CC BY
60
Т. В. Гринева, старший преподаватель кафедры материаловедения МГМСУ Москва
ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ РАБОТЕ СО СТОМАТОЛОГИЧЕСКИМИ МАТЕРИАЛАМИ
Всем практикующим врачам хорошо известно, что для восстановления целостности зуба или зубного ряда приходится использовать большое количество материалов, так как «идеального» материала, отвечающего всем требованиям, необходимым для восстановления, не создано, да и вряд ли такой материал возможно создать.
За последние 20 лет появилось много новых материалов для стоматологии: стеклополиалкенатные цементы, композиты и адгезивы различных способов отверждения, эластомерные оттискные материалы, фарфоровые массы, благородные и неблагородные сплавы металлов.
Материалы эти имеют разную химическую природу и значительно различаются по свойствам, поэтому для получения гарантированного качественного результата работы с их применением необходимо знать, что происходит с материалами при переходе из пластичного состояния в твердое, и точно выполнять все рекомендации производителей.
Анализ возникающих при использовании стоматологических материалов проблем позволяет сделать вывод, что они обусловлены в основном нарушениями рекомендаций по работе с материалами, а точнее, недостаточным знакомством с инструкцией по применению.
Рассмотрим наиболее характерные, на наш взгляд, ошибки.
Самая типичная ошибка - неправильное соотношение компонентов, требующих смешивания. Нарушения при дозировании приводят к снижению практически всех физико-механических и технологических характеристик материалов. Причем нарушения эти допускаются и при использовании широко известных материалов, применяемых много лет, и при использовании новых материалов, появившихся в последнее десятилетие.
В настоящее время все материалы, требующие дозирования, снабжены мерными ложкам и/или дозаторами-капельницами, применение которых обеспечивает правильное соотношение компонентов, но, как ни парадоксально, основным мерником почему-то служит шпатель, а предназначенные для этого дозаторы остаются лежать в коробках. Врач же дозирует материал «на глаз».
Вторая наиболее типичная ошибка - несоблюдение величины рабочего времени.
Рабочее время - это период, затраченный на работу с материалом. Складывается оно из времени, требующегося для замешивания, и времени моделирования материала до того, как он изменит свою консистенцию (последнее связано с началом реакции, происходящей при переходе материала из пластичного состояния в твердое). Информацию о величине рабочего времени врач может получить из инструкции по применению материала. Хочется отметить, что на величину рабочего времени в значительной степени влияет температура в помещении. За стандартные условия принята температура +23 °С, более высокие температуры сокращают величину рабочего времени, более низкие - удлиняют. Работа с материалом после окончания рабочего времени приведет к нарушениям в структуре твердеющего материала, резко снизит все прочностные и рабочие характеристики будущей реставрации.
Третья ошибка - нарушения при замешивании материала. Неправильное замешивание приводит к тому, что разные участки отвердевшего материала будут различаться по составу и, как следствие, по прочностным характеристикам, что приводит к сколам и преждевременным разрушениям реставраций.
Постараемся на примерах разобрать, как вышеперечисленные, наиболее типичные, ошибки при работе с материалами влияют на их свойства при переходе в твердое состояние, а в последующем - и на качество реставраций из этих материалов.
Хорошо известный цинкофосфатный цемент, состоящий из порошка и жидкости, широко применяется в качестве изолирующей прокладки и для фиксации несъемных протезов. При изготовлении прокладки для получения более жидкой и, как кажется, более удобной консистенции нередко нарушают дозировку в сторону увеличения объема жидкости (а это раствор ортофосфорной кислоты), что может привести к появлению остаточной фосфорной кислоты, повышенному количеству солевой матрицы и, как следствие, - к снижению прочности и увеличению дезинтеграции. На практике такая подкладка очень быстро растрескается. Нарушение дозирования при замешивании цемента для фиксации является основной причиной низкой прочности фиксирующей пленки цемента и быстрой разгерметизации конструкции.
Большое значение для получения качественной прокладки или фиксирующей пленки из цинко-фосфатного цемента имеет способ замешивания. Только внесение порошка в жидкость дробными порциями позволяет получить затвердевший цемент, не содержащий остаточной ортофосфорной кислоты.
Очень важно при работе не выйти за границу установленного рабочего времени, так как работа с цементом после окончания рабочего времени резко снизит прочность будущей реставрации или фиксирующей пленки.
