CC BY
168
ких критериев диагностики ГПЭ; производить исследование в течение 2-3 менструальных циклов для более точного подтверждения диагноза, особенно при отсутствии жалоб; оснащение лечебных учреждений аппаратурой высокого и экспертного класса; постоянное повышение квалификации врачей ультразвуковой диагностики. 2. Эффективность схемы диагностики ГПЭ в репродуктивном возрасте позволяет рекомендовать ее включение в протоколы обследования и лечения гиперпластических процессов эндометрия.
А.В. Максимова1, Ю.И. Пинигина1, Ю.И. Строев1,
2 1 ЧжаоВэньлун , Л.П.Чурилов
ГИПОТИРОЗ, ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ И БЕСПЛОДИЕ
1 Санкт-Петербургский государственный университет,Россия, elpach@mail.ru 2International Business Department Gan & Lee Pharmaceutical, Ltd., Beijing (Пекин), China, travall@yandex.ru
В последние десятилетия в России резко упала рождаемость. Причины бесплодия многочисленны, но одной из ведущих его причин считается гипоти-роз, возникающий в исходе распространённого в наши дни аутоиммунного ти-роидита (АИТ) Хасимото. Это хроническое заболевание, сопровождаемое специфическими изменениями щитовидной железы (ЩЖ) в виде диффузной лим-фоплазмоцитарной инфильтрации и нарастания титров аутоантител к тирогло-булину (ТГ) и тиропероксидазе (ТПО). Более 90% лиц, страдающих АИТ, -женщины. Это можно объяснить генетическими факторами, противоположным влиянием эстрогенов и андрогенов на процессы иммуносупрессии или стойким микрохимеризмом по тироцитам у беременевших женщин. В наше время АИТ поражает до 10-15% женского населения планеты. Выявляемость АИТ в популяции в среднем равна 1-2 % в возрасте от 10-20 лет, но к 50-60 годам она возрастает у женщин в 4 раза и в России составляет 3-45 на 1000 населения.
Рост заболеваемости АИТ связан, прежде всего, с экологическими проблемами, в частности, с ионизирующей радиацией и избыточным потреблением йодидов. Нами было показано, что среди молодых жителей Санкт-Петербурга, случайно оказавшихся в 1986 г. в зоне аварии на ЧАЭС, частота АИТ за истекшие годы возрастала существенно быстрее, чем в популяции. До открытия ровно 200 лет назад йода (Courtois В., 1811) человечество тысячелетиями довольствовалось его естественными микродозами. При аварии на ЧАЭС в атмосферу попало громадное количество изотопов йода, который поглощался ЩЖ жителей зоны контаминации. В целях профилактики попадания радио-йода в организм сотни тысяч людей стали (частично - бесконтрольно) принимать высокие дозы йодидов. Злоупотребление йодидами после аварии на ЧАЭС оказалось для ЩЖ даже более вредоносным, чем воздействие на нее радиойода. К тому же в
последующем в России рыночно заинтересованными силами пропагандировалось необоснованное, поголовно-обезличенное использование «в оздоровительных целях» содержащих йод продуктов (йодированная соль, морская капуста, суши, фейхоа, хурма, сплат, кламин, йодомарин, йод-актив, поливитамины с йодом, йодные полоскания, нанесение на кожу «йодных сеток» и т.п.), причем даже при наличии заболевания ЩЖ и без какого-либо учета региональных особенностей. Йод обратили в «панацею» чуть ли не от всех болезней. Однако при длительном приеме даже малых его доз может развиться йодизм. Это один из важных факторов развития АИТ, что доказано в эксперименте и эпидемиологическими исследованиями. Особенно пагубно йод воздействует на уже больную ЩЖ. Йодизм может спровоцировать даже острый гипотироз (эффект Вольффа-Чайкова).
Бесплодие может быть вызвано нарушениями как эндокринными, так и иммунными. Между тироидными гормонами и действием половых стероидов, необходимых для нормальной репродукции, существует тесная связь. Женщины с дисфункцией ЩЖ чаще страдают нарушениями цикла, бесплодием или осложнениями во время беременности. В настоящее время антитироидные ау-тоантитела обнаруживаются у 5-26% женщин репродуктивного возраста и у 13-20% беременных женщин. Частота осложнений беременности у них повышена и снижается на фоне тироксинотерапии. При первичном гипотирозе всегда повышается продукция тиротропного гормона (ТТГ) гипофиза и тиролибе-рина (он же - пролактолиберин) гипоталамуса, что сопровождается разной степени гиперпролактинемией. Пролактин (ПРЛ) - гормон гипофиза, тесно связанный и с иммунной системой, в частности, с ее клеточными и гуморальными эффекторами. В противовес кортизолу (КЗ), он служит паракринным и системным стимулятором аутоиммунитета, являясь при АИТ ключевым звеном патогенеза. По правилу системно-местного защитного равновесия, в здоровом организме и при нормергическом развитии типовых патологических процессов системные нейроэндокринные и местные аутакоидные управляющие программы не конфликтуют между собой. Но при АИТ это равновесие хронически нарушается, что выражается в избыточном системном эффекте ряда аутакоидов, прогрессирующем гипотирозе и вторичной гиперпролактинемии. Показано, что тироидные гормоны, не будучи иммунодепрессантами, обеспечивают при терапии АИТ иммуномодулирующий эффект, подавляя продукцию аутоантител к тироидным и экстратироидным антигенам [81гоеу У.1., СИигИоу Ь.Р., 2008].
