CC BY
3УТКИР ХОЛЕЦИСТИТ БИЛАН ОГРИГАН БЕМОРЛАРНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШНИНГ МИНИИНВАЗИВ УСУЛЛАРИНИ ТАКОМИЛЛАШТИРИШ Давлатов Салим Сулаймонович1, Сайдуллаев Зайниддин Яхшибоевич2, Жураев
Алишер Анорбоевич3
1Бухоро Давлат тиббиёт институти, Узбекистан Республикаси, Бухоро ш.
2Самарканд Давлат тиббиёт университети, Узбекистон Республикаси, Самарканд ш.
3Булунгур туман тиббиёт бирлашмаси. https://doi.org/10.5281/zenodo.8436580
Аннотация: Ушбу макола нафакат хирургия, балки замонавий тиббиётнинг асосий муаммоларидан бири булган уткир деструктив холециститнинг асоратларига, юкори технологик, мининвазив хирургик давоси ечимига багишланган. Тиббиёт ва диагностика усулларининг ривожланишига карамасдан уткир холецистит хирургик давосида макбул усулни танлаш хали хам долзарб муаммо булиб колмокда.
Калит сузлар: уткир холецистит, холелитиаз, лапароскопия, холецистэктомия.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
Аннотация: Данная статья посвящена осложнениям острого деструктивного холецистита, являющегося одной из основных проблем не только хирургии, но и современной медицины, и решению высокотехнологичного малоинвазивного хирургического лечения. Несмотря на развитие лечебно-диагностических методов, выбор оптимального метода хирургического лечения острого холецистита остается актуальной проблемой.
Ключевые слова: острый холецистит, желчнокаменная болезнь, лапароскопия, холецистэктомия,
IMPROVEMENT OF MINIMALLY INVASIVE METHODS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CHOLECYSTITIS
Abstract. This article is devoted to the complications of acute destructive cholecystitis, which is one of the main problems not only of surgery, but also of modern medicine, and the solution of high-tech, minimally invasive surgical treatment. Despite the development of medical and diagnostic methods, choosing an optimal method for surgical treatment of acute cholecystitis remains an urgent problem.
Key words: acute cholecystitis, cholelithiasis, laparoscopy, cholecystectomy.
КИРИШ
Ут тош касаллиги хирургик касалликлар орасида юкори уринлардан бирини эгаллайди. Холелитиаз ва унинг мураккаб шаклларини даволаш ушбу асоратларнинг тез-тез купайиши туфайли бугунги кунда корин бушлиги хирургиясининг энг долзарб ва кам урганилган йуналишларидан бири булиб колмокда. Уткир тошли холецистит хирургик шифохоналарга ёткизилган беморларнинг 8-14 фоизида аникланади. Уткир холецистит асосан катта ёшдаги беморларда учрайди. Ёшларда холелитиаз купинча асимптоматик кечади, бундай беморларнинг атиги 1-4 фоизида билиар огрик хуружлари кузатилади. Агар даволанмаса, 20% холларда уткир обструктив холецистит ривожланади.
Купинча яллигланиш жараёни яшин тезлигида кечиб, ут пуфаги гангренаси шаклланиши ва ут пуфагининг тешилиши билан давом этади, бу эса улим курсаткичини оширади. Ут пуфаги деворидаги некробиётик жараёнларнинг асосий сабаби интравезикал босимнинг ошиши хисобланади. Кекса беморларнинг юкори улим даражаси куп жихатдан уткир холециститнинг мураккаб шаклларининг, хусусан обструктив шаклларининг тобора ортиб бориши билан боглик.
Кекса ёшдаги беморларда холециститнинг асоратланган шакллари ёш гурухларга Караганда 9 баробар куп учрайди. Шу нуктаи назардан, холециститда операциядан кейинги улимнинг камайиши куп жихдтдан диагностика тадбирларининг уз вактида бажарилишига ва уларни преклиник ва клиник боскичларда тугри талкин килишга ва тугри даволашга боглик [1, 13, 14].
Х,озирги вактда ут пуфагини олиб ташлашнинг учта усули мавжуд: лапароскопик холецистэктомия; унг ковурга ёйи остидан "мини-кириш" билан трансректал холецистэктомия, хамда анъанавий холецистэктомия [3, 4].
Шу муносабат билан уз вактида ташхис куйиш, окилона консерватив терапия, холелитиаз учун муайян хирургик аралашув усули ва хажмини танлаш, операция вактини, даволаш боскичларини аниклаш масалалари хали хам долзарб булиб, диккат билан урганиш ва стандартлаштиришни талаб килади. ТАДЦЩОТ МАЦСАДИ
Уткир холецистит билан огриган беморларнинг хирургик давосини такомиллаштириш.
