CC BY
60
УДК 616.441-002+616.594.9
Ф.М. Мамбетова, Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов ТИРОИДИТ ХАСИМОТО, АНДРОГЕНИЗМ, АЛОПЕЦИЯ
Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург. _fariza_0995@inbox. ru
Резюме. Алопеция является одним из социально-значимых заболеваний. Доля пациентов, обращающихся в лечебно-косметологические учреждения по поводу алопеции, составляет 8% от общего числа лиц с дерматологической патологией. Сществуют данные о связи развития алопеции с аутоиммунным тироидитом Хасимото (ТХ) и с андрогенизмом. Алопеция при гипо- или гипертирозе свидетельствует в пользу важной роли тироидных гормонов в регуляции роста волос. Обследовано 475 женщин с ТХ. Жалобы на алопецию предъявляли 300 (63,2%) женщин, при этом легкая алопеция была у 9,7%, средней тяжести у 18,3%, тяжелая у 35,4%. Самая высокая частота и тяжесть алопеции наблюдалась при максимальной гиперпролактинемии при явной тенденции к росту уровня тестостерона. Через 12-16 мес. лечения левотироксином в сочетании с витамином D3, а при высокой гиперпролактинемии - агонистами дофамина у большинства пациенток наступило значительное улучшение состояния волосяного покрова головы, а у 9 из 44 пациенток (20%) алопеция вообще исчезла. Алопеция в женской популяции является одним из ведущих клинических симптомов ТХ (Библ.10; рис. 6; табл. 4).
Ключевые слова: алопеция; андрогенизм; аутоантитела; аутоиммунный тироидит (тиреоидит) Хасимото; гипотироз (гипотиреоз); пролактин; холекальциферол; кортизол; левотироксин; МРТ; тестостерон.
Поддержано грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.).
Summary. F. M. Mambetova, Yu. I. Stroev, L. P. Churilov Hashimoto's thyroiditis, androgyny, alopecia.
Alopecia is one of the most socially significant diseases. The proportion of patients who go to medical and cosmetological institutions for alopecia is 8% of the total number of people with dermatological pathology. There are data on the Association of alopecia with Hashimoto's autoimmune thyroiditis (HT) and androgenism. Alopecia in
Hypo-or hyperthyroidism suggests an important role of thyroid hormones in the regulation of hair growth. 475 women with HT were examined. Complaints of alopecia were made by 300 (63.2%) women, with light alopecia in 9.7%, moderate alopecia in 18.3%, and severe alopecia in 35.4%. The highest frequency and severity of alopecia were observed in the maximum hyperprolactinemia with a clear tendency to increase testosterone levels. After 12-16 months of treatment with levothyroxine in combination with vitamin D3, and with high hyperprolactinemia - dopamine agonists, most patients experienced a significant improvement in the condition of the scalp, and 9 of 44 patients (20%) had alopecia disappeared altogether. Alopecia in the female population is one of the leading clinical symptoms of HT (Bibl. fig. 6; table 4). Key words: alopecia; androgyny; autoantibodies; cholecalciferol; cortisol Hashimoto's autoimmune thyroiditis; hypothyroidism (hypothyroidism); levothyroxine; MRI; prolactin; testosterone.
Supported by a grant from the Government of the Russian Federation (agreement no. 14. W03. 31. 0009 of13.02. 2017).
Введение. Алопеция (от греч. alopex — лиса; выпадение волос, как у линяющей лисы) — полное или частичное выпадение или поредение волос, чаще на голове, реже на других частях тела. Согласно современным данным, доля пациентов, обращающихся в лечебно-косметологические учреждения по поводу выпадения волос, составляет 8% от общего контингента лиц с дерматологической патологией [1, 2].
Не зная причину своего состояния, после тщетных попыток лечения у косметологов и трихологов у данного контингента лиц могут развиться: депрессия, апатия, нежелания выходить в социум. Такое нервное напряжение так же может вызвать усугубление других уже существующих заболеваний.
