în cadrul sectiilor chirurgicale), municipale Personal: • medic-oftalmolog • medic-internist • medic-functionalist • medic-imagist • asistente medicale • acces la consultatii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg
Aparate, utilaj, medicamente: • este similar cu cel al sectiilor consultativ-diagnostice raionale.
Medicamente: • colire çi unguente oftalmice antibacteriene (sol. Moxifloxacinä 0,5%, ung. Ciprofloxacin 0,3%, ung. Tobramicinä 0,3%, sol. Levofloxacin 0,3%) • anestezic epibulbar topic (sol. Oxibuprocainä 0,4%, sol. Proximetacainä 0,5%, sol. Dicainä 0,5%) • vopsea pentru tonometrie ocularä • cicloplegice (sol. Fenilefrinä 2,5%) • midriatice (sol. Tropicamidä 0,5-1%) • colir Fluorescein 0,5-1% D 2 ml • antiinflamatoare nesteroidiene. • medicamente pentru tratamentul complicatiilor • antiinflamatoare steroidiene • epitelizante topice • preparate trofice çi antioxidante în colire çi geluri (vit. E, vit. A, corneoregel ç.a.) • lubrifiante, substituenti de lacrimä naturalä • lentile de contact terapeutice
D.4. Institutii de asistenta medicalä spitaliceascä: sectii de oftalmologie ale spitalelor municipale çi republicane Personal: • oftalmolog • medic-functionalist • medic-imagist • medici-laboranti • asistente medicale • acces la consultatii calificate (chirurg toracic, nefrolog, neurolog, endocrinolog ç.a.)
Aparate, utilaj: • tonometru Maklakov, „non-contact", Schiotz • oftalmoscop direct çi indirect • lampä cu fantä • optotip • set de lentile pentru corectie aerianä opticä • rame pentru corectie aerianä opticä (monture) • autorefractometru, cheratometru, pahimetru • microscop specular • microscop operatoriu çi instrumentar microchirurgical necesar • ultrasonograf oftalmic • cabinet radiologic • laborator clinic standardizat pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor, ionogra-mei - Na, K, Cl; creatininei çi ureei, proteinei totale serice, bilirubinei totale çi fractiilor ei), examenul gazimetric al sângelui, hemostazei • laborator microbiologic çi imunologic
Medicamente: • colire çi unguente oftalmice antibacteriene (sol. Moxifloxacinä 0,5%, ung. Ciprofloxacin 0,3%, ung. Tobramicinä 0,3%, sol. Levofloxacin 0,3%) • anestezic epibulbar topic (sol. Oxibuprocainä 0,4%, sol. Proximetacainä 0,5%, sol. Dicainä 0,5%) • vopsea pentru tonometrie ocularä • cicloplegice (sol. Fenilefrinä 2,5%) • midriatice (sol. Tropicamidä 0,5-1%) • colir Fluorescein 0,5-1% D 2 ml • antiinflamatoare nesteroidiene • medicamente pentru tratamentul complicatiilor • antiinflamatoare steroidiene • epitelizante topice • preparate trofice çi antioxidante în colire çi geluri (vit. E, vit. A, corneoregel ç.a.) • lubrifiante, substituenti de lacrimä naturalä • lentile de contact terapeutice
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTÄRII PROTOCOLULUI
Nr. Obiective Indicator Metoda de calcul al indicatorului
Numärätor Numitor
1. A facilita procesul de stabilire a diagnosticului timpuriu al PC 1.1. Proportia persoanelor din grupul de rise pentru dezvoltarea PC, eärora li sa efectuat sereeningul pe pareursul unui an Numärul persoanelor din grupul de rise pentru dezvoltarea PC, eärora li sa efectuat screeningul pe pareursul ultimului an x 100 Numärul total de persoane din grupul de rise pentru dezvoltarea PC de pe lista medicului de familie pe pareursul ultimului an
1.2. Proportia pacientilor diagnostieati eu PC pe pareursul unui an Numärul pacientilor diagnostieati eu PC pe pareursul ultimului an x 100 Numärul total de persoane din grupul de rise pentru dezvoltarea PC de pe lista medicului de familie pe pareursul ultimului an.
