АУТОИММУННЫЙ ТИРОИДИТ И ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" // СПС КонсультантПлюс

27. Федеральный закон от 27.07.2010 N 225-ФЗ (последняя редакция) "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" // СПС КонсультантПлюс

28.Федеральный закон от 28.12.2010 N 403-Ф3 "О Следственном комитете Российской Федерации" // СПС КонсультантПлюс

УДК 616.441-008.63+618.1

Хуршида Розыева, Ю.И. Строев, В.И. Утехин, Л.П. Чурилов

АУТОИММУННЫЙ ТИРОИДИТ И ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Российская Федерация, Туркменистан m edikm ekgi @mail. ru

Резюме. Женское бесплодие является причиной бесплодного брака в 45% случаев. Наступление беременности у женщин с аутоиммунном тироидитом (АИТ), ведущей причины гипотироза, проблематично и ассоциировано с высоким риском невынашивания. Изучен акушерско-гинекологический анамнез 476 женщин с АИТ, впервые обратившихся к эндокринологу. Средний их возраст составил 40,6±0,6 года. У них выявлена высокая частота бесплодия (14,2%), в то время как в мире эта величина, по данным ВОЗ, не превышает 5% в общей популяции. В группе женщин с бесплодием (68 пациенток), достоверно выше были уровни антитироидных аутоантител, пролактина, часто выявлялась микроаденома гипофиза - пролактинома. 36 женщин страдали первичным, а 32 - вторичным бесплодием. При вторичном бесплодии достоверно выше были уровни АТ к ТПО, что сопровождалось соответствующим повышением уровня ПРЛ. Выраженный гипотироз у женщин со вторичным бесплодием сопровождался достоверным снижение св.ТЗ и тенденцией к росту ТТГ и более выраженной недостаточностью защитно-приспособительных механизмов (Библ.10; рис.1; табл. 5).

Ключевые слова: антитироидные (антитиреоидные) аутоантитела;

303

аутоиммунный гипофизит; аутоиммунный тироидит (тиреоидит); бесплодие; гипертироз (гипертиреоз); гипотироз (гипотиреоз); кортизол; пролактин; пролактинома; хаситоксикоз.

Работа поддержана грантом Правительства РФ (договор № 14.W03.31.0009 от 13.02. 2017 г.).

Summary. Khurshida Rozyeva, Yu. I. Stroev, V. I. Utekhin, L. P. Churilov Autoimmune thyroiditis and female infertility Female infertility is the cause of infertile marriage in 45% of cases. Pregnancy in women with autoimmune thyroiditis (AIT), the leading cause of hypothyroidism, is problematic and associated with a high risk of miscarriage. The obstetric and gynecological history of476 women with AIT who first applied to an endocrinologist was studied. Their average age was 40.6±0.6 years. They have a high rate of infertility (14.2%), while in the world this value, according to who, does not exceed 5% in the General population. In the group of women with infertility (68 patients), the levels of antithyroid autoantibodies and prolactin were significantly higher, and pituitary microadenoma - prolactinoma-was often detected. 36 women suffered from primary and 32 from secondary infertility. In secondary infertility, the levels of ab to TPO were significantly higher, which was accompanied by a corresponding increase in the level of PRL. Severe hypothyroidism in women with secondary infertility was accompanied by a significant decrease in FT3 and a tendency to increase TSH and a more pronounced lack of protective and adaptive mechanisms (Bibl. 10; fig.1; table 5).

Key words: antithyroid (antithyroid) autoantibodies; autoimmune pituitary; autoimmune thyroiditis (thyroiditis); cortisol; hashitoxicosis; hyperthyroidism; hypothyroidism; infertility; prolactin; prolactinoma.

Supported by a grant from the Government of the Russian Federation (agreement no. 14. W03. 31. 0009 of 13.02. 2017).

Введение. Проблема восстановления фертильности у женщин репродуктивного возраста находится в эпицентре внимания врачей во всем мире. Бесплодие является актуальной медико-социальной проблемой и для Российской Федерации, а число бесплодных пар неуклонно нарастает с каждым годом [1].