ТЕКШИРИШ УСУЛЛАРИ ВА МАТЕРИАЛЛАРИ
Самарканд давлат тиббиёт университети куп тармокли клиникаси ва Бухоро давлат тиббиёт институти клиникаси хирургия булимларида 2021-2023 йилларда даволаниб чиккан, уткир холецистит билан огриган 138 нафар беморни жаррохлик йули билан даволаш натижалари тахлил килинди. Беморларнинг ёши 18 дан 89 ёшгача (уртача 58,7 ёш), аёллар купрок - 117 (84,8%).
Уткир холецистит учун диагностика мезонлари Токио классификацияси курсатмаларига мувофик аникланди. Хавфни бахолаш APACHE II (Acute Physiology Assessment and Chronic Health Assessment II), яъни касалликнинг огирлигини таснифлаш тизимига асосланган. APACHE II шкаласи буйича 7 ёки ундан ортик балл юкори хавф деб инобатга олинди [9, 10, 17] ва шу асосда даволаш тактикаси белгиланди.
Уткир холециститнинг операциядан олдинги диагностикаси клиник бахолаш (унг ковурга ёйи остидаги огрик, Мерфи симптоми, иситма), лаборатория маълумотлари (С-реактив оксил, ва лейкоцитознинг кутарилиши) ва уткир холециститнинг ултратовуш текшируви (ут пуфаги деворининг калинлашиши ва иккиланганлиги, тошлар, ут пуфагининг кенгайиши, шиш, перивезикал абсцесс)га асосланган. Уткир холециститга клиник шубха булган барча беморларда ултратовуш текшируви асосий текшириш усули булди. Компютер томография (n = 25; 18,1%) асосан яккол ривожланган ва диффуз симптомлари булган беморларда кулланилди) ва МРТ- холангиография (n = 12, 8,7%) асосан ут йулларида тош борлигига шубха килинган беморларда кулланилди. Визуализация 117 нафар беморда (84,8%) уткир тошли холецистит белгиларини, 9 беморда (6,5%) рентгенологик куринадиган тошсиз уткир холециститни курсатди. Яллигланиш белгиларисиз ут пуфагидаги тошлар 12 беморда (8,7%) кузатилди. Гисталогик текширувда
78 (56,5%) беморда уткир холецистит, 34 (24,6%) беморда гангреноз холецистит, 26 (18,9%) беморда сурункали холециститнинг кучайиши аникланди.
Барча беморлар бажарилган хирургик аралашув турига караб уч гурухга булинди: 1-гурухга лапароскопик холецистэктомия килинган 18 ёшдан 61 ёшгача булган 38 (27,6%) бемор (уртача ёши 39,5 ёш), 2-гурухга - 75 (54,3%) нафар 26 ёшдан 86 ёшгача (уртача 56 ёш) минилапаротомия йули билан аралашув утказган беморлар ва 3-гурухга анъанавий лапаротомия билан операция килинган 46 ёшдан 69 ёшгача булган (56,5 ёш) 25 (18,1) нафар бемор киритилди.
1-гурухда 6 (15,8%) нафар эркаклар ва 32 (84,2%) нафар аёллар, 2-гурухда - 13 (17,3%) нафар эркаклар ва 62 (82,7%) нафар аёллар ва 3-гурухда булса 2 (8%) нафар эркаклар ва 23 ( 92%) нафар аёллар ташкил килди.
ОЛИНГАН НАТИЖАЛАР
Лапароскопик холецистэктомия 1-гурухдаги 25 (65,8%) нафар беморда енгил (Grade I) ва 13 нафар (17,3%) уртача клиник белгилар билан кечадиган (Grade II) беморларда амалга оширилди.
Лапароскопик аралашувлар асосан касалхонага ёткизилганидан кейин 24 соат ичида, операциядан олдинги тайёргарликдан сунг, шу жумладан дорилар билан: кенг спектрли антибиотик профилактикаси, инфузион терапия ва умумий кабул килинган шароитда мувозанатли сунъий нафас олдириш аппарати ёрдамида амалга оширилди ва корин бушлигини дренажлаш билан якунланди. Операциянинг уртача давомийлиги 46,5 дакикани ташкил этди.