2. A mbunätäti tratamentul çi supravegherea pacientilor cu PC 2.1. Proportia pacientilor eu PC eärora li s-a efectuat tratament ehirurgieal pe pareursul unui an Numärul pacientilor eu PC eärora li s-a efectuat tratament ehirurgieal pe pareursul ultimului an x 100 Numärul total de pacienti eu PC care se aflä în evidenta medicului-specialist çi a medicului de familie pe pareursul ultimului an
2.2. Proportia pacientilor eu PC care sunt supravegheati conform recomandärilor „PCN TC" pe pareursul unui an Numärul paeientilor eu PC care sunt supravegheati eonform recomandärilor „PCN TC" pe pareursul unui an x 100 Numärul total de pacienti eu PC care se aflä în evidenta medicului-specialist çi a medicului de familie pe pareursul ultimului an
3. A reduce numärul de complicatii postoperatorii timpurii çi tardive la pacientii operati pentru PC Proportia paeientilor operati pentru PC, care au dezvoltat complicatii postoperatorii timpurii sau tardive pe pareursul unui an Numärul paeientilor operati pentru PC, care au dezvoltat complicatii postoperatorii timpurii sau tardive pe pareursul ultimului an x 100 Numärul total de pacienti operati pentru PC pe pareursul ultimului an
4. A mbunätäti calitatea vietii pacientilor cu PC Proportia pacientilor eu PC recuperati medico-social pe pareursul unui an Numärul pacientilor eu PC recuperati medico-social pe pareursul ultimului an x 100 Numärul total de pacienti eu PC tratati ehirurgieal, care se aflä în evidenta medicului-specialist çi a medicului de familie pe pareursul ultimului an
ANEXE
Anexa 1. DOSAR TRANSPLANT DE CORNEE
Etiologie Scopul transplantului
□ Keratoconus □ Vizual
□ Distrofie buloasa: □ Antalgic
o afachie □ Estetic
□ Tectonic
o ICA □ Altul
o ICP
□ Transplant repetat:
o rejet
o distrofie
o plaga
o astigmatism
o altele
□ Distrofie Fuchs
□ Distrofie ereditara
□ Herpes
□ Infectie
□ Traumatism
□ Combustie
□ Altele
Patologii generale
Istoriculpatologiei ce necesita transplant
Alte afectiuni oftalmologice
□ Cataracta
□ Glaucom
□ Retina/macula
□ Ambliopie/strabism
□ Atrofie optica
□ Altele
AV (maxim.) Cu corectie
OD
OD
□ färä
□ altele
Antecedente oftalmologice OS
□ ochelari
□ lentile
OS
AV
Refractometria TIO
Pleoapele
Cäile lacrimale
Conjunctiva
Limbul
Neovase
Epiteliul
Stroma
CA
Estezia corneanä Cristalinul Pahimetria Topografia
Microscopia specularä
FO
USG
Anexa 1a. CONTEXT CLINIC
Tehnica chirur- Chirurgii asociate AV Context Factorii de gravitate Urgenta
gicala socioprofesional
o KP lamelarä □ Cataractä o ochiului pen- o activitate - Neovase >2 ca- o Da
o penetrantä o färä implant tru transplant conservatä drane
o partialä o cu implant de CA o ochiului con- o activitate o Da o Nu
o totalä o cu implant de CP gener redusä - Diametru >8,5 mm o Nu
o KP asociatä □ Chirurgie glaucom o necesitä aju-
cu conjuncti- □ Chirurgie retinianä tor permanent o Da o Nu
voplastie □ Chirurgia suprafetei - Hipertonie ocularä
o KP asociatä oculare >27 mm Hg
cu blefarorafie □ Altele o Da o Nu
partialä - Teren imunologic scäzut o Da o Nu
Anexa 1b. ANTECEDENTE CHIRURGICALE
1)
2)
Keratoplastie prealabila:
o Da o Nu
Dacä da, numärul -
cauza eçecului -patología corneanä primarä -Chirurgia cristalinului:
o Da Dacä da,
o Nu anul -metoda:
a) afakie
b) pseudofakie
o Da o Da o Da o Da
ICA ICP
Altele
3) Alte antecedente chirurgicale:
- glaucom
- traumatism
- chirurgie refractiva
- segment posterior
4) Patologii oculare asociate:
□ Uveitâ
□ Patologii retinovitreene
□ Glaucom
□ Cataractâ
□ Insuficienta secretiei lacrimale
5) Cerere de cornee fenotipala: o Da
grupa HLA a pacientului A_
grupa sangvinâ o A
o Nu o Nu o Nu o Nu
tipul -
o Nu
B_
oB
DR __
o AB
o OO
Anexa 2. INTERVENTIE CHIRURGICALÄ §I SPITALIZARE
Data, ora
Anestezie: o generalä
o topicä + potentiere
1) Trepanarea corneei donatorului
Trepan: □ Hannah
□ Barron
Diametru _ mm
o Da
□ Fransceschetti
□ Altul
Viscoelastic Completarea cu foarfece pe
o Nu Tipul: grade de la_
pänä la
2) Trepanarea corneei recipientului: Viscoelastic o Da
Trepan: □ Hannah
□ Barron
Diametru ___
___ mm
Completarea cu foarfece pe
3) Gesturi asociate
□ Nici unul
□ Trabeculectomie
□ Cataracta
IOL
□ Gesturi asociate
□ Vitrectomie
□ Altele
4) Suturi:
marcaj □ donator
(N_
(N_
o Nu
□ Fransceschetti
□ Altul □ centrat
□ excentric
_grade de la_pänä la
EIC o o CA
EEC o o CP
Faco o
□ recipient
nodulare surjet
5) Complicatii intraoperatorii
)
)
Anexa 3. SUPRAVEGHERE POSTOPERATORIE
I zi
Data:_ KP OD/OS Comentarii
Aspectul grefonului:_
Suturi nodulare:_
Surjet:_
TIO:_
Tratament:
Data:_
Aspectul grefonului
Suturi nodulare:_
Surjet:_
TIO:_
Tratament:
III zi
Data:_ KP OD/OS Comentarii
Aspectul grefonului:_
Suturi nodulare:_
Surjet:_
TIO:_
Tratament:
II zi
KP OD/OS Comentarii
Anexa 4. EXTRAS, RECOMANDÄRI
EXTRAS
Recomandäri:
Tratament:
BIBLIOGRAFIE
1. Batchelor J.R. and Lechler R.I. Why MHC
incompatible grafts induce strong primary alloimmunity. In: Transplant Proc., 1982, nr. 14, p. 535-537.
2. Bila V, Krsiakova M., Kren V., Krenova O., Otova
B. A new designation of H-4 and H-5 10ci and a list of their allerles. In: Rat Newsletter, 1983, nr. 11, p. 5.
3. Blankenhorn E.P., Symington F.W., Cramer D.V.
Biological characterisation of IA antigens encoded by the RT1. B and RT1. D loci in the rat MHC. In: Immunogenetics, 1983, nr. 17, p. 475-484.
4. Bogden A.E. and Aptekman P.M. The R-1 factor, a histocompatibility antigen in the rat. In: Cancer research, 1960, nr. 20, p. 1372-1382.
5. Boyse E.A., Old L.J., Stockert E., Shigeno N. Genetic origin of tumour antigens. In: Cancer Res., 1968, nr. 28, p. 1280-1287.
6. Butcher G.W. and Howard J.C. A recombinant in the major histocompatibility complex of the rat. In: Nature, 1977, nr. 266, p. 361-364.
7. Butcher G.W. and Howard J.C. Genetic control of transplantation rejection. In: Transplantation 11982, nr. 34, p. 161-166.
8. Butcher G.W. and Howard J.C. The MHC of the laboratory rat, Rattus norvegicus. In: Genetics and molecular immunology. Vol. 3. Handbook of experimental immunology. Blackwell Scientific Publication, 1985.
9. Butcher G.W., Corvalan J.R., Licence D.R., Howard J.C. Immune response genes controlling responsiveness to major transplantation antigens. In: Exp. med., 1982, nr. 155, p. 303-320.
10. Casey T.A. and Meyer O.J. The standard full thickness graft. In: Corneal grafting, Philadelphia: WB Saunders 1948, p. 125-140.
11. Coster D.J. and Williams K.A. Immunosuppresion for corneal transplantation and treatment of graftrwejection. In: Transplant Proc., 1989, nr. 21, p. 3125-3126.
12. Coster D.J. Factors affecting the outcome of corneal transplantation. In: Ann. Roy Call Surg. Eng., 1981, nr. 63, p. 91-97.