Очень чувствительны ко всем вышеперечисленным ошибкам стеклополиалкенатные цементы. На качество реставрации из этих материалов влияют точность при дозировании, соблюдение рабочего времени и правильное замешивание, причем точность при дозировании и правильное замешивание влияют на процесс твердения стеклополиалкенат-ных цементов как кислотно-основного, так и двойного механизма твердения.
При замешивании порошка стеклополиалкенат-ного цемента кислотно-основного механизма твердения дистиллированной водой избыток воды при дозировании для получения более жидкой консистенции приводит к быстрому вымыванию ионов алюминия из стекла и снижению за счет его потери пространственной сшивки, а недостаток воды служит причиной неполной гидратации и снижения образования ионов кальция и алюминия. В обоих случаях следствием неверного дозирования является снижение прочности материала, поскольку образовавшаяся матрица не обладает достаточно развитой пространственной структурой. Клинически это будет проявляться растрескиванием и быстрым разрушением реставрации.
В значительной мере эти ошибки сказываются и на качестве реставраций композитными пломбировочными материалами химического отверждения, которые состоят из двух паст. Если точность дозирования при работе с этими материалами нарушается довольно редко, то замешивают их очень часто неправильно. Эти материалы требуют тщательного смешивания растирающими движениями в течение 30 секунд для обеспечения максимально полного контакта между инициатором полимеризации, обычно содержащимся в каталитической пасте, и активатором, содержащимся в основной пасте. От полноты их контакта будет зависеть степень полимеризации органической матрицы, причем чем она выше, тем выше прочность материала, ниже во-допоглощенне и растворимость. При неправильном замешивании степень полимеризации в разных участках будущей реставрации может варьироваться, что чревато разрушениями в виде сколов.
На качество реставрации с применением композитных материалов химического отверждения существенное влияние оказывает соблюдение величины рабочего времени. Необходимо помнить, что температура выше +26 °С делает полимеризацию органической матрицы композита (а процесс идет в матрице) нерегулируемой, т. е. величина рабочего времени может сократиться до 1 минуты, а за такой короткий срок невозможно замешать материал и смоделировать пломбу в полости.
В значительной степени точность при дозировании и правильное замешивание влияют на качество оттиска, изготовленного из альгинатных оттискных материалов. Например, прочность при сжатии образца альгинатного оттискного материала при рекомендованном соотношения 7 г порошка на 21 г воды составляет 1,16 мПа, а при изменении рекомендуемого изготовителем соотношения в сторону увеличения объема воды до 25 мл, для получения более жидкой консистенции, прочность при сжатии составляет 0,5 мПа, т. е. снижается более чем вдвое; оттиск же с такой прочностью, как правило, при извлечении из полости рта разрушается.
Отметим еще одно типичное нарушение при работе с альгинатными оттискными материалами. Несмотря на то, что все изготовители аль-гинатных оттискных материалов в инструкциях по применению указывают на необходимость использовать при замешивании дистиллированную воду, на практике используют воду водопроводную, что приводит к снижению оттискной эффективности материала и получению оттиска более низкого качества за счет уменьшения поверхностной твердости.
Мы остановились на трех типичных нарушениях и рассмотрели их на нескольких классах материалов. На практике, к сожалению, нарушений возникает значительно больше, и они характерны для каждого класса восстановительно-конструкционных или вспомогательных материалов.
И каждое из нарушений вносит свои «посильные» негативные изменения в свойства материала, из которого выполнена реставрация или изготовлен протез, а результат - снижение эффективности лечения, которого могло и не быть.
■ пр-ЙИША
Кариозное поражение на апроксимальной поверхности зуба 1.6 Субтотальное иссечение некротизированного дентина зуба 2.5 Глубокий вторичный кариес зуба 3.7
Случай иссечения 80 % дентина и эмали при вторичном кариесе зубов 2.6, 2.7
Мы считаем, что особенно эти критерии должны учитываться в методике микропрепарирования.
Если все критерии соответствуют клинической ситуации, то мы выбираем метод реставрации стеклоиономерными цементами и при этом используем следующие СИЦ:
1) реставрационный цемент пакуемой вязкости GC Fuji IX GP;
2) светоотверждаемый цемент GC Fuji II LC Improved;
3) защитный рентгеноконтрастный стекло-иономерный материал с повышенным фторовы-делением и контролируемым временем отверждения GC Fuji VII.
Реставрация дефектов твердых тканей зубов по 1-му и 2-му классу (О, А-О, А-О-А дефекты), с повышенным окклюзионным стрессом - какой материал выбрать? Мы выбираем GC Fuji IX GP.