Барча холатларда ут пуфаги катталашган, таранглашган, купинча катта чарви ёки атрофдаги аъзоларга ёпишган. 12 (31,6%) холатда 30 - 50 мл гача ут суюклиги пункцион усулда ут пуфагидан эвакуация килинди. Уткир обструктив холециститнинг интраоператив белгилари 18 (47,4%) беморда, ут пуфаги флегмонаси (21%) беморда аникланди. 36 беморда анъанавий холецистэктомия, 2 нафар беморда Вишневский буйича холедохни ташки дренажлаш билан лапароскопик холецистэктомия амалга оширилди.
Операциядан кейинги 2-3 кунларда 23 нафар бемор шифохонадан жавоб берилди, бу 60,5% ни ташкил этди. Долган 15 беморда операциядан кейинги касалхонага ёткизиш муддати 4 кундан 6 кунгачани ташкил килди. Беморларнинг касалхонадан кеч жавоб берилиш сабаблари кушимча тиббий кузатишни талаб киладиган кушимча касалликларнинг кучайиши сабаб булди. 4 та холатда симултан операция утказилди: 2 беморда лапароскопик холецистэктомия тухумдондан кистэктомия билан биргаликда, 1 тасида - цистовариэктомия, 1 тасида - киндик чурраси туфайли герниоаллопластика бажарилди.
Минилапаротомия холецистэктомия 1-гурухдаги 13 (17,3%) беморда енгил (Grade I) ва 62 (82,7%) беморда уртача (Grade II) билан утказилди. Холецистэктомия тугри трансректал кесим оркали амалга оширилди. Барча Минилапаротом усулда холецистэктомия ишлаб чикилган жарохат кенгайтиргич ёрдамида бажарилди (№ FAP 01385 ракамли фойдали моделнинг расмий руйхатдан утказилганлиги тугрисида маълумотнома, Узбекистон Республикаси интеллектуал мулк агентлиги). ^улланилиши таклиф этилаётган курилма кулай, оддий ва кам травматик хисобланади. Операция сохасини кенгайтириш максадида, амалий тиббиётда кенг куллаш учун тавсия этилади. Киришнинг улчами, коида тарикасида, 4-7 см дан ошмади, киришнинг уртача улчами 5,5 ± 0,1 см. ,2 дакика).
Холецистэктомия стандарт жаррохлик техникасига мувофик буйин ёки комбинацияланган усулда амалга оширилди. Ут пуфаги тушагидан кон кетиши одатда коагуляция билан назорат килинди; баъзи холларда ёток тикилди. 2-гурухдаги 3 нафар беморда умумий ут йулини дренажлаш амалга оширилди. 2-гурухдаги 4 нафар (5,3%) беморда симултан операциялар амалга оширилди: корин олд девори чурраларини протезлаш - 3-да. Операциядан кейинги корин олд деворида чурра булган беморда корин олд деворини протезлаш 2-гурухдаги 1 нафар беморда амалга оширилди.
Жараённинг огир кечиши (Grade III) булган 25 беморда кенг анъанавий лапаротомия амалга оширилди. Ушбу барча холатларда операциядан олдинги даврда унг ковурга ёйи остида аник инфилтратив узгаришлар клиник жихатдан аникланган.
Хирургик аралашувнинг курсатмалари ва шартлари тугрисида карор кабул килишда биз фаол тактикага амал килдик. 7 (28%) бемор касалхонага ёткизилганидан кейин 12 соат, 7 (28%) - 24 соат, 5 (20%) - 48 соат, 3 (12%) - 72 соат ичида операция килинди. Такдим этилган маълумотлардан куриниб турибдики, беморларнинг 76 фоизида операция фаол тактикага риоя килган холда дастлабки 48 соат ичида амалга оширилди.
Беморларнинг умумий сонидан 8 (32%) флегмоноз, 12 (48%) - гангреноз холецистит, 5 (20%) - жигар ости абсцесси билан касалланган. Анъанавий ёндашувдан операция давомийлиги 40-150 дакика (уртача 74,0 ± 5,7 минут) оралигида булди.
Яхши натижалар 1-гурухдаги беморларнинг 94,7 фоизида ва 2-гурухдаги беморларнинг 96 фоизида кайд этилди. Купинча лапаротомли холецистэктомиядан сунг махаллий асоратлар пайдо булди - 7 (16,7%), 1 холатда ут пуфаги чултогининг етишмовчилиги кузатилди, 2 холатда - корин бушлигига сафро чикиши, улардан бирида релапаротомияни талаб киладиган сафроли перитонит ривожланди, шундан сунг бемор уткир юрак-кон томир етишмовчилиги фонида вафот этди. Бир холатда корин бушлигига кон кетиши кузатилди, бу хам шошилинч релапаротомияни талаб килди; операциядан кейинги даврда 1 нафар беморда жигар ости инфилтрати ривожланди, бу холат консерватив йул билан бартараф этилди; 1 та холатда операциядан кейинги жарохатнинг йиринглаши кузатилди.