13. Daar A.S., Fuggle S.V., Fabre J.W., Ting A., Morris P.J. The detailed distribution of MHC Class II antigens in normal human organs. In: Transplantation, 1984, nr. 38, p. 293.
14. Dausset J., Hamburger J., Mathe G., eds. Advances in 548 M. KArAM! Transplantation. Baltimore: Williams and Wilkins, 1967.
15. Deeg H.J. and Storb R. Graft-versus-Host disease. Pathohistological and clinical aspects. In: Am. Rev. Med., 1984, nr. 35, p. 11-24.
16. Ehlers J. and Kissmeyer-Nielsen F. Corneal transplantation and HLA compatibility. A preliminary communication. In: Acta Ophthalmol., 1979, nr. 57, p. 738-741.
17. Foster R.K. and Fine M.F. Relation of donor age to success in penetrating keratoplasty. In: Arch. Ophthalmol., 1971, nr. 85, p. 42-47.
18. Gill T.J., Gramer D.V., Kunz H.W. The major histocompatibilty complex: comparison in mouse, man and the rat. In: Am. Pathol., 1978, nr. 90, p. 735-777.
19. Gorer P.A. Studies in antibody response of mice to tumour inoculation. In: Br. J. Cancer, 1950, nr. 4, p. 372-379.
20. Graff R.J. and Bailey D.W. The non-H-2 histocompatibility loci and their antigens. In: Transplant Rev., 1973, nr. 15, p. 26-49.
21. Greiner D.L. T cell alloantigenic systems in the rat. In: Rat Newsletter, 1984, nr. 13, p. 21-22.
22. Gunther E. and Stark O. At least two loci of the major histocompatibility complex can determine mixed lamphocyte stimulation in the rat. In: Tissue antigen, 1978, nr. 11, p. 465-470.
23. Gunther E. and Wurst W. Cytotoxic T lymphocytes of the rat are predominantly restricted by RT1. A and not RT1. C-determined major histocompatibility class I antigens. In: Immunogenetics, 1984, nr. 20, p. 1-12.
24. Gunther E., Stark O., Koch O. Genetic definition of I region determined antigens of the rat major histocompatibility gene complex. In: Eur. J. Immunol., 1978, nr. 8, p. 206-212.
25. Howard J.C. and Butcher G.W. The mechanism of graft rejection and the concept of antigenic strenght. In: Scand. Immunol., 1981, nr. 14, p. 687-691.
26. Howard J.C. The major histocompatibility complex of the rat: a partial review. In: Metabolism, 1983, nr. 32 (suppl. 1), p. 41-50.
27. Kamada N., Davies Hff.S., Wight D., Culank L., Roser B. Liver transplantation in the rat. Biochemical and histological evidence of complete tolerance induction in non-rejector combinations. In: Transplantation, 1983, nr. 35, p. 304-311.
28. Katami M., Lim S.M.L., Kamada N., Davies Hff.S., Butcher G.W., White D.J.G., Watson P.G., Caine R.Y. A pure class II MHC disparity does not induce rejection of corneal or heart grafts in rat. In: Transplant. Proc., 1990, nr. 22, p. 2200-2201.
29. Katami M., Madden P.W., White D.J.G., Watson P.G., Kamada N. The extent of immunological privilege of orthotopic corneal grafts in the inbred rat. In: Transplantation, 1989, nr. 48, p. 371-376.
30. Katami M., White D.J.G., Watson P.G. An analysis of corneal graft rejection in the rat. In: Transplant. Proc., 1989, nr. 21, p. 3147-3149.
31. Kaufman J.F., Auffray C., Korman A.J., Shackelford D.A., Strominger J. The class II molecules of
the human and murine major histocompatibility complex. In: Cell, 1984, nr. 36, p. 1-13.
32. Kissam R.S. Keratoplastice in man. In: N. Y J. Med., 1 844, nr. 2, p. 281-282.
33. Kunz H.W. and Gill T.J. Red blood cell alloantigenic systems in the rat. In: Immunogenetics, 1978, nr. 5, p. 365-382.
34. Kunz H.W., Gill T.J., Mirsa O.N. The identification and mapping of a second class I locus in the major histocompatibility complex in the rat. In: Immunol.,
1982, nr. 128, p. 402-408.
