CC BY
962
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ КОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ
Чухрай И.Г., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Новак Н.В., доктор мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск Марченко Е.И., кандидат мед. наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск
Chukhrai I.G., Novak N.V., Marchenko E.I.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Mistakes and the complications arising at production of restorations from composite materials
Резюме. Представлены результаты изучения ошибок и осложнений, возникающих при изготовлении реставраций и композиционных материалов. Показаны пути профилактики и устранения указанных ошибок и осложнений при работе с фотополимерами.
Ключевые слова: ошибки и осложнения, композиционные материалы, эстетические реставрации.
Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 20-25.
Summary. Results of studying of mistakes and the complications arising at production of restorations and composite materials are presented in article. Ways of prevention and elimination of the specified mistakes and complications during the work with photopolymers are shown.
Keywords: mistakes and complications, composite materials, aesthetic restorations. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 20-25.
Современные композиционные пломбировочные материалы позволяют достичь высоких функциональных и эстетических результатов при пломбировании зубов с дефектами твердых тканей различного происхождения. Важнейшим условием качественного лечения является тщательное соблюдение технологии применения фотополимеров [1, 2, 6]. Погрешности на этапах изготовления пломб сказываются на физико-механических свойствах композита, приводят впоследствии к изменению цвета реставрации, нарушению ее целостности, ухудшению качества краевого прилегания, развитию вторичного кариеса. Правильный выбор композиционного пломбировочного материала и тщательное соблюдение методики его применения позволяют избежать ошибок и предотвратить целый ряд осложнений [3, 4, 8].
Показания к применению композиционных материалов:
- реставрация зубов с кариозными поражениями ¡-V классов по Блэку;
- реставрация зубов с некариозными поражениями (эрозии, клиновидные дефекты, травмы);
- устранение аномалий формы и цвета зубов;
- герметизация фиссур.
Абсолютные противопоказания для проведения реставрации фотоотверждаемыми композитами:
- наличие у пациента стимулятора сердечного ритма (включение фотополимеризатора может вызвать нарушение частоты импульсов аппарата и привести к остановке сердца);
- аллергическая реакция у пациента на элементы адгезивной системы или самого композита;
- бруксизм;
- патология прикуса;
- повышенная стираемость твердых тканей зубов;
- неудовлетворительная гигиена полости рта;
- невозможность изолировать операционное поле от влаги.
Относительные противопоказания к применению композиционных материалов:
- кариозная полость занимает более 1/2 объема твердых тканей коронки зуба;
- поддесневое расположение края кариозной полости;
- металлическая либо металлокерами-ческая коронка зуба-антагониста;
- патология тканей периодонта в стадии обострения (гингивит, периодонтит, сопровождающиеся отеком и кровоточивостью десны);
- реставрация фронтальной группы зубов у пациентов с частичной адентией (отсутствием зубов в боковых отделах).
При лечении кариеса зубов врач выполняет целый ряд разнообразных манипуляций. При неточном или неправильном их выполнении может возникнуть ряд осложнений как во время препарирования и пломбирования кариозной полости, так и в отдаленные сроки после лечения. Поэтому выделяют осложнения, возникающие непосредственно при работе, и те, которые появляются после лечения.
Знание показаний и противопоказаний к применению фотополимеров позволяет использовать их по назначению.