В последнее время в литературе появляются данные о связи аутоиммунного тироидита Хасимото (ТХ) с андрогенизмом и развитием алопеции. Основным андрогеном, регулирующим рост волос, является дигидротестостерон (ДГТ), который образуется из свободного тестостерона под действием фермента 5а-редуктазы. Интересно отметить, что выработка тестостерона и превращение его в ДГТ осуществляется не только эндокринным, но и паракринным путём непосредственно в коже и волосяных фолликулах. Рост лануго, ресниц и бровей мало зависит от уровня андрогенов, тогда как волосяные фолликулы на лобке и в подмышечной области высоко чувствительны даже к небольшой концентрации ДГТ. В то же время ДГТ подавляет рост волос кожи
головы. Такие различия обусловлены особенностями метаболизма тестостерона (т.е. работой фермента 5а-редуктазы) и чувствительностью рецепторов «на местах» [3]. Важная роль в развитии алопеции принадлежит рецепторам андрогенов: где чаще всего развивается облысение, имеется высокая плотность этих рецепторов. Считается, что эстрадиол влияет на анагеновую фазу роста волос и удлиняет её. Важная роль, особенно в развитии женской андрогенетической алопеции, отводится также ферменту ароматазе, которая осуществляет конверсию тестостерона в эстрадиол [2, 4].
Выпадение волос при гипо- или гипертирозе свидетельствует в пользу важной роли тироидных гормонов в регуляции роста волос. Тироидные гормоны способствуют выживанию волосяных фолликулов. Они играют важную роль в экспрессии гена кг, мутации которого связаны с развитием безволосости у мышей [6]. Тироидные гормоны ограничивают апоптоз клеток волосяных фолликулов, продлевают фазу роста волос, а также регулируют выработку пигмента меланина. [3, 5]. Развитие алопеции при ТХ может быть обусловлено не столько становлением гипотироза, а сколько развивающимися при этом изменениями в андрогенном статусе [6]. Влияние пролактина на алопецию обусловлено блокадой продукции гонадотропинов аденогипофизом. Сам пролактин может непосредственно влиять на сальные железы, осуществляя прямое себотропное действие [5, 7].
Различают врождённые и приобретённые алопеции. К приобретённым алопециям относятся очаговая, диффузная андрогенетическая, токсическая, травматическая и др. У лиц с алопецией могут развиться депрессия, апатия, нежелание выходить в социум, что может вызвать усугубление уже существующих заболеваний. Поэтому алопеция является одним из социально-значимых заболеваний [2]. При ТХ нарушения структуры волос обнаруживаются у большинства пациентов с гипотирозом [5-7]. Порой алопеция является первым и единственным симптомом развивающейся аутоиммунной агрессии в щитовидной железе.
Цель работы. Изучить функцию щитовидной железы у женщин с алопецией разной тяжести. Доказать взаимосвязь гипотироза, развивающегося на фоне аутоиммунного тироидита (АИТ), с патологическим уменьшение объема волосяной массы.
Материал и методы исследования. В исследование были включены только лица женского пола (475 чел.), страдавшие ТХ, которые впервые явились к эндокринологу для определения у них состояния щитовидной железы.
608
Исследовались рост, масса тела, окружность талии, индекс массы тела (ИМТ), выяснялось наличие признаков системной дисплазии соединительной ткани. В плазме крови определялись: уровни св.ТЗ и св.Т4, ТТГ, пролактина (ПРЛ), кортизола (КЗ), тестостерона (ТС), антитироидных аутоантител - к ТГ, к ТПО, к рецепторам ТТГ, холекальциферола (витамина D3). По показаниям (гиперпролактинемия) проводилась МРТ гипофиза с контрастированием. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы IBM SPSS Statistics [8]. Группу сравнения составили 25 здоровых женщин Санкт-Петербурга без заболеваний щитовидной железы и гипофизарно-надпочечниковой системы.
Результаты. Средний возраст 475 пациенток составил 40,6±0,6 г. В возрасте от 6 до 9 лет их было 7, от 10 до 19 - 31, от 20 до 29 - 72, от 30 до 39 -126, от 40 до 49 - 102, от 50 до 59 - 81, от 60 до 69 - 44, от 70 до 77 лет - 12 (Рис.1). При первичном осмотре практически все пациентки имели различные стигмы дисплазии соединительной ткани марфаноподобного фенотипа.