35. Kunz H.W., Mirsa O.N., Gill T.J. Production of monoclonal antibodies against RT2 antigens of the rat and the definition of a new locus, RT9, linked to RT2. In: Immunogenetics, 1985, nr. 12, p. 75-78.
36. Livingstone Am., Butcher G.W., Howard J.C. Recombination within the MHC can change the specificity of Class I major transplantation antigens. In: Transplant. Proc., 1983, nr. 15, p. 1557-1559.
37. Lobel S.A. and Cramer D.V. Demonstration of a new genetis locus in the major histocompatibility system of the rat. In: Immunogenetics, 1981, nr. 13, p. 465-473.
38. Maumenee A.E. The influence of donor-recipient sensitisation on corneal grafts. In: Am. J. Ophthalmol., 1951, nr. 34, p. 142-152.
39. Mayrhofer G. and Schon-Hegrad M.A. 1a antigens in rat kidney, with special reference to their expression in tubular epithelium. In: Exp. Med.,
1983, nr. 157, p. 2097-2109.
40. Mayrhofer G., Pugh C.W., Barclay An. The distribution, ontogeny and origin in the rat of lapositive cells with dendritic morphlogy and of 1a antigen cells with dendritic morphology and of 1a antign in epithelia, with special reference to the intestine. In: Eur. Immunol., 1983, nr. 13, p. 112122.
41. Medawar P.B. Immunity to homologous grafted skin. III. The fate of skin homo grafts transplanted to the brain, to subcutaneous tissue, and to the anterior chamber of the eye. In: Br. J. Exp. Pathal., 1948, nr. 29, p. 58-69.
42. Medawar P.B. The behaviour and fate of skin autogtafts and skin homografts in rabbits. In: J. A. nat., 1944, nr. 78, p. 176-199.
43. Milton A.D. and Fabre J.W. Massive induction of donor-type class I and class II MHC antigens in rejecting cardiac allgrafts in the rat. In: Br. Transplant. Soc., 1984 (Abstract).
44. Owen M.J. and Crumpton M.J. Biochemistry of major human histocompatibility antigens. In: Immunol. Today, 1980, nr. 1, p. 117-122.
45. Sasaki A., Kashiwabara H., Taha M., Kountz S.L. Role of organ-specific antigens in the AgB-compatible graft rejection. In: Transplant. Proc., 1977, nr. 9, p. 629-632.
46. Simonsen M. On the nature and measurement of antigenic strenght. In: Transplant. Rev., 1970.
47. Snell G.O. Methods for the study of histocompatibity genes. In: Genet., 1948, nr. 49, p. 87-108.
48. Stephenson S.P. and Butcher G.W. The new combinant haplotypes r19 and r20 in rat RT1, the MHC of the rat. In: Transplantation, 1984, nr. 38, p. 71-75.
49. Stock W. and Gunther E. Serologic and cellular characterisation ofproducts of a new major histocompatibility gene region, RT1. C, of the rat:
possible homology to mouse H-2 Qa. In: Immunol., 1982, nr. 128, p. 1923-1928.
50. Suitters A.J. and Lampert I.A. Class II antigen induction in the liver of rats with graft-versus-host disease. In: Transplantation, 1984, nr. 38, p. 194196.
51. Thylefors B. Prevention of blindness: the current focus. In: WHO Chronicle, 1985, nr. 39, suppl. 1, p. 49-54.
52. Treseler P.A. and Sanfilippo F. The expression of major histocompatibility complex and leukocyte antigens by cells in the rat cornea. In: Transplantation, 1986, nr. 41, p. 229-234.
53. Viilker-Oiben H.J., O'Amaro J., Kruit P.I., de Lange P. Interaction between prognostic factors for corneal allograft survival. In: Transplant. Proc.,
1989, nr. 21, suppl. 3, p. 135-138.
54. Williams K.A. and Coster D.J. Penetrating corneal transplantation in the inbred rat. In: Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1985; nr. 36, p. 23-30.
55. Williams K.A., Ash J.K., Coster D.J. Histocompatibility antigen and passenger cell content of normal and diseased human cornea. In: Transplantation, 1985, nr. 39, p. 265-269.
56. Williams K.A., Sawyer M.A., White M.A., Muehlberg S.M., Mahmood M.I., Coster D.J. The Australian corneal graft registry. 1989. Report. The lions clubs of S.A., 1990; p. 28-29.