Показания к изготовлению композитных реставраций прежде всего связаны с возможностью достижения высокого эстетического результата. Фотополимеры идеально подходят для пломбирования фронтальной группы зубов. Для жевательных зубов применение композиционных материалов ограничено. Это связано с проблемой краевой проницаемости в тех
m
1нная ©т@мат@л@гия n1 2014
1 v
• Ш
MAGIC
HITENING
тбЕЛ.,тивными
ЭМАЛЬ СВЕТЛЕЕ НА 1,5 ТОНА ЗА ОДНУ НЕДЕЛЮ ПРИМЕНЕНИЯ
ОТБЕЛИВАЮЩИЕ ЗУБНЫЕ ПАСТЫ R.O.C.S® MAGIC WHITENING И SENSATION WHITENING
Remineralizing Oral Care Systems
SENSATION
WHITENING
в^ШЁЯШ
( 4 4
i: § 1 ¿ê
• oral
идЗАХНЕД^10
• Прогрессивная многоступенчатая система отбеливания зубов на основе уникальных очищающих и полирующих гранул
• Возвращают природную белизну и восстанавливают блеск эмали зубов
• Гладкость и чистота зубов сохраняется весь день
• Обеспечивают комплексную защиту зубов и десен
• Не содержат фторидов, лау рил сульфата натрия, парабенов, триклозана и хлоргексидина
* подтверждено клиническими исследованиями
Фермент растительного в^^О^З Специальные гранулы Частицы гранул удаляют гу^* V Биоактивные компоненты пасты
происхождения мягко Г качественно удаляют ^ окрашенный налет I замедляют образование зубного
растворяет окрашенный ^ мягкий зубной налет Ь и придают эмали блеск Д налета, зубного камня и пигментов
зубной налет • ^
R-0.CS. - генеральный партнер (| Профессионального общества \ ЗУБАМ гигиенистов стоматологических полезна
А?.
эс
д о б р е н о
Национальной Академией эстетической стоматологии
www.rocs.ru
Представительство ООО «Диареи Глобал» (Российская Федерация) в Беларуси: 220006, г. Минск, ул. Белорусская, 41, пом. 3, офис №13. Тел.: +37517 227 23 37. [■]>
проблемные статьи и ©бзоры
Рис. 1. Неполная некрэктомия в области верхних резцов
Рис. 2. Вторичный кариес в пришеечной области 1.3 зуба
Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: а) трещины эмали 1.1 зуба
Рис. 3 Трещины эмали, возникшие после препарирования: б) глубокие трещины эмали на мезиальной и дистальной поверхностях центральных резцов
Рис. 4 Скол реставрации в области дистальной поверхности 2.1 зуба
Рис. 5 Отсутствие краевого прилегания пломбы и мелкие сколы пломбировочного материала на жевательной поверхности 3.6 зуба
Рис. 6. Поверхностные пигментированные поры реставрации 1.1 зуба выделяют реставрацию из зубного ряда
Рис. 7. Пигментация границы и 3.5 зубах
пломба-зуб» в 3.4 Рис. 8. Окрашенная граница реставрации в пришеечной области 2.2 зуба
Рис. 9. Нависающие края пломб: а) рентгенография 3.6 зуба позволяет определить нависающие края пломбы и резорбцию верхушки межзубной перегородки между 3.6 и 3.7 зубами; б) хронический гингивит десневого сосочка между 1.1 и 1.2 зубами вследствие нависающего края пломбы латерального резца
Рис. 10. Отсутствие контактного пункта и признака угла коронки в реставрации 1.1 зуба
участках, где край полости не представлен эмалью, как, например, при глубоких проксимальных полостях.
Проксимальные реставрации любой локализации (II, III, IV класс) могут располагаться на уровне десны или под десной. Поскольку композиционный материал при этом должен фиксироваться к дентину и цементу корня зуба, в такой ситуации
очень сложно обеспечить плотное краевое прилегание и получить качественную герметизацию. Следовательно, весьма высока вероятность наличия микроподтекания и связанных с ним проблем краевой пигментации, поражения кариесом и повышенной чувствительности [9]. Выходом из положения является изготовление реставрации по типу «открытого сэндвича».
Однако неграмотный выбор в качестве основы классического (традиционного) СИЦ химического отверждения может привести к деградации и разрушению его части, которая выполняет функцию постоянной пломбы в придесневой области, поскольку ее технически невозможно изолировать от влаги на 24 часа после пломбирования. В этом случае следует
22 ©©временная стоматология n1 2014
проблемные статьи и ©бзоры
отдать предпочтение гибридным СИЦ, модифицированным полимером [7].
