Particularităţile clinico-funcţionale şi tratamentul cataractei secundare Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Л

PARTICULARITÄTILE

CLINICO-FUNCTIONALE

)

§I TRATAMENTUL CATARACTEI SECUNDARE

Vera LUPAÇCO, Tatiana LUPAÇCO, Renata STRAH,

IMSP Spitalul Clinic Republican

Summary

Clinical and functional particularities and treatment of secondary cataract

Secondary cataract (SC) is one of the late complications following ex-tracapsular cataract extraction that diminishes the functional efficiency of the operation and causes professional and social disadaptation of the patients. Based on literature references, it appears in terms from 3-4 weeks to 5 years after the surgery, and has an incidence of 3,6-87% cases. Clinical and morphological manifestations are various. Despite of the multitude of prophylactic measures, two main methods of management are known: 1) laser treatment; 2) surgery.

Keywords: secondary cataract, Nd:YAG-laser, visual impairment

Резюмe

Клинико-функциональные особенности лечения вторичной катаракты

Вторичная катаракта (ВК) представляет собой позднее осложнение после экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК), которая приводит к зрительным нарушениям, снижает функциональный результат хирургического лечения и нарушает социальную и профессиональную адаптацию пациентов. По данным специализированной литературы ВК появляется в промежутке от 3-4 недель до 5 лет после оперативного вмешательства и частота колеблется от 3,6% до 87% случаев. Клинико-морфологические проявления заболевания различны. Среди множества методов профилактики наиболее эффективными являются хирургическое и лазерное лечение.

Ключевые слова: вторичная катаракта, Nd:YAG-laser, зрительные нарушения

Motto:„Ochiul este instrumental care ne permite sä interactionäm cu ambiental, cu natura, cu oamenii, cu culorile, cu bucuria de a träi" (dr. Mauro Di Pilato)

Introducere

Cataracta este una dintre cauzele majore ale cecitätii. În pre-zent, 48% din populatia globului pämäntesc sunt afectati de aceastä maladie, ceea ce reprezintä aproximativ 18 milioane de oameni, conform Organizatiei Mondiale a Sänätätii (OMS). Conform datelor statistice, incidenta de cataractä se va märi pânâ la 50 miloane pânâ în anul 2050 [18].'

Tabelul 1

Rata de prevalentä a cataractei (2010-2030-2050)

An Toate Alb Negru Hispanic Altele

2Q1Q 244Q9978 1951489б 1973883 17613Q6 1159893

2Q3Q 387375б1 278бб83б 342847Q 4745378 2696878

2Q5Q 5Q231932 3Q78167Q 4966939 951Q635 4972687

Sursa: National Eye Institute (Institutul National Eye)

Tratamentul modern cel mai eficace al cataractei constä în extractia extracapsular a acesteia, cu implant de cristalin artificial în camera posterioarä.

În pofida tehnicilor microchirurgicale performante, aceastä interventie nu este lipsitä de complicatii. Una din consecintele nedorite, ce diminueazä rezultatul functional al extractiei cataractei, este cataracta secundarä (CS).

Se considerä cä factorii de bazä ce cauzeazä aparitia CS sunt urmätorii:

- înlâturarea incompletä a substantei cristaliniene în timpul extractiei extracapsulare a cataractei (EEC);

- multiplicarea celulelor epiteliale restante si transformarea fibroblasticä a acestora;

- inflamatia intraocularä.

Desi CS nu se produce în urma opacifierii propriu-zise a cap-sulei posterioare (OCP), ci ca urmare a proliferärii, metaplaziei si migrärii celulelor epiteliale restante, termenul de OCP s-a pästrat în literatura de specialitate si cuprinde formele de: capsulofibro-zä; ,,perle" Elschnig si cele mixte [2, 5, 7, 9, 11, 14, 16].

În patogenia acestora este implicatä prezenta în umoarea apoasä si în vitros a unor factori: [3, 6, 8, 11].

- transferina;

- factorul de crestere insulinosimilar tip I;

- factorul de crestere epidermal;

- factori acizi si bazici de crestere a fibroblastelor;

- citokinele si prostaglandina E2, secretate de epiteliul capsular;

- alte substante neidentificate.

Existä opinia cä dacá profilaxia si tratamentul CS nu se vor optimiza, aceasta se va situa pe planul doi in structura cecitätii dupä cataractä.

Pacientii cu CS prezintä acuze la scäderea acu-itätii vizuale, obnubiläri, diplopie, distorsiuni optice, disconfort, dificultati vizuale, ce se accentueazä în conditii nocturne, la conducerea autovehicolelor si în activitäti ce necesitä vedere clarä. Toate acestea cauzeazä dezadaptarea pacientilor din punct de vedere profesional si social [1, 4, 15, 17].