57. Wonigeit K. and Schwinyer R. Polyclonal activation of rat T lymphocytes by RT6 alloantisera. In: Transplant. Proc., 1987, nr. 14, p. 296-299.
58. Wonigeit K. Mutant and variant RT11 haptotypes define three distinct class I antigens encoded
by the RT1. C region. Rat immunogenetics and immunobiology wooksshop 1990. Stanford Calfornia (abstract).
59. Zimmermann F. A., Davies H.S., Knoll P.P., Gokel J.M., Schmidt T. Orthotopic liver allografts in the rat. In: Transplantation, 1984, nr. 37, p. 406-410.
60. Абрамов В.Г., Маркичева Н.А. Лечебная послойная кератопластика мелитированным материалом. В: Офтальмол. журн., 1983, т. 258, №2, с. 81-83.
61. Батманов Ю.А., Егорова К.С., Колесникова Л.Н. Применение свежего амниона в лечении заболеваний роговицы. В: Вестн. офтальмол.,
1990, т. 106, № 5, с. 17-19.
62. Горгиладзе Т. У Классификация бельм и показания к кератопластике. В: Офтальмол. журн., 1983, т. 258, № 2, с. 71-75.
63. Гундорова Р. А., Оганесян О.Г., Макаров П.В., Илуридзе С.Л. Аутоконъюнктивальная пластика роговицы - операция выбора для герметизации инфекционных дефектов роговицы. В: Теоретические и клинические исследования
как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения: Материалы науч.-практ. конф., М., 2000, с. 45.
64. Гундорова Р.А., Поволочко Л.И., Ржевицкая О.В. с соавт. Лечебная кератопластика при
различных патологических состояниях роговицы. В: Офтальмол. журн., 1983, т. 258, № 2, с. 75-77.
65. Комах Ю.А., Мороз З.И., Борзенок С.А. Современное состояние проблемы повторной пересадки роговицы (Обзор литературы). В: Офтальмохирургия, 1997, № 1, с. 19-27.
66. Краснов М.М., Каспаров А. А., Мамикоян В.Р., Филоненко И.В. Первый опыт полной стромопластики. В: Вестник офтальмол., 1989, т. 105, № 3, с. 19-24.
67. Левкоева Э.Ф. Регенерация наружных оболочек глаза при ранении, ее значение в клинике и прогнозе перфоративного повреждения. В: Вестн. офтальмол., 1946, т. XXV, №3, с. 25-31.
68. Левкоева Э.Ф. Раневой процесс в глазу. Москва: АМН, 1951, 125 с.
69. Либман Е.С., Мелкумянц Т.А. Состояние инвалидности по зрению в СССР, меры по ее профилактике и снижению. В: Актуальные вопросы социальной офтальмологии: Сборник науч. трудов. М., 1988, с. 105.
70. Логинов Г.Г. Сравнительная оценка лечения свежих ран глазного яблока способом Кунта и наложением швов. В: Вестн. офтальмол., 1945, т. XXIV, № 3, с. 21-28.
71. Маслова И.П. Сравнительное клинико-анатомическое изучение различных методов первичной хирургической обработки глазных ран. Дисс. канд. мед. наук., М., 1953, 284 с.
72. Мулдашев Э.Р., Муслимов С., Саликов А. В. Аллопланты для офтальмохирургии, Уфа, 1987, с. 30.
73. Оганесян О.Г., Гундорова Р.А., Майчук Ю.Ф., Макаров П.В., Хорошилова-Маслова И.П., Илатовская Л.В. Новая модификация аутоконъюнктивальной пластики в неотложной хирургии роговицы. В: Вестн. офтальмол., 2022, № 1, с. 18-22.
74. Пучковская Н.А. Лечебная кератопластика и возможности стимуляции регенеративной способности роговой оболочки. В: Офтальмол. журн., 1983, № 2, с. 69-71.
75. Сафонова Т.Н., Ермаков Н.В. Лечение прободных язв роговицы при синдроме Шегрена. В: Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России, М., 2000, т. 2, с. 42-43.
76. Федоров С.В., Мороз З.И., Зуев В.К. Кератопротезирование. М., 1982.
77. Филатов В.П. Руководство глазной хирургии. М. Л., 1934, т. II, с. 574-597.