Нарушение соединения с дентином может привести к возникновению послеоперационной чувствительности, вызываемой током жидкости по дентинным канальцам в те моменты, когда пломба подвергается действию нагрузки или при изменении температуры. Отрицательным фактором, усугубляющим состояние краевой герметизации, является несоответствие коэффициентов температурного расширения пломбировочного материала и тканей зуба. Эта проблема присуща всем композитам и, хотя ее частично решают путем увеличения степени наполнения стеклянными частицами с малым коэффициентом расширения, в целом она остается неразрешенной. Пломбы больших размеров, изготовленные из композитов, подвержены истиранию и образованию объемных дефектов, поскольку должны противостоять значительным окклюзионным нагрузкам при прямом контакте с зубами-антагонистами. Кроме того, чем больше размер реставрации, тем выше степень полимеризационной усадки при пломбировании композитом и ниже вероятность достижения качественной краевой герметизации. Композиты являются хрупкими материалами, поэтому в первую очередь предназначены для пломбирования небольших дефектов твердых тканей зуба.
Смещение, перелом и выпадение пломб наиболее часто возникают в результате погрешностей формирования кариозной полости. Особенно это касается полостей II класса, когда форма и величина дополнительной площадки не адекватна размерам основной полости, не сформирована придесневая стенка. Причинами выпадения пломбы могут быть нарушения методики пломбирования, недостаточное изолирование операционного поля от ротовой жидкости. Неполная некрэкто-мия может стать причиной просвечивания пигментированных тканей, не удаленных в процессе препарирования (рис. 1) или развития вторичного кариеса и разгерметизации пломбы (рис. 2).
Вскоре после пломбирования у пациента может появиться повышенная чувствительность зубов к химическим или термическим раздражителям. Причинами гиперестезии могут быть: травма при препарировании твёрдых тканей; токсическое влияние на дентин элементов адгезивной системы и композиционного материала; неполная фотополимеризация композита; отрыв композиционного материала от дентина в результате усадки; микроподтекание с
последующим внедрением микроорганизмов в пульпу.
Препарирование твёрдых тканей зубов нужно проводить с соблюдением всех правил, используя острые боры и водяное охлаждение во избежание перегрева пульпы. Использование твердосплавных или крупнозернистых алмазных боров при препарировании эмали может привести к образованию в ней трещин и фрактур (рис. 3 а, б).
Токсическое влияние композиционного материала может быть устранено в случае грамотного выбора и правильного наложения лечебных и изолирующих прокладок.
Недостаточная полимеризация материала приводит к появлению в его толще избытка неполимеризованных мономеров. Избежать развития этого осложнения можно при точном выполнении режима полимеризации композита, рекомендованного изготовителем, а также путем регулярного контроля качества работы лампы.
Усадка при полимеризации является одним из недостатков композитов, серьезным последствием которой может быть нарушение краевого прилегания пломбы. Компенсировать полимеризаци-онную усадку можно при послойном наложении и полимеризации слоев толщиной не более 2 мм, правильном направлении лучей света полимеризационной лампы с учетом С-фактора, использованием стеклоиономерных цементов в технике «сэндвич», сочетанием текучих, конденсируемых и гибридных фотополимеров, использованием методики «мягкого старта» (постепенное увеличение интенсивности света галогеновой лампы).
Одной из распространённых ошибок является применение микронаполненных композитов для восстановления участков зубов со значительной окклюзионной нагрузкой (жевательная поверхность в полостях I, II класса и режущий край фронтальных зубов). В результате возникают сколы и дефекты пломб (рис. 4). В данном случае альтернативой могут являться микрогибридные, конденсируемые композиционные материалы, ормокеры.
Тонкий слой любого композиционного материала на окклюзионной поверхности зуба характеризуется низкой устойчивостью к механическому воздействию. Следствием будет являться раскалывание тонкослойной реставрации под воздействием жевательного давления (рис. 5). Поэтому при восстановлении окклюзион-ных поверхностей необходимо обеспечить наложение слоя композита толщиной не менее 2 мм.
При недостаточно качественной адаптации слоев материала друг к другу могут возникать поры. При этом такие дефекты могут локализоваться как в глубине композита и иметь белесоватый оттенок, так и на поверхности и быть пигментированными (рис. 6). И те и другие влияют на цвет и прозрачность реставрации.