С целью выяснения саногенных механизмов этого эффекта нами обследовано 65 лиц с АИТ (ср. возраст - 33,6 года, женщин - 46, мужчин - 19). Методом иммуноферментного анализа определялись КЗ, ПРЛ, свободные тироксин (РТ4) и трийодтиронин (РТ3), тиротропин (ТТГ) и аутоантитела к ТПО (АТ-ТПО) и ТГ (АТ-ТГ). Больные были разделены на две группы: I группа - с низким (до 400 нМ/мл) и II - с высоким (более 400 нМ/мл) уровнем КЗ. В I группе уровень КЗ (256,6±14,5 нМ/мл) был явно ниже, чем во II (566,7±26,8 нМ/мл).
При этом I группа отличалась достоверно повышенным, в сравнении с группой II, уровнем антитироидных аутоантител: уровень АТ-ТПО в I группе составил 61,9±16,7 Ед/мл, а АТ-ТГ - 86,8±33,6 Ед/мл против 16,7±3,8 Ед/мл и 20,4±4,2 Ед/мл во II группе. Уровень ПРЛ, напротив, был достоверно выше в I группе (172,4±28,6 мкМЕ/мл против 102,5±17,9), везде р<0,05. Группа I имела тенденцию к более высокому уровню ТТГ: 2,9±1,1 мкЕд/мл против 1,9±0,2 мкЕд/мл (р>0,05) при нормальных показателях БТ3 и БТ4.
Следовательно, КЗ и ПРЛ оказывают противоположное влияние на активность антитироидного аутоиммунитета. Течение АИТ при достаточной и недостаточной системной иммуносупрессии различно, а иммуномодулирую-щий эффект заместительной терапии тироидными гормонами, видимо, связан с подавлением продукции тиро/пролактолиберина и ПРЛ. Типичную для не леченого АИТ гиперпролактинемию также следует рассматривать в качестве им-мунопатогенного фактора.
Особой ПРЛ-зависимой формой нарушений системы репродукции при первичном гипотирозе является синдром галактореи-аменореи. Установлено, что гиперпролактинемия подавляет стероидогенез в яичниках и приводит к ановуляции и к аменорее. Гиперпролактинемия выявляется во всех случаях АИТ, даже у подростков, являясь основной причиной фиброаденоматоза молочных желез (ФАМ) или мастопатии.
Нами было изучено влияние АИТ на женскую репродуктивность. Определены уровни ПРЛ и частота мастопатии у 184 женщин, страдающих АИТ, в возрасте от 20 до 67 лет (ср. возраст - 44,3±0,6 года). Возраст 52 женщин контрольной группы без АИТ составил 42,8±0,8 года. У женщин с АИТ достоверно чаще встречалось ожирение. Исследовались Т3, Т4, ТТГ, АТ-ТГ, АТ-ТПО и уровень ПРЛ в динамике лечения левотироксином.
Месячные у обследованных женщин пришли в среднем в 12,9±0,1 года, а менопауза (56 чел.) наступила в среднем в 48,9±0,7 года. Беременели 81% женщин, 19% женщин страдали бесплодием. Роды имели всего 62% женщин. У 11,1% женщин в анамнезе отмечались выкидыши, у 8% - замершая беременность. У 46% женщин в анамнезе были аборты. У подавляющего большинства женщин с АИТ были отмечены гиперпролактинемия (в ряде случаев - с галак-тореей), мастодиния и нарушения менструального цикла. В общей группе обследованных уровень ПРЛ составил в среднем 345,7±23,6 мкМЕ/мл, что превышает, хотя и незначительно, средние показатели нормы - 326,8±0,7 мкМЕ/мл. Однако уровень ПРЛ существенно зависел от компенсации функции ЩЖ тироидными гормонами. Так, в группе женщин до лечения средний уровень Т3 составил 1,59±0,06 нмоль/л (при норме - 2,09±0,04 нмоль/л), Т4 -92,9±5,2 нмоль/л (при норме - 114,3±1,6 нмоль/л,). Уровень ТТГ - 1,29±0,19 мкЕд/мл (при норме - 2,00 ± 0,05 мкЕд/мл) - не был повышен, как следовало ожидать при гипотирозе, что было обусловлено злоупотреблением большинством пациенток йодидами, которые подавляют синтез ТТГ. При этом уровень
ПРЛ имел выраженную тенденцию к повышению - 407,1±52,3 мкМЕ/мл. Более высокий уровень ПРЛ наблюдался при бесплодии (743,3±164,5 мкМЕ/мл), но особенно высокими его цифры оказались у пациенток с микроаденомой адено-гипофиза (пролактиномой) и галактореей (2264,3±805,3 мкМЕ/мл). Женщинам с гиперпролактинемией назначались агонисты дофамина (циклодинон, бромок-риптин, парлодел, достинекс). Самопроизвольное прерывание беременности произошло у 34 женщин (15,2%), что выше, по сравнению с контрольной группой (у 8 женщин - 8,3%). При АИТ встречалась неразвивающаяся беременность - у 18 женщин (8,0%), а в контрольной группе - у 3 женщин (3,1%). Самой выраженной формой нарушений менструального цикла при гипотирозе считают аменорею (по литературным данным, от 1,5 до 6%). Это подтвердили результаты нашего исследования. Обследованные нами женщины с АИТ чаще, чем женщины контрольной группы, имели альгоменорею, гиперменорею и даже аменорею. У обследованных женщин с АИТ анамнестически длина тела новорожденных была в среднем достоверно ниже; средняя масса тела новорожденных не отличалась от группы сравнения, хотя и была определенная тенденция к ее снижению, а 11 новорожденных имели массу тела не более 1,8 кг.