38 нафар беморда лапароскопик холецистэктомия утказилгандан сунг 2 (5,3%) асорат юзага келди, бир холатда операциядан кейин жигар ости инфилтрати хосил булди, у консерватив йул билан даволанганда жигар ости абсцесси ривожланди. Бу холат релапароскопия - санация билан бартараф этилди. 75 та минилапаротом холецистектомиядан сунг 3 (4%) та асорат кузатилди - бир холатда жигар ости инфилтрати шаклланиши, иккита холатда операциядан кейинги яранинг йиринглаши. МУХОКАМАЛАР
Бизнинг тадкикотимиз уткир тошли холециститни даволашда лапароскопик холецистэктомиянинг максадга мувофиклигини курсатди. Беморларимизда лапароскопик операциялар давомида махсус асоратлар кузатилмади. Уткир холецистит билан огриган иккита беморда сафро окиши содир булган булса-да, бу лапароскопик жаррохлик пайтида травмадан келиб чикмаган, чунки бу холатларнинг хеч бири лапаротомияга айлантирилмаган.
Бирок, лапаротомияга утишдан кочиш истаги эстетик натижа нуктаи назаридан хавфсизликни йукотмасликдан окланади. Конверсиянинг асосий сабаби - огир яллигланиш фибрози туфайли лапароскопик жаррохликда кийинчилик тугдиради. Яллигланиш туфайли
оператив кийинчиликлар касалликнинг бошланиши ва жаррохлик аралашуви уртасидаги вакт оралиги билан богликлиги хакида маълумотлар берилган [6, 7, 11, 12].
Мини-кириш холецистэктомиянинг асосий афзалликлари минимал инвазивликка кушимча равишда стандарт жаррохлик усулларидан фойдаланиш, ут йулларини тулик тафтиш килиш ва холецистэктомия килиш имконияти, шунингдек ут пуфаги ётогини тикиш имконини беради. [2]. Шунга карамай, уткир обструктив тошли холецистит билан огриган беморларда холецистэктомиянинг ушбу вариантини амалга ошириш, шубхасиз, алохида кийинчиликларни келтириб чикаради. Шу муносабат билан, бундай вазиятларда куплаб жаррохлар анъанавий лапаротомия усулида операцияни бажаришни афзал куришади.
Шундай килиб, кузатиш натижасида олинган натижалар сурункали тошли холециститнинг кучайиши билан огриган беморларда ва холецистит белгилари булган беморларда, шу жумладан флегмоноз ва гангреноз холециститни хисобга олган холда минилапаротомия холецистэктомиянинг юкори самарадорлигини курсатади.
Минилапаротом кириш купчилик беморларда даволанишнинг яхши натижаларини олиш имконини беради, бу эса интраоператив ва операциядан кейинги асоратларнинг камайишини келтириб чикаради. Минилапаротом холецистэктомия холелитиаз билан огриган беморларни, шу жумладан холециститнинг йирингли - деструктив шакллари булган беморларни жаррохлик даволашнинг тулик минимал инвазив усули сифатида куриб чикилиши мумкин.
ХУЛОСАЛАР
Лапароскопик холецистэктомия уткир холециститни ишончли, хавфсиз ва тежамкор даволаш усули хисобланади. Биз ишонамизки, уткир холециститга эхтиёткорлик билан ёндашиш билан лапароскопик холецистэктомия ушбу холатни энг яхши даволашни таъминлайди.
Минилапаротом холецистэктомия уткир холециститни жаррохлик даволашнинг самарали ва хавфсиз усули булиб, асоратлар сони, улим ва реабилитация вакти анъанавий жаррохликдан кура анча яхши.
Адабиётлар:
1. Акар Т., Камер Э., Ачар Н., Атахан К., Баг Х., Хаджианлы М., Акгюль О. Лапароскопическая холецистэктомия при лечении острого холецистита: сравнение результатов ранней и поздней холецистэктомии. Pan Afr Med J. 2017 31 января; 26:49. doi: 10.11604/pamj.2017.26.49.8359. Сборник 2017.PMID: 28451027.