Зуб 4.7 после некрэктомии кариозного дентина, нависающие края эмали прочные, без трещин и зон деминерализации
GC Fuji IX GP
Это классический самоотверждаемый цемент пакуемой вязкости, с повышенной прочностью и износоустойчивостью. Он не содержит добавок из серебросодержащих сплавов, снижающих эстетические свойства СИЦ. Физические свойства: прочность на сжатие 220 МПа, адгезия к дентину 4,4 МПа, адгезия к эмали 5,9 МПа.
Наш выбор обусловили:
- пакуемая вязкость (амальгамоподобная) -материал не липнет к инструменту, позволяет смоделировать рельеф реставрации;
- финальная твердость, близкая к твердости керамики;
- высокая адгезия к тканям зуба, не требующая бондинга;
- самоотверждение и, как следствие, отсутствие полимеризационного стресса;
- коэффициент термического расширения, аналогичный таковому твердых тканей зуба;
- долгосрочная износоустойчивость, выраженная фторотдача;
- широкая цветовая гамма, позволяющая получить долговременный цветостабильный результат.
Только четкое выполнение методики гарантирует успешный результат.
1. Изоляция от слюны, крови и влаги ротового дыхания.
2. Антисептическая обработка. Мы выбираем последовательное применение хлоргексидина биглюконата и перекиси водорода.
3. В случае апроксимальных дефектов - наложение моделирующей контур зуба системы.
4. Кондиционирование дефекта зуба - Cavity Conditioner в течение 10 секунд или Dentin Conditioner в течение 20 секунд.
72
проблемы СТОМДТОПОГИМ 2006 № 2
Зуб 3.6 - фиссурный кариес
Зуб 2.6 - вторичное кариозное поражение медиальной поверхности
Зубы 1.7, 1.6, 1.5, 1.4 -штедта)
глубокий кариес (после шины Тигер-
Зуб 3.6 после щадящей некрэктомии
Зуб 2.6 после щадящей некрэктомии
Зубы 1.7, 1.6, 1.5, 1.4 после щадящей некрэктомии
Зуб 3.6 - реставрация из СИЦ (GC Fuji II LC)
5. Смыв кондиционера и легкое просушивание, чтобы ткани зуба оставались влажными! Это чрезвычайно важный момент, поскольку от этого будут напрямую зависеть качество и надежность химической адгезии!
6. Замешивание СИЦ или активация капсулы.
7. Заполнение полости дефекта твердых тканей зуба.
8. Первичное оформление рельефа. Защита поверхности реставрации с помощью лака GC Fuji Varnish.
9. Проведение финишной обработки рекомендуется через сутки, но если нет такой возможности, следует подождать 15-20 минут, а затем снова покрыть реставрацию защитным лаком. Контроль результата.
Что касается последнего пункта - финишной обработки, то надо отметить, что реставрации из усиленных и модифицированных СИЦ, таких как GC Fuji IX GP Fast (время отверждения всего 3,0 минуты) и GC Fuji II LC, можно обрабатывать уже через 5 минут.
Если реставрация будет подвергаться повышенной окклюзионной нагрузке, мы выбираем «сэндвич»-технику - метод послойной ламина-ции СИЦ композитным материалом.
Для восстановления культи зуба с целью последующего протезирования мы выбираем СИЦ. Не культевой композит, который соединяется с зубными тканями и штифтом только посредством адгезива (а площадь контакта мала), но такой СИЦ, как GC Fuji IX GP.
Зуб 2.6 - наложена матричная система
Зуб 2.6 - реставрация из GC Fuji II LC
Преимущества GC Fuji IX GP
1. Высокая степень химической адгезии как с тканями зуба, так и с металлом без применения бондинга.
2. Отсутствие сложной методики реконструкции культи зуба.
3. Максимально приближенная к дентину плотность вещества СИЦ, определяемая тактильно бором при обработке.
4. Длительная и стабильная фторотдача.