По оценкам ВОЗ, по анатомическим, генетическим, эндокринным и иммунологическим причинам бесплодны 5% популяции. Бесплодием считается отсутствие наступления беременности у женщины детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо

контрацептивных средств. Женское бесплодие является причиной бесплодного брака в 45% случаев.

Выделяют первичное бесплодие - когда у женщины никогда не наступала беременность, и вторичное - наличие хотя бы одной беременности в анамнезе. Причинами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболевания (гипотироз, гипогонадотропный гипогонадизм, первичная яичниковая гиперандрогения и др.), а вторичного - воспалительные заболевания женских половых органов (хронический двусторонний сальпингит, эндометрит и др. [2].

Возраст играет важную роль в способности пары к зачатию. Фертильность снижается с возрастом как у женщин, так и у мужчин, но наиболее выражена эта тенденция у женщин. Для женщины 40 лет шансы наступления беременности не превышают 5%, при этом риск потери беременности на ранних сроках составляет от 34 до 52%. На сегодняшний день средний возраст рождения первого ребенка для женщин на 3,5 года выше, чем три десятилетия назад. Причины этого могут быть связаны с легкодоступными способами контрацепции, а также с изменением социальной роли женщины в современном мире. Кроме того, определенную роль играет низкая осведомленность женщин о медицинских аспектах бесплодия, ассоциированного с возрастом [1].

По данным различных источников, распространенность нарушений функции щитовидной железы у женщин, страдающих бесплодием, колеблется в интервале 2,48-38,3%. Частота гипотироза в структуре заболеваний щитовидной железы достигает у таких женщин 78,4%. При этом носительство антитироидных аутоантител, являющееся характерным признаком аутоиммунного тироидита (АИТ), выявляется у 5-26% женщин фертильного возраста до развития синдрома гипотироза [3,4]. Наступление беременности у женщин при нелеченом АИТ, который является самой частой причиной гипотироза, достаточно проблематично и ассоциировано с высоким риском невынашивания [5,6]. Если же беременность наступила, то у таких женщин часто развиваются различные осложнения беременности [7,8].

Цель исследования. Изучить у женщин детородного возраста г. Санкт-Петербурга, страдающих АИТ, частоту и возможные причины как первичного, так и вторичного бесплодия, а также акушерско-гинекологической патологии.

Материал и методы исследования. С целью получения объективных данных о состоянии репродуктивной функции и о состоянии спектра антитироидных аутоантител был изучен акушерско-гинекологический анамнез 476 женщин с АИТ, впервые обратившихся к эндокринологу санкт-

305

петербургской «Клиники семейной медицины - БалтМед Гавань».

У всех пациенток анализировались жалобы при поступлении, выяснялся общий и акушерско-гинекологический анамнезы. Оценивались результаты измерений роста, массы тела, окружности талии. Рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) Кетле (Quetelet), а также выяснялось наличие признаков системной дисплазии соединительной ткани марфаноподобного фенотипа. Проводился анализ данных о функциональном состоянии их щитовидной железы по результатам иммуноферментного исследования плазмы крови на уровни тироидных гормонов (св.ТЗ и св.Т4), тиротропного гормона (ТТГ), пролактина (ПРЛ), кортизола (КЗ), тестостерона (ТС), антитироидных аутоантител - к тироглобулину (АТ к ТГ), к тиропероксидазе (АТ к ТПО), к рецепторам ТТГ. В оценке состоятельности защитно-приспособительных механизмов пациенток рассчитывали индекс ПРЛ/КЗ [9].

Все пациентки подвергались ультрасонографическому исследованию (УЗИ) щитовидной железы, а по показаниям - магнитно-резонансной томографии гипофиза (МРТ) с контрастированием. Такими показаниями были повышенные цифры пролактина, а также жалобы на наличие выраженного предменструального синдрома по типу мастодинии, фиброаденоматоз молочных желез, галакторея, андрогенизм, а также расстройства менструального цикла.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программного пакета Microsoft Excel с использованием методов вариационной статистики и расчета t-критерия Стьюдента. Уровень достоверности везде принимался за р <0,05 [10].

Результаты. Средний возраст обратившихся к эндокринологу 476 пациенток составил 40,6±0,6 года. В возрасте от 6 до 9 лет их было 7, от 10 до 19 - 31, от 20 до 29 - 72, от 30 до 39 - 126, от 40 до 49 - 103, от 50 до 59 - 81, от 60 до 69 - 44, от 70 до 77 лет - 12 (Рис.1).