2. Banz W., Gsconer T., Kandinas D., Guller J. Популяционный анализ 4113 пациентов с острым холециститом: определение оптимального времени лапароскопической холецистэктомии. Энн Сург. 2011 г.; 254: 964-70. DOI: 10.1097 / SLA.0b013e318228d31c. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
3. Бхаттачарья Д., Аммори Б.Дж. Современные малоинвазивные подходы к лечению острого холецистита: обзор и оценка. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005 Feb;15(1):1-8. [PubMed] [Google Scholar]
4. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Сайдуллаев З.Я., Вафаева И.М. Ранорасширитель. Агентство по интеллектуальной собственности Республики Узбекистан, 2019. № FAP 01385.
5. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов С.С., Сайдуллаев З.Я., Собиров Ж.С., Курбанов А.С. Усовершенствованный метод минилапаротомной холецистэктомии // Вестник ТМА. - Ташкент. - 2014. - №4. - С. 41 - 44. (14.00.00; №13).
6. Курбаниязов З.Б., Сайдуллаев З.Я., Давлатов С.С., Сулайманов С.У. Современное состояние вопроса хирургического лечения острого холецистита // Проблемы биологии и медицины. - Самарканд, 2015. - №1 (82). - С. 180-183. (14.00.00; №19).
7. Сайдуллаев З.Я., Давлатов С.С. Выбор хирургической тактики при остром деструктивном холецистите // Проблемы биологии и медицины. - Самарканд, 2021. -№4 (129). - С. 105-109. (14.00.00; №19).
8. Сайдуллаев З.Я., Давлатов С.С. Результаты хирургического лечения больных острым деструктивным холециститом из минилапаратомного доступа // Проблемы биологии и медицины. - Самарканд, 2021. - №4 (129). - С. 110-114. (14.00.00; №19).
9. Saydullayev Z. Ya., Davlatov S. S., Rakhmanov K.E. Surgical treatment of gallstone disease (literature review). Journal of Biomedicine and Practice. Samarkand, 2021. vol. 6, issue 4, P.143-150. (14.00.00; №24).
10. Davlatov S.S., Rakhmanov Q.E. Saydullayev Z.Ya., Sherbekov U.A. Algorithm for the management of patients with bile duct after cholecystectomy // Intenational Journal of Ppharmaceutical Research. India, 2020. Vol 12. - P. 1008-1012 (Scopus).
11. Saydullayev Z.Ya., Davlatov S.S., Murtazayev Z.I., Rakhmanov K.E. Minimally Invasive Methods of Treatment of Patients with Acute Cholecystitis // Annals of R.S.C.B. Romania, 2021. Vol. 25, Issue 4. - P. 1956 - 1961. (Scopus).
12. Saydullayev Z.Ya., Rakhmanov K.E., Davlatov S.S., Gaziyev K.U. Results of surgical treatment of patients with acute destructive cholecystitis from minilaparotomic access // American Journal of Medicine and Medical Sciences - America, 2021, 11(8). - Р. 593 - 597. (14.00.00; №2).
13. Saydullaev, Z. Y.; Davlatov, S. S.; Rakhmanov, K. E. Вдосконалення хiрургiчноi тактики при гострому деструктивному холецистит // Шпитальна хiрургiя. - Украина, Тернопиль, 2021. - Р. 17-22. (14.00.00; №12, 18, 35).
14. Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Сайдуллаев З.Я. Алгоритм ведение больных желчеистечением после холецистэктомии // Журнал гепато-гастроэнтерологических исследований. - Самарканд, 2020. №1 (Том 1). - С. 23 - 27.
15. Сайдуллаев З.Я, Рустамов С.У. Хирургия ятрогенных повреждений магистральных желчных протоков (Обзор литературы) // Достижения науки и образования. - Москва, 2020 №16 (70). - С. 77 - 86.
16. Сайдуллаев З.Я, Эргашев Ф.Р., Рустамов С.У. «Свежие» повреждения внепеченочных желчных протоков (Обзор литературы) // Вопросы науки и образования. - Москва, 2020 №41 (125). - С. 104 - 141.
17. Сайдуллаев З.Я, Эргашев Ф.Р., Рустамов С.У. Результаты хирургического лечения больных с повреждениями магистральных желчных протоков // Вопросы науки и образования. - Москва, 2020 №41 (125). - С. 126 - 154.
18. Бабажанов А.С., Сайдуллаев З.Я., Вохидов Ж.Ж. Acute cholecystitis in elderly and senile patients // Вопросы науки и образования. - Москва, 2018 №24 (36). - С. 85-88.