Scopul studiului este reabilitarea pacientilor cu cataractä secundarä prin tratamentul Nd:YAG-laser si chirurgical în baza explorärilor oftalmologice complexe.

Obiectivele lucrärii sunt: evaluarea deficientelor vizuale la pacientii cu CS prin aplicarea unui complex de investigatii obiective si subiective. Aprecierea tipurilor clinico-morfologice ale CS si a contributi-ilor patogenetice ale acestora. Elaborarea tacticii tratamentului CS.

Materiale si metode de cercetare

Lucrarea reprezintä un studiu retrospectiv, desfäsurat pe parcursul anilor 2010-2014, cuprinde 160 de pacienti cu CS, examinati si tratati în cadrul IMSP SCR, Clinica de oftalmologie. Vârsta pacientilor - între 15 si 84 de ani. Lotul cuprinde: 85 barbati, 75 femei. Dupä mediul de trai: rural - 86 pacienti, urban - 74.

Tabelul 2

Repartizarea pacientilor dupa vârstà, sex, mediu, abilitatea de muncà si tipul CS (total n=160)

Tabelul 3

Incidenta maladiilor extraoculare asociate CS la pacientii luati în studiu

Criteriu Capsulofibrozä N=112 "Perle" Elschnig N=48 Total N=160

Vârsta Sub 60 34 (30,35%) 15 (31,25%) 49 (30,62%)

> 60 78 (69,64%) 33 (68,75%) 111 (69,38%)

Sex Barbati 65 (58,03%) 20 (41,67%) 85 (53,13%)

Femei 47 (41,96%) 28 (58,33%) 75 (46,87%)

Mediu Urban 48 (42,85%) 26 (54,17%) 74 (46,25%)

Rural 64 (57,14%) 22 (45,83%) 86 (53,75%)

Abilitatea de munca Apti de munca 29 (25,89%) 8 (16,67%) 37 (23,13%)

Inapti 83 (74,10%) 40 (83,33%) 123 (76,87%)

Din punct de vedere clinic general, 97 pacienti (60,62% cazuri) au prezentat patologie extraocularä asociatä CS: diabet zaharat, afectiuni cardiovasculare, altele.

Tehnicile tratamentului cu laser au variat în functie de tipul clinico-morfologic al CS.

Pentru fixarea pozitiei globului ocular si pre-cizia focusärii razelor laser, în 56 cazuri (50,91%) a fost utilizatä lentila de contact Abraham.

Afectiunile Tipul cataractei secundare

extraoculare I II Total

n=112 n=48 n=160

Afectiuni car- 23 12 35

diovasculare (20,53%) (25%) (21,87%)

Diabet zaharat 30 11 41

(26,76%) (22,92%) (25,62%)

Altele 13 8 21

(11,60%) (16,67%) (13,13%)

Fig. 1. Tehnicile tratamentuluiNd:YAG-laser în functie de tipul CS

La pacientii cu capsulofibrozä s-a efectuat cap-sulotomia posterioarä cu un diametru de 1-3,5 mm (2,5±0,04 mm), deschiderea capsulei posterioare s-a realizat în urmätoarele moduri:

a) circular b) în cruce c) multi- d) concentricä

foveolarä

Fig. 2. Metodele de capsulotomie posterioarà Nd:YAG-laser

Capsulotomia posterioarä multifoveolarä am propus-o pentru pacientii cu afachie postoperatorie, cu scopul de a pästra integritatea în ansamblu a capsulei posterioare si a mentine structurile intraoculare în pozitie anatomicä (corpul vitros).

Pacientii cu CS de tip "perle" Elschnig au beneficiat de peelingul capsulei posterioare, cu pästrarea integritätii acesteia, în unele cazuri s-a efectuat si capsulotomie posterioarä.

Dupä tratamentul cu laser, în lipsa complicatiilor s-a administrat: sol. dexametazon 0,1%, colir oftal-mic, câte 2 picaturi de 3-4 ori pe zi, 5-7 zile, si Aevit în capsule, câte 1 capsulä de 3 ori pe zi, pe parcurs de 1 lunä. Preparatul Aevit reprezintä o combinatie de vitamina A (100.000 UA) si vitamina E (0,1 grame).