150
100
126
1U2
72 81
12345678
Рис. 1. Распределение обратившихся пациенток по возрастным группам. Более чем у половины из них поводом к посещению эндокринолога была алопеция - от легкой диффузной - до гнездной (Рис. 2) и даже тотальной.
Рис. 2. Гнездная алопеция у взрослой женщины и у девочки.
Наблюдение Ю.И. Строева.
Иногда алопеция по мужскому типу сочеталась с гирсутизмом (Рис. 3).
Рис .3. Адрено-генитальный синдром. Дефект 21-гидроксилазы. Андрогенизм. Гирсутизм. Аменорея. Аутоиммунный тироидит. Гипотироз. Наблюдение Ю.И. Строева.
Жалобы на алопецию предъявляли 300 женщин из 475 (63,2%), т.е. практически 2/3. При этом легкую степень алопеции отметили 46 человек (9,7%), алопецию средней степени - 87 (18,3%), алопецию тяжелой степени, явившейся поводом для обращения к врачу, имели 168 женщин (35,4%). Не предъявляли жалоб на выпадение волос головы лишь 1/3 женщин с ТХ (36,8%). Большинство пациенток до посещения эндокринолога пробовали купировать алопецию самыми разными способами, но без желаемого эффекта.
Из рисунка 4 следует, что алопеция наблюдалась почти всех возрастных группах.
100
84
80 60 40 20 0
53
■ 43
22 _о 19
5 9| 1
65
¡I íí Ü
66
от 6 до 9 лет от 10 до 19 от 20 до 29 от30 до 39 от 40 до 49 от 50 до 59 от 60 до 69 от 7 до 77 лет лет лет лет лет лет лет
Рис. 4. Частота алопеции (синий цвет) в различных возрастных группах женщин, страдающих аутоиммунным тироидитом
2
Функциональные показатели щитовидной железы у всех обратившихся женщин представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Показатели функции щитовидной железы у женщин с алопецией, впервые обратившихся к эндокринологу
Показатель Вся группа Контроль р
Число 475 25
Средний возраст, гг. 40,9±0,6 28,2±6,5 < 0,01
ИМТ, кг/м2 27,27±0,77 -
ТТГ, мкМЕ/мл 3,8±0,65 1,5±0,2 < 0,01
РТ3, пМ/л 5,01±0,23 -
РТ4, пМ/л 14,28±0,54 15,2±0,6 < 0,01
АТ к ТГ, МЕ/мл 70,65±1,03 13,1±2,7 < 0,001
АТ к ТПО, МЕ/мл 127,62±17,07 12,4±2,6 < 0,001
АТ к рТТГ, МЕ/л 1,08±0,45 -
Сопоставление степени тяжести алопеции с функциональным состоянием их щитовидной железы и с уровнями пролактина и тестостерона. Результаты такого сопоставления представлены в таблице 2.
Таблица 2
Взаимосвязь степени тяжести алопеции у женщин с функциональным состоянием щитовидной железы
Показатель Контроль Состояние волос головы Р
Нормально е Алопеция
Число 25 173 147
Средний возраст, гг. 28,2±6,5 42,26±1,15 38,55±1,2
ИМТ, кг/м2 - 29,98±2,03 25,74±0,51
ТТГ, мкМЕ/мл 1,5±0,2 2,8±0,23 4,66±1,34 < 0,01
РТ3, пМ/л - 4,79±0,28 6,02±1,51
РТ4, пМ/л 15,2±0,6 14,96±1,14 13,42±0,77 < 0,05
АТ к ТГ, МЕ/мл 13,1±2,7 102,3±1,44 65,99±14,56
АТ к ТПО, МЕ/мл 12,4±2,6 148,6±33,16 11,73±25,94
АТ к рТТГ, МЕ/л - 2,09±1,49 1,08±09,45
Продолжение таблицы 2
Пролактин (ПРЛ), мкМЕ/мл 249,4±27,9 386,3±27,6 456,43±5,32 < 0,001