По анамнестическим и объективным данным, практически у всех пациенток были разнообразные стигмы дисплазии соединительной ткани марфаноподобного фенотипа. У всех был впервые установлен диагноз АИТ, согласно критериям Японской тироидологической ассоциации (JTA) 2002 г., на основании пальпаторных данных о щитовидной железе, её характерной эхографической картины (снижение эхогенности с диффузных гетерогенными изменениями), наличия антитироидных аутоантител в крови (АТ к ТПО) и повышения уровня ТТГ более 2,0 мкМЕ/мл.

140 126

До 9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-77 лет лет

Рис. 1. Возрастная характеристика пациенток, страдающих АИТ

Подавляющее количество обратившихся пациенток - 460 из 476 (96,6 %) -страдало различной степени тяжести пониженной функцией щитовидной железы - гипотирозом в исходе АИТ, который в настоящее время является ведущей причиной гипотироза в неэндемических по зобу регионах планеты. У остальных 16 пациенток (3,4%) был гипертироз (хаситоксикоз различных стадий).

Гипотироз у обследованных пациенток проявлялся достаточно типично. Они жаловались на сонливость днём и бессонницу ночью, утомляемость, практически постоянную зябкость, отсутствие потливости с сухостью и гиперкератозом кожи. Гипертироз сопровождался похудением, тахикардией, жаждой, потливостью, учащением стула, плаксивостью, тремором пальцев рук.

Клинико-анамнестические данные обследованных женщин приведены в таблице 1.

Из таблицы следует, что возраст обследованных с гипотирозом и с хаситоксикозом не различался. В общей группе женщин обнаруживалась обильная акушерско-гинекологическая патология, причем преимущественно у женщин с гипотирозом. Обращало на себя внимание достаточно раннее наступление у них менопаузы - 47,71±0,6 года. Вся перечисленная акушерско-гинекологическая патология наблюдалась в основном в группе женщин, страдающих гипотирозом. Поражало среди обследованных женщин обилие абортов. Часто наблюдалось бесплодие - у 68 женщин (14,2%).

Лабораторные показатели обследованных женщин приведены в таблице 2.

Таблица 1.

Клинико-анамнестические данные у пациенток с аутоиммунным тироидитом при различной функции щитовидной железы

Показатель Вся группа Гипотироз Хаситоксикоз

Число лиц 476 460 16

Возраст, гг. 40,7±0,5 40,69 ± 0,57 41,8 ± 3,5

ИМТ, кг/м2 26,34±0,35 26,4±0,35 25,73±1,1

СД 2 типа 34 (7,14%) 33 2

СД 2 типа у родственников 220 (46,2%) 216 3

Ожирение с розовыми стриями 72 (15,1%) 71 3

ПМС (мастодиния) 293 (61,6%) 280 8

Возраст прихода месячных 12,07±0,14 12,67±0,2 12,69±0,5

Возраст наступления климакса 47,71±0,6 47,75±0,64 -

Замершая беременность 27 (5,6%) 24 1

Невынашивание 14 (2,9%) 13 -

Аборты 196 (41,2%) 190 6

Внематочная беременность 12 (2,5%) 12 -

Бесплодие 68 (14,2%)

ЭКО 8 (1,7%) 8 -

Миома матки 88 (18,5%) 82 3

Кисты яичника 90 (18,9%) 84 2

Эндометриоз 72 (19%) 65 2

Полипы шейки матки 23 (4,8%) 23 -

Удаление матки и придатков 23 (4,8%) 21 2

Таблица 2

Лабораторные показатели у женщин с аутоиммунным тироидитом при различной функции щитовидной железы