La 50 de pacienti din iotui de studiu, CS a fost rezolvatä chirurgical. Seiectarea pacientilor pentru tratament chirurgical s-a efectuat din urmatoareie considerente: lipsa compliantei cu pacientul - 9 cazuri (18%), ce se asociazä cu lipsa preciziei la focalizarea fasciculului laser. Ca urmare pot surveni complicatii severe: hemoragii intraoculare, dete-riorari ale PF, perforarea globului ocular. Din acest motiv, tratamentul de electie în astfel de cazuri este cel chirurgical în miopie forte >20,0 D §i afakie la ochiul cu CS - 2 pacienti (4%). Manifestarea clinico-morfologicä a CS la acesti pacienti au fost «perlele» Elschnig. Pelajul chirurgical al capsulei posterioare oferä o sigurantä mai mare de pästrare a integritätii acesteia, comparativ cu tratamentul ca laser, ceea ce este deosebit de important în miopia forte.

Capsulofibroza de gr. IV - 5 pacienti (10% cazuri). Este de preferat tratamentul chirurgical, deoarece capsulotomia cu laser ar necesita valori majore ale energiei laser, care ar avea efecte secundare nedorite (inflamatie intraocularä, perturbäri ale hidro- si hemodinamicii oculare, modificäri în corpul vitros), deterioräri de PF.

Toti bolnavii s-au adresat între 1 si 84 de luni de la EEC cu acuze de scädere a acuitätii vizuale (AV), obnubiläri si disconfort vizual, diplopie monocularä, fenomene "halo"si "glare".

Examenul ocular cuprinde:

1. Acuitatea vizualä cu §i färä corectie

2. Refractometrie

3. Keratometrie

4. Biomicroscopie

5. Oftalmoscopie

6. Tonometrie ocularä

7. Biometrie.

Pacientii cu CS au fost tratati prin 2 metode: 110 (69%) pacienti - Nd:YAG laser, 50 (31%) - tratament chirurgical.

Rezultate obtinute

Dupä aspectul clinico-morfologic s-a distins: capsulofibrozä - 112 cazuri (70%),"perle" Elschnig -48 cazuri (30%).

Cel mai frecvent, CS apare ca opacifiere a capsu-lei posterioare, care etiopatogenic are 2 mecanisme de evolutie:

1) capsulofibrozä, ca urmare a proliferärii si me-taplaziei fibroblastice a celulelor epiteliale restante;

2) "perle" Elschnig, formate din celulele ecuato-riale prin migrare si degenerare veziculoasä a acestora în lipsa substantei cristaliniene.

Fig. 3. Capsulofibrozä

Fig. 4. *Perle" Elschnig

Pänä la tratamentul CS, toti pacientii luati în studiu au prezentat diminuarea AV cu corectie optimä la ochiul cu CS, variatiile fiind între 0,01 si 0,7 (0,19±0,01).

31% AV <0,1(50 cazuri) AV 0,1-0,3(85 cazuri) AV 0,4-0,7(25 cazuri)

Fig. 5. Repartitiapacientilor dupä acuitatea vizualä

Dupä tratamenul cu laser s-a obtinut AV 0,4-1,0 (87 bolnavi sau 79,1%), iar dupä tratament chirurgical - AV 0,1-0,7 (46 bolnavi sau 92%).

1,6 1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

- 1 ■

- 0,7

- 0,4

-1- 0,1 --

Tratament laser Tratament chirurgical

>0,48 0 0,03 >0,16 ± 0,01

Fig. 6. Rezultatele conform acuitätii vizuale posttra-tament

În grupul pacientilor tratati cu laser, AV s-a ameliorat considerabil deja în primele ore postopera-

toriu, a atins valori maxime si stabile la 1 sáptái^ná dupá tratament.

La pacientii tratati chirurgical, AV a crescut trep-tat pe parcurs de 1 sáptám^ná, a atins valori maxime si a fost stabilá pe toatá perioada de observatie.

Rezultatul comparativ al dinamicii AV demonstreazá cá recuperarea vizualá dupá tratamentul Nd:YAG-laser al CS este practic de o zi, iar dupá tratamentul chirurgical dureazá În timp.

Rezolvarea chirurgicalá sau cu laser a CS a avut ca scop recuperarea deficientelor vizuale, reabi-litarea medicalá si socialá a pacientilor. Conduita tratamentului este În functie nu numai de tipul CS, de statutul ocular, dar necesitá si evaluarea stárii generale, a cerintelor individuale si profesionale ale pacientilor.

Generalizând datele obtinute, am constatat faptul cá ameliorarea functiilor vizuale s-a obtinut la toti bolnavii inclusi În studiu. Recuperarea deficientelor vizuale dupá tratamentul CS le-a permis acestora sá se reÎncadreze În activitatea cotidianá si sá se includá activ În viata socialá.

Concluzii

1. Cataracta secundará produce deficiente vizuale si, prin urmare, dezadaptarea pacientului din punct de vedere profesional si social. În lipsa astigmatismului cornean, distorsiunile optice la pacientii cu cataractá secundará sunt cauzate de neregularitáti ale capsulei posterioare - "astigmatism capsular".