Окончательная обработка реставрации без охлаждения может привести к перегреванию пульпы и развитию воспаления в ней. Поэтому шлифование и полирование следует проводить при постоянном охлаждении водой (из системы охлаждения бора или водяного пистолета установки). При недостаточной обработке границы «пломба—зуб» через некоторое время возникает краевое окрашивание в виде пигментирования каймы вокруг области реставрации (рис. 7). Чаще всего окрашенная граница локализуется в пришеечной и проксимальной областях реставраций (рис. 8).
Возможно возникновение или обострение хронического гингивита в области реставрированного зуба (рис. 9 а, б). Это может быть обусловлено нависающим краем пломбы, наличием в десневой борозде инородного тела в виде затвердевшего адгезива или композита. К подобному осложнению приводит травмирование десны кламмером коффердама, инструментами при окончательной обработке реставрации.
Пациенту с реставрациями из фотополимерных композиционных материалов рекомендуется тщательно ухаживать за полостью рта. Каждые полгода стоматолог должен осуществлять контроль состояния реставрации и соблюдения пациентом гигиены полости рта. Во время этих осмотров обязательно проведение профессиональной гигиены полости рта, а при необходимости - полировки и коррекции реставрации.
Наиболее часто встречаемые ошибки, возникающие при работе с фотополимерами, представлены в таблице.
Чтобы выбрать правильный метод реставрации, необходимо учитывать степень разрушения зубов, состояние тканей периодонта, а также гигиенический уход за полостью рта самим пациентом. Перед построением реставрации проводится составление общего плана лечения [5, 8]. Значительные разрушения жевательной поверхности зубов ведут к нарушению окклюзионных взаимоотношений между верхним и нижним зубными рядами, при этом могут создаваться предпосылки для развития патологии височно-нижнечелюстного сустава. При неправильном наложении
©©временная стоматология n1 2014 2©
пр@блемные статьи и ©б@@ры
Ошибки и осложнения, возникающие при работе с композиционными материалами
Ошибка Осложнение Меры предупреждения
Недостаточная обработка кариозной полости Вторичный кариес Качественная некрэктомия, дно и стенки дефекта должны быть светлыми и плотными
Неосторожная некрэктомия при остром глубоком кариесе во время препарирования дна Случайное вскрытие полости зуба Дно глубокой кариозной полости при остром течении кариозного процесса препарировать крупным вольфрамово-карбидным шаровидным бором с учетом топографических особенностей пульпы
Обламывание эмалевых краев кариозной полости Отсутствие этапа финирования краев полости Качественное финирование эмалевого края с учетом расположения эмалевых призм. Финирование эмали проводится алмазными борами с размером алмазной крошки 50-25 мкм на небольших оборотах (до 10000 в мин.) с водяным охлаждением
Формирование скоса эмали на оклюзионной поверхности при препарировании полостей I и II класса Скол тонкого слоя композиционного материала по краю пломбы, нарушение краевого прилегания Скос эмали на окклюзионной поверхности формировать нецелесообразно, следует ограничиться финированием
Расширение показаний к препарированию полостей свободного дизайна Выпадение пломб В зубах с дефектами среднего и большого размеров, несущих высокую окклюзионную нагрузку, формировать полость следует с учетом принципов ретенции и резистентности
Неправильный выбор лечебных и изолирующих прокладочных материалов Прямой контакт КМ и ЦОЭЦ. Раздражение в результате наложения ЦОЭЦ в ее проекции рога пульпы. Истощение и гибель пульпы в результате наложения гидроксида кальция на все дно глубокой полости. Растворение гидроксида кальция химического отверждения праймером или адгезивом Изоляция ЦОЭЦ СИЦ химического отверждения Наложение гидроксида кальция точечно в проекции рога пульпы Наложение на все дно глубокой полости, особенно с участками пигментации, ЦОЭЦ (исключая проекцию рога пульпы) Изоляция гидроксида кальция СИЦ химического отверждения
Отсутствие контактного пункта с соседним зубом Хронический локализованный гингивит и периодонтит Лечение сводится к удалению ранее наложенной пломбы и пломбированию полостей II, III, IV, V классов с использованием различных матричных систем
Нависающий край пломбы. Эта ошибка часто встречается при некачественной фиксации матрицы
матричных систем в конструкциях может отсутствовать контактный пункт, а его протяженность - не соответствовать естественным зубам, что показано на рис. 10. Поскольку важным результатом реставрации является полноценное участие зуба в акте жевания, следует учитывать возраст пациента, форму зуба и наличие антагониста, уровень размещения соседних зубов и степень их стираемости.