Показатель Вся группа Гипотироз Хаси-токсикоз Р

Число лиц 476 460 16

ТТГ, мкМЕ/мл 3,81±1,8 3,96±1,7 1,71±0,5 < 0,01

FT3, пМ/л 5,13±1,5 4,9±2,07 8,7±2,5 < 0,05

FT4, пМ/л 14,3±1,2 14,1±1,2 21,3±4,7 < 0,01

АТ к ТГ, МЕ/мл 63,2±15,1 63,9±15,1 48,3±29,5 > 0,1

АТ к ТПО, МЕ/мл 117,3±26,4 124,4±27,5 71,4±45,2 < 0,05

АТ к рТТГ, МЕ/л 1,2±0,6 0,67±0,3 5,5±4,13 < 0,01

Пролактин (ПРЛ), кМЕ/мл 414,6±28,2 412,6±38,2 З02,5 ±69,1 < 0,01

Кортизол (КЗ), нМ/л 366,4±27,3 364,1±28,5 467 ± 22,3 < 0,001

ПРЛ / КЗ 1,13 1,13 0,65

Тестостерон (ТС), нМ/л 1,48±0,2 1,37±0,11 1,07±0,61 < 0,001

Из приведённой таблицы следует, что несмотря на то, что у пациенток в сравниваемых группах средний возраст был практически одинаковым (соответственно - 40,69 ± 0,57 и 41,8 ± 3,5 года, р < 0,05), женщины с гипотирозом отличались более частой и более серьезной акушерско-гинекологической патологией. По-видимому, этому способствовали более выраженнные гормональные расстройства, обусловленные многолетним, нераспознанным и, следовательно, декомпенсированным гипотирозом.

Спектр антитироидных аутоантител обследованных полностью соответствовал клинике гипо- или гипертироза. Последнее подтверждается наличием в группе женщин с гипотирозом более высокого уровня тиростабилизирующих антитироидных аутоантител, пролактина и тестостерона, чем в группе женщин с гипертирозом, где все эти показатели были явно ниже, но сопровождались патологическими цифрами тиростимулирущих аутоантител (к рецепторам ТТГ).

Как было указано выше, среди 476 пациенток 68 (14,2%) страдали бесплодием. Кстати, практически все бесплодные женщины или, по крайней мере, их большая часть явилась на консультацию к эндокринологу именно для выяснения причин бесплодия и в связи с желанием иметь детей. Прежде они

обследовались с целью выяснения причин бесплодия в различных репродуктивных центрах г. Санкт- Петербурга, а некоторые уже предпринимали неоднократные попытки ЭКО, но, к сожалению, с отрицательным эффектом.

Среди обратившихся к нам пациенток с АИТ 36 страдали первичным, а 32 - вторичным бесплодием.

Клинико-акушерский анализ этих пациенток приводится в таблице 3.

Таблица 3.

Клинические показатели обследованных пациенток с первичным и вторичным бесплодием

Показатель Бесплодие р

Первичное Вторичное

Число пациенток 36 32

Возраст, гг. 38, 9±1, 97 41,38±1,37 > 0,05

ИМТ , кг/м2 25,66±1,07 25,85±0 ,88 >0,05

Окружность талии 80,53±2,01 82,66±1,62 >0,05

ПМС (мастодини) 29 25

Возраст прихода месячных 12,79±0,25 13,67±0,24 <0,001

Возраст наступления климакса 47,5±2,0 44,4±1,92 <0,05

Замершая беременность - 3

Аборты - 4

Внематочная беременность - 3

ЭКО 4 1

Миома матки 8 9

Кисты яичника 7 6

Эндометриоз 5 6

Полипы шейки матки 1 1

Удаление матки и яичников 2 3

Из таблиц 3 и 4 следует, что несмотря на практически одинаковые возраст, индекс массы тела, окружность талии и частоту гинекологических заболеваний, у женщин со вторичным бесплодием статистически достоверно позже (р <0,001) пришли менархе, и достоверно раньше (р <0,05) наступила менопауза.

Лабораторный анализ женщин с первичным и вторичным бесплодием приведен в таблице 4.

Таблица 4.