2. Adresarea pacientilor cu cataracta secundará de genezá inflamatorie (capsulofibrozá) are loc mai devreme (14,4±3,5 luni si respectiv 22,3±1,9 luni dupá extractia extracapsulará a cataractei), comparativ cu cazurile CS de tip regenerator proliferativ («perle» Elschnig - 36,8±2,7 luni postoperatorii).

3. Reabilitarea medico-socialá a pacientilor cu cataractá secundará, tratati cu laser Nd:YAG, este mai rapidá comparativ cu bolnavii tratati chirurgical. La 1 zi dupá tratamentul cataractei secundare, majoritatea pacientilor din lotul tratat cu laser (87 bolnavi sau 79,1%) au obtinut acuitate vizualá de 0,4-1,0, cei din lotul tratat chirurgical -0,1-0,7 (46 pacienti sau 92%).

4. Tratamentul cataractei secundare, indife-rent de metodá (laser sau chirurgicalá), este reusit În toate cazurile. Recuperarea functiilor vizuale le-a permis pacientilor sá se reÎncadreze În activitatea cotidianá, În viata socialá, persoanele apte de muncá (37 pacienti sau 23,13%) si-au preluat activitatea profesionalá.

5. Rezultatul functional al tratamentului CS in prezenta patologiei asociate (glaucom, retinopatie diabetica, degenerescenta centrala a retinei, opa-cifieri in vitro, patologia sistemului neurosenzorial) este umbrit in 74,29% cazuri.

Bibliografie

1. Apple D. Complications of cataract and refractive surgery: aclinico-pathologicaldocumentation. In: Tr. Am. Ophth. Soc., 2001; nr. 99, p. 95-109.

2. Boyd B.F. Posterior capsule opacification. In: Haghlights of ophthal., 2000, vol. 28, nr. 5, p. 44-45.

3. Chee S.P. et al. Postoperative inflammation: Extracapsular cataract extraction versus phacoemulsification. In: J. Cataract refract Surg., 1999; nr. 25, p. 1280-1285.

4. Clark D.S. Posterior capsule opacification curr. In: Opin. Ophthalmol., 2000, nr. 11, p. 56-64.

5. Davidson et al. Effect of surgical technique on in vitro posterior capsule opacification. In: J. Cataract Refract Surg., 2000, nr. 26, p. 1550-1554.

6. Dick H.B. et al. Inflammation aftersclerocomeal versus clear corneal tunnel phacoemulsification. In: Ophthalmology, 2000, nr. 107, p. 241-247.

7. Ishibashi T. et al. Collagen types in human posterior capsule opacification. In: J. Cataract Refract Surg., 2005, p. 643-646.

8. Kim K. et al. The measurement of fibronectin concentration in human aqueous humor. In: Korean J. Ophthalmol., 1992, nr. 6, p. 1-5.

9. Kruger A. et al. Postoperative inflammation after lens epithelial cell removal: 2 year results. In: J. Cataract Refract Surg., 2001; nr. 27, p. 1380-1385.

10. Lipner M. The war on posterior capsular opacification. In: Eye world, 1999, vol. 4, nr. 11.

11. Lisa A. Saxby. Secondary Cataract. In: Ophthalmology, 1999, p. 111-114.

12. Miyake K. The significance of inflammatory reactions following cataract extraction and intraocular lens implantation. In: J. Cataract Refract Surg., 1996, nr. 22 (suppl 1), p. 759-763.

13. Nishi O., Nishi K., Fujiwara T., Shirosava I. Types of collagen synthesized by the lens epithelial cells of human cataract. In: Brit. J. Ophthal., 1995, vol. 79, nr. 10, p. 939-943.

14. Yanoff M., Duker I.S. Secondary Cataract. In: Ophthalmology, Mosby, London, 1999, p. 111-114.

15. Анисимова С.Ю. Помутнение задней капсулы после факоэмульсификации катаракт разной степени зрелости с имплантацией различных типов гибких ИОЛ. В: Тезисы докладов. VIII съезд офтальмологов России. Москва, 1-4 июня 2005 г., с. 563.

16. Мальцев Э.В., Павлюченко Н.П., Черняева С.Н., Багиров Н.А. Экстракция катаракты и эволюция послеоперационных осложнений. В: Офтальмологический журнал, 2001, № 1, с. 84-87.

17. Федоров С.Н. Основные тенденции современной хирургии катаракты. В: 7-й Съезд офтальмол. России. Тезисы докладов. М., 2000, часть 1, с. 1114.

18. http://www.nei.nih.gov/eyedata/cataract.asp.