GC Fuji II LC Improved
Это - активируемый светом, модифицированный полимером СИЦ, дающий наилучшие результаты применения при реставрации дефектов 3-го класса, 5-го класса, клиновидных дефектов (один из лучших выборов), дефектов 2-го класса без нарушения целостности жевательной поверхности зуба, основа-база при «сэндвич»-
Зубы 1.7, 1.6, 1.5, 1.4 - этапы реставрации
технике, подкладка при протезировании вкладками. Широкая гамма оттенков, особенности состава и двойная полимеризация позволяют создать реставрации красивые по цвету, хорошо сочетающиеся по прозрачности с эмалью зуба. GC Fuji II LC отлично полируется, дает возможность контролировать время отверждения, не требует бондинга, не боится влаги, обладает длительной фторотдачей. По нашему мнению, он особенно подходит в тех случаях, когда нет возможности избежать влаги (отсутствует надежная изоляция), когда край дефекта расположен ниже уровня десневого края, когда работать прихо-
■ пр-ЙИША
ш
т
ш
Скученное положение зубов 4.4, 4.5 и сверхкомплектного, кариес апроксимальных поверхностей
дится в сложных анатомических условиях, в условиях ограниченной видимости. Чаще всего это клиновидные дефекты моляров и дефекты после «тоннельной» методики.
Методика применения аналогична технике работы с традиционными СИЦ, кроме этапа фотополимеризации и некоторых нюансов финишной обработки - ее проводят спустя 5 минут. Далее -защита поверхности реставрации с помощью лака GC Fuji Varnish, контроль результата.
GC Tooth Mousse
Нанесение препарата GC Tooth Mousse (Мусс для Зубов) может стать отличным способом завершения лечебных мероприятий. Вкус препарата (фруктовый, клубничный, дынный, мятный или ванильный) снизит дискомфорт, вызванный проведенными процедурами, и в то же время обеспечит положительный превентивный реми-нерализующий эффект и нормализует слюноотделение.
GC Fuji VII
Защитный рентгеноконтрастный GC Fuji VII -это уникальный СИЦ для защиты поверхностей, герметизации фиссур, долговременного пломбирования на этапах эндодонтического лечения, реставрация дефектов по 5-му классу у взрослых пациентов и по 1, 2, 5-му классу у детей, пришеечные эрозии, гиперестезия, пломбирование при «тоннельном» методе. Обладает уникальной фторотдачей, в 6 раз превосходящей других традиционных СИЦ, способен аккумулировать фтор при чистке фторсодержащей зубной пастой, флуоризации и выделять его в зубные ткани. Необычный розовый оттенок материала позволяет скрыть дефицит маргинальной десны при дефектах по 5-му классу, обнажении корней зубов. Он не боится повышенной влаж-
Зуб 2.3 - глубокий кариес, реставрация из GC Fuji II LC
ности (обильного слюноотделения), может применяться без предварительного кондиционирования поверхности. Самоотверждается, но имеется возможность фотоактивации (наличие в составе розового пигмента не переводит GC Fuji VII в разряд усиленных композитом цементов, а значит, избавляет от недостатков таковых).
Клинические особенности применения:
1) долговременное пломбирование на этапах эндодонтического лечения;
2) клиновидные дефекты, дефекты по 5-му классу, защита поверхностей обнаженных корней;
3) герметизация фиссур;
4) пломбирование при «тоннельной» методике;
5) пломбирование зубов сменного прикуса;
6) реставрация дефектов в проблемных зонах, кариозные поражения зубов, идущих под протезирование коронками;
7) пломбирование зубов после лучевой терапии для укрепления структуры твердых тканей.
Выбор описанных методов и материалов в каждом конкретном клиническом случае определяется индивидуально, в зависимости от того, какой результат хочет получить клиницист в соответствии с запросами пациента. Принципиальные стандарты лечения условны. Если стоматолог прекрасно владеет методами композитной реставрации, а конкретная клиническая ситуация требует изменения тактики, то меняйтесь сами и меняйте методы лечения. Красивая композитная реставрация, поставленная в условия повышенной кариесогенной ситуации и низкой гигиены полости рта, при разрушении коронковой части зуба быстро потеряет свой первоначальный лоск более чем на 50 %, а «кариозные монстры» приведут зуб к дальнейшему разрушению.
Давайте искать компромисс. Сразу оговоримся, что поиски компромисса будем вести в данном случае в пределах консервативной терапии, не касаясь протезирования.
В тех случаях, когда объем разрушения корон-ковой части зуба, как отмечалось выше, приближается к 50 % объема твердых тканей, композитная реставрация будет испытывать выраженный полимеризационный стресс и высокую окклю-зионную нагрузку. В таких случаях следует задуматься о комбинированном методе реставрации - «сэндвич»-методе.