Кортизол (КЗ), нМ/л 353,2±12,4 397,85±52,9 371,16±26,1
Индекс ПРЛ/КЗ 0,71 0,97 1,28
Тестостерон (ТС), нМ/л 2,1± 0,1 1,22±0,11 1,50±0,17
600 500 400 300 200 100
АТ к ТГ, АТ к ТПО, Пролактин, Кортизол, МЕ/мл МЕ/мл мкМЕ/мл нМ/л
Контроль
Нормальное состояние волос
Выраженная алопеция
50 40 30 20 10 0
ПЗ, пМ/л
III
П4, пМ/л
ТТГ, мкМЕ/мл
Тестостерон, нМ/л
■ Контроль ■ Нормальое состояние волос ■ Выраженная алопеция
Рис. 5. Взаимосвязь степени тяжести алопеции с функциональным состоянием щитовидной железы у женщин, впервые обратившихся к эндокринологу
У женщин с тяжелой алопецией оказались более выраженными расстройства функции щитовидной железы с существенным ростом уровня ТТГ, в сравнении с женщинами без алопеции (соответственно 4,66±1,34 против 2,8±0,23 мкМЕ/мл, р < 0,01) и снижением продукции св. Т4 (соответственно 13,42±0,77 против 14,96±1,14 пМ/л, р < 0,05). Обращало на себя внимание закономерное, параллельное уровню ТТГ, повышение продукции пролактина (с 386,3±27,6 до 456,43±5,32 мкМЕ/мл,р < 0,001). При этом явно нарастал индекс ПРЛ/КЗ, свидетельствующий о снижении у женщин с выраженной алопецией состоятельности защитно-приспособительных механизмов.
612
0
Для подтверждения роли гипотироза в развитии андрогенизма была создана группа из 259 женщин с ТХ, у которых по показаниям было проведено исследование гипофиза с помощь контрастированной МРТ. Нормальная картина структура гипофиза была у 50 женщин, у 50 была выявлена неоднородная структура гипофиза (аутоиммунный гипофизит), у еще у 50 пациенток обнаружилась микроаденома гипофиза - пролактинома. Сравнение их гормональных показателей с картиной гипофиза представлено в таблице 3.
Таблица 3
Алопеция и уровень пролактина и тестостерона при различной картине МРТ гипофиза у женщин с ТХ
Показатель МРТ- картина гипофиза
Нормальная Гипофизит Аденома
Число 50 50 50
Средний возраст, гг. 33,1±2,11 34,22±2,41 32.6±1,72
Пролактин(ПРЛ), кМЕ/мл 458,09±30,17 611,32±354,04 795,5±60,2
Тестостерон (ТС), нМ/л 1,1±0,11 1,14±0,15 1,2±0,24
Алопеция (всего), % 54 52,2 68,6
Алопеция тяжелая, % 24 16 50
Самая высокая частота и тяжесть алопеции наблюдалась при самом высоком уровне гиперпролактинемии (795,5±60,2 мкМЕ/мл) с явной тенденцией к росту тестостерона, в сравнении с лицами, у которых на МРТ патология гипофиза не обнаружена (1,1±0,11 против 1,2±0,24 нМ/л, р < 0,001).
Лечебное воздействие левотироксина проанализировано на группе женщин с АИТ, у которых одной из ведущих была жалоба на алопецию. Через 12-16 мес. лечения левотироксином в сочетании с витамином D3, а при высокой гиперпролактинемии - агонистами дофамина у большинства пациенток наступило значительное улучшение состояния волосяного покрова головы, а у 9 из 44 пациенток (20%) алопеция вообще исчезла (Таб. 4).