Лабораторные показатели у пациенток с аутоиммунным тироидитом

с первичным и вторичным бесплодием

Показатель Бесплодие

Первичное Вторичное р

Число пациенток 36 32

ТТГ, мкМЕ/мл 4,01±1,25 4,51±2,0 >0,1

FT3, пМ/л 11,37±6,8 4,53±0,36 <0,05

FT4, пМ/л 11,37±3,53 13,6±0,61 <0,01

АТ к ТГ, МЕ/мл 78,17±24,18 71,67±42,62 >0,1

АТ к ТПО, МЕ/мл 52,78±25,62 127,6±32,41 <0,01

АТ к рТТГ, МЕ/л 1,42±0,86 0,99±0,16 >0,05

Пролактин (ПРЛ), мкМЕ/мл 418,61±66,83 503,64±49,18 <0,01

Кортизол (КЗ), нМ/л 474,9±80,9 298,3±84,9 <0,01

Индкс ПРЛ/КЗ 0,87 1,68

Тестостерон (ТС), нМ/л 1,72±0,34 1,63±0,48 >0,1

Из таблицы 4 следует, что при вторичном бесплодии статистически достоверно выше были уровни АТ к ТПО, что сопровождалось соответствующим повышением уровня ПРЛ. Более выраженная недостаточность функции ЩЖ у женщин со вторичным бесплодием подтверждалась достоверным снижение св. Т3 и тенденцией к росту ТТГ. У них также был значительно повышен индекс ПРЛ/КЗ (1,68 против 0,87), что свидетельствует о выраженной недостаточности у них защитно-приспособительных механизмов.

У 59 женщин по медицинским показаниям было предпринято исследование гипофиза с помощью контрастированной МРТ. Оказалось, что из 59 обследованных женщин с АИТ у 36 в гипофизе были обнаружены аденомы. Выявленные аденомы гипофиза отличались небольшими размерами, что

311

позволяло относить их к микроаденомам. Все они были с учетом высокой гипепролактинемии расценены как пролактиномы. Неоднородная структура гипофиза у 12 женщин соответствовала картине аутоиммунного гипофизита. Киста кармана Ратке была выявлена в 2, случаях, также в двух случаях было обнаружено «пустое» турецкое седло. Нормальная МРТ-картина гипофиза наблюдалась всего в 7 случаях из 59. Сопоставление результатов МРТ гипофиза с лабораторными показателями представлено в таблице 5.

Таблица 5

Результаты контрастированной МРТ гипофиза и лабораторных исследований у женщин с аутоиммунным тироидитом

Показатель ПРЛ мкМЕ/мл ТС нМ/л ТТГ мкМЕ/мл Св. Т3 пМ/л Св. Т4 пМ/л АТ к ТПО МЕ/мл

Гипофиз нормальный 545,24 ±9,1 1,16 ±0,3 2,06 ±0,36 4,44 ±0,34 19,04 ±1,65 21,76 ±12, 4

Аутоиммунный гипофизит 598,9 ±46,8 1,08 ±0,2 2,38 ±0,18 4,59 ±0,14 15,74 ±0, 52 103,12 ±74,9

Микроаденома 768,11 ±74,3 1,2 ±0,3 1,95 ±0,16 4,25 ±0,53 15,21 ±0,53 53,66 ±21,3

В таблице 5 прослеживается определённая связь между антитироидными аутоантителами и аутоиммунной патологией гипофиза: рост уровня пролактина при признаках аутоиммунного гипофизита сопровождался достоверным увеличением уровня АТ к ТПО, сравнению с лицами с нормальной структурой гипофиза (р < 0,05), и нарастанием аутоиммунной патологии самого гипофиза и степени тяжести гипотироза (по данным уровня ТТГ).

Заключение. Выявлена высокая частота бесплодия у женщин с АИТ с исходом в гипотироз, достигающая 14,2%, в то время как в мире эта величина, по данным ВОЗ, не превышает 5% в общей популяции.

В группе женщин, страдавших бесплодием, достоверно выше были уровни антитироидных аутоантител и пролактина, часто выявлялась микроаденома гипофиза - пролактинома.

Акушерско-гинекологическая патология у женщин фертильного возраста, страдающих АИТ, снижение способности к зачатию и вынашиванию тесно

связаны как с недостаточностью гормонов щитовидной железы, так и со вторичной гиперпролактинемий и уровнем антитироидных аутоантител.

Возможными способами решения проблемы у бесплодных женщин являются раннее выявление гипотироза и носительства антитироидных аутоантител, вторичной гиперпролактинемии, андрогенизма и их коррекция.