«Сзндвич»-техника
Это метод восстановления дефектов твердых тканей зубов путем послойного заполнения дефекта пломбировочными материалами с разными физико-химическими свойствами. Задачи «сэндвич»-метода следующие:
1)снять полимеризационную усадку композитов и, как следствие, послеоперационный отрыв реставрации, предотвратить постпломбировочную гиперестезию и вторичный кариес;
2) придать поверхностным слоям реставрации прочностные характеристики, а внутренним - лечебно-профилактические.
«Сэндвич»-метод мы применяем в тех клинических случаях, где уже невозможна блочная реставрация, а СИЦ не выдержит окклюзионного стресса.
Мы предлагаем подразделить «сэндвич»-ме-тод на закрытый и открытый, а каждый из них, соответственно, на одномоментный и отсроченный.
1. Одномоментный:
- одноэтапный;
- двухэтапный.
2. Отсроченный:
- одноэтапный;
- двухэтапный.
Чаще всего в «сэндвиче» комбинируются композит химического отверждения + гелиоком-позит, реже - СИЦ + гелиокомпозит. Мы применяем чаще всего комбинацию СИЦ + гелиокомпозит, поскольку:
- СИЦ действует как постоянная профилактика вторичного кариеса;
- снижает стрессовую полимеризационную нагрузку гелиокомпозита;
- гелиокомпозит упрочняет поверхность реставрации, дает возможность справиться с окклю-зонной нагрузкой;
- имеет прекрасные эстетические показатели.
Наиболее часто применяемая нами схема «сэнд-
вич»-метода - одномоментный одноэтапный.
74
проблемы (1О М А 1 О Л О Ш 2 0 0 С № 2
Зуб 4.4 - клиновидный дефект, реставрация из GC Fuji II LC. Как правило, после стоматологического вмешательства у пациентов остаются неприятный привкус во рту и сухость. Нанесение препарата GC Мусс для Зубов может стать отличным способом завершения лечебных мероприятий
Сформулируем еще раз показания к «сэндвич»-методу.
1. Значительные дефекты твердых тканей зубов, приближающиеся к 50 % объема коронко-вой части зуба, где предполагаемая реставрация будет испытывать высокий окклюзионный стресс.
2. Дефекты твердых тканей зубов с выходом на окклюзионную поверхность зуба, где размер предполагаемой реставрации - более 1/2 расстояния от центральной фиссуры моляра (премо-ляра) до вершины бугорка зуба с кариозным дефектом.
3. Пациенты, отказывающиеся от рационального в данном случае протезирования.
Техника «сзндвич»-метода
1-6. Изоляция, антисептическая обработка, наложение моделирующей контур зуба системы, кондиционирование, промывка, замешивание СИЦ - все эти этапы выполняются по схеме, аналогичной приведенной выше.
7. Восполнение дефицита дентина СИЦ, желательно активируемым светом, модифицированным полимером СИЦ типа GC Fuji II LC Improved. Фотоактивация СИЦ.
Зубы 4.8, 4.7, 3.7, 3.8 - герметизация фиссур GC Fuji VII
9. Полное или частичное (только по жевательной поверхности) перекрытие СИЦ гелиокомпо-зитом с подбором цвета зуба. Моделировка рельефа, фотополимеризация.
10. Отделка реставрации.
Описанный метод позволяет восстановить дефекты твердых тканей зуба, избегая протетичес-ких методов (вкладки и коронки). Но пациент должен быть предупрежден, что некачественная чистка зубов может привести к изменению цвета и преждевременному разрушению реставрации.
Более надежный, прогнозируемый и эстетически показательный метод - это микропротезирование вкладками и накладками как лабораторного, так клинического изготовления.
Это уже тема другой статьи.
Зуб 5.5 - дефект фосфатной пломбы, вторичный кариес, полупостоянная реставрация из GC Fuji VII. Герметизация фиссур зуба 5.6. На «десерт» - нанесение препарата GC Мусс для Зубов как отличный способ завершения лечебных мероприятий
8. Нанесение на эмаль зуба и поверхность СИЦ праймера из композитного набора с последующим нанесением адгезива при необходимости фотоактивации.
Официальный импортер и дистрибьютор
продукции компании GC в России:
КРАФТВЭЙ Корпорэйшн ПЛС.
129626, г. Москва,
3-я Мытищинская ул., д. 16
Тел. : /095/ 232-69-33, 287-67-67
Факс: /095/ 737-78-88
Е- mail: [email protected]
www.eeo.gceurope.com