Таблица 4
Динамика алопеции и функционального состояния щитовидной железы при аутоиммунном тироидите под влиянием комплексного лечения левотироксином, агонистами дофамина и витамином D3
Показатель Состояние волос головы Р
До лечения После лечения
Число 44 44
Средний возраст, гг. 38,56±1,1 39,73±2,09 >0,05
ТТГ, мкМЕ/мл 4,59±0,06 1,64±0,03 < 0,001
FT3, пМ/л 5,95±0,61 4,84±0,37 < 0,05
FT4, пМ/л 13,56±1,5 15,89±1,1 < 0,05
АТ к ТГ, МЕ/мл 76,95±14,2 14,87±8,37 < 0,001
АТ к ТПО, МЕ/мл 129,12±32,5 123,37±65,1 >0,05
АТ к рТТГ, МЕ/л 1,09±0,5 0,6±0,3 >0,05
Пролактин (ПРЛ), мкМЕ/мл 456,43±58,14 324,9±33,4 < 0,05
Кортизол (КЗ), нМ/л 371,17±24,0 299,18±80,0 < 0,05
Индекс ПРЛ/КЗ 1,25 1,08
Тестостерон (ТС), нМ/л 1,52±0,2 1,43±0,44 >0,05
Волосы нормальные 0 9
Алопеция I 0 17
Алопеция II 0 2
Алопеция III 44 16
Из таблицы 4 и рисунка 6 следует, что лечение пациенток с ТХ и алопецией в течение 1-1,5 г. тироидными гормонами в сочетании с витамином D3, и, по показаниям, агонистами дофамина состояние волос значительно улучшилось. Обращает также на себя внимание явное снижение у них индекса ПРЛ/КЗ, что свидетельствует о значительном улучшении у них состояния защитно-приспособительных механизмов организма. Не исключено, что это связано с положительными эмоции от улучшения состояния волос.Таким образом, у каждой третьей женщины, страдающей АИТ, наблюдается выраженная, требующая вмешательства специалиста-трихолога тяжелая алопеция,
накладывающая существенный отпечаток на психоэмоциональную сферу подобных лиц.
20
15 -
10 -
5 0
ТТГ, мкМЕ/мл
П"3, пМ/л
РТ4, пМ/л Тестостерон, нМ/л
До лечения ■ После лечения
Рис. 6. Динамика лабораторных показателей под влиянием комплексного лечения левотироксином, агонистами дофамина и витамином D3 у женщин с аутоиммунным тиироидитом и выраженной алопецией.
Заключение. Алопеция в женской популяции является в наше время одним из ведущих клинических симптомов аутоиммунного тироидита. Главной причиной алопеции у женщин, страдающих аутоиммунным тироидитом, являеются вторичная гипепролактинемия и андрогенизм. Лечение аутоиммунного тироидита тироидными гормонами приводит к снижению уровня пролактина и тестостерона, что способствует устранению алопеции и нормальному росту волос по женскому типу. Лечение пациенток с АИТ и алопецией тироидными гормонами в сочетании с агонистами дофамина способствует у них более успешному росту волос по гиноидному типу. Учитывая высокую частоту аутоиммунного тироидита в женской популяции, у всех женщин с жалобами на алопецию необходимо исследовать функцию щитовидной железы, а также уровни пролактина и мужских половых гормонов. Стойкая гиперпролактинемия у лиц с ГСПП может быть показателем нарушения механизмов адаптации [74].
615
Список литературы
1. Олисова О.Ю., Кочергин Н.Г., Вертиева Е.Ю. Андрогенная алопеция: патогенетические механизмы и подходы к лечению. Российский журнал кожных и венерических болезней 2013. — С. 53.
2. Бутов Ю.С., Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание [Электронный ресурс] / под ред. Ю. С. Бутова, Ю. К. Скрипкина, О. Л. Иванова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 896 с.
3. Lad V., Suryawanshi C., Sinhal A. et al. et al. Androgenic alopecia: Current perspectives and treatments // World J. of pharmacy and pharmaceutical sciences. - 2017. - Vol. 6.- Issue 3 - P. 641-653.
4. Бобейко Ю. С. Этиология и патогенез гнездной алопеции // Дерматол. та венерол. — 2002.— № 4 (18).— С. 16-19.
5. Строев Ю.И., Утехин В.И., Чурилов Л.П. Кожа и щитовидная железа / Актуальные вопросы современной косметологии. Материалы научной конференции «Косметологические чтения в Институте Красоты на Гороховой» под ред. А.П. Щербо. - СПб., 2012. - С. 142-165.
6. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Аутоиммунный тироидит Хасимото, его последствия и коморбидность // Шенфельд И.: «Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики», СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2017. - С. 298-325.
7. Строев Ю.И., Утехин В.И., Чурилов Л.П. Аутоиммунное бесплодие: роль гиперпролактинемии / Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики. Под ред. Шенфельда, П. Л. Мерони, Л. П. Чурилова. Пер. с англ, Л.П. Чурилова. - СПб.: Медкнига «ЭЛБИ», 2017. - С. 339-351.
8. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб: ВМедА, 2002. - 266 с.