Лечение тироидными гормонами привело к росту уровней Т3 и Т4 в общей группе (соответственно - 1,62±0,06 нмоль/л и 117,6±7,2 нмоль/л), но уровень ТТГ (1,41±0,47) не выходил за пределы нормы и даже несколько возрос в результате прекращения самолечения йодом. Уровень ПРЛ также снизился и достиг нормальных значений - 323,2±17,6 мкМЕ/мл. В процессе лечения одновременно с нормализацией гормональных показателей у женщин наблюдалось явное улучшение менструальной функции. Частота мастодинии упала с 61,5% до 45.8 %, при этом болевой синдром пошёл на убыль вплоть до полного исчезновения. До лечения нарушения менструального цикла имели 61,5 % пациенток, после лечения - 43, 6 %. У пациенток с выявленной микроаденомой гипофиза (пролактиномой) исчезали головные боли, размеры опухоли регрессировали, исчезала галакторея.
Таким образом, снижение функции ЩЖ приводит к выраженному нарушению в репродуктивной системе женщин. В этом могут играть роль не только гипотироз и гиперпролактиемия, но и мультиорганный аутоиммунный процесс, так как АИТ часто входит в структуру полиорганных аутоиммунных синдромов. Наши 20-летние исследования показали, что лица любого пола и возраста, подвергшиеся воздействию радиации и йодной профилактики в зоне ЧАЭС, должны находиться под постоянным наблюдением эндокринолога по причине весьма частого развития у них АИТ. Высокая частота АИТ, приводящего к развитию гипотироза с неизбежным снижением интеллектуальных способностей человека и преждевременным старением, требует осторожного подхода к рекомендациям по йодной профилактике. Гиперпролактинемия, имеющая патогенетическое значение, и развивающаяся при этом ФАМ (мастопатия) весьма часто сопутствуют АИТ. Следовательно, мастопатия у женщин может служить ран-
ним симптомом АИТ. Вот почему у всех женщин с ФАМ необходимо исследовать функциональное состояние ЩЖ. Гинекологи, маммологи и онкологи, выявляя ФАМ (мастопатию) у женщин, должны обязательно направлять их к эн-докринологу-тироидологу. Лечение тироидными гормонами и агонистами дофамина оптимизирует репродуктивный прогноз. Поэтому подавляющее большинство наблюдавшихся нами женщин с бесплодием вследствие АИТ и гипо-тироза зачали и родили здоровых детей. Тироидологическое здоровье - важная предпосылка сохранения репродуктивного потенциала.
Одинцова Г.В., Сайкова Л.А.
СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЖЕНСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Институт мозга человека им. Н.Б. Бехтеревой РАН;
Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия, ajo@mail.ru
Эпилепсия относится к заболеваниям с четко выраженной социальной значимостью. Это одно из наиболее стигматизирующих заболеваний нервной системы с негативным влиянием на все стороны жизни больного: образование, трудоустройство, социальную активность, и что особенно важно для женщин - на семейный статус. Проблема репродуктивного здоровья приобрела огромную значимость во всем мире в связи с резко обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения. Понятие репродуктивное здоровье включает физическое, умственное здоровье и социальное благополучие в производстве потомства.
Цель исследования: изучить социально - демографические показатели при женской эпилепсии в группах моно - и политерапии антиэпилептическими препаратами (АЭП).
Материал и методы: В исследование включены женщины от 16 до 45 лет. Это возрастной период активной социальной деятельности и репродукции. Клиническая разнородность эпилепсии влияет на различие уровней социальной адаптации и семейного благополучия больных. Исследование побочного действия антиэпилептических препаратов на составляющие репродуктивного здоровья изучено при сравнении результатов в группах 1 - моно- и 2 -политерапии, пациентки 3-ей контрольной группы не получали АЭП. Социальные аспекты оценивались по распределению в абсолютных числах и процентах следующих показателей: уровня образования, рабочей занятости, наличия инвалидности. Оценка семейного статуса и репродуктивных показателей включала семейное положение, общее количество детей и количество детей, рожденных на фоне эпилепсии, с определением коэффициента рождаемости при эпилепсии.