Главным компонентом в лечении таких больных являются адекватные дозы левотироксина и агонистов дофамина, так как это приводит к нормализации уровней тироидных гормонов, ТТГ, пролактина и к улучшению репродуктивной функции женщин с АИТ.

Высокая частота и социальная значимость АИТ в наше время требует у всех лиц женского пола с юных лет исследования функции щитовидной железы и спектра антитироидных аутоантител в целях ранней диагностики АИТ, гипотироза и профилактики бесплодия в будущем.

Список литературы

1. Сыркашева А.Г, Ильина Е.О, Долгушина Н.В. Бесплодие у женщин старшего репродуктивного возраста: причины, тактика ведения, перспективы использования преимплантационного генетического скрининга // Бесплодие. -2016. - Т. 18. - № 3. С: 40-43.

2. Медведев Б.И. и др. Экстрагенитальные заболевания и социальный статус женщин при самопроизвольном аборте //Акушерство и гинекология. - 2012. - №2 4-2. - С. 97-102.

3. Перминова, С. Г., Ибрагимова, М. Х., Назаренко, Т. А., Каширова, Т. В., Фадеев, В. В. Бесплодие и гипотиреоз //Проблемы женского здоровья. - 2008. -Т. 3. - №. 2. - С. 65-75.

4. Мельниченко Г.А. (ред.). Синдром гипотиреоза в практике интерниста: Методическое пособие для врачей. - М.: Эндокринологический научный центр РАМН, 2003.

5. Али Н., Каледина Е.А., Строев Ю.И., Утехин В.И., Чурилов Л.П. Тироидит Хасимото, гиперпролактинемия и аутоиммунное бесплодие. // Здоровье - основа человеческого потенциала. Проблемы и пути их решения. - 2017. - Т. 12. - № 2.

6. Строев Ю.И., Утехин В.И., Чурилов Л.П. Аутоиммунное бесплодие: роль гиперпролактинемии. Руководство по аутоиммунным заболеваниям для врачей общей практики. Под ред. Шенфельда И., Мерони П.Л., Чурилова Л.П. 2017: 339-351.

7. Kumar, A., Khatuj a, R., & Mehta, S. Thyroid dysfunction during pregnancy and

313

in postpartum period: treatment and latest recommendations //Archives of gynecology and obstetrics. - 2014. - Т. 289. - №. 5. - С. 1137-1144.

8. Никонова, Л. В., Давыдчик, Э. В., Тишковский, С. В., & Гадомская, В. И. Заболевания щитовидной железы и беременность. Часть I. аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, тиреотоксикоз при беременности: современные принципы диагностики и лечения //Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2016. - №. 1.

9. Шикаева Ф.В., Ефименко Н.Ф., Плотникова В.Н., Зварич Л.И. Уровень пролактина и кортизола у девочек-подростков как показатель адаптационных возможностей организма / Вестник Запорожского национального университета. - 2002. - №3.- с. 140-142.

10. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб: ВМедА; 2002; 266 с.73

УДК 616-008.6

А.И. Юхта, Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов

РЕПРОДУКТИВНОСТЬ У МУЖЧИН С ТИРОИДИТОМ ХАСИМОТО

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург. [email protected]

Резюме. Эскалация аутоиммунного тироидита Хасимото (ТХ) развитием гипотироза, гиперпролактинемии и пролактиномы является важной причиной женского и мужского бесплодия, которое обусловлено расстройствами сперматогенеза вплоть до необструктивной азооспермии, в частности, олигоспермии. Обследовано 174 мужчины с ТХ и гипотирозом. Были определены уровни ТТГ, FT3, FT4, аутоантител к ТГ и к ТПО, пролактина, кортизола, тестостерона. По показаниям проводилась контрастная МРТ гипофиза. У мужчин с бесплодием исследовалась спермограмма. Из 174 мужчин у 25 (14,3%) была гиперпролактинемия с достоверным снижением уровня тестостерона. Патологическая спермограмма была у 70,6 % мужчин. Лечение таких мужчин левотироксином в сочетании с агонистами дофамина способствовало существенному улучшению репродуктивной функции. Бесплодие в семье требует обследования обоих партнёров на наличие ТХ и гиперпролактинемии, которая является показанием для контрастной МРТ

314