Анатомическая диагностика зуба включает оценку размеров; наружных
24
контуров зуба, топографии контактных пунктов; формы режущего края; морфологических особенностей зуба, выраженности кривизны коронки, признака угла коронки, рельефа шейки и т. д.; окклюзионных взаимоотношений реставрируемого зуба.
Намечают план препарирования твердых тканей зуба; выбирают пломбировочные материалы, применение которых наиболее обоснованно с медицинской и эстетической точек зрения; определяют целесообразность применения дополни-
тельных ретенционных приспособлений (парапульпарных и внутриканальных штифтов).
Следует учитывать, что заболевания периодонта (гингивит, периодонтит) затрудняют работу, ухудшают конечный результат пломбирования, поэтому рекомендуется вначале провести лечение патологии перио-донта, а затем проводить лечение зубов с применением композитных технологий. План и цели лечения необходимо обсудить с пациентом, предупредив его о возможных осложнениях.
©©временная ©т@мат©л@гия n1 2014
Проблемные статьи и обзоры
Знание показаний и противопоказаний к применению композиционных материалов, составление плана лечения, четкое соблюдение всех технологических этапов работы, адекватное препарирование твердых тканей зуба с учетом класса полости и топографии дефекта, дифференцированный выбор лечебных и изолирующих прокладок, воссоздание индивидуальных особенностей цвета и формы зуба, восстановление его функциональных характеристик позволят избежать возникновения ошибок во время лечения и развития ближайших и отдаленных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арду, С. Послойная методика нанесения композитов при восстановлении передних зубов / С.Арду, И.Крейци // Квинтэссенция. - 2006. - №4. -С.287-298.
2. Белоклицкая, Г.Ф. Сохранность реставраций, выполненных наногибридным композитным материалом «Synergy D6» (Coltene/whaledent AG), у пациентов с разной интенсивностью кариозного поражения / Г.Ф.Белоклицкая, Т.И.Дзицюк // Соврем. стоматология. - 2008. - №1. - С.19-24.
3. Болховская, С.М. Отдаленные результаты пломбирования полостей различных классов современными композитными материалами: автореф. дис. ...канд. мед. наук: 14.00.21 / С.М.Болховская; ЦНИИ стоматологии. - М., 2000. - 21 с.
4. Горегляд, Аа Сравнительные результаты пломбирования светоотверждаемыми композитами при лечении болезней твердых тканей зубов / А.А.Горегляд // Стоматол. журн. - 2010. - Т.11, №2. - С.129-134.
5. Грисимов, В.Н. Оптико-морфологическое обоснование эстетической реставрации зубов свето-отверждаемыми композитами: автореф. дис. .д-ра мед. наук / В.Н.Грисимов; С.-Петерб. гос. мед. ун-т им. акад. И.П.Павлова. - СПб., 2005. - 53 с.
6. Луцкая, И.К. Основы эстетической стоматологии / И.К.Луцкая. - Мн.: Соврем. школа, 2005. - 332 с.
7. Клёмин, В.А. Комбинированные зубные пломбы: Пластическая реставрация зубов комбинированными восстановительными конструкциями / В.А.Клёмин, А.В.Борисенко, П.В.Ищенко. - М., 2008. - 304 с.
8. Критерии оценки эстетических реставраций: инструкция по применению N»078-0906: утв. МЗ РБ 26.06.2007 г. / И.К.Луцкая, Н.В.Новак, Т.А.Запашник, В.П. Кавецкий // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: сб. инструкт.-метод. док. - Минск: РНМБ, 2007. - Т.5. - Вып.8. - С.75-79.
9. Effect of surface sealants on marginal microleakage in Class V resin composite restorations / S.VSilva Santana [et al.] // J.Esthet. Restor. Dent. - 2009. - Vol.21, N6. -P.397-404.
Поступила 18.11.2013
©@вре
1нная ©т@мат@л@гия n1 2